Postoperatives Fieber
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Fachbereich Infektiologie /Spitalhygiene Katia Boggian 13. Januar 2004 IPS-Symposium St.Gallen Postoperatives Fieber 13.1.2004/Boggian Fieber ist mehr als 4 Millionen Jahre alt und ist quer über die ganze Evolution erhalten Geschichte des Fiebers 2 13.1.2004/Boggian 3 Kluger et al 1998; Ann of The New York Academy of Sciences 224-233 Role of Fever in Disease Review zum Thema: Physiologie des Fieber 13.1.2004/Boggian Österreich, Wien b. 1857 d. 1940 Julius Wagner-Jauregg 4 Injektion von Malariaerregern an Syphilis Erkrankten mit progressiver Paralyse: Durchs Fieber kam es zur Besserung des geistigen Zustandes The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1927 Fiebertherapie 13.1.2004/Boggian 5 Fieber hat positive Eigenschaften und soll nicht immer gesenkt werden Gozzoli et al; Arch Int Med 2001 ;161;121 13.1.2004/Boggian 6 • Metabolische Kosten > physiologischer Nutzen (wobei Fiebersenkung nicht eindeutig zur Reduktion von Rezidiven führt) Roseman 1997, Fever Basic mechanism and management, Lippincott Raven;267-277) • Kinder mit Fieberkrämpfen • Verwirrung Styrt et al 1990 Arch Intern Med;150:1589 – Vermehrter Sauerstoffbedarf – erhöhter Sympatikotonus • Cardiopulmonale Problematik Fiebersenkung diskutieren 13.1.2004/Boggian 7 (Crit Care Med 1998;26:392) 101° Fahrenheit = 38.3°Celsius America) SCCM (Society of Critical Care Medicine) + IDSA (Infectious Diseases Society of Definition des Fiebers 13.1.2004/Boggian PGE2 Ausschüttung Erhöhung der Kerntemperatur Hypothalamisches Thermoregulationszentrum Exogene Pyrogene Akut-Phasen Reaktion CRP, Fibrinogen, Ferritin Albuminerniedrigung Lc-Erhöhung 8 Autonomes NS Schüttelfrost, Vasokonstriktion Andere Organsysteme Leber, KM, Nebennieren, Muskeln, Harrison 15th Edition;17:92 Fieberreaktionen: - erhöhte Temperatur - B-Zell Proliferation - erhöhte Katecholaminausschüttung - Anorexie Endogene Pyrogene IL-1, IL-6 Monozyten, Makrophagen Infektionen,Toxine, Entzündungen, Immunologische Prozesse, Gewebeschaden Physiologie des Fiebers 13.1.2004/Boggian Hyperpyrexie Fieber Solltemperatur im Hypothalamus Überschiessende Fieberreaktion 9 Hyperthermie Solltemperatur im Hypothalamus Erhöhte Temperatur Definitionen 13.1.2004/Boggian – Abhängig vom Ausmass des Gewebeschadens – Schon bei kleinen Traumata • Cytokine Freisetzung durch Gewebsschädigung • In der Frühphase ist postoperatives Fieber häufig und Ausdruck eines inflammatorischen Geschehens Postoperatives Fieber 10 13.1.2004/Boggian Grzelak et al J Clin Immun 1996 (16)3:159 11 13.1.2004/Boggian • Nicht-infektiös • Infektiös • Inflammatorisch Postoperatives Fieber 12 • Gicht • Vaskulär • Urininfekte • Katheterinfekte 13.1.2004/Boggian • Bluttransfusionen • Fremdkörperassoziert • Abszesse • AA-Diarrhoe • TVT/LE • Pneumonie – – – Medikamente Entzug Tumorfieber etc • Weitere 13 Myokardinfarkt Cerebraler Infarkt/Hämorrhagie Darmischämie/-infarkt • Hämatom • Wundinfekte – – – Nicht-infektiös Infektiös Postoperatives Fieber 13.1.2004/Boggian • Zeitpunkt 14 Fieber postoperativ: was nun? 13.1.2004/Boggian 7 Akutes Fieber (innert d) • Katheterinfekte • Pneumonien • Urininfekte • (Wundinfekte) • Bereits vorhandene Infektion • Medikamente • Blutprodukte Sofortiges Fieber (innert h) • Gewebsschädigung 14 21 subakutes Fieber (nach 1-4 W) • Wundinfekte • Katheterinfekte • Drug-Fever • Cl.difficile 28 15 Spätes Fieber (nach 1 Monat) • Infekte durch Blutprodukte • Wundinfekte mit wenig virulenten Keimen Postoperatives Fieber 13.1.2004/Boggian • Akten und Anamnese • Zeitpunkt 16 Fieber postoperativ: was nun? 13.1.2004/Boggian –Husten? Schmerzen? Andere Befindlichkeitsstörungen? • Frage an Patient – Hautausschläge, oder anderweitige Läsionen? – Sputum : Menge ? Qualität? – Durchfall? • Frage an das Pflegepersonal –Medikation –Operation: was? Verlauf? Komplikationen? –Postoperativer Verlauf • Frage aus Akten Evaluation bei Fieber 17 13.1.2004/Boggian ¾ 3) Katheter ¾ 4) Urin ¾ 1) Wunde ¾ 2) Lunge • 4 wichtigste Checkpunkte • Akten und Anamnese • Zeitpunkt 18 Fieber postoperativ: was nun? 13.1.2004/Boggian Wunde inspizieren Risiko Wundinfektion durch Operation und Wirtsfaktoren gegeben 1) Wundinspektion 19 13.1.2004/Boggian Infiziert Kontaminiert Sauber Risiko für Wundinfekte Infe r h a f ge s n ktio 20 13.1.2004/Boggian Diabetes Adipositas Krebserkrankungen Trauma Schock Periphere arterielle Verschlusskrankheit • Rauchen • Zirrhose • Niereninsuffizienz • • • • • • 21 Alter schlechte Ernährung generalisierte Infektion Steroidtherapie Immunosuppression >3 concomitant diagnoses >2-week preoperative hospitalization • >2-hour surgical procedure • • • • • • • Risiko für Wundinfekte 13.1.2004/Boggian Thorax • Neues Infiltrat • Schlechtere Ventilation • Vermehrtes Sekret 2) Pneumonie 22 13.1.2004/Boggian Pittet D 1994 SMW;124:227 • Komorbidität 23 • Folgen eines zerebrovaskulären Insults • Sedation, Bewusstseinstörung • Mangelernährung • Kardiopulmonale Vorerkrankungen • Grösserer chirurgischer Eingriff • Fortgeschrittenes Alter allgemeine Risikofaktoren Nosokomiale Pneumonie 13.1.2004/Boggian Pittet D 1994 SMW;124:227 • Beatmung mit PEEP • Antazida/H2-Blocker • Reintubation • Immunosuppression • Ernährung via Magensonde • Dauer des IPS-Aufenthaltes • Intubation > 3 Tage Risikofaktoren beim Intubierten Nosokomiale Pneumonie 24 13.1.2004/Boggian Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. Besiedelung bei Intubation 25 13.1.2004/Boggian Blutkulturen • Schlechte Durchgängigkeit • Plötzliches Fieber 3) Katheterinfekte 26 13.1.2004/Boggian • Auch unter antibiotischer Therapie manchmal sinnvoll • Immer mindestens 2 Blutkulturen von 2 verschiedenen Orten Blutkulturen 27 1 3 BK sinnlos Antibiotische Therapie 2 BK Sinnvoll 13.1.2004/Boggian Tempi Blutkulturen BK Sinnvoll 28 Tage 13.1.2004/Boggian • Abstand zwischen BK nur bei V.a. Endokarditis nötig • Auch unter antibiotischer Therapie manchmal sinnvoll • Immer 2 Blutkulturen von 2 verschiedenen Orten Blutkulturen 29 13.1.2004/Boggian Nosokomial urinary tract infections Hospital infections (3rd edition)) • Nach 7-10 Tage haben 50% der DK Träger eine Bakteriurie (Stamm,W.E. • Keine Routineurinkulturen bei DK Trägern • Schwierige Diagnose bei DK Träger 4) Urininfekt 30 13.1.2004/Boggian Biofilm deutlich sichtbar mit Kokkoiden und Stäbchenförmigesn Bakterien Elektronenmikroskopische Aufnahme der Oberfläche eines Dauer-Katheters Besiedelung des DK 31 13.1.2004/Boggian • Behandlung : wenn symptomatisch oder kein anderer Fokus • WICHTIG: Urin muss so schnell wie möglich ins Labor! • Mehrere Keime in einem DK Urin wiederspiegeln oft die Besiedelung des DK! Urinkultur 32 13.1.2004/Boggian – Urinstatus und Urinkultur 33 – Thorax, ev. weitere bildgebende Verfahren – Sputum oder Trachealkultur • Je nach klinischen Befunden: • Blutchemie • Blutbild • Blutkulturen (mindestens 2) Fieber postoperativ: was nun? 13.1.2004/Boggian ¾ 3) Katheter ¾ 4) Urin ¾ 1) Wunde ¾ 2) Lunge • 4 wichtigste Checkpunkte • Akten und Anamnese • Zeitpunkt 34 Fieber postoperativ: was nun? 13.1.2004/Boggian Wir analysieren alles und entscheiden wie weiter.... 35 TVT/LE Gicht Ischämien (Herz, Hirn, Darm) Medikamente 13.1.2004/Boggian 36 Entscheid antibiotische Therapie • Infektiös – – – – • Nicht-Infektiös • Inflammatorisch Fieber postoperativ was nun? 13.1.2004/Boggian Falls Sie Fragen haben: InfektiologInnen beraten Sie gerne! 37 Fieber postoperativ was nun?
