Leseprobe - beck

Supportivtherapie bei malignen Erkrankungen
Prävention und Behandlung von Erkrankungssymptomen und therapiebedingten Nebenwirkungen
von
Harmut Link, Carstem Bokemeyer, Petra Feyer
1. Auflage
Supportivtherapie bei malignen Erkrankungen – Link / Bokemeyer / Feyer
schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG
Deutscher Ärzte-Verlag Köln 2006
Verlag C.H. Beck im Internet:
www.beck.de
ISBN 978 3 7691 0466 0
Inhaltsverzeichnis: Supportivtherapie bei malignen Erkrankungen – Link / Bokemeyer / Feyer
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Link zum Titel: Link et.alt., Supportivtherapie bei malignen Erkrankungen, Deutscher Ärzte-Verlag 2006
Kapitel 8
8 Prophylaxe und Therapie von Infektionen
H. Link
8.1 Risikofaktoren, Definitionen,
Ursachen
Einleitung
Die zytostatische Chemotherapie bösartiger
Erkrankungen führt häufig zum Abfall der
Konzentration der neutrophilen Granulozyten und zur mehrtägigen Granulozytopenie
bzw. Neutropenie. Das Risiko einer Infektion
nimmt unterhalb eines Wertes von 1.000
neutrophilen Granulozyten/µl signifikant
zu. Ausmaß und Dauer der Neutropenie beeinflussen zudem die Wahrscheinlichkeit
von Infektionen. Patienten mit einer länger
als 10 Tage anhaltenden schweren Neutropenie (< 100 Neutrophile/µl) entwickeln in
mehr als 80% der Fälle Infektionen.
Fieber ist bei neutropenischen Patienten
oft das einzige Zeichen einer Infektion. Fünfzig Prozent der neutropenischen Patienten
mit Fieber haben eine dokumentierte Infektion, während bei den anderen Patienten keine Infektion auszumachen ist. Auch wenn es
nicht gelingt, den Infektionsort zu definieren, muss unverzüglich eine antibiotische
Therapie eingeleitet werden, um einen
lebensbedrohlichen Infektionsverlauf zu vermeiden.
Neutropenie als Risikofaktor für eine
Infektion: Das Risiko der Infektion wird entscheidend durch Ausmaß und Dauer der
Neutropenie bedingt.
Risikogruppen: Die Risikozuordnung für
den Verlauf einer Infektion nach der erwarteten Gesamtdauer der Neutropenie ist den
Tabellen 8.1 und 8.2 zu entnehmen.
Die MASCC (Multinational Association
for Supportive Care in Cancer) entwickelte
einen Risiko-Index an unausgewählten, konsekutiven Patienten mit febriler Neutropenie, nach dem Niedrigrisikopatienten so definiert wurden, dass sie unter antibiotischer
Therapie entfieberten, ohne eine der folgenden Komplikationen zu entwickeln [Klastersky J et al. 2000]:
D Blutdruckabfall auf < 90 mmHg systolisch
oder blutdruckstabilisierende Therapie
D Ateminsuffizienz: paO2 von < 60 mmHg
bei Raumluft oder Notwendigkeit der
mechanischen Beatmung
D Verlegung auf eine Intensivstation
D disseminierte intravasale Koagulation
(DIC)
Tab. 8.1: Ausmaß und Dauer der Neutropenie und Kategorien des Infektionsrisikos
Neutropenie (Granulozytopenie)
Konzentration der neutrophilen Granulozyten (Segment- und Stabkernige) von < 500/µl oder von < 1.000/µl mit erwartetem Abfall auf
< 500/µl innerhalb der nächsten 2 Tage
Risikozuordnung für den Verlauf
der Infektion nach der zu erwartenden Gesamtdauer der Neutropenie
Niedrigrisikopatient: Neutropeniedauer von < 5 Tagen ohne einen
der in Tab. 8.2 aufgeführten Parameter für eine höhere Risikogruppe
Standardrisikopatient: Neutropeniedauer von 6–9 Tagen
Hochrisikopatient: Neutropeniedauer von ≥ 10 Tagen
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Tab. 8.2: Niedrigrisikogruppen – Ein-/Ausschlusskriterien für orale und ambulante Therapie
Neutropeniedauer
insgesamt max. 5 Tage zu erwarten
Allgemein
keine Hinweise auf ZNS-Infektion, schwere Pneumonie, Katheterinfektion
ECOG-Performance-Score: 0, 1, 2 (3)
keine Zeichen von Sepsis oder Schock
keine der folgenden Kontraindikationen durch Begleiterkrankungen:
• ausgeprägte abdominelle Beschwerden (Diarrhöen)
• Notwendigkeit der i.v. Supportivtherapie (z.B. Ernährung)
• Dehydratation
• rezidivierendes Erbrechen
• Notwendigkeit der ständigen oder engmaschigen Überwachung
(z.B. entgleister Diabetes mellitus, Hyperkalzämie)
Orale Antibiotika
keine Chinolonprophylaxe/-therapie innerhalb der vorangegangenen
4 (–7) Tage
orale Medikation medizinisch vertretbar
Compliance mit oraler Medikation zu erwarten
D Verwirrtheitszustand oder veränderter
Mentalstatus
D behandlungsbedürftige Herzinsuffizienz
D transfusionsbedürftige Blutungsneigung
D behandlungsbedürftige Arrhythmie oder
EKG-Veränderungen
D diagnose- oder therapiebedürftige Niereninsuffizienz
D andere schwerwiegende Komplikation
nach Beurteilung des Untersuchers (außer dokumentierter Infektion)
Die multivariate Analyse ergab aus sehr vielen untersuchten Faktoren die folgenden Risikofaktoren, die nach einem Punktesystem
gewichtet wurden, wobei eine höhere Punktzahl für ein geringes Risiko stand:
D Schweregrad der aktuellen Erkrankung
einschließlich des Fiebers gering: 5
(Punkte nicht kumulierbar)
D keine Hypotonie: 5
D keine chronische obstruktive Lungenerkrankung: 4
D solider Tumor oder keine frühere Pilzinfektion: 4
D keine Dehydratation: 3
D wenige Symptome der aktuellen Erkrankung: 3 (Punkte nicht kumulierbar)
D ambulanter Patient: 3
D Alter von < 60 Jahren: 2
Patienten mit 21 und mehr Punkten in diesem MASCC-Index konnten gut der Niedrigrisikogruppe zugeordnet werden. Der positive prädiktive Wert betrug 91%, die Spezifität
68% und die Sensitivität 71%. Die oft als
Risikofaktor verwendete verbleibende Dauer
der Neutropenie konnte in dem vorliegenden Modell aufgrund schlechter Korrelation
zur tatsächlichen Neutropeniedauer nicht
verwendet werden.
Für den Verlauf der Infektion gelten teilweise andere Risikofaktoren
8.2 Infektionen
Die Infektionen in der febrilen Neutropenie
lassen sich nach den Empfehlungen der Konsensuskonferenz der International Immunocompromised Host Society, der Infectious
Diseases Society of America und der Arbeits-