Poliomyelitis RKI Ratgeber Infektionskrankheiten5 - Klinik

Poliomyelitis
RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter für Ärzte
Aktualisierte Fassung vom Mai 2010; Erstveröffentlichung im Epidemiologischen Bulletin
27/2000.
Erreger
Polioviren sind kleine, sphärische, unbehüllte RNA-Viren, die dem Genus Enterovirus und
der Familie der Picornaviridae zugehörig sind. Basierend auf serologischer Typisierung
werden drei Typen von Polioviren unterschieden (Typ 1,2, 3). Polioviren sind wie alle
anderen Enteroviren als Voraussetzung für die Magen-Darm-Passage bei niedrigem pH-Wert
(< pH 3) stabil und gegen eine Vielzahl proteolytischer Enzyme resistent. Wegen der
fehlenden Lipidhülle ist das Virus resistent gegen lipidlösliche Mittel (Äther, Chloroform,
Detergenzien).
Vorkommen
Polioviren waren weltweit verbreitet; vor Einführung der oralen Impfung war die Verbreitung
auch in Mitteleuropa so ausgeprägt, dass der Kontakt mit dem Erreger meist schon im
Kindesalter erfolgte ("Kinderlähmung").
Die letzte in Deutschland erworbene Erkrankung an Poliomyelitis durch ein Wildvirus wurde
1990 erfasst. Die letzten beiden importierten Fälle (aus Ägypten und Indien) wurden 1992
registriert. In Zusammenhang mit dem Polio-Lebendimpfstoff, der oralen Polio-Vakzine
(OPV), kam es jedoch in Deutschland jährlich zu ein bis zwei Vakzine-assoziierten
paralytischen Poliomyelitis-Erkrankungen (VAPP). Daher wurde 1998 die Empfehlung des
Einsatzes von OPV aufgehoben und stattdessen der generelle Einsatz von inaktivierter PolioVakzine (IPV) durch die STIKO empfohlen, dieser Empfehlung schlossen sich die obersten
Landesgesundheitsbehörden an.
Endemische Erkrankungen durch Polio-Wildviren betreffen gegenwärtig nur noch wenige
Länder in Afrika (Nigeria) sowie in Asien (Indien, Pakistan und Afghanistan). Nach der
Einstellung der Impfprogramme in Kano/Nigeria im Jahr 2003 aufgrund von religiös bzw.
politisch begründeten Gerüchten über negative Folgen der Polio-Impfung kam es dort zu einer
Polio-Epidemie und in 18 afrikanischen Ländern, in denen die Polio z.T. bereits seit mehreren
Jahren nicht mehr vorgekommen war, traten importierte Erkrankungen auf. Zu einer
Ausbreitung ähnlichen Ausmaßes kam es im Jahr 2008.
Das WHO-Projekt der Globalen Polioeradikation
Im Jahr 1988 initiierte die WHO auf der Basis des weltweiten Einsatzes der oralen PolioVakzine (OPV) das Globale Poliomyelitis-Eradikationsprogramm, das ursprünglich die
Eradikation der Poliomyelitis bis zum Jahr 2000 zum Ziel hatte. Obwohl sich das Erreichen
des Zieles verzögert hat, wurden beachtliche Erfolge erreicht: Der gesamte amerikanische
Kontinent ist seit 1994 und der westpazifische Raum seit dem Jahr 2000 poliofrei. In der
WHO-Region Europa wurden letztmalig 1998 in der Türkei 26 endemische Erkrankungen an
Poliomyelitis gemeldet, seit 1999 sind keine autochthonen Poliomyelitis-Erkrankungen mehr
bekannt geworden. 2001 wurden nach Bulgarien und Georgien insgesamt 3 PoliomyelitisFälle importiert. Im Juni 2002 wurde auch die Europäische Region von der WHO als poliofrei
zertifiziert.
Wegen der Möglichkeit eines Reimportes von Polioviren müssen die Pfeiler der
Polioeradikation – Durchimpfung und Überwachung – auch in poliofreien Regionen solange
intensiv weitergeführt werden, bis die globale Polioeradikation erreicht ist. Insbesondere ist
deshalb vor einer Einreise in ein Polio-Risikogebiet der Impfschutz unbedingt zu überprüfen
und ggf. aufzufrischen. Polio-Risikogebiete sind neben den genannten vier
Polioendemiegebieten (Nigeria, Indien, Pakistan und Afghanistan) alle Regionen, aus denen
in den letzten 12 Monaten Poliofälle an die WHO berichtet wurden. Um die Gefahr einer
Poliofreisetzung aus einem Labor zu minimieren, muss auch der dritte Pfeiler der
Polioeradikation, das Laborcontainment, also die sichere Lagerung von Poliowildviren bzw.
von Material, das möglicherweise mit Poliowildviren infiziert sein könnte, umgesetzt werden.
Reservoir
Das einzige Reservoir für Polioviren ist der Mensch.
Infektionsweg
Das Poliovirus wird hauptsächlich fäkal-oral übertragen. Schon kurz nach Infektionsbeginn
kommt es zu massiver Virusreproduktion in den Darmepithelien, so dass 106–109 infektiöse
Viren pro Gramm Stuhl ausgeschieden werden können. Wegen der primären
Virusvermehrung in den Rachenepithelien kann das Virus kurz nach Infektion auch aerogen
übertragen werden. Schlechte hygienische Verhältnisse begünstigen die Ausbreitung von
Poliovirus-Infektionen.
Inkubationszeit
Ca. 3–35 Tage.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit
Eine Ansteckungsfähigkeit besteht, solange das Virus ausgeschieden wird. Das Poliovirus ist
in Rachensekreten frühestens 36 Stunden nach einer Infektion nachweisbar und kann dort bis
zu einer Woche persistieren. Die Virusausscheidung im Stuhl beginnt nach 72 Stunden und
kann mehrere Wochen (1–6) dauern. In sehr wenigen Einzelfällen, z.B. bei
Immuninkompetenten, kann die Virusausscheidung auch Monate und Jahre dauern. Säuglinge
seropositiver Mütter sind wegen des Vorhandenseins diaplazentar übertragbarer IgGAntikörper in den ersten Lebensmonaten gegen eine Infektion geschützt
Klinische Symptomatik
Die Mehrzahl der Infektionen (> 95 %) verlaufen asymptomatisch unter Ausbildung von
neutralisierenden Antikörpern (stille Feiung). Manifeste Krankheitsverläufe können
verschiedener Art sein:
Abortive Poliomyelitis: Nach einer Inkubationsperiode von etwa 6–9 Tagen kommt
es bei 4–8 % der Infizierten zu kurzzeitigen unspezifischen Symptomen wie
Gastroenteritis, Fieber, Übelkeit, Halsschmerzen, Myalgien und Kopfschmerzen;
Zellen des ZNS sind bei dieser Form nicht von der Infektion betroffen.
Infiziert das Poliovirus Zellen des ZNS, kommt es entweder zu einer nichtparalytischen (1–2
%) oder zu einer paralytischen (0,1–1 %) Poliomyelitis:
Nichtparalytische Poliomyelitis (aseptische Meningitis): Etwa 3–7 Tage nach der
abortiven Poliomyelitis kommt es zu Fieber, Nackensteifigkeit, Rückenschmerzen und
Muskelspasmen. Im Liquor finden sich eine lymphozytäre Pleozytose, normale
Glukosespiegel und normale oder etwas erhöhte Proteinspiegel.
Paralytische Poliomyelitis: Nach einem oder mehreren Tagen kommt es bei
Patienten mit nichtparalytischer Poliomyelitis neben schweren Rücken-, Nacken- und
Muskelschmerzen zur schnellen oder schrittweisen Entwicklung von Paralysen.Häufig
imponiert bei der Erkrankung ein biphasischer Verlauf, die Symptome der aseptischen
Meningitis bessern sich zunächst, aber nach etwa 2–3 Tagen kommt es zu einem
Fieberanstieg und dem Auftreten von Paralysen. Dieser biphasische und rasche
Verlauf der Erkrankung ist bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen. Die motorische
Schwäche tritt üblicherweise asymmetrisch auf und kann Bein- (am häufigsten), Arm-,
Bauch-, Thorax- oder Augenmuskeln betreffen. Die bulbäre Form tritt seltener auf und
hat wegen der Schädigung von zerebralen bzw. vegetativen Nervenzentren eine
schlechte Prognose.
Postpolio-Syndrom: Jahre oder Jahrzehnte nach der Erkrankung kann es zu einer
Zunahme der Paralysen mit Muskelschwund kommen. Man nimmt an, dass es infolge
einer chronischen Überlastung und nachfolgenden Degeneration der ursprünglich
nicht durch die Krankheit geschädigten Motoneurone zu dieser chronisch progredient
verlaufenden Muskelschwäche kommt (die Axone der nicht geschädigten
Motoneurone haben Verzweigungen zur Versorgung der denervierten Muskelzellen
gebildet und müssen nach schweren Erkrankungen fünf- bis zehnmal so viele
Muskelzellen versorgen wie bei Gesunden). Für eine persistierende PoliovirusInfektion gibt es beim Postpolio-Syndrom keine gesicherten Hinweise.
Labordiagnostik
Zur Schnelldiagnostik wird die Enterovirus-PCR (5’NCR) mit anschließender Sequenzierung
durchgeführt (Referenzlabor).
Virusnachweis: Zum Nachweis von Polioviren eignen sich am besten Stuhlproben,
Rachenabstriche oder -spülwasser und bei ZNS-Manifestation Liquor. Aus dem Stuhl gelingt
die Erregerisolierung in den ersten 14 Tagen der Erkrankung zu 80 %. Zur Virusisolierung
werden permanente Monolayer-Zellkulturen verwendet. Methode der Wahl ist die
Virusidentifizierung mittels Neutralisationstest (NT) mit Antiseren bekannter Spezifität. Die
Differenzierung zwischen Wildtyp- und Impfstämmen erfolgt durch intratypische
Differenzierung mit Antigenen (z.B. ELISA) und molekularen Methoden (PCR,
Sequenzierung).
Antikörpernachweis: Zum serologischen Nachweis einer frischen Poliovirus-Infektion ist
die Untersuchung eines Serumpaares (mindestens 4-facher Titeranstieg im NT bei zwei Seren,
die im Abstand von 7–14 Tagen gewonnen sind) notwendig. Zur Serodiagnostik sollte der NT
eingesetzt werden.
Therapie
Da eine spezifische Therapie mit antiviralen Substanzen nicht verfügbar ist, erfolgt die
Behandlung symptomatisch. Im Anschluss an die akute Behandlung sind meist längere
physiotherapeutische und orthopädische Nachbehandlungen erforderlich.
Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen
1. Präventive Maßnahmen
Als Polio-Impfstoff für die Routine-Impfung wird in Deutschland nur noch die inaktivierte
Polio-Vakzine (IPV) empfohlen, ein zu injizierender Impfstoff, der sicher wirksam ist und
keine Vakzine-assoziierte paralytische Poliomyelitis (VAPP) verursachen kann. Auch
Personen mit Immunschwäche können deshalb risikolos mit IPV geimpft werden. Der PolioLebendimpfstoff, die orale Polio-Vakzine (OPV), wird wegen des, wenn auch geringen,
Risikos einer VAPP nicht mehr empfohlen.
Die Grundimmunisierung beginnt entsprechend dem Impfkalender für Säuglinge, Kinder und
Jugendliche im 3. Lebensmonat und umfasst in der Regel bei der Verwendung von
Kombinationsimpfstoffen mit Pertussiskomponente (aP) 3 Dosen im 1. Lebensjahr und eine
weitere Dosis zu Beginn des 2. Lebensjahres. Sofern kein Kombinationsimpfstoff verwendet
wird, werden je nach Impfstoff zwei bzw. drei Impfungen im 1. und 2. Lebensjahr
durchgeführt. Für Kinder und Jugendliche im Alter von 9–17 Jahren wird eine
Auffrischimpfung mit einem IPV-haltigen Impfstoff empfohlen. Eine mit OPV begonnene
Grundimmunisierung wird mit IPV komplettiert.
Indikationen der Polio-Impfung bei Erwachsenen:
Erwachsene, die im Säuglings- und Kleinkindalter eine vollständige Grundimmunisierung
sowie im Jugendalter oder später mindestens eine Auffrischimpfung erhalten haben oder die
als Erwachsene nach den Angaben des Herstellers grundimmunisiert wurden und eine
Auffrischimpfung erhalten haben, gelten als vollständig immunisiert. Ungeimpfte Personen
erhalten IPV entsprechend den Angaben des Herstellers. Ausstehende Impfungen der
Grundimmunisierung werden mit IPV nachgeholt. Eine routinemäßige Auffrischung wird
nach dem vollendeten 18. Lebensjahr nicht empfohlen.
Angehörige folgender Gruppen sollten über eine aktuelle Polio-Impfimmunität verfügen
(Auffrischung der Polio-Impfimmunität durch IPV, falls die letzte Impfstoffgabe länger als 10
Jahre zurückliegt, ggf. Grundimmunisierung oder Ergänzung fehlender Impfungen):
Alle Personen bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung
Alle Personen ohne einmalige Auffrischimpfung
Für folgende Personengruppen ist eine Auffrischimpfung indiziert:
Reisende in Regionen mit Infektionsrisiko (die aktuelle epidemische Situation
ist zu beachten, insbesondere die Meldungen der WHO)
Aussiedler, Flüchtlinge und Asylbewerber, die in Gemeinschaftsunterkünften
leben, bei der Einreise aus Gebieten mit Polio-Risiko
Personal der oben genannten Einrichtungen
medizinisches Personal, das engen Kontakt zu Erkrankten haben kann
Personal in Laboren mit Poliomyelitis-Risiko
Bei einer Poliomyelitis-Erkrankung sollten alle Kontaktpersonen unabhängig
vom Impfstatus
ohne Zeitverzug eine Impfung mit IPV erhalten.
Ein Sekundärfall ist Anlass für Riegelungsimpfungen.
2. Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen
Besteht der klinische oder labordiagnostische Verdacht auf eine Poliomyelitis, so muss
vorsorglich eine sofortige Krankenhauseinweisung unter Isolierbedingungen (Einzelzimmer
bzw. räumlich getrennt von anderen Patienten und mit eigener Toilette) und bei striktem
Hygienemanagement erfolgen, bis labordiagnostisch eine Poliovirus-Infektion ausgeschlossen
werden konnte. Konsequente Hygienemaßnahmen tragen zur Verhütung von Infektionen bei.
Dazu gehören insbesondere die Vermeidung von fäkal-oralen Schmierinfektionen durch
Händewaschen und -desinfektion, auch bei Kontaktpersonen. Die diagnostische Sicherung
durch Stuhluntersuchungen am Nationalen Referenzzentrum für Poliomyelitis und
Enteroviren am Robert Koch-Institut in Berlin ist unverzüglich einzuleiten.
Eine Wiederzulassung von Erkrankten bzw. Ausscheidern zu Schulen und sonstigen
Gemeinschaftseinrichtungen ist nur nach Vorliegen von 2 negativen virologischen
Kontrolluntersuchungen im Abstand von 7 Tagen möglich. Jede Kontrolluntersuchung besteht
aus 2 Stuhlproben, die im Abstand von 24–48 Stunden abzunehmen sind.
Ein schriftliches ärztliches Attest ist erforderlich.
Bei Kontaktpersonen sollte so früh wie möglich eine Schutzimpfung mit IPV-Impfstoff
erfolgen. Bei Kontaktpersonen mit vollständiger Grundimmunisierung ist ein Ausschluss von
Gemeinschaftseinrichtungen nach postexpositioneller Schutzimpfung in der Regel nicht
erforderlich. Wenn es sich um eine Boosterung handelt, ist der Schutz gegen eine Erkrankung
umgehend vorhanden. Eine Garantie gegen die Virusausscheidung im Darm ist mit IPV
allerdings nicht erreichbar, aber doch deutlich reduziert. Eine einmalige Stuhluntersuchung
zur Abschätzung des Ausscheiderstatus ist deshalb bei engen Kontaktpersonen (Mitglieder
einer Haushalts- oder Toilettengemeinschaft) dringend zu empfehlen.
Bei ungeimpften oder nicht vollständig grundimmunisierten Kontaktpersonen ist eine
Wiederzulassung frühestens 1 Woche nach letzter Exposition und zwei negativen
Stuhluntersuchungen (Abstand 24–48 Stunden) möglich.
Bei Kontaktpersonen, die als Polio-Ausscheider klassifiziert wurden, ist unabhängig von
Ihrem Impfstatus wie bei Erkrankten (s. o.) zu verfahren.
3. Maßnahmen bei Einzelfällen und Ausbrüchen
Es wird dringend empfohlen, in jedem Verdachts- und Erkrankungsfall die oberste
Gesundheitsbehörde des entsprechenden Bundeslandes und das Robert Koch-Institut
unverzüglich, unabhängig von der Meldepflicht, zu informieren. Zur Verhinderung der
Ausbreitung von Infektionen können Riegelungsimpfungen mit IPV und ggf. weitere
seuchenhygienische und diagnostische Maßnahmen durch die zuständigen
Gesundheitsbehörden angeordnet werden
Meldepflicht
Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 6 IfSG der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der
Tod an Poliomyelitis (als Verdacht gilt jede akute schlaffe Lähmung einer Extremität, außer
wenn traumatisch bedingt), sowie gemäß § 7 der direkte oder indirekte Nachweis von
Poliovirus, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.
Darüber hinaus stellt das Gesundheitsamt gemäß § 25 Abs. 1 IfSG ggf. eigene Ermittlungen
an.
Das Gesundheitsamt übermittelt die Meldung gemäß § 11 Abs. 1 IfSG. Darüber hinausgehend
hat das Gesundheitsamt aufgrund von § 12 Abs. 1 IfSG (neu) in Verbindung mit Anlage 2 der
Internationalen Gesundheitsvorschriften es unverzüglich an die zuständige Landesbehörde
und diese, nach einer ersten Plausibilitätsprüfung, unverzüglich an das Robert Koch-Institut
zu übermitteln, wenn ein Fall von Poliomyelitis auftritt oder wenn Tatsachen auf das
Auftreten von Poliomyelitis hinweisen. Dabei sind auch die getroffenen Maßnahmen und
sonstige für die Bewertung der Tatsachen und für die Krankheitsverhütung und -bekämpfung
relevante Informationen zu übermitteln.
Falldefinition für Gesundheitsämter
Die vom RKI für Poliomyelitis verfasste Falldefinition für Gesundheitsämter kann im Internet
eingesehen werden. Den Gesundheitsämtern liegen die Falldefinitionen des RKI als
Broschüre vor. Diese kann durch Einsendung eines mit 2,20 Euro frankierten und
rückadressierten DinA4-Umschlags an folgende Adresse kostenfrei bestellt werden: Robert
Koch-Institut, Abt. für Infektionsepidemiologie, Fachgebiet Surveillance, DGZ-Ring 1, 13086
Berlin, Stichwort „Falldefinitionen“.
Beratungsangebot
Nationales Referenzzentrum für Poliomyelitis und Enteroviren
Leitung: Dr. Sabine Diedrich
Robert Koch-Institut
Nordufer 20
13353 Berlin
Tel.: +49 (0)30 - 18754–2378
Fax: +49 (0)30 - 18754–2617
Nationale Kommission für die Polioeradikation in der Bundesrepublik Deutschland
Geschäftsstelle: Dr. Katrin Neubauer
Robert Koch-Institut
Nordufer 20
13353 Berlin
Tel.:+49 (0)30 - 18754–2865
Fax: +49 (0)30 - 1810754–2617
Ausgewählte Informationsquellen
1.
Heymann DL (ed.): Control of Communicable Diseases Manual. American Public
Health Association, 2008, 484–491
2.
RKI: Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert KochInstitut / Stand: Juli 2009. Epid Bull 2010; 30: 279–298
3.
RKI: Hinweise und Erläuterungen zu den Empfehlungen der STIKO vom Juli 2009.
Epid Bull 2009; 33: 340–341
4.
RKI: Zum Welt-Poliotag 2009. Epid Bull 2009; 43: 435–437
5.
RKI: Globale Polioeradikation – zwischen Bangen und Zuversicht. Epid Bull 2004;
43: 367-369
6.
RKI: Zum Welt-Poliomyelitistag 2007: WHO-Region Europa seit fünf Jahren
poliofrei erklärt: Ansporn und Verpflichtung. Epid Bull 2007; 42: 387–388
7.
RKI: Endphase der globalen Eradikation ist zu bewältigen. Jahresbericht
„Impfpräventable Krankheiten 2001“. Poliomyelitis. Epid Bull 2002, 43: 357–359
8.
RKI: Populationsimmunität gegen Poliomyelitis. Epid Bull 2000; 6: 47–49
9.
RKI: Letzte Vakzine-assoziierte Poliomyelitis in Deutschland. Epid Bull 1999; 12:
75–76
10.
RKI: Bericht zu einer Erkrankung assoziiert mit Poliovirus Typ 1 (sabin-like strain).
Epid Bull 2000; 19: 153
11.
RKI: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2008.
Berlin, 2009, S. 153
12.
Falldefinitionen des Robert Koch-Instituts zur Übermittlung von Erkrankungs- oder
Todesfällen und Nachweisen von Krankheitserregern
Informationen im Internet zum Stand der weltweiten Polioeradikation:
www.polioeradication.org
www.nlga.niedersachsen.de > Schwerpunktthemen > Polioeradikation
Hinweise zur Reihe „ RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter für Ärzte“ bitten wir
an das RKI, Abteilung für Infektionsepidemiologie (Tel.: +49 (0)30 - 18754-3312, Fax: +49
(0)30 - 18754-3533) oder an die Redaktion des Epidemiologischen Bulletins zu richten.
Stand: 11.01.2010