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F.A. männlich 5.10.1946 Persö Persönliche Anamnese: Donnerstag 5. November 2009, 18.30-20.30 Uhr - 1992: Hepatitis B (Stichverletzung) Fall 3 - 1992: Inguinalhernienoperation bds. Rezidivierende Choledocholithiasis & HIV R. Müller / C. Hirschi - 1999: Cholecystektomie bei –lithiasis Familienanamnese: - bland Gastroenterologie F.A. männlich 5.10.1946 Jetziges Leiden: - Oberbauchkoliken seit Wochen - Intermittierend Nausea und Erbrechen - Seit Stunden heftigste Oberbauchschmerzen, kolikartig, 1x Erbrechen, kein Ikterus Befunde: - Druckdolenz im Epigastrium, Epigastrium, Abwehrspannung, DG‘ DG‘s unauffä unauffällig, normaler Stuhl F.A. männlich 5.10.1946 Einweisungsdiagnose: - Vd.a. Choledocholithiasis bei St.n. Cholecystektomie - Hepatosplenomegalie unklarer Ätiologie - St.n. Hepatitis B F.A. männlich 5.10.1946 Labor: GOT 267 U/l GPT 152 U/l y-GT 395 U/l AP 346 U/l Bili 11.3 μmol/lAmy mol/lAmy 52 U/l Sonographie: Hepatosplenomegalie intrahepatische Cholestase (Erweiterung Gallenwege bis 3,5 mm) D. chol. chol. 7,5 mm F.A. männlich 5.10.1946 Diagnose: 1. RezidivRezidiv-Choledocholithiasis - bei St.n. Cholecystektomie - insgesamt 1818-mal ERCP 2. HIVHIV-Infektion - initiales Stadium CDC A3 - SUVASUVA-anerkannt (Nadelstichverletzung) 1 F.A. männlich 5.10.1946 Fragen an den Spezialisten: - Grund fü für rezidivierende Choledocholithiasis nach Cholezystektomie? Cholezystektomie? - Zusammenhang mit HIV? - Therapieoptionen? 3 Fall Herr F. A. 1946 Labor bei Erstvorstellung cholestatisches Enzymmuster Sonografie Erweiterung des DHC auf 7.5mm Bei St.n. Cholezystektomie nicht sicher pathologisch intrahepatische Erweiterung der GW Pathologisch Klinik vereinbar mit Gallekolik ERCP 3 Fall Herr F. A. 1946 1. ERCP-Befund 3/01: Papille und Duodenum massiv verschwollen DHC auf 15mm dilatiert Papillotomie Kein Konkrementnachweis 3 Fall Herr F. A. 1946 RE-ERCP 1 Woche später: Schwellung abgeklungen Papillotomieöffnung weit Guter Abfluss, im Verlauf Regredienz der Cholestaseparameter Differentialdiagnose: Spontaner Steinabgang Stenosierende Papillitis HIV-assoziert ?? 3 HIV assozierte, cholestatische Erkrankungen 1. Opportunistische Infektionen z.B. CMV, Cryptosporidien führen u.a. zu stenosierender Papillitis 2. AIDS -Cholangiopathie unklar definiertes Krankheitsbild ähnlich Primär sklerosierender Cholangitis (PSC) Mutmasslich auch infektbedingt Bei Pat. mit schwerer Immunsuppression 3 Verlauf Herr F.A. 1946 3/2003 Cholangitis Re-ERCP mit Extraktion von multiplen faserigen Steinen Braune Pigmentsteine = Infektsteine 9/2004 Cholangitis Re-ERC , Papillendilatation, Lithotrypsie und Steinextraktion 4/05 Biliäre Kolik, Ikterus Re-ERC, Steinextraktion Geplante Re-ERC alle 3-4 Monate mit Steinextraktion 2 ERCP und Detritusentfernung, braune 3 ERCP und Detritusentfernung 3 Infektsteine 3 3 Cholezystektomie Ursachen für Choledocholithiasis nach Ursachen für Choledocholithiasis nach Cholezystektomie In DHC dislozierte Gallenblasensteine Cholesterinsteine Ursachen für rezidivierende Choledocholithiasis nach Papillotomie Ursachen für Choledocholithiasis nach 3 Cholezystektomie In DHC dislozierte Gallenblasensteine Cholesterinsteine primär im DHC gebildete Steine Ursachen für Choledocholithiasis nach 3 Cholezystektomie In biliäre Stase und Infektion chronische Infektion der Gallenwege Abflussbehinderungen (Stenosierende Papillitis) Braune Pigmentsteine Hämolytische Erkrankungen Übersättigung der Galle durch Calcium-Bilirubinat Schwarze Pigmentsteine DHC dislozierte Gallenblasensteine Cholesterinsteine primär im DHC gebildete Steine HIVchronische Infektion der Gallenwege assoziert Abflussbehinderungen (Stenosierende Papillitis) ??? Braune Pigmentsteine Hämolytische Erkrankungen Übersättigung der Galle durch Calcium-Bilirubinat Schwarze Pigmentsteine 3 für Rezidivcholedocholithiasis nach Papillotomie und Steinextraktion 3 Risikofaktoren 3 Herr F.A. 1946 Cheon et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006,18:461-464 Sugiyama et al.Gut 2004;53:1856-59 Dong et al. Gastrointest Endosc 2001;54:42-8 Risikofaktoren: Wenig gute Daten meist kleine Fallzahlen, retrospektiv, kurzes Follow-up Häufigkeit 4-24% biliäre Stase und DHC Durchmesser > 13-15mm √ Divertikel mit "verstecktem Orificium Stenosen Intervall zwischen Papillotomie und Steinrezidiv < 5 Jahre √ Konsequenzen Steingefüllte Gallenblase in situ ???? St.n. mechanischer Lithotrypsie √ Peripapilläres Infektion Risikofaktoren: DHC Durchmesser > 13-15mm Peripapilläres Divertikel mit "verstecktem" Orificium Stenosen Intervall zwischen Papillotomie und Steinrezidiv < 5 Jahre Steingefüllte Gallenblase in situ St.n. mechanischer Lithotrypsie hämatolog. Grunderkrankung Lithogene Galle Management der rezidivierenden 3 Choledocholithiasis Risikofaktoren: DHC Durchmesser > 13-15mm Peripapilläres Divertikel mit "verstecktem" Orificium Stenosen hämatolog. Grunderkrankung Lithogene Galle ? Infizierte Galle ? Management der rezidivierenden 3 Choledocholithiasis Rezidivcholedocholithiasis Genügende Papillotomie meist effizient : Re-ERC sicher und Stent, Dilatation Intervall zwischen Papillotomie und Steinrezidiv < 5 Jahre Prophylaktische Re-ERC Steingefüllte Gallenblase in situ Cholezystektomie St.n. mechanischer Lithotrypsie Vollständige Konkremententfernung hämatolog. Grunderkrankung Lithogene Galle Infizierte Galle +/- Therapie: Alternative bei jungen, gesunden Patienten: biliodigestive Anastomose Nachteil: ERCP nicht mehr möglich Ursodeoxycholsäure ?? Antibiotika ?? 3 Biliodigestive Anastomose 3 Timing Re-ERCP? Rezidivcholedocholithiasis asymptomatisch subklinisch mit erhöhten Cholestaseparameter Cholangitis Problem- Patient F.A. : HAART Norvir ® ALT und Bili-Erhöhung beschrieben Combivir ® sehr häufig ALT-Erhöhung, Lebersteatose Reyataz ® häufig Ikterus, gelegentlich Hepatitis Cholestaseparameter Obstruktion nicht verwertbar zur Diagnose biliäre 4 3 Herr F.A. 1946 Geplante Re-ERC mit Steinextraktion alle 3-4 Monate Ursofalk 3x250mg Keine prophylaktische Antibiotika Assoziation zu HIV Infektion unklar Weiterführen der HAART Pat. nach Spanien verreist 5
