Laborauftrag für Privatpatienten

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Laborauftrag für Privatpatienten
Nachname und Vorname des Patienten
Geburtsdatum
Behandler: (bitte genaue Adresse, Praxis, Tel./Fax angeben)
Praxis
Männlich
Bitte in deutlichen Druckbuchstaben ausfüllen!
□
Weiblich
□
Straße
PLZ
Straße
Ort
Telefonnummer
Land
PLZ
Ort
Land
Email-Adresse
Telefon- und Faxnummer
Email-Adresse:
Datum der Blutentnahme: ………………………………………….
Zur Blutuntersuchung (Diagnostik) bitte ich um Durchführung folgender Untersuchungen (Preis in €):
LymeSpot revised
(CPDA)
LymeSpot revised für Borrelien
und Chlamydien pneumoniae
CPDA)
Borrelien Elispot
(CPDA)
CD3-/CD57+ Zellen
(Heparin+EDTA)
Borrelien IgG- und IgM-EIA
(Serum)
Borrelien IgG- und IgM-Blot
(Serum)
Ehrlichien Elispot
(CPDA)
Ehrlichien-IgM- u. IgG-Antikörper
(Serum)
Bartonella-IgG-Antikörper
(Serum)
Babesien-IgG-Antikörper
(Serum)
Chlamydia pneumoniae Elispot
(CPDA)
Chlamydia pneumoniae-Antikörper
(Serum)
Chlamydia trachomatis Elispot
(CPDA)
Chlamydia trachomatis-Antikörper
(Serum)
(1)
(2)
189,41
302,47
141,44
81,78
52,95
107,24
Hinweis:
Leistung wird erbracht von externem Labor
Laborleistung wird erbracht von
R.E.D.Laboratories N.V., Zellik, Belgium
Bitte grundsätzlich 2 Röhrchen
CPDA-Blut für Elispot abnehmen!
65,02
68,38
68,38
34,19
65,02
46,92
65,02
46,92
Mykoplasmen-Antikörper
(Serum)
Yersinien Elispot
(CPDA)
Yersinien IgG- und IgA-Antikörper
(Serum)
Rickettsien-IgG-Antikörper
(Serum)
EBV Elispot
(CPDA)
EBV-Antikörper
(Serum)
HSV-Antikörper
(Serum)
CMV-Elispot
(CPDA)
CMV-Antikörper
(Serum)
Toxoplasmose-Antikörper
(Serum)
Coxsackie Antikörper
(Serum)
CCP-Antikörper (1) (Serum)
ANA-Titer (Serum) (1)
ENA-Screening (Serum) (1)
ds-DNS-Antikörer (Serum) (1)
c- und p-ANCA (Serum) (1)
CRP (Serum) (1)
„Diarrhoe-Zöliakie-Profil“ (1)
„großes Organprofil“
94,51
65,02
„kleines Organprofil“
68,38
(gr.Blutbild),( GOT,GPT,y-GT,
Krea., Na,K,Ca,Mg.(1))
68,38
Eiweiß (Serum) (1)
(1)
(1)
(1)
103,23
84,46
Fettwerte (Nüchtern-Serum) (1)
(Cholesterin, Triglyceride,
Schilddrüse (Serum) (1)
32,17
60,33
Schilddrüsen-Antikörper
(Serum) (MAK,TAK,TRAK)
Schwermetall-Untersuchung
im Urin bei Borreliose (1)
63,01
(Aluminium,Cadmium, Blei,
Quecksilber,Kupfer, Kreatinin)
65,02
92,51
30,16
34,19
120,66
34,19
68,38
13,41
74,40
61,66
61,66
61,66
10,72
50,28
(TSH basal (1), fT3 (2), fT4
97,19
142,76
Vitamin D (1) (Serum )
32,17
Vitamin B6 (1) (EDTA)
38,21
Vitamin B12 (1) (Serum)
16,76
Vitamine: bitte Röhrchen mit Alufolie umwickeln
Bitte separates Blutkit
bei BCA-lab anfordern!
DNA-PCR Borrelia burgdorferi
DNA-PCR Borrelia miyamotoi
DNA-PCR Bartonella
Benötigtes Material:
1 Serum-Röhrchen
1 CPDA-Röhrchen
66,674 EDTA-Röhrchen
Einverständniserklärung des Patienten:
Ich bin in einer gesetzlichen oder privaten Krankenkasse versichert. Mir ist bekannt, dass die Krankenkasse, bei der ich versichert
bin, eine ausreichende Behandlung gewährt und vertraglich sicher gestellt hat. Ich wünsche dennoch für meine Privatvorsorge
darüber hinausgehende Leistungen und akzeptiere daher für die Laborleistungen den Faktor 1,15. Mir ist bekannt, dass die Kosten
hierfür von mir selbst zu tragen sind und ich dafür von der BCA-clinic (über PVS-Büdingen) u/o einem Fremdlabor je eine separate
Rechnung erhalten werde. Die Höhe der Kosten ist mir bekannt. Ich bin damit einverstanden, dass die Laborleistungen nach GOÄZiffern 3500-4787 (Faktor 1,15), sofern sie im Verlauf meiner Behandlung anfallen, durch die BCA-clinic u/o das Fremdlabor
erbracht und berechnet werden.
Datum, Unterschrift: …………………………………………………………………
□ oben genannten Behandler
15,42
HDL, LDL)
Sonstiges: ………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
Befund bitte an: □ mich selbst
17a2 Stand: 26.01.2016
25,46
(Gesamt, Elektrophorese)
(Gliadin-IgA-Antikörper,
Gewebstransglutaminase-IgGAntikörper, IgA gesamt)
Clindamycin-Spiegel (Serum)
Minocyclin-Spiegel (Serum)
Doxycyclin-Spiegel (Serum)
59,64
(Gr.Blutbild),(GOT,GPT,y-GT,LDH,
Che, Bilir.,ges.Amyl.,Lipase,CK,
Krea.,Hs.,Na,K,TSH bas.,AP (1))
……………………………………………….
Unterschrift Patient