Rezidivierende, stärkste Oberbauchschmerzen bei einem 45

Kasuistiken
Internist 2006 · 47:1068–1072
DOI 10.1007/s00108-006-1692-x
Online publiziert: 9. August 2006
© Springer Medizin Verlag 2006
E. Biecker1 · H.-P. Fischer2 · G. Lutterbey3 · U. Pütz4 · T. Sauerbruch1 · F. Lammert1
1 Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn
2 Pathologisches Institut, Universitätsklinikum Bonn
3 Radiologische Klinik, Universitätsklinikum Bonn
4 Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Bonn
Rubrikherausgeber
K. Werdan, Halle /Saale
Fallbericht
Anamnese
Der 45-jährige Patient stellte sich in unserer Abteilung notfallmäßig mit stärksten, kolikartigen Oberbauchschmerzen
vor. Er berichtete über rezidivierende epigastrische Schmerzattacken. Die Schmerzen träten etwa 30 min nach dem Essen auf und seien von einer vermehrten
Darmaktivität begleitet. Nach etwa einer
bis zwei Stunden ließen die Schmerzen
dann spontan nach.
Zur ersten Schmerzepisode sei es vor
etwa neun Monaten gekommen. Zu die-
Wie hätten Sie es gemacht?
Wir behandeln Kranke, nicht Krankheiten.
Deshalb finden sich bei jeder unserer vorgestellten Kasuistiken individuelle Besonderheiten des Krankheitsverlaufs. Hätten Sie bei der
Betreuung des Patienten einen anderen Weg
gewählt?
Schreiben Sie uns.
Gerne regen wir einen Gedankenaustausch
mit den Autoren an und bringen diesen ggf.
zur Veröffentlichung. Senden Sie Ihre Anregungen oder Kasuistiken an:
Prof. Dr. K. Werdan
Klinikum Kröllwitz
Innere Medizin III
Martin-Luther-Universität
Halle-Wittenberg
Ernst-Grube-Str. 40
D-06097 Halle/Saale
Fax 0345/5572422
[email protected]
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Rezidivierende, stärkste
Oberbauchschmerzen bei
einem 45-jährigen Patienten
sem Zeitpunkt war der Berufssoldat in Afghanistan stationiert. Damals wurde die
Diagnose einer akuten Gastroenteritis gestellt. Nach der Rückkehr nach Deutschland kam es jedoch zu weiteren Schmerzepisoden. In der Folge stellte sich der Patient mit akuten Oberbauchschmerzen immer wieder notfallmäßig in verschiedenen
Krankenhäusern vor. Die dort durchgeführten umfangreichen diagnostischen
Maßnahmen (Labor, Sonografie, Röntgen-Abdomenübersicht, Ösophago-Gastro-Duodenoskopie, Koloskopie, MR-Abdomen, MRCP) hatten durchweg unauffällige Befunde gezeigt. Wesentliche Vorerkrankungen waren nicht bekannt.
Befunde
Klinischer Untersuchungsbefund
Der Patient (178 cm, 85 kg) befand sich
in gutem Allgemeinzustand und wirkte
Abb. 1 7 CT-Abdomen: ausgeprägte
Dilatation einer
Dünndarmschlinge
mit Spiegelbildung
(großer Pfeil) sowie
eine Gewebsvermehrung im Bereich der
Mesenterialwurzel
(kleiner Pfeil)
deutlich schmerzgeplagt. Das Abdomen
war weich, es bestand keine Abwehrspannung. Resistenzen waren nicht zu tasten,
die Darmgeräusche waren spärlich. Die
Untersuchung der restlichen Organsysteme erbrachte bis auf einen grenzwertigen
arteriellen Hypertonus keinen pathologischen Befund.
Klinisch-chemische Befunde
Das Aufnahmelabor war lediglich auffällig für ein marginal erhöhtes Gesamtbilirubin (1,44 mg/dl, Referenzbereich: 0,1–
1,2 mg/dl), eine leicht erhöhte CK (205 U/
l, Referenzbereich: <171 U/l) sowie ein erhöhtes Laktat (5,4 mmol/l, Referenzbereich: 0,4–2,2 mmol/l). Alle anderen Laborparameter (insbesondere Blutbild,
CRP, Lipase, LDH, Troponin) waren im
Referenzbereich.
Zusammenfassung · Abstract
Diagnose und Therapie
Die bei Aufnahme durchgeführte Röntgenaufnahme des Thorax zeigte einen altersentsprechenden Normalbefund. Die
etwa drei Stunden nach Aufnahme durchgeführte Sonografie des Abdomens ergab
eine unauffällige Darstellung der Oberbauchorgane.
Im Verlauf von etwa 90 min nach der
Aufnahme kam es zu einer völligen Rückbildung der Beschwerdesymptomatik.
Der Patient wurde zunächst auf Station
weiter beobachtet. Nach einem Tag wurde ein Kostaufbau begonnen, der initial
gut toleriert wurde. Am zweiten Tag nach
der stationären Aufnahme kam es erneut
zu stärksten, krampfartigen Oberbauchschmerzen mit einer vegetativen Begleitsymptomatik und Erbrechen. Auffällig
waren hochgestellte Darmgeräusche. Zur
Diagnostik führten wir im akuten Anfall
sofort eine Computertomografie des Abdomens durch (. Abb. 1). Es zeigte sich
eine ausgeprägte Dilatation einer proximalen Dünndarmschlinge mit Spiegelbildung und der Verdacht auf eine pathologische Gewebsvermehrung im Bereich
der Mesenterialwurzel, die nicht genauer
zugeordnet werden konnte. Eine Darmwandverdickung, eine Invagination oder
ein Tumor kamen nicht zur Darstellung.
Die Perfusion der abdominalen Gefäße
war regelrecht. Die dilatierte Darmschlinge ließ in Zusammenschau mit der Klinik
an einen (Sub-)Ileus denken. Zur weiteren Diagnostik wurde im Verlauf noch
eine Dünndarmuntersuchung in Doppelkontrasttechnik nach Sellink (. Abb. 2)
durchgeführt. Es stellte sich im Bereich
des mittleren Ileums eine 40 cm lange,
deutlich dilatierte Darmschlinge dar, die
unter Palpation nicht verschieblich war.
In diesem Bereich floss das Kontrastmittel
erst mit einiger Verzögerung und starken
Schmerzen ab. Eine sichere Aussage über
das zu Grunde liegende Hindernis konnte aber auch in dieser Untersuchung nicht
erbracht werden. Da sich die Mesenterialwurzel im CT-Abdomen auffällig dargestellt hatte, erfolgte zum Ausschluss
eines ischämischen Geschehens noch eine Mesentericografie, die eine regelrechte
Perfusion der unpaaren Aortenabgänge
zeigte. Wir besprachen die Befunde des
Patienten in der interdisziplinären inter-
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E. Biecker · H.-P. Fischer · G. Lutterbey · U. Pütz · T. Sauerbruch · F. Lammert
Rezidivierende, stärkste Oberbauchschmerzen
bei einem 45-jährigen Patienten
Zusammenfassung
Ein 45-jähriger Patient stellte sich mit rezidivierenden abdominalen Beschwerden unklarer Genese vor. Die weitere Diagnostik
zeigte eine verdichtete Mesenterialwurzel im
CT-Abdomen sowie einen segmentalen Ileus
im Bereich des Jejunums. Intraoperativ kam
als Ursache ein neuroendokriner Tumor des
Dünndarms zur Darstellung. Neuroendokrine Tumoren des Dünndarms können seltene
Ursachen für rezidivierende abdominale Beschwerden sein. Insbesondere bei einem auffälligen CT-Befund der Mesenterialwurzel
(„desmoplastische Reaktion“), evtl. in Kom-
bination mit einem segmentalen Ileus, sollte differenzialdiagnostisch an einen neuroendokrinen Tumor gedacht werden. Therapie
der Wahl ist die Operation, gefolgt von systemischer Therapie mit Somatostatinanaloga
oder Chemotherapie bei hormonaktiven Tumoren und Vorliegen von Metastasen.
Schlüsselwörter
Neuroendokriner Tumor · Ileus · Desmoplastische Reaktion · Rezidivierende abdominale
Beschwerden · Mesenterialwurzel
Recurring, severe upper abdominal pain in a 45 year old patient
Abstract
A 45-year-old patient presented with a history of recurrent abdominal pain of unknown
origin. The CT scan of the abdomen demonstrated a thickened mesenteric root and
a segmental ileus of the jejunum. Laparotomy revealed a neuroendocrine tumour of the
small bowel. Such tumours are rare causes of
recurrent abdominal pain. Especially when
the CT scan of the abdomen reveals mesenteric abnormalities (desmoplastic reaction)
and/or a segmental ileus, a neuroendocrine
tumour of the small bowel should be considered. The therapy of choice is resection of the
tumour followed by systemic therapy including somatostain analogues and chemotherapy in the case of a hormone secreting tumour
or metastases.
Keywords
Neuroendocrine tumour · Ileus · Desmoplastic reaction · Recurrent abdominal pain ·
Mesenteric root
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Kasuistiken
Abb. 2 9 Dünndarmdarstellung nach Sellink in Doppelkontrasttechnik: deutlich dilatierte, ca. 40 cm lange
Darmschlinge im Bereich des mittleren Ileums, die unter Palpation nicht verschieblich
war; in diesem Bereich
floss das Kontrastmittel erst mit einiger Verzögerung und starken
Schmerzen ab
Abb. 3 9 Die Histologie zeigt aus isomorphen Zellen aufgebautes, gering proliferationsaktives Tumorgewebe eines Neuroendokrinen Karzinoms
(HE-Färbung)
nistisch-chirurgischen Konferenz. Zur definitiven Diagnosestellung und ggf. Therapie wurde der Patient zur Laparotomie
in die chirurgische Klinik verlegt. Intraoperativ zeigte sich ein Dünndarmkonglomerat mit einem ausgedehnten Tumor
im Mesenterium auf Höhe des terminalen
Ileums mit tastbaren Lymphknotenvergrößerungen entlang des Dünndarms. Es
wurde daraufhin die Jejunumsegmentresektion auf einer Gesamtlänge von 40 cm
unter En-bloc-Mitnahme des mesenterialen Tumors, welcher bis in die tiefe
Mesenterialwurzel hineinragte, durchgeführt. Die histopathologische Aufarbeitung (. Abb. 3) ergab ein neuroendokrines Karzinom, welches alle Darmwandschichten bis auf die peritoneale Oberfläche infiltrierte. Die Absetzungsränder waren tumorfrei. Das Tumorstadium wurde
entsprechend mit pT4, R0, L0, V1, pN0
(0/14) M1 festgelegt.
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Der weitere postoperative Verlauf gestaltete sich problemlos. Zur Metastasenlokalisation wurde (bei immunhistochemischem Nachweis von Somatostatinrezeptoren) noch eine Octreotidszintigrafie
durchgeführt, die keinen Anhalt für eine
pathologische Anreicherung erbrachte.
Auf eine adjuvante Chemotherapie wurde daher verzichtet.
Diagnose
E Neuroendokrines Karzinom
des Jejunums
Diskussion
Epidemiologie und Klinik
Neuroendokrine Tumoren (NET) des
Gastrointestinaltraktes sind seltene Erkrankungen. Die Prävalenz von NET des
Dünndarms beträgt 0,5 Fälle auf 100.000
Einwohner/Jahr. Bei 13 bis 34 aller
Dünndarmneoplasien handelt es sich um
NET. Der Großteil der NET findet sich im
Ileum (ca. 80); die restlichen 20 verteilen sich zu gleichen Teilen auf das Duodenum und das Jejunum [9, 16].
Neuroendokrine Tumoren präsentieren sich in der Mehrzahl der Patienten als
hormoninaktiv. Die hormonaktiven neuroendokrinen Tumoren (z. B. Insulinom,
Gastrinom, VIPom) werden häufig durch
die durch den Tumor freigesetzten Hormone klinisch auffällig. Bei hormonaktiven NET des Dünndarms tritt das „Karzinoidsyndrom“ in der Regel nur auf, wenn
die Abbaufähigkeit der Leber für Serotonin überschritten wird oder sich in der
Leber Metastasen finden. Dementsprechend entwickeln nur 3 bis 5 aller Patienten mit NET ein Karzinoidsyndrom
[13].
Die malignen neuroendokrinen Tumoren des Pankreas und des Dickdarms
sowie des Rektums fallen in der Regel erst
durch lokale Symptome auf, welche durch
Fernmetastasen bedingt sind. Jedoch können auch maligne und funktionell inaktive Tumoren des unteren Dünndarms rezidivierende Abdominalschmerzen verursachen [13]. Diesen Schmerzen liegt
häufig keine direkte mechanische Dünndarmobstruktion zu Grunde. Vielmehr
wird davon ausgegangen, dass autokrin freigesetzte Tumorprodukte zu einer Raffung des Mesenteriums („desmoplastische Reaktion“) führen [2, 6, 7]. Diese „Raffung“ bedingt eine Kompression
oder ein Abknicken von Mesenterialgefäßen, die dann in Kombination mit Hormoneffekten und ggf. einer Kompression
durch Lymphknotenmetastasen zu einer
Ischämie in den betroffenen Darmwandanteilen führen können, welche für die
Beschwerden verantwortlich sind.
Diagnostik
Nur selten werden NET des Dünndarms
präoperativ sicher diagnostiziert und lokalisiert. Sollte die Bildgebung vor der Operation einen Tumor nachgewiesen haben,
so handelt es sich hierbei oft um Lymphknotenmetastasen und nicht um den NET
selbst. Die betroffenen Patienten werden häufig unter dem Bild eines mechanischen Ileus oder einer Ischämie operiert
[19]. Auch im vorliegenden Fall wurde die
Diagnose erst durch die Operation gesichert. Da eine unspezifische abdominale
Beschwerdesymptomatik vorlag und karzinoidtypische Symptome fehlten, wurde
ein NET von uns nicht in die Differenzialdiagnose einbezogen. Auch die im CT
diagnostizierte diskrete Gewebsvermehrung im Bereich des Mesenteriums wurde
zunächst nicht als eine mögliche „desmoplastische Reaktion“ bei NET des Dünndarms gedeutet.
Bei somatostatinrezeptorpositiven
NET kann mittels Octreotidszintigrafie
eine Metastasensuche und -lokalisation
durchgeführt werden. Im Verlauf kann
dann auch das Ansprechen auf eine Therapie dokumentiert werden [14, 18].
Neben den genannten Verfahren kann
der Einsatz einer Positronenemissionstomografie (PET), kombiniert mit einer CT
(sog. PET-CT), die diagnostische Treffsicherheit erhöhen [1]. Ein neues diagnostisches Verfahren stellt die PET mit Somatostatinanaloga markierten Positronenemittern wie z. B. 68Ga-DOTA-TOC dar.
Bei diesem Verfahren werden die Vorteile
der Szintigrafie mit den Vorteilen der PET
kombiniert [12].
Therapie und Prognose
Die Prognose wird wesentlich vom Ausmaß der Metastasierung (Lymphknotenbefall und Lebermetastasierung) bestimmt. Bei alleinigem lokalem Befall
liegt die Fünfjahresüberlebensrate bei etwa 75, bei Lymphknotenbefall sinkt die
Rate auf 60 und beträgt bei Lebermetastasen nur noch 20 bis 25 [16].
Die Therapie der Wahl von NET des
Dünndarms ist die Resektion. Aufgrund
der deutlich schlechteren Prognose bei
Metastasierung sollte eine ausgedehnte Operation mit Segmentresektion und
regionaler Lymphadenektomie durchgeführt werden. Intraoperativ muss der gesamte Intestinaltrakt sorgfältig untersucht
werden, um mögliche Zweit-NET (in 20–
40 der Fälle) zu entdecken [16]. Auch
wenn schon Leber- und Lymphknotenmetastasen oder eine peritoneale Beteiligung vorliegen, sollte die Operation angestrebt werden. Zum einen werden hierdurch, wie im vorliegenden Fall, die lokalen Symptome behandelt, zum ande-
ren werden die Aussichten einer medikamentösen Therapie verbessert [15].
Zum Zeitpunkt der Diagnose ist
die Prognose im Einzelfall oftmals nur
schlecht abzuschätzen, da die Geschwindigkeit des Tumorwachstums nicht bekannt ist. Karzinoide des Jejunums metastasieren früh (<2 cm Größe) in die regionalen Lymphknoten und später in die
Leber.
Bei 10 bis 20 der Patienten mit NET
des Mitteldarms tritt das Karzinoidsyndrom auf. Somatostatinanaloga ermöglichen bei den meisten Patienten eine effektive Beeinflussung der Symptomatik.
Der antiproliferative Effekt der Somatostatinanaloga ist geringer ausgeprägt als
die symptomatische Wirksamkeit. Komplette Remissionen sind sehr selten; bei
weniger als 5 der Patienten kommt es zu
einer partiellen Remission. Ein „stable disease“ lässt sich bei 40 bis 50 der Patienten nachweisen. Bei der verbleibenden
Hälfte der Patienten kommt es trotz guter
Symptomkontrolle zu einer Tumorprogression [3, 4]. Neben Somatostatinanaloga kommt auch Interferon-α zum Einsatz. Auch für Interferon-α ist eine Symptomkontrolle und eine Kontrolle der Tumorprogression beschrieben. Die Ansprechraten scheinen insgesamt aber unter denen der Somatostatinanaloga zu liegen, die Nebenwirkungsrate ist allerdings
deutlich höher. Eine Kombinationstherapie der beiden Substanzen bringt gegenüber den Einzelsubstanzen keinen Vorteil [8].
Die Chemotherapiesensitivität von
gut differenzierten NET ist relativ gering; Streptozotocin, Doxorubicin, Melphalan und 5-Fluorouracil (5-FU) sind
die wirksamsten Substanzen. Unter Abwägung der Wirkung und Toxizität wird
in der Regel 5-FU oder Doxorubicin der
Vorzug vor Streptozotocin gegeben [11].
Bei niedrig differenzierten und metastasierten NET gilt dagegen die systemische
Chemotherapie mit Etoposid und Cisplatin als Therapie der Wahl [17]. Die Kombination von anderen Substanzen wie Paclitaxel/Carboplatin/Etoposid [10] oder Capecitabin/Oxaliplatin wird ebenfalls angewandt, scheint aber keinen Überlebensvorteil zu bringen [11]. Insgesamt ist die
Prognose mit einem Zweijahresüberleben
von unter 20 bei gering differenzierten
NET auch unter einer systemischen Chemotherapie schlecht.
Ein viel versprechendes neues Therapieverfahren – besonders bei Patienten
mit einer hohen Somatostatinrezeptorexpression des Tumors oder der Metastasen und langsam wachsenden Tumoren
– stellt die Kopplung von Somatostatinanaloga (es handelt sich hierbei um kleine spezifische Peptide) mit radioaktiven
Strahlern dar. Zum Einsatz kommen u. a.
die Kombinationen aus DOTA-TOC (Octreotid) oder DOTA-LAN (Lanreotid) mit
dem β-Strahler 90Yttrium oder aus DOTA-TATE (Octreotate) und 177Lutetium.
Diese Substanzen binden selektiv an Somatostatinrezeptoren exprimierende Tumoren und Metastasen und bestrahlen diese gezielt von „innen“. In mehreren klinischen Studien konnte gezeigt werden,
dass 27 bis 39 der so behandelten Patienten eine zumindest partielle Remission
erreichten [5]. Die Therapie ist prinzipiell gut verträglich, kann aber im Einzelfall
zur Myelosuppression und besonders zur
Nephrotoxizität führen.
Fazit für die Praxis
Bei Patienten mit rezidivierenden Oberbauchschmerzen unklarer Genese sollte
auch bei Fehlen einer typischen Karzinoidsymptomatik differenzialdiagnostisch
ein neuroendokriner Tumor des Dünndarms in die Überlegungen einbezogen
werden. Dies gilt insbesondere bei auffälliger Darstellung der Mesenterialwurzel im CT-Abdomen und dem Verdacht
auf einen segmentalen Ileus ohne Nachweis eines Tumors in der Bildgebung.
Korrespondierender Autor
Dr. Dr. E. Biecker
Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn
Sigmund-Freud-Str. 25, 53105 Bonn
[email protected]
Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in
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