Typ 4
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Farbdoppleruntersuchung der Schilddrüse Prof. Dr. Roland Gärtner Universität München Medizinische Klinik - Innenstadt Technische Überlegungen • Schallkopf: 7.5 – 10 MH • Duplex- Einrichtung ist sinnvoll • Patienten müssen immer gleich gelagert werden, mit leicht nach hinten gebeugtem Kopf • Nur in Ausnahmefällen (Herzinsuff. oder starker Rundrücken) ist auch eine Untersuchung in sitzender Position möglich Technische Überlegungen • • • • • Die Grenzflächen zwischen Kolloid und Zellverbänden verursachen das normale Binnenecho der Schilddrüse Niedrige Echogenität bedeutet niedrigen Koloidgehalt der Follikel und hohe Zellzahl ( z.B. lymphozytäre Infiltration bei AIT, oder hohe TSH-(TSI-) Stimlation ) Hohe Echogenität bedeutet koloidreichesGewebe Zystische Läsionen sind echofrei mit Schallverstärkung hinter der Zyste Kalkeinlagerungen verursachen Schallauslöschung Technische Überlegungen Sonographie + CFDS • Geräteeinstellung muss so gewählt werden, dass die Halsmuskulatur nahezu schwarz und echofrei erscheint • Die Verstärkung des Duplex-Signales muss so gewählt werden, dass eine normale Schilddrüse nur wenig intrathyreoidale Gefäßstrukturen zeigt • Die Geräteeinstellung sollte immer beibehalten werden, Ausnahme: extrem große Strumen Technische Überlegungen Sonographie + CFDS Die Morphologie der Schilddrüse, das umgebende Gewebe einschließlich Lymphknoten und Nebenschilddrüse kann beurteilt werden Die „color-flow-duplex-sonography“ (CFDS) zeigt den Grad der Perfusion des Gewebes an Pathologische Gefäßstrukturen (a-v-shunts) können dargestellt werden Kombination Sonographie + CFDS liefert meht Informationen über die funktionelle Aktivität eines Gewebes >> Jedoch: beides erfordert sehr viel Erfahrung von Seiten des Untersuchers ! Normale Schilddrüse Vordere / hintere Halsmuskulatur 45 mm 15 mmm trachea a. carotis transversal longitudinal Klassifikation der Perfusion (CFDS) in Schilddrüsenknoten • Wichtig ist eine einheitliche, standardisierte Beschreibung des Perfusionsmusters • Grundsätzlich sollte man sich an die folgende Einteilung in der Beschreiung der CFDS halten • Die Frage ist, – ob die CFDS eine zusätzliche Information liefert, um zwischen eine benignen und malignen szintigraphisch kalten Knoten unterscheiden zu können. – Kann die CFDS bei diffusen Schilddrüsenveränderung Informationen zur Diagnostik beitragen Klassifikation der Perfusion (CFDS) in Schilddrüsenknoten • Typ 0 – Kein sichbarer Blutfluß • Typ 1 – Geringer intranodulärer Blutfluß • Typ 2 – Ausgeprägter zirkulärer Blutfluß (> 25% der Zirkumferenz) • Typ 3 – Wie Typ 2 + wenig intranodulärer Blutfluß • Typ 4 – Ausgeprägter intranodulärer Blutfluß mit oder ohne a-vFisteln Was besagt die Information des CFDS • Knoten ohne Perfusion (Typ 0) sind immer funktionell inaktiv • Hoher Blutfluß häufiger bei autonomen Adenomen mit hoher Aktivität, aber auch häufiger bei Karzinomen • Cave: – CFDS ersetzt nicht die Szintigraphie – Hilfreich in der Differenzierung von kalten Knoten ? Typ 0 Typ 2 Typ 1 Typ 3 Typ 4 Papilläres Schilddrüsenkarzinom CFDS bei AIT • Bei immunogener Hyperthyreose immer gesteigerte Perfusion (Typ 4) • Bei AIT mit Euthyreose normale bis leicht gesteigerte Perfusion, je nach Aktivität (Typ 1-3) • Bei subakuter Thyreoiditis de Quervain: kein Blutfluß! Typ 0 mit ohne Duplex „Thyroid inferno“ Dx: activer M. Basedow mit hoher Aktivität Septiertes Schilddrüsengewebe, echoarm, deutlich gesteigerte Perfusion. AIT mit TSH basal 25 µU/ml Fokal echoarme Infiltrate mit deutlich gesteigerter Perfusion (Typ 4) der echoarmen Bezirke M. Basedow mit fokaler lymphozytärer Infiltration Homogen echoarme, kleine Schilddrüse (Vol 6 ml) Diagn.: AIT mit noch Euthyreose (TSH 3,5 µU/ml) Echoarme Schilddrüse mit multiplen, kleinen, echodichten Knötchen, letztere nicht perfundiert Diagnose: M. Basedow mit multiplen kalten Knötchen ohne Duplex Typisch für: Amiodarone induzierte mit Duplex Thyroiditis Type II Echoarme, kleine Schilddrüse Keine Perfusion! Unregelmäßig begrenzte, echoarme Infiltrate, Type 0 CFDS innerhalb der Infiltrate Typisch und charakteristisch für: Diagnose: Subakute Thyroiditis de Quervain Schilddrüsenknoten Was sollte beschrieben werden? Echomuster Halophänomen Mikroverkalkungen Vaskularisation -Typ 0-4 -arterio-venous shunts Lymph nodes Zystischer Knoten: ohne Vaskularisation mit multiplen kleinen Zysten vor nach Aspiration einer hämorrhagischen Flüssigkeit Typ 1 CFDS Homogen choarme Knoten, rechts mit angedeutetem Halo, mit unterschiedlicher Perfusion Diagnose: - autonomes Adenom rechts, - kalter Knoten links, FNP benigne, Typ 0 CFDS Typ 1 CFDS Homogen echoarmer Knoten, CFDS Typ 3 Szintigraphie: kalter Knoten Diagnose: follikuläres Adenom Autonomes Adenom / kalter Knoten, benigne right left Echoarmer Knoten mit CFDS Typ 3 Innerhalb eines echonormalen Knotens Histologie: onkozytäres Adenom innerhalb eines Kolloidknotens Echoarme Knoten in beiden Schilddrüsenlappen, Mikro-Kalk-Einlagerungen und Hyperperfusion !! Type 4 CFDS Diagnose: Multilokuläres papilläres Karzinom Echokomplexer Knoten, mit Kalkeinlagerung, CFDS Typ 4 Diagnose: medulläres Schilddrüsenkarzinom Characteristika: • unregelmäßig echoarme Infiltrate • Knoten nicht sicher abgrenzbar • massive Hyperperfusion mit a-vshunts Diagnose: Folliculäres Karzinom pT4 Lymphknoten • normale Lymphknoten sind 1 x 3 mm, elliptisch, echoarm • vergrößerte, benigne Lymphknoten: oval, homogen, nicht vaskularisiert • Lymphknoten-Metastasen: rundlich, CFDS Typ1-3, echodichte Infiltrate oder echoarme, hilusnahe, Infiltrationen • Sensitivität, metastatische LK zu erkennen liegt bei 92% !! Spezifität etwa 95% !! Drei Lymphknoten dorsal der Schilddrüse, rundlich und teils hyperperfundiert anterior muscles a. carotis Lymphknotenmetastasen bei okultem papillärem Karzinom Klinische Studien Frates et al J Ultrasound Med 22; 2003 Charakteristika Solide Zystisch zu 100% 75-99% 50-74% 25-49% 1-24% Benigne (177) Malignant (32) 84 24 93 8 0 17 13 16 47 0 1 1 0 6 Klinische Studien Frates et al J Ultrasound Med 22; 2003 CFDS Typ 0 1 2 3 4 Benigne (177) 4 66 31 50 26 p= 0.004 Typ 4 vs < Type 4 Maligne (32) 2 7 3 6 14 Klinische Studien Frates et al J Ultrasound Med 22; 2003 Solid nodules only CFDS Type 0/1 2/3 4 Benigne 37 29 18 Malignant 6 (14%) 5 (14,5%) 13 (41,9%) Total 84 24 P= 0.004 (4 vs < 4) Kriterien der Malignität • • • • Hypodenses Echomuster (87%) Unregelmäßiger Randsaum (77,4%) Mikroverkalkungen (29%) Hyperperfusion Typ IV (80%) » Papini et al. J Clin Endo Metab 2002 Medulläres Karzinom Saller et al 2002 • 17/19 MTC – Echoarm – Intranoduläre Verkalkungen – Kein Halo s • 11/14 MTC – Intranodulärer Blutfluß (nicht näher charakterisiert • 7/14 – Perinodulärer blutfluß Folliculäres Schildrüsenkarzinom Fukunari Biomed Pharamacother 56, 2002 • 212 follicular carcinomas – Type 4 CFDS • Accurancy 81% • Sensitivity 88.9% • Specificity 74.2% (74,2 %) (80,8 %) (Papini 2002) CFDS in cold nodules Berni et al Chir Ital 2002 • 108 patients with cold nodules – 10 false positive – 6 false negative – 92 correct diagnoses • • • • Sensitivity 88.8% Specificity 81,5 % Positive predictive value 82.7% Negative predictive value 88 % CFDS in kalten knoten eigene, nicht publizierte Studie • • • • Mikrokalzifizierung Kein Halozeichen Echoarm Typ 4 CFDS – – – – 8/18 papilläres Karzinom 4/18 folliculäres Karzinom 2/18 medulläres Karzinom 4/18 folliculäres Adenom CFDS und Malignität • Die meisten Studien zeigen eine gute Korrelation zwischen CFDS und Wahrscheinlichkeit einer Malignität • Kombination CFDS Typ 4 und sonographische Zeichen (echoarm, kein Halo, Mikroverkalkung) erhöht die prädiktive Wahrscheinlichkeit auf > 80% für das Vorliegen einer Malignität bei szintigraphisch kalten Knoten Microvasular density (MVD) and thyroid tumors Endocr Rev 24, 2003 • Increased MVD (x3) in papillary carcinomas • Increased MVD in malignant follicular tumors • Increased MVD in well differentiated tumors • Lower MVD in less differentiated tumors – Anaplastic / follicular CFDS und Malignität • Weitere prospektive Studien sind notwendig, um Spezifität und Sensitivität zu belegen • Standardisierte Untersuchung ist Voraussetzung • Wichtig wäre zu klären, welche benigne Knoten auf welche Therapie (Jodid vs. TSH – Suppression) ansprechen in Bezug auf Größenreduktion und verhinderung einer malignen Entartung (FNP negativ). – CFDS Type 0-2 – CFDS Type 3-4
