Beziehung und Kontingenz - Psychiatrietage Marburg
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Beziehung und Kontingenz: Bedeutung für Gesundheit und Krankheit Matthias J Müller Ärztlicher Direktor Vitos Gießen-Marburg © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - Beziehung und Kontingenz: Bedeutung für Gesundheit und Krankheit § Beziehung und Kontingenz § Qualität von Beziehungen, Regeln und Grenzen § Beziehungsaspekte, die krank machen § Hilfreiche Beziehungsgestaltung und Therapie © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - Beziehung - Bezug in einem Bezugssystem Relation Ursache-Wirkungs-Zusammenhang Soziale Bindungsform Partnerschaft als verbindliche Gemeinschaft Liebesverhältnis als emotionale Gemeinschaft freundschaftliches Verhältnis Gemeinschaft zwischen 2 oder mehr Personen Zweckgemeinschaften (Geschäft, Arbeit,…) vorteilhafte Verbindungen („Vitamin B“) Customer-Relationship Quelle: u.a. Wikipedia 2010 © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - Beziehung und Entwicklung: Alter 2-4 Jahre Kinder beginnen, sich als eigenständige Person wahrzunehmen. Kinder entwickeln Vorstellungskraft, können aber noch nicht zwischen Realität und Fantasie oder Traum unterscheiden. Das Kind nennt sich „Ich“, beginnt sich für Andere zu interessieren, fragt z.B. nach dem Grund, wenn ein anderes Kind weint. Soziales „Ich“ Bowlby 1973, 1980; Fonagy et al. 2004 © PD Dr MJ Müller - 2010 Das Kind lernt, sich in Gruppen einzufügen und Rücksicht auf andere zu nehmen. Kontakte mit gleichaltrigen Kindern sind besonders wichtig für die soziale Entwicklung. - ausschließlich zur privaten Verwendung - Beziehung und Entwicklung Zeit für Kinder – Qualität, nicht Quantität entscheidet Studie: Studie: Berufstätige Berufstätige Mütter Mütter vs. vs. „Hausfrauen“ „Hausfrauen“ 24-Stunden-Tagebuch 24-Stunden-Tagebuch Video-Aufzeichnungen Video-Aufzeichnungen (Dyaden) (Dyaden) 1053 1053 Mütter, Mütter, Kinder Kinder 7-8 7-8 Monate Monate alt, alt, Nachbeobachtung Nachbeobachtung bis bis 2-3 2-3 Jahre Jahre Ergebnisse: Ergebnisse: Zeit mit Kind Beziehung Kindesentwicklung Huston & Aronson, 2005 © PD Dr MJ Müller - 2010 BT (+) + + HF ++ + + Einstellungen, Einstellungen, Zeiteinteilung, Zeiteinteilung, v.a. v.a. Priorisierung Priorisierung wichtigste wichtigste Faktoren Faktoren für für Attachment Attachment und und Kindesentwicklung Kindesentwicklung - ausschließlich zur privaten Verwendung - Verhaltenstheorie: Kontingenz Stimulus Stimulus Situation Situation Zahnarzt bohrt Organismus Organismus Disposition Disposition ängstliches Kind Reaktion Reaktion Verhalten Verhalten Hand wird gehoben direkt (nach Verhalten) konsistent (regelmässig) Immer Immer negative negative Konsequenz: Konsequenz: Immer Immer positive positive Konsequenz: Konsequenz: Nie Nie positive positive Konsequenz: Konsequenz: Ungeregelt Ungeregelt negative negative Konsequenz: Konsequenz: © PD Dr MJ Müller - 2010 Konsequenz Konsequenz Folge Folge Bohren wird unterbrochen Kontingenz Kontingenz Zusammenhang Zusammenhang Bestrafung Bestrafung Verstärkung Verstärkung Löschung Löschung Non-Kontingenz Non-Kontingenz - ausschließlich zur privaten Verwendung - Kontingenz und Nonkontingenz Verstärkung Verstärkung einer einer anderen Reaktion anderen Reaktion ei gk gi än bh na U zen qu se on -K ak tio ns 0,5 z“ it “ n e ke g in bar t n er o K olli on ntr „N ko Verstärkung Verstärkung einer einer n U Reaktion R „ Reaktion R t differentielle Verstärkung anderer Reaktionen - p (K|R) 1,0 Re kontinuierliche Verstärkung von R intermittierende Verstärkung von R 45° 45° 0,0 • Zusammenhang zwischen Reaktionen und Konsequenzen (zeitlich, räumlich,…) 0,0 0,5 1,0 p(K|R) • Zusammenhang wird (unbewusst) wahrgenommen, gelernt, als Erwartung auf neue Situationen übertragen Ø „Konsequent“ im Handeln Ø Verlässlichkeit Ø Zuverlässigkeit Ø VERTRAUEN Löschung nach Müller, 1998 (unveröffentlicht) © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - Erlernte Hilflosigkeit Typisches Experiment A Lernsituation Gruppe 1 kann unangenehmen Reiz durch Verhalten abstellen Gruppe 2 Keine Handlungsalternative Verhalten und Konsequenz unabhängig B Neue Versuchssituation Vermeidung möglich Gruppe 1 erlernt passende Reaktion schnell Gruppe 2 lernt nicht -> „learned helplessness“ Seligman & Maier 1967, Seligman 1995, 2000; Peterson et al. 1996 © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - Erlernte Hilflosigkeit beim Menschen Objektive Unkontrollierbarkeit Bewertungsprozess (Erfahrungen, Ursachenzuschreibung) Attributionen Attributionen sind sind Zuschreibungen Zuschreibungen von von Ursachen Ursachen zu zu Ereignissen, Ereignissen, v.a. v.a. die die Zuschreibung Zuschreibung von von Ursachen Ursachen bzw. bzw. Gründen Gründen zu zu menschlichen menschlichen Handlungen Handlungen Inkompetenzerwartung Hilflosigkeit Abramson, Seligman & Teasdale, 1978 © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - Hilflosigkeit im Kindesalter • Attributionsstil der Mutter steht mit dem des heranwachsenden Kindes und dessen depressiven Symptomen in Beziehung • Kinder mit depressiven Symptomen weisen spezifischen Attributionsstil auf (interne Zuschreibung von negativen Ereignissen) • Risiko für später auftretende Depressionen Körber, 2008 © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - Belastung und Kontrollierbarkeit Unkontrollierbarkeit wirkt sich v.a. bei starker Belastung aus -> Hilflosigkeit 16 Hilflosigkeitserleben K UK Veränderung der subjektiven Hilflosigkeit N = 96 Studenten Leichte Hautreizungen vereinfacht: K: selbst appliziert UK: zufällig appliziert 12 8 4 0 25% Müller, 1998 (unveröffentlicht) © PD Dr MJ Müller - 2010 50% 75% Belastungshäufigkeit Belastungshäufigkeit - ausschließlich zur privaten Verwendung - Erlernte Hilflosigkeit Auswirkungen von Unkontrollierbarkeitserfahrungen (Nonkontingenz) (1) Motivationale Defizite Anreizverlust, Antriebslosigkeit, Apathie, Passivität (2) Kognitiv-assoziative Defizite (Lerndefizite) Hemmung des Erlernens von Reaktions-KonsequenzZusammenhängen (Kontingenz) (3) Emotionale Defizite Erst Angst, dann auch affektive Störungen, Hoffnungslosigkeit und Hilflosigkeit Körperliche Körperliche Veränderungen: Veränderungen: Cortisol, Cortisol, Testosteron, Testosteron, BDNF BDNF (Aznar (Aznar et et al. al. 2010), 2010), Bluthochdruck Bluthochdruck … … Seligman, 1978; 1995, 2000; Diener et al. 2009, 2010; Stern et al. 2009, Omachi et al. 2010 © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - Hilflosigkeit und Schmerzempfinden .13 (n.s.) Uncontrollability vs. Controllability of Painful Stimuli .22 (.078) .57 (.00005) 100 Perceived Pain (PP) after Shock Exposure Visual Analog Scale (0 - 100mm) Subjective Helplessness .44 (.0043) - After Shock Exposure - Subjective Helplessness - Baseline - 80 . 24 9 (. 0 Pain Perception - After Shock Exposure - 6) .10 (n.s.) # .07 (n.s.) Pain Perception - Baseline - 60 40 48 48 Probanden Probanden Harmlose Harmlose elektrische elektrische Hautreize Hautreize K/UK K/UK –– selbst/zufällig selbst/zufällig appliziert appliziert Schmerzempfinden Schmerzempfinden und und Hilflosigkeit Hilflosigkeit 20 0 0 5 10 15 20 Subjective Helplessness (SHL) after Shock Exposure Likert scale (6 Items, 0 - 36) Müller & Netter 2000 © PD Dr MJ Müller - 2010 25 30 Schmerzempfinden Schmerzempfinden hing hing viel viel stärker stärker von von der der erlebten erlebten Hilflosigkeit Hilflosigkeit als als von von der der objektiven objektiven Kontrollierbarkeit Kontrollierbarkeit ab ab - ausschließlich zur privaten Verwendung - „Beziehungen“ Falschblinken und Nichtblinken: Nonkontingenz Drängeln und Auffahren: Grenzüberschreitung © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - Mobbing als Beziehungsstörung • „Gemeinsein“, Ärgern, Angreifen, Schikanieren und Ausgrenzen - direkt (körperlich und verbal) - indirekt (z.B. Isolierung) • wiederholte Male Balducci et al. 2009; Kreiner et al. 2008 © PD Dr MJ Müller - 2010 • Ansehen des Opfers gezielt beschädigt • Kommunikation/Beziehung mit anderen wird be- und verhindert • Soziale Beziehungen des Opfers werden zum Ziel des Angriffs • Auch körperliche Übergriffe auf das Opfer (v.a. in der Schule) - ausschließlich zur privaten Verwendung - Mobbing: Häufigkeit, Ursachen? •• Ursachen Ursachen liegen liegen weniger weniger in in den den Individuen, Individuen, eher eher im im Beziehungsgefüge Beziehungsgefüge •• Opfer-Risiko: Opfer-Risiko: Benachteiligung Benachteiligung (körperlich, (körperlich, psychisch, psychisch, sozial), sozial), Handicap, Handicap, Außenseiterstatus, Außenseiterstatus, … … •• Täter-Risiko: positivere Täter-Risiko: positivere Einstellung Einstellung zu zu Gewalt, Gewalt, Impulsivität, Impulsivität, Dominanzstreben, Dominanzstreben, u.U. u.U. Emotionsregulationsstörung Emotionsregulationsstörung •• Mitläufer-Risiko: Mitläufer-Risiko: eher eher unsicher, unsicher, ängstlich ängstlich Zapf, 1999; Rammsayer et al. 2003; Meschkutat et al. 2002; Kobelt et al. 2009; Balducci et al. 2009; Pompili et al. 2008 © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - Mobbing: Folgen 1000 1000 Antragssteller Antragssteller für für medizinische medizinische Rehabilitation Rehabilitation Anonyme Anonyme Befragung Befragung 25% 25% gaben gaben Mobbing Mobbing an an 60% 60% dieser dieser Pat. Pat. hatten hatten auch auch eine eine psychische psychische Störung, Störung, v.a. v.a. depressive depressive und und Angststörungen Angststörungen (signifikant (signifikant mehr mehr als als die die anderen anderen Pat.) Pat.) Kobelt et al. PPmP 2009 Ursache Ursache oder oder Wirkung? Wirkung? Erhöhtes Risiko für Mobbing-Opfer: - psychische Störungen, v.a. Depression und Angststörungen - PTSD deutlich erhöht - Einzelfälle: Amok, Suizid (auch unabhängig von Depressivität) © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - Missbrauch als Beziehungstat • • Körperlicher Körperlicher Missbrauch Missbrauch • • Sexueller Sexueller Missbrauch Missbrauch • • Seelischer Seelischer Missbrauch Missbrauch • • Vernachlässigung Vernachlässigung -> -> Ernährung Ernährung -> -> SprachSprach- und und Sprechentwicklung Sprechentwicklung -> -> Unzureichende Unzureichende Hygiene Hygiene -> -> Bindungs-/Beziehungsarmut Bindungs-/Beziehungsarmut -> -> Schulbesuch Schulbesuch -> -> Arztbesuche Arztbesuche und und Impfungen Impfungen • • Münchhausen Münchhausen by by proxy proxy © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - Missbrauch als Beziehungsstörung • • Körperlicher Körperlicher Missbrauch Missbrauch • • Sexueller Sexueller Missbrauch Missbrauch • • Seelischer Seelischer Missbrauch Missbrauch • • Vernachlässigung Vernachlässigung -> -> Ernährung Ernährung -> -> SprachSprach- und und Sprechentwicklung Sprechentwicklung -> -> Unzureichende Unzureichende Hygiene Hygiene -> -> Bindungs-/Beziehungsarmut Bindungs-/Beziehungsarmut -> -> Schulbesuch Schulbesuch -> -> Arztbesuche Arztbesuche und und Impfungen Impfungen • • Münchhausen Münchhausen by by proxy proxy Erhöhtes Risiko: PTBS Borderline-Störungen Essstörungen Angststörungen akute und chronische Depressionen Andere psychische Störungen Ø Ø kognitive, kognitive, emotionale, emotionale, soziale soziale Defizite, Defizite, auch auch körperliche körperliche Schäden Schäden im im Kindes-, Kindes-, JugendJugend- und und Erwachsenenalter Erwachsenenalter Ø Ø erhöhtes erhöhtes Risiko Risiko für für psychische psychische Störungen Störungen (life-time) (life-time) Ø Ø individuelle individuelle Schutzfaktoren Schutzfaktoren noch noch weitgehend weitgehend unklar unklar Ø Ø Alter Alter und und Traumatisierungsart Traumatisierungsart haben haben Einfluss Einfluss u.a. Schoedl et al. 2010; Shaffer et al. 2009; Heim et al. 2009 © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - Missbrauch und Altern? • Telomere („Endkappen“) schützen möglicherweise Chromosomen vor dem Verlust von DNA bei der Replikation • Länge der Telomere korreliert mit Lebenserwartung, unterhalb einer kritischen Größe der Telomere kommt es wahrscheinlich zum Zelltod • Telomere nicht alleine am „Altern“ beteiligt Tyrka, A. R. et al. 2010: Childhood Maltreatment and Telomere Shortening: Preliminary Support for an Effect of Early Stress on Cellular Aging. Biological Psychiatry 67, 531–534 © PD Dr MJ Müller - 2010 Früheres Früheres „Zellaltern“ „Zellaltern“ durch durch frühkindlichen frühkindlichen Missbrauch? Missbrauch? N N= = 31 31 (kürzere (kürzere Telomere Telomere bei bei Pat. Pat. mit mit Depressionen Depressionen und und emotionalem emotionalem Missbrauch Missbrauch oder oder Vernachlässigung Vernachlässigung im im Kindesalter) Kindesalter) - ausschließlich zur privaten Verwendung - Einsamkeit als Beziehungsmangel • Subjektives Gefühl mangelnden Kontakts zu anderen Menschen, das als belastend erlebt wird • Macht anfälliger für körperliche und seelische Leiden, z.B. Depressionen, und im Alter: Demenzerkrankungen • Risiko: Senioren, allein Erziehende, Geringverdiener, Arbeitslose •• 7% 7% der der Deutschen Deutschen sind sind „einsam“ „einsam“ •• 20% 20% hätten hätten gerne gerne mehr mehr Kontakt Kontakt zu zu anderen anderen •• v.a. v.a. > > 70 70 Jährige Jährige sind sind betroffen: betroffen: etwa etwa 1/3 1/3 ohne ohne Freunde, Freunde, ½ ½ ohne ohne Bezugsperson Bezugsperson Cacioppo et al. 2009, 2010; Schwab, 1997; Geist & Gehirn, 2009 © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - Beziehung und Kontingenz: Bedeutung für Gesundheit und Krankheit § Hilflosigkeit als Folge von mangelnder Kontingenz § Mobbing als Regelverstoß und Grenzüberschreitung § Missbrauch als Grenzüberschreitung § Einsamkeit als Beziehungsmangel Systematische, Systematische, schwere, schwere, nachhaltige nachhaltige Erschütterung Erschütterung von von Beziehungserwartungen Beziehungserwartungen und und von von Vertrauen Vertrauen in in sich sich und und andere andere und und die die Welt Welt -> -> Risiko Risiko für für psychische psychische und und körperliche körperliche Störungen Störungen © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - Vertrauen ist Grundlage jeder erfolgreichen Behandlung Info.doc 4/2008 © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - Arzt-Patienten-Beziehung POSITIVE POSITIVE NONVERBALE NONVERBALE SIGNALE: SIGNALE: -- Arzt Arzt sieht sieht Pat. Pat. direkt, direkt, aber aber nicht nicht zu zu häufig häufig an an -- Arzt Arzt sitzt sitzt frontal frontal gegenüber, gegenüber, nicht nicht schräg schräg -- Zustimmendes Zustimmendes Nicken Nicken bei bei verbalen verbalen Äußerungen Äußerungen -- Arzt Arzt lehnt lehnt sich sich in in Richtung Richtung Pat. Pat. vor, vor, nicht nicht zurück zurück -- Offene, Offene, symmetrische symmetrische Haltung Haltung -- Lächeln, Lächeln, demonstrative demonstrative Gesten, Gesten, geringe geringe Distanz Distanz TYP ARZT PATIENT Bsp. • Aktiv–Passiv Arzt handelt Pat. hilflos Koma Zwangsmedikation • Kooperativ Führung Kontrolle Mitwirkung Gehorsam Pneumonie Direktive Methoden Medikationsverordnung • Partizipativ Beratung Erprobung von Alternativen ambulant Diabetes mellitus partnerschaftlich u.a. Schmädel, 2010 © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - Kognitive Psychotherapien: Ziele •• Positive Positive soziale soziale Aktivitäten Aktivitäten ñ ñ •• Internale Internale Kontrollüberzeugung Kontrollüberzeugung für für Positives Positives ñ ñ •• Selbstwirksamkeitserwartung Selbstwirksamkeitserwartung ñ ñ •• Optimismus Optimismus ñ ñ •• Akzeptanz Akzeptanz // Bereitschaft Bereitschaft ñ ñ •• Achtsamkeit Achtsamkeit ñ ñ •• Kohärenzsinn Kohärenzsinn ñ ñ Antonovsky 1979, 1987, Bandura 1986 © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung - UPDATE Psychopharmakologie 2008 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Marburg-Süd Vielen Dank © PD Dr MJ Müller - 2010 - ausschließlich zur privaten Verwendung -
