Untersuchung

Konservative Therapie und Operationsindikationen
aus Orthopädischer Sicht
Eine kritische Auseinandersetzung
Prim. Prof. Mag. Dr. Bernd Stöckl
Vorstand Abteilung für Orthopädie
Klinikum Klagenfurt a. W.
• Kreuzschmerz = „Volkskrankheit Nr. 1“
– 1 Drittel der Personen im Alter von 15 und
mehr Jahren, also fast 2,3 Mio. Menschen,
leiden unter Wirbelsäulenbeschwerden.
– Diese sind auch die häufigste Ursache von
Schmerzen: 1,5 Mio. Menschen hatten in den
zwölf Monaten vor der Befragung im Bereich
der Wirbelsäule zumindest zeitweise
erhebliche Schmerzen, eine Million litten akut
(in der Woche vor der Befragung) daran.
•Statistik Austria
Häufigkeit von chronischen Wirbelsäulenbeschwerden nach Alter
•Statistik Austria
• Diskusprolaps
A
• Osteochondrose
e
• Vertebrostenose
• Foramenstenose
l
r
• Degenrative Skoliose und Instabilität
• Primäre Osteoporose
t
Signifikanter Zusammenhang
•Diskusprolaps ist häufiger bei jungen Männern
•Facettenschmerzen ist häufiger bei jungen Frauen
mit >BMI
•Frauen mit geringem BMI leiden häufiger
an ISG Irritationen
De Palma et al. Multivariable analyses of the relationships between age, gender, and body mass index and the source of chronic
low back pain. Pain Med 2012
Abbau des Knochengewebes (Osteoporose)
Abbau der Muskeln und Bänder
Abbau der Bandscheibenhöhe
Instabilität
Ausgleich durch Anbauten an Wirbelsäule (Osteophyten)
Lebenstil
Wer "rückenfreundlich" lebt, schwere Belastungen meidet,
Normalgewicht
hält
und
sich
viel
bewegt,
kann
Rückenschmerzen durch altersbedingten Verschleiß vorbeugen.
Schwere, körperliche Arbeit, dauerhaft einseitige Belastungen,
starkes Übergewicht und Bewegungsmangel fördern dagegen die
Abnutzung des Stützgerüsts. Auch große seelische Probleme
oder eine pessimistische Lebenseinstellung können schwer auf
den Schultern lasten.
Während es manche 50-Jährige regelmäßig im Kreuz haben, gibt
es auch 70-Jährige, die beschwerdefrei und fit durch die Gegend
laufen - auch wenn sie deutliche Veränderungen an Knochen und
Gelenken aufweisen. Eine mögliche Erklärung dafür könnten
Unterschiede in der Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung
sein.
Deutlicher Zusammenhang
Rückenschmerz
und
BMI ≥ 27
Reduzierte Fitness
Schlechte Beweglichkeit
Husu P et Suni J. Predictive validity of health-related fitness tests on back pain and related disability: a 6-year
follow-up study among high-functioning older adults. J Phys Act Health. 2012
•Anamnese
•Inspektion
•Untersuchung
•Bildgebung
•Labor
• Entzündungszeichen
• Tumor (Plasmozytom)
Ähnliche Symptome können durch 3
verschieden anatomische Regionen
erzeugt werden (Referred Pain):
Hüftgelenk
Ileosacralgelenk
Lumbale Wirbelsäule
Die Wirbelsäule wird am besten im Stehen untersucht.
Untersuchung von Hinten:
• WS gerade und im Lot?
• Beckengeradstand
• Muskelassymetrie (Rippenbuckel und Lendenwulst)
• Grobe Testung für die HWS (der Patient versucht sein Ohr in Richtung Schulter zu bringen)
Untersuchung von der Seite:
• beurteilen Sie die WS Krümmung
• der Patient soll mit den Finger nach vorne bei gestreckten Knien die Füsse berühren
(FBA), dies gibt einen Anhalt über die Beweglichkeit der LWS und der Hüfte.
Untersuchung im Stehen und Gehen – Hinken
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
LBH = Lenden Becken Hüftregion
Differentialdiagnostische Untersuchung
- Beinlängendifferenz (echt/unecht)
- Vorlaufphänomen
20 a m
Belastungsabhängige Schmerzen in der
LWS bei Z.n. Autounfall als 3-jähriger
mit OS Fraktur rechts mit BLD von 3 1/2 cm
zu Ungunsten links.
Trotz Schuhausgleich kommt es zu den
oben beschrieben Beschwerden in der LWS
Oberschenkelverlängerung links
Beschwerdefrei!
Untersuchung im Liegen –
Vorlaufphänomen
Echte Beinlängendifferenz
- Kniestufe in Rückenlage
- Unterschenkeldifferenz in
Bauchlage
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
Untersuchung im Liegen – Beweglichkeit
Thomas-Handgriff
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
Anatomie - ISG
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
Untersuchung im Liegen – ISG
ISG-Test
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
LBH = Lenden Becken Hüftregion
Differentialdiagnostische Untersuchung
Untersuchung im
Liegen – Muskeltests
M.Iliopsoas
M.Rectus femoris
M.Tensor fascie latae
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
Neurologische Untersuchung
Diskusprolaps
LWS
(L5 und S1 häufigsten)
Radikuläre Symptomatik
Druck auf Nervenwurzel führt zu
Sensibilitätsdefizit und
motorischen Ausfall
(Reflexverlust)
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
Neurologische Untersuchung
Diskusprolaps-HWS (selten)
Klinik
•Dermatomaustrahlung
•Hyposensibilität
•Reflexausfall
•Muskelausfall
•Kopf und HWS zur Gegenseite
geneigt und gedreht gehalten
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
Neurologische Untersuchung
Pseudoradikuläre Schmerzen
-keine Defizit-Symptomatik
Ursache:
- Spondylarthrose
- LWS: Facetteninfiltration
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
Neurologische Untersuchung
Referred Pain
Hacket Punkte
Projektion C5 und C7
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
55 a m
3 malige CT gesteuerte
Infiltration L3 wegen chronischer
Schmerzen der unteren LWS
Orthopädische Erstvorstellung
erst nach 8 Monaten
55 a m
3 malige CT gesteuerte Infiltration L3
wegen chronischer
Schmerzen der unteren LWS
Orthopädische Erstvorstellung nach 8
Monaten
Rotationschmerzen in der Hüfte
Impingmentzeichen
Beginnende Coxartrhose mit
Labrumlaesion
HTEP (schmerzfrei)
20 a m
Belastungsabhängige Schmerzen in der
LWS bei Z.n. Autounfall als 3-jähriger
mit OS Fraktur rechts mit BLD von 3 1/2 cm
zu Ungunsten links.
Trotz Schuhausgleich kommt es zu den
oben beschrieben Beschwerden in der LWS
Oberschenkelverlängerung links
Beschwerdefrei
69 a m
Zunehmende Beschwerden in der LWS im
Gehen und ausstrahlende Schmerzen
insbesondere Oberschenkel links
MRT mit Spinalkanalstenose
Foramenstenose L3 rechts
CT gesteuerte Infiltration L3 rechts
Foraminotomie L3 rechts
Weitgehend beschwerdefrei und zufrieden!
• Facettengelenksinfiltration
•
Pseudoradikuläre Schmerzen bei Spondylarthrose
• CT gesteuerte Infiltration der Nervenwurzel
•
•
Indikationsstellung zur Operation und TherapieVersuch
Höhenlokalisation
– Manualtherapie und Untersuchung
– Schmerztherapie und
Osteoporosetherapie
– Injektionstherapie
– Miederversorgung (Korsett)
– Physiotherapie (Mobilisierung)
– Physikalische Therapien
– Ergotherapie
– Psychologie
Konservative Therapie
Infiltrationstechniken
Methode
Beschreibung
ambulant
stationär
Intraartikuläre
Injektionstherapie
Injektion von
Lokalanästhetika direkt in
große Gelenke
+
-
FacettengelenksInfiltration
Lokalanästhesie an den
kleinen Wirbelgelenke
+
-
Paravertebrale
Spinalanästhesie
Blockade paravertebraler
Spinalganglien
+/-
+
Epidurale Injektion
Lokalanästhetika im
Epiduralraum
-
+
Sakrale
Plexusanaesthesie
Lokalanästhesie durch den
Conus sacralis
+
Sympathikusblockade
Lumbale Blockade des
Sympathikus paravetebral
+/-
+
Andere spezielle
Blocktechniken
3 in 1 Blöcke usw.
+/-
+
• Dieser Therapieform liegt die Beobachtung zugrunde, dass
chronische Kreuzschmerzpatienten in zunehmenden Ausmaß
ihre Leistungsfähigkeit verlieren. In den USA wird das als
„Deconditioning Syndrome“ bezeichnet
• 4 Wochen dauernde Therapie von täglich 8 Stunden Dauer
• Eingangs- und Ausgangsphase
• organisch-orthopädische und psychologische Therapie
– die Leistungsgrenzen werden sukzessive hinauf gesetzt
– Patient wieder Vertrauen in die eigene Leistungsfähigkeit gewinnt
• Gruppentherapie
– Ideal sind zwei parallele Gruppen
– Anfängergruppe ein Vorbild an der bereits fortgeschrittenen Gruppe
nehmen kann
Hildebrandt J et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 1. Der Schmerz, 1996
Saur P et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 2. Der Schmerz 1996
Pfingsten M et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 3. Der Schmerz 1996
Pfingsten M et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 4. Der Schmerz 1997
• 4 Wochen dauernde Therapie von täglich 8 Stunden Dauer
• Eingangs- und Ausgangsphase
• organisch-orthopädische und psychologische Therapie
– die Leistungsgrenzen werden sukzessive hinauf gesetzt
– Patient wieder Vertrauen in die eigene Leistungsfähigkeit gewinnt
• Gruppentherapie
– Ideal sind zwei parallele Gruppen
– Anfängergruppe ein Vorbild an der bereits fortgeschrittenen Gruppe
nehmen kann
Hildebrandt J et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 1. Der Schmerz, 1996
Saur P et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 2. Der Schmerz 1996
Pfingsten M et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 3. Der Schmerz 1996
Pfingsten M et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 4. Der Schmerz 1997
• Spezielle Orthopädische Schmerztherapie in 28 Häusern
• „Functional Restoration“ Programme an 4 Häusern
– Wien/Speising (einzige öffentliche Einrichtung)
– Sonderkrankenanstalten Stolzalpe*
– Warmbad Villach
– Theresienhof Frohnleiten
– LKH Klagenfurt (Pilotprojekt Multimodaler Schmerz, Aussenstelle
Althofen)
Schmerztherapie
Injektionsbehandlung
Physikalische Therapien
Functional Restauration
Bandscheibenchirurgie
Dekompressionen
neuraler Strukturen
Spondylodesen (dorsal/ventral)
Bandscheibenprothesen
OA Dr.Wolfgang Achatz
OA Dr. Peter Putzinger
Ass. Dr. Markus Rinaldi
• Bei Therapieresitenz OP-Indikation
– Minimalinvasiv
– Endoskopisch (assistiert)
– Lumbal (Nukleotomie/Diskektomie)
– Cervical (Resektion!)
– Ergebnisse der Zentren unterschiedlich!
• Interspinöse Implantate
•Aufspreizen des Zwischenwirbelraumes
•Keine Evidenz
•Ergebnisse schlecht
• Dekompressionen
• Foraminotomie
• Foramenstenose
• Recessusstenose
• CAVE Narbenbildung!
• Laminotomie
• Spinalkanalstenose
• Instabilität!
• Claudicatio spinalis mit Schmerzen in
beiden oder einem Bein
• Hypertrophie der Facettengelenke,
Bandscheibe, WK-Frakturen
• Konservative Therapie mit epiduralen
Injektionen (Cortison)
• Operativ: Dekompression (schonend)
• Spondylodese
• Dorsal
• Osteochondrose
• Spondylarthrose
•
Bandscheibe nieder
• Ventral
• Instabilität
• Osteochondrose
•
Bandscheibe hoch
• Dorso-ventral
• Instabilität
• Spondylolisthese
• Spondyloptose
• Spondylodese
• Ventral
• Instabilität
• Osteochondrose
•
Bandscheibe hoch
•Dorso-ventral
• Instabilität
• Spondylolisthese
• Spondyloptose
Fallbeispiel
Rezidivvorfall und Osteochondrose
47 a m
Bandscheiben OP vor 2a
Wechselseitge Schmerzen li. und re.
Bein
Massive Osteochondrose und
Rezidivvorfall links
Ventral/Dorsale Fusion L5/S1
• Bandscheibenprothese
• Lumbal
Ergebnisse hinter den Erwartungen
Revision (Katastrophe)
Ventrale Narben
Knochenverlust
• Bandscheibenprothese
•cervical
Cave mehr als 2 Höhen
WS im Alter
Der Spiegel „Wenn das Rückgrat zur
Seite knickt“
Unsere Wirbelsäule verschleißt mit der
Zeit. Dadurch kann sich das Rückgrat zu
einer Seite krümmen. Das ist für viele
Betroffene mehr als ein Schönheitsmakel.
Denn Erkrankte leiden oft unter
Rückenschmerzen
• Meist ein Mischbild aus
Osteoprotischen Frakturen, Instabilität
und Achsabweichung
• Problem der Knochenkonsistenz für
Instrumentarien
• Ergebnisse oft schlecht
• Proximale Dekompensation
• Zu kurze Instrumentierung wegen OP
Risiko, Alter, OP-Zeit
80 Prozent aller Osteoporosen betreffen
postmenopausale Frauen. 30 % aller
Frauen entwickeln nach der Menopause
eine klinisch relevante Osteoporose.
•Primäre Osteoporose (95 %)
– idiopathische Osteoporose junger
Menschen
– Postmenopausale Osteoporose (Typ IOsteoporose)
– Senile Osteoporose (Typ II-Osteoporose)
•Sekundäre Osteoporose (5 %)
•DD: Tumore!!!
• Behandlungsmöglichkeiten und Prävention
– Lebensweise
– körperliche Aktivität
– Sonnenlicht die Vitamin-D-Produktion der Haut.
– Ernährung
– starker Alkohol- und Tabakkonsum
• Pharmakotherapie
■ Bisphosphonate
■ Selektive ÖstrogenRezeptorModulatoren
■ Parathormon und sein Analogon Teriparatid
■ Strontiumranelat
•Indikationen
•Frischer Wirbelkörpereinbruch (< 2
Monate)
•Therapieresitente Schmerzen
•Metastasen
Prim. Prof. Mag. Dr. Bernd Stöckl 2010
•Ergebnisse Literatur Review Spine 2009
•Gute Evidenz (Level I) bessere Schmerzbekämpfung in den ersten 2 Wo
•Akzeptable Evidenz (Level II – III) für weniger Immobilisierung binnen 3 M
•Akzepable Evidenz (Level II – III) mit besseren Ergebnis für täglich
Aktivitäten nach KP nach 6 Monaten
•Konklusio
•Physische Mängel, Allegemeinzustand und Schmerzreduktion sind nach
VP und KP besser als in der Medikamentengruppe
• 2 Jahres randomisierte Studien sind notwendig
• Blockierungen
• Verrenkung (Verwringung)
• Arthrose
• Entzündungen
• Rheuma
• Infektion (sehr selten)
• Blockierungen
• Manualtherapie (Deblockierung)
• Infiltration
• Entzündungen
• Rheuma (Medikamentös)
• Infektion (OP und Antibiose)
• Blockierungen
• Manualtherapie (Deblockierung)
• Infiltration
• Entzündungen
• Rheuma (Medikamentös)
• Infektion (OP und Antibiose)
Ischialgiforme Schmerzen
Ursache Engstelle zwischen den
Muskelbäuchen des M. piriformis
Therapie: konservativ (Mobilisierung)
• Arthrose (häufigste Ursache)
• Entzündung (selten)
• Aktivierte Arthrose
• Rheumatische Erkrankung
• Infektion (selten)
80 a w
30 Tage Oxytoxin wegen starker
Schmerzen mit Austrahlung bis zum
Knie
Stationär NCH zur WS OP
Vorstellung Orthopädie
Röntgen – Fraktur sichtbar
HTEP
• Inadäquate Indikation
• Narbenbildung um Nervenwurzeln
• Anschlussdegenrationen
• Massive Schmerztherapien mit
Opiaten
• Schmerzpumpen
• Frustrane Reoperationen
• Massiv Indikationsabhängig!!!
• Sehr oft invalidisierend Patienten kommen oft nicht mehr in den
Arbeitsprozess zurück!
• Konservative Therapie
Regime ausnützen!
• WS Reha
• Functional Restaurantion oder
Multimodaler Schmerz stationär
• Erfolgsquote 80-90%
(Rückkehr zum Arbeitsplatz)
• Ambulante Ergebnisse in Arbeit
Danke