Inter Medical Report

Inter Medical Report
Über 10 Jahre Buprenorphin in der Schmerztherapie
Das einzige transdermale Opioidpflaster
mit 4-Tage-Wirkung
che Option zur Behandlung von
Patienten mit mittelstarken bis
starken chronischen Schmerzen
etablieren. Während dieser Zeit
wurde das Analgetikum intensiv
erforscht – und die Ergebnisse lassen Buprenorphin in einem neuen
Licht erscheinen. Widerlegt werden
konnte u.a., dass
n Buprenorphin einen CeilingEffekt bei der analgetischen Wirkung zeige und nicht mit reinen
µ-Agonisten kombinierbar sei.1,2
Vielmehr konnte gezeigt werden,
dass in Kombination von Buprenorphin mit anderen Opioiden es
zu additiven oder supraadditiven
analgetischen Effekten kommt.3
Weitere Untersuchungen belegen,
dass
Vor mehr als zehn Jahren wurde
das erste buprenorphinhaltige
Matrixpflaster Transtec® mit einer
Wirkdauer von 72 Stunden in der
Schweiz eingeführt. 2006 erfolgte
dann die Zulassung eines transdermalen Systems mit einer Applikationsdauer von vier Tagen. Damit
ermöglicht das Originalprodukt –
als bis heute einziges hoch dosiertes Opioidpflaster – eine Therapie
mit zwei festen Wechseltagen in der
Woche. Eine deutliche Verbesserung
für den Patienten und das Pflegepersonal.
Mit der Einführung des Matrixpflasters Transtec® im Jahre
2000 konnte sich transdermales
Buprenorphin als wirksame und
vergleichsweise gut verträgli-
Transtec® – Umrechnungstabelle
Opoid
Transtec®
Äquivalente Tagesdosierungen
(Oral in mg/TTS in µg/h)
8,75
(0,2 mg)
Fentanyl TTS
17,5
(0,4 mg)
12,5
(0,3 mg)
35
(0,8 mg)
25
(0,6 mg)
52,5
(1,2 mg)
50
(1,2 mg)
70
(1,6 mg)
105
(2,4 mg)
75
(1,8 mg)
100
(2,4 mg)
Morphin oral
20
40
80
120
160
180
Oxycodon oral
10
20
40
60
80
120
10
16
100
200
400
Hydromorphon oral
Tramadol oral
32
adaptiert nach Sittle et al11
tagabend – für die überwiegende
Mehrzahl ihrer Patienten als bedeutend oder sehr bedeutend ein.10
n
Buprenorphin durch
eine k-antagonistische
Wirkung eine vergleichsweise günstige ZNS-Verträglichkeit aufweist4,
n eine interventionspflichtige
Beeinflussung der
Atmung bei einer
Monotherapie in
der Regel nicht zu
erwarten ist5 und
n die klinische Wirkstärke im Vergleich zu Morphin 1:100 beträgt.6 Damit sind
transdermales Buprenorphin und
Fentanyl direkt vergleichbar.
Wirksam und
anwenderfreundlich
Transdermales Buprenorphin
bietet weitere Vorteile gegenüber
anderen Opioiden. Buprenorphin
wird nicht, wie die meisten anderen
Opioide, hauptsächlich renal eliminiert, sondern über die Leber ausgeschieden.7 Die Buprenorphindosis muss deshalb bei Patienten mit
Niereninsuffizienz nicht angepasst
werden. Der Einsatz von Transtec
ist daher auch bei älteren Patienten
in besonderem Mass geeignet. Weiter zeigt Buprenorphin im Modell
keine immunsupressive Wirkung8
und die Opioid-typische Neben-
Referenzen:
1
Budd K Evid Based Pract 2002: 1–24
2
Freye E, Opioide in der Medizin; Springer Medizin
Verlag Heidelberg, 7. Auflage 2008
3
Kögel B. et al. Eur J Pain 2005
4
Johnson RE, Fudala PJ, Payne R, J Pain Symptom
Manage 2005; 29: 297–326
5
Dahan A et al., Br J Anaesth 2005; 94: 825–834
6
Sittl R, Palliat Med 2006; 20 Suppl 1: s25–30
7
Mercadante S, Arcuri E. Opioids and renal function. J Pain 2004; 5: 2–19
8
Pergolizzi J, et al. Pain Practice 2010
9
Griessinger N, Sittl R, Likar R, Curr Med Res Opin
2005; 21: 1147–1156
10
Tschirner M, Ritzdorf I, Brünjes R, MMW Fortschritt Med 2008, 150 Suppl 3: 142–148
11
Sittl et al., Equipotent doeses of transdermal fentanyl and transdermal buprenorphine in patients
with cancer and noncancer pain: results of a
retrospective cohort study. Clinical Therapeutics
2005; 225–237
wirkung Obstipation, welche für
die Patienten sehr belastend sein
kann, ist unter Buprenorphin vergleichsweise seltener als unter Fentanyl.9
In einer Anwendungsbeobachtung wurden mehr als 13 000
Patienten wegen chronischer
Schmerzen mit Transtec® behandelt.9 Bei der ersten Kontrolluntersuchung gaben 71 % und
bei der Abschlussbeurteilung
80 % eine gute oder sehr gute
Schmerzlinderung an. Nach Einführung des 4-Tage-Pflasters
Transtec® stuften Ärzte den festen
Wechselrhythmus – z.B. immer
Montagmorgen und Donners-
Fazit für die Praxis
Buprenorphin grenzt sich
nicht nur durch seine besonderen Substanzeigenschaften von anderen klassischen
starken Opioiden ab. In Form
des Matrixpflasters Transtec®
mit einer zugelassenen Applikationsdauer von vier Tagen
ermöglicht es den Patienten
zudem als einziges transdermales Opioid, die Pflaster an
zwei festen Wochentagen zu
wechseln.
Interview mit Dr. Reinhard Sittl, Leitender Oberarzt am Schmerzzentrum des Universitätsklinikums Erlangen
Langzeittherapie: Geringere Dosierung durch Antihyperalgesie
Sie selbst und Kollegen haben sich
intensiv mit Buprenorphin befasst.
Welches sind die wichtigsten Forschungsergebnisse?
Dr. Sittl: Um Buprenorphin rankten
sich lange Zeit viele Mythen. So hiess
es, die Substanz liesse sich wegen
eines Ceiling-Effekts in der analgetischen Wirkung bei starken
Schmerzen nicht hoch genug dosieren. Eine weitere Irrmeinung war,
dass antagonistische Effekte auftreten, wenn man es mit anderen Opioiden kombiniert. Tatsächlich sind
aber selbst bei einer hoch dosierten Therapie mit transdermalem
Buprenorphin noch mehr als zwei
Drittel der µ-Opioid-Rezeptoren
unbesetzt. Man kann es deshalb
sehr wohl mit reinen µ-Agonisten
kombinieren. Ein Ceiling-Effekt in
der analgetischen Wirkung exis-
tiert im therapeutischen Dosisbereich nicht. Tatsächlich vorhanden ist ein Ceiling- Effekt aber bei
der Atemdepression. Die Gefahr
einer klinisch relevanten AtemEinschränkung oder gar eines
Atemstillstandes ist deshalb unter
Buprenorphin deutlich geringer als
unter Fentanyl.
Buprenorphin- und Fentanylpflaster unterscheiden sich auch in der
Galenik. Ist das relevant?
Ja, das ist es. Für den Einsatz von
transdermalem Buprenorphin
spricht aber vor allem die Substanzeigenschaft, die Wolfgang Koppert,
und andere Kollegen nachgewiesen
haben – und das ist der antihyperalgetische Effekt. Durch ihn sind
bei einer Langzeittherapie deutlich
geringere Dosissteigerungen erfor-
derlich als bei anderen Opioiden,
die das Schmerzempfinden der
Patienten teilweise sogar erhöhen
Dr.
Reinhard Sittl,
Leitender Oberarzt am
Schmerzzentrum des
Universitätsklinikums
Erlangen
können. Ein weiterer Vorteil von
Buprenorphin vor allem bei älteren
Patienten: Es ist auch bei Niereninsuffizienz ohne Dosisanpassung
einsetzbar.
Gibt es andere klassische starke
Opioide mit ähnlich günstigen Eigenschaften?
In der Gesamtheit betrachtet, meines Erachtens nicht. Für Patienten
mit Niereninsuffizienz käme noch
Hydromorphon in Frage. Wegen
der antihyperalgetischen Eigenschaften und des begrenzten Effekts
auf die Atmung nimmt Buprenorphin jedoch eine Sonderstellung
ein.
Was bedeutet die Einführung des
4 Tage-Pflasters Transtec® im Jahr
2005 in Deutschland?
2005 war aus meiner Sicht ein Meilenstein, da uns erstmals ein Opioidpflaster zur Verfügung stand,
dessen Wirkung bei konstanten
Serumspiegeln vier Tage lang
anhielt. Vorher haben die Patienten
oder das Pflegepersonal die Pflaster
spätestens nach drei Tagen gewechselt – mit der Folge, dass sie immer
an anderen Wochentagen daran
denken mussten. Nun können sie
die Pflaster an zwei festen Wochentagen austauschen.
Für welche Patienten ist transdermales Buprenorphin aus Ihrer
Sicht besonders geeignet?
Wegen der hohen Dosisstabilität
eignet es sich für alle Patienten
mit mittelstarken oder starken
Schmerzen, die voraussichtlich
über einen längeren Zeitraum
behandelt werden müssen. Mittel
der ersten Wahl ist es bei Patienten
mit eingeschränkter Nierenfunktion. Voll zum Tragen kommt das
günstige Sicherheitsprofil von
Buprenorphin ausserdem bei
jenen, die Medikamente einnehmen die die Atemfunktion beeinflussen könnten.
Kurzinformation Transtec® TTS
Opioides Analgetikum (Wirkstoff Buprenorphin) in einem transdermalen therapeutischen Matrix-System (TTS); untersteht dem Bundesgesetz über die Betäubungsmittel und psychotropen Stoffe. Vor der Anwendung von Transtec® soll das Arzneimittel-Kompendium der Schweiz konsultiert werden. Indikationen: Mittelstarke bis starke prolongierte Schmerzen bzw. ungenügende Wirksamkeit nicht-opioider Analgetika und schwacher Opioide. Dosierung: Prinzipiell sollte die Transtec Pflasterstärke der Schmerzintensität und individuellen Empfindlichkeit des Patienten angepasst sein. Jedes Transtec Pflaster soll kontinuierlich bis zu 96 Stunden getragen werden. Nachdem das vorangegangene Pflaster entfernt
wurde, ist ein neues Transtec Pflaster an einer anderen Stelle anzubringen. Bevor auf dieselbe Hautstelle wieder ein neues Pflaster appliziert wird, sollten mindestens 2 Anwendungen vergangen sein. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Buprenorphin oder einen der Hilfsstoffe; stark eingeschränkte Atemfunktion; Patienten, die in den vergangenen 2 Wochen mit MAO-Hemmern behandelt wurden; Myasthenia gravis; Delirium tremens; bei Schwangerschaft. Transtec darf bei opioidabhängigen Patienten sowie zur Drogensubstitution nicht angewendet werden Vorsichtsmassnahmen: Bei der Anwendung potenter Opioide in der Schmerztherapie ist die entsprechende medizinische Sorgfaltspflicht
vorausgesetzt. Unerwünschte Nebenwirkungen: Opioidtypische Nebenwirkungen wie Übelkeit, Schwindel, Müdigkeit, Erbrechen, Verstopfung und lokale Hautreaktionen wie Erythem oder Juckreiz. Bei Überdosierung ist die Entfernung des Pflasters und eine stete Überwachung notwendig. Packungen: 4 und 8 TTS (Pflaster) zu 35 g/h; 52.5 µg/h; 70 µg/h
Buprenorphin. A† Ausführliche Angaben siehe Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. Vertrieb: Grünenthal Pharma AG, 8756 Mitlödi
IMPRESSUM | Idee und Konzeption: INTER MEDICAL, Grosspeterstrasse 23, Postfach, 4002 Basel · Information: Grünenthal Pharma AG · Objektleitung: Dr. med. Christine Mücke · Redaktion: Dr. Matthias Herrmann, Winfried Powollik · Layout & Produktion:
Patrik Brunner © Nachdruck – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Genehmigung des Verlages · MT 47/2011