Weichteiltumore im Plexus brachialis eine retrospektive Fallsammlung
Werbung
Aus der Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum, der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken „Bergmannsheil“ Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. H. U. Steinau Weichteiltumore im Plexus brachialis – eine retrospektive Fallsammlung Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Andreas Lahr aus Essen 2004 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. H. U. Steinau Koreferent: Prof. Dr. med. P. M. Faustmann Tag der mündlichen Prüfung: 09.05.2006 2 Meinen Eltern, Marlies und Manfred Lahr, meiner Ehefrau Daniela Kapteina 3 Inhaltsverzeichnis 1.1. Einleitung .........................................................................................................................9 1.2. Ziel der Studie .................................................................................................................10 2. Material und Methode ...................................................................................................12 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Patienten .........................................................................................................................12 Retrospektive Datenerfassung........................................................................................14 Klinische Untersuchung und Dokumentation ..................................................................15 Statistische Auswertung..................................................................................................16 3. Ergebnisse .....................................................................................................................17 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. Topographische Verteilung der untersuchten Weichteiltumoren ....................................17 Histologische Differenzierungen der untersuchten Weichteiltumoren ............................17 Operative Behandlung ....................................................................................................18 Statistische Auswertungen..............................................................................................21 Adjuvante Therapie .........................................................................................................25 Funktionsergebnisse .......................................................................................................27 4. Diskussion .....................................................................................................................29 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.5.1. 4.5.2. 4.5.3. 4.5.4. 4.5.5. 4.5.6. 4.5.7. 4.5.8. 4.5.9. Anatomie des Plexus brachialis ......................................................................................29 Nachbarschaftsbeziehungen des Plexus brachialis........................................................34 Problematik der Tumoren des Plexus brachialis.............................................................35 Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei Tumoren des Plexus brachialis .....36 Weichgewebstumoren im Bereich des Plexus brachialis und Analyse der Einzelergebnisse .............................................................................................................37 Neuroektodermale Tumoren ...........................................................................................37 Synovialsarkom ...............................................................................................................41 Fibromatose ....................................................................................................................42 Malignes fibröses Histiozytom.........................................................................................45 Fibrosarkom ....................................................................................................................47 Liposarkom......................................................................................................................48 Hämagioperizytom ..........................................................................................................49 Spindelzellsarkom ...........................................................................................................50 Mammakarzinom.............................................................................................................50 5. Problematik der Tumoren des Plexus brachialis.......................................................53 6. Fallbeispiele...................................................................................................................55 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. Patient 5 ..........................................................................................................................55 Patient 36 ........................................................................................................................56 Patient 21 ........................................................................................................................59 Patient 17 ........................................................................................................................61 Patient 9 ..........................................................................................................................62 4 7. Schlussfolgerung ..........................................................................................................65 7.1. Begründung.....................................................................................................................66 8. Literaturverzeichnis ......................................................................................................67 9. Rohdaten........................................................................................................................81 10. Danksagung...................................................................................................................91 11. Lebenslauf .....................................................................................................................92 5 Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen Abb. Abbildung AWMF Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften BG Bochum Berufsgenossenschaftliche Kliniken „Bergmannsheil“ Bochum EDV Elektronische Datenverarbeitung et al. et alter (lateinisch: und andere) C Halswirbelkörperhöhe cAMP Cyclisches Adenosinmonophosphat G Grading, histologisch Gy Gray HWK Halswirbel LK Lymphknoten M. Musculus M. Morbus Mhz Megahertz MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus MW Mittelwert n Anzahl N. Nervus NSAR Nicht-steroidale Antirheumatika o.g. oben genannte oberfl. oberflächlich p Signifikanz Pat. Patient/in PE Probeexzision plast. plastisch PNET Primitiver neuroektodermaler Tumor R0 Resektion mikro- und makroskopisch im Gesunden R1 Resektion nur makroskopisch im Gesunden R2 Resektion weder mikro- noch makroskopisch im Gesunden RNA Ribonukleinsäure sog. sogenannte SD Standardabweichung TNM Tumorgröße, Lymphknotenbefall, Fernmetastasierung (TNM-System) zur Beschreibung der Ausdehnung einer Tumorerkrankung Tab. Tabelle Th Brustwirbelkörperhöhe VAIA-Schema Vincristin, Adriamycin, Ifosfamid, 6 Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen Tab. 1: Demographie der Patienten .............................................................................................12 Tab. 2: Ergebnis der retrospektiven Erfassung............................................................................14 Tab. 3: Graduierungsschema der Kraftgrade von Extremitäten nach „Britisch Medical Council Research“.....................................................................................................................................15 Tab. 4: Sensibilitätsskala von Seddon .........................................................................................15 Tab. 5: Histologisches Verteilungsmuster der erfassten Tumore ................................................18 Tab. 6: Operationsstatistik ...........................................................................................................19 Tab. 7: Operationsverteilung........................................................................................................20 Tab. 8: Rezidivfreiheit in Monaten nach letzter OP nach Tumorarten .........................................21 Tab. 9: Nerven des Pars supraclavicularis plexus brachii ...........................................................32 Tab. 10: Nerven des Pars infraclavicularis plexus brachii ...........................................................33 Abb. 1: Durchschnittsalter und Geschlechtsverteilung ................................................................13 Abb. 2: Altersverteilung ................................................................................................................13 Abb. 3: Überlebenswahrscheinlichkeit nach letzter Operation, kumuliert (Kaplan-Meier)...........22 Abb. 4: Überlebenswahrscheinlichkeit nach Erstdiagnose, kumuliert (Kaplan-Meier) ................23 Abb. 5: Rezidivfreiheit nach letzter Operation, kumuliert (Kaplan-Meier) ....................................23 Abb. 6: Überlebenswahrscheinlichkeit nach letzter Operation, kumuliert (Kaplan-Meier)...........24 Abb. 7: Überlebenswahrscheinlichkeit nach letzter Operation in Bezug auf Erkrankungsalter (Kaplan-Meier)..............................................................................................................................24 Abb. 8: Überlebenswahrscheinlichkeit nach letzter Operation in Bezug auf Vorhandensein von Fernmetastasen ...........................................................................................................................25 Abb. 9: Übersicht adjuvante Therapie, Fernmetastasierung und Lokalrezidive ..........................27 Abb. 10: Der Plexus brachialis und seine anatomischen Beziehungen zum Skelett (aus: „Praxis der Neurologie“, Kunze, K., Thieme-Verlag 2000) .................................................29 Abb. 11: Nachbarschaftsbeziehungen Plexus brachialis (hier: rechte Seite), (aus: „Atlas der photographischen Anatomie“, Rohen und Yokochi, Schattauer-Verlag 1997) ............................31 Abb. 12: Malignes fibröses Histiozytom, OP-Präparat (Patientin 36) ..........................................46 Abb. 13: Intraoperativer Befund bei Plexusneurolyse Axilla links bei MFH .................................51 Abb. 14: Patient 5 bei der Nachuntersuchung .............................................................................56 Abb. 15: Patientin 36 präoperativ.................................................................................................57 Abb. 16: Patientin 36 postoperativ I .............................................................................................58 Abb. 17: Patientin 36 postoperativ II ............................................................................................58 Abb. 18: Patient 21 bei Nachuntersuchung 94 Monate postoperativ...........................................60 Abb. 19: Intraoperativer Befund Patientin 17 ...............................................................................61 7 Abb. 20: Patientin 17 bei der Nachuntersuchung 18 Monate postoperativ..................................62 Abb. 21: Patientin 9 präopaerativ im Bergmannsheil...................................................................63 Abb. 22: Intraoperativer Befund Patientin 9 .................................................................................64 8 Einleitung 1.1. Einleitung Die Inzidenz maligner Weichgewebetumoren liegt bei etwa 1: 100 000. Weichteilsarkome gehören mit 1% aller malignen Geschwülste zu den sehr seltenen Tumoren [59, 71]. Bei Kindern und Jugendlichen allerdings sind Weichteilsarkome die vierthäufigste Gruppe solider Tumoren [33]. Typische Lokalisationen betreffen die Extremitäten, Brust- und Bauchwand sowie seltener das Retroperitoneum und Kopf und Hals [34]. Männer sind häufiger als Frauen betroffen (1,5: 1) [33]. Eine mögliche Lokalisation im Bereich der oberen Extremitäten bzw. des Stammes betrifft den Plexus brachialis. Primäre Weichteiltumoren im Bereich des Plexus brachialis, also Nervenscheiden- oder primäre Nerventumoren sind aber sehr selten. Lusk et al. [40] zählten in einer Übersichtsarbeit von 1886 bis 1997 nur 147 veröffentlichte Fallbeschreibungen. In der Gruppe der nicht-primären Tumoren des Plexus brachialis findet sich eine ausgesprochen heterogene Tumorentität an überwiegend malignen Tumoren. Mit der aggressiven Fibromatose kann ein primär benigner Tumor, durch seine lokale Aggressivität oder die rein mechanische Irritation von nervalen Strukturen zu motorischen und / oder sensiblen Funktionsstörungen führen, die klinisch relevant sind. Für diese spezielle Lokalisation werden in der Literatur lediglich vereinzelte Fallbeispiele seltener plexusnaher sowie primärer Weichteiltumoren gefunden [10, 23, 30]. Bislang existieren keinerlei Langzeitergebnisse über die chirurgische Therapie von Weichteiltumoren, die Plexus brachialis-nah auftreten oder primär im Plexus entstanden sind. 9 Ein charakteristisches Merkmal plexusnaher oder im Plexus brachialis primär entstehender Tumoren besteht darin, dass einerseits eine räumliche Nähe zu den nervalen Strukturen besteht, die für die Funktionalität der Extremität verantwortlich sind und andererseits eine sehr späte klinische Manifestation durch Lokalsymptome wie Schwellung, Schmerz, Rötung und Hautveränderungen auftritt. Zum Zeitpunkt der Diagnose dieser Tumoren liegen daher oft schon eine lokale Infiltration nervaler Strukturen oder eine lymphatische oder hämatogene Metastasierung vor. Das Auftreten solcher Tumoren bedeutet für den Patienten einen erheblichen Verlust an Lebensqualität durch das Auftreten von Schwellungen, Schmerzen und vor allem motorische und / oder sensible Ausfälle im Bereich des Armes. Bei der Therapie maligner Tumoren des Plexus brachialis wird eine komplette, onkologisch sichere Entfernung mit dem Ziel einer R0-Resektion angestrebt. Benigne Tumoren des Plexus wie Lipome oder Schwannome werden gewebeschonend, aber möglichst komplett entfernt. Der Radikalität der onkologischen Chirurgie werden durch die Gefahr unwiederbringlicher Ausfälle des Plexus brachialis und dadurch bedingte Funktionsstörungen bis zur Gebrauchsunfähigkeit Grenzen gesetzt. Nach Resektion von Plexustumoren können daher plastisch-funktionelle Eingriffe erforderlich werden, um die Gebrauchsfähigkeit der Extremität zu erhalten oder bei unumgänglicher Ablatio eine Konturverbesserung zu erzielen. 1.2. Ziel der Studie Maligne und auch benigne Weichteiltumoren, die im Bereich des Plexus brachialis auftreten erzeugen im Gegensatz zu Weichteiltumoren anderer Lokalisationen durch die Infiltration oder lokale Kompression von nervalen Leitungsbahnen sensible und motorische Läsionen der betroffenen Extremität. Außerdem werden sie auf Grund ihrer Lokalisation oftmals erst in späten Tumorstadien erkannt. Für die Differentialtherapie ergeben sich besondere Anforderungen an die operativen Techniken, als dass neben der Radikalität abhängig von der histologi10 schen Entität auch Nervenbahnen-erhaltende Methoden zu berücksichtigen sind. Darüber hinaus gilt es, entstehende Defekte sowohl der Weichteile als auch des Plexus brachialis in die Planung einzubeziehen und in sekundären Operationen die Funktionalität oder den Aspekt der Extremität wiederherzustellen. Es gilt dabei der Grundsatz einer stadiengerechten Therapie unter besonderer Berücksichtigung der Minimierung des iatrogenen Funktionsverlustes der betroffenen Extremität. Die vorliegende Arbeit soll daher zur Klärung der folgenden Fragen beitragen: 1. Welche Tumoren und klinische Erscheinungen finden sich im Patientengut eines Schwerpunktzentrums für Weichteilsarkome? 2. Ist eine funktionelle plexuskonservierende Resektion unter Einhaltung der onkologischen Prinzipien möglich? 3. Welche Langzeitergebnisse lassen sich in der Behandlung dieser Tumoren erzielen? 11 2. Material und Methode 2.1. Patienten Im Zeitraum von 1992 bis 2001 unterzogen sich in der Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum, Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken „Bergmannsheil“, Universitätsklinik (Direktor: Univ. Prof. Dr. H.U.Steinau) 36 Patienten einer oder mehrerer Tumorresektionen wegen Tumorbefalls des Plexus brachialis. Bei n=16 Patienten hatten Tumorresektionen bereits in auswärtigen Kliniken stattgefunden. Sie wurden zur Planung einer weiteren operativen oder konservativen Therapie in unserer Klinik vorgestellt. Tab. 1: Demographie der Patienten ♦ Anzahl der erfassten Patienten: n=36 ♦ Durchschnittsalter: 47,97 Jahre ♦ Standardabweichung: 15,1 Jahre ♦ Altersverteilung (range): 18-73 Jahre ♦ Geschlechterverteilung: 1,5 : 1 ( männlich: 21, weiblich: 14) 12 Alter (n = 36) Altersmittel ± Standardabweichung [Jahre] 70 60 50 40 30 47,8 46,2 48,8 gesamt Männer Frauen 20 10 0 Abb. 1: Durchschnittsalter und Geschlechtsverteilung Altersverteilung (n = 36) 35 30,6 30 Anteil Patienten [%] 25 19,4 20 13,9 15 11,1 10 8,3 8,3 < 21 21-30 8,3 5 0 31-40 41-50 Alter [Jahre] Abb. 2: Altersverteilung 13 51-60 61-70 > 70 2.2. Retrospektive Datenerfassung Anhand des computerbasierten klinikinternen Tumorregisters (Dr. C. Soimaru) für Weichgewebssarkome wurden Patienten identifiziert, deren Tumorlokalisation auf eine Beteiligung des Plexus brachialis schließen ließ. Als Suchbegriffe wurden „Schulter, Axilla, Brustwand, Hals und Kopf, Arm“ gewählt. Anschließend wurden sämtliche Patientenakten der durch die EDV ausgewählten Patienten durchgesehen und auf einen möglichen Einschluss in die Untersuchung geprüft. Einschlusskriterien: Patienten mit primären, sekundären oder metastatischen Weichteiltumoren, bei denen im Operationsbericht eine Beteiligung nervaler Strukturen im Plexus brachialis-Bereich oder proximalen Oberarm ausdrücklich erwähnt ist oder bei denen prä- bzw. postoperative Untersuchungen und Diagnosen auf eine Beteiligung des Plexus brachialis hindeuteten. Nach Auswahl der 36 Patienten erfolgte über Hausärzte, Krankenkassen, Angehörige und über die Patienten selbst eine Kontaktaufnahme zur Nachuntersuchung. Tab. 2: Ergebnis der retrospektiven Erfassung Patienten mit Weichteiltumoren im Plexus brachialis-Bereich: 36 • Verstorbene: 12 (33,3%) • Überlebende: 22 (61,1%) • Nachuntersucht: 11 (30,5% aller Pat.; 50 % der Überlebenden) • Telefonische Auskunft: 2 (5,5% aller Pat.; 9,1% der Überlebenden) • Keine Information: 2 (5,5%) 14 2.3. Klinische Untersuchung und Dokumentation Nach einer ausführlichen Schmerz- und Funktionsanamnese folgte eine gründliche klinische Untersuchung. Geprüft wurden Aspekt des Operationsfeldes bezüglich Narbenbildung und Muskelrelief sowie Hautzustand. Die körperliche Untersuchung umfasste außerdem eine subtile Prüfung der Muskelfunktionen der betroffenen Extremität im Seitenvergleich und die Einteilung der Kraftgrade nach der modifizierten Skala des „British Medical Research Council“ [12]. Die Ergebnisse der Sensibilitätsprüfung wurden anhand der Sensibilitätsskala nach Seddon klassifiziert [72]: Tab. 3: Graduierungsschema der Kraftgrade von Extremitäten nach „Britisch Medical Council Research“ [12] Kraftgrade Klinische Beschreibung M0 Keine Muskelaktivität M1 Sichtbare Kontraktion ohne Bewegungseffekt M2 Bewegungsmöglichkeit ohne Schwerkraft M3 Bewegungsmöglichkeit gegen die Schwerkraft, aber nicht gegen Widerstand M4 Bewegungsmöglichkeit gegen Widerstand M5 Normale Kraft Tab. 4: Sensibilitätsskala von Seddon [72] Grad Klinische Beschreibung S0 Anästhesie S1 Tiefe kutane Sensibilität noch vorhanden S2 Diskrete oberflächliche taktile Sensibilität S3 Kutane Schmerzempfindlichkeit und Berührungsempfindung S3+ Taktile Sensibilität, kutane Schmerzempfindung und Zweipunktdiskriminierung S4 Normales Gefühl 15 Abschließend wurde der Befund zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung durch die Dokumentationsabteilung der BG-Klinik Bergmannsheil Bochum fotografisch dokumentiert und digital gespeichert. 2.4. Statistische Auswertung Die Datenerfassung erfolgte auf einem IBM-kompatiblen Personal-Computer mit dem Tabellenkalkulationsprogramm Excel™ der Firma Microsoft, Richmont, USA. Alle statistischen Berechnungen wurden mittels des Programms SPSS 6.1 für Windows© durchgeführt. Die statistische Beratung erfolgte durch die Abteilung für medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie der Ruhr-Universität Bochum (Leiter: Univ. Prof. Dr. rer. nat. H.J. Trampisch). Wegen geringer Fallzahlen für die einzelnen Tumorentitäten ist in dieser Arbeit nur eine deskriptive Statistik möglich. 16 3. Ergebnisse 3.1. Topographische Verteilung der untersuchten Weichteiltumoren Anhand der Untersuchungsergebnisse der festgestellten postoperativen sensiblen und motorischen Ausfälle wurde versucht einen Rückschluss auf die genaue Lokalisation des Tumors innerhalb des Plexus zu gewinnen. Dies gelang bei den untersuchten Patienten nicht, da durch Überlappung von sensiblen Arealen und motorischen Versorgungsgebieten der einzelnen Nerven keine lokalisierte Zuordnung möglich war. Auch waren weder im Operationsbericht die Angaben eindeutig, noch durch präoperative bildgebende Verfahren die genaue topographische Zuordnung der einzelnen Tumoren innerhalb des Plexus zu bestimmen. 3.2. Histologische Differenzierungen der untersuchten Weichteiltumoren Die bei unseren Patienten gefundenen Tumore bilden hinsichtlich der histologischen Differenzierung ein buntes Bild. Analog der im und am Plexus vorkommenden Gewebe fanden sich hier neben Tumoren hervorgehend aus Nervenund Nervenhüllgeweben, vor allem Blutgefäßtumore, Fettgewebs- und Bindegewebstumore, Haut- und Drüsentumore. Der größte Teil der Tumore war mesenchymaler Herkunft (n=21). Die folgende Tabelle gibt Aufschluss über die Verteilung der histologischen Differenzierungen. 17 Tab. 5: Histologisches Verteilungsmuster der erfassten Tumore ♦ Art ♦ N ♦ [%] ♦ Nervenscheidentumor ♦ 11 ♦ 30,5% ♦ malignes Schwannom ♦ 5 ♦ ♦ primär extraskelettales Ewing-Sarkom ♦ 1 ♦ ♦ peripherer neuroektodermaler Tumor ♦ 2 ♦ ♦ Triton-Tumor ♦ 1 ♦ ♦ Malignes Melanom ♦ 2 ♦ ♦ Weichteilsarkom, alveolär ♦ 1 ♦ 3,6% ♦ Spindelzellsarkom ♦ 1 ♦ 3,6% ♦ Synovialsarkom ♦ 2 ♦ 7,2% ♦ Aggressive Fibromatose (primär u. ♦ 5 ♦ 13,9% Rezidiv) ♦ Malignes fibröses Histiozytom ♦ 4 ♦ 11,1% ♦ Fibrosarkom ♦ 3 ♦ 8,3% ♦ Liposarkom ♦ 6 ♦ 16,7% ♦ Hämangioperizytom ♦ 1 ♦ 3,6% ♦ Leiomyosarkom ♦ 1 ♦ 3,6% ♦ Mammakarzinom (Metastase) ♦ 1 ♦ 3,6% ♦ Gesamt ♦ 36 ♦ 100% 3.3. Operative Behandlung Das operative Vorgehen bestand überwiegend in einer radikalen Resektion der Tumoren im Sinne einer „weiten Exzision“. Bei 3 Patienten war wegen des ausgedehnten Befundes bzw. wegen schwerer Wundheilungsstörung eine interthoracoscapuläre Amputation erforderlich war. Durchgeführt wurden diese Eingriffe im beobachteten Zeitraum von verschiedenen Operateuren. Insgesamt wurden 72 Operationen (ausgenommen davon Re-Eingriffe bei Nachblutungen oder Nebeneingriffe wegen anderer Ursachen) durchgeführt. 30 dieser Eingriffe waren Rezidiveingriffe, 26 waren Nachresektionen nach R1Operation oder Probeexzisionen bei 25 Patienten. 16-mal handelte es sich um Ersteingriffe oder Probeexzisionen bei uns. Von den 25 Patienten, die im 18 untersuchten Kollektiv nachreseziert worden waren, unterzogen sich 9 bei uns zum ersten Mal einem Eingriff; 16 Patienten kamen voroperiert von auswärtigen Kliniken zur definitiven Therapie zu uns. Tab. 6: Operationsstatistik Operationen gesamt 72 Rezidiveingriffe Nachresektionen 30 nach 26 (25 Pat.) R1-Resektion oder Pro- 16 davon nach 1.Eingriff auswärts beexzision (Teil-)Resektion von 0 Plexusgewebe Ersteingriffe 16 20 Operationen/PE waren bei 19 Patienten primär auswärts erfolgt. 17 Patienten (entspricht 89,5%) wurden nach dem erstem auswärtigen (nicht radikalen Eingriff) bei uns R0 nachreseziert. Bei 16 Patienten erfolgte die Erstoperation/PE bei uns. Von diesen Patienten wurden 8 (entspricht 50%) von uns R0 nachreseziert. 2 Patienten wurden bei uns wegen eines ersten bzw. 3. Rezidivs nach auswärts erfolgten Eingriffen operiert. Bei 10 Patienten waren insgesamt 30 Eingriffe wegen Auftretens von Rezidiven erforderlich. 5 Eingriffe waren wegen Fernmetastasen bei 3 Patienten notwendig. 25 plastisch-rekonstruktive Operationen wurden zur Wiederherstellung der Extremitätenfunktion durchgeführt oder zur Deckung von ausgedehnten Defekten erforderlich. Lediglich 2 interthorakoscapuläre Amputationen wurden bei weit fortgeschrittener Tumorerkrankung durchgeführt, eine interthorakoscapuläre Amputation des betroffenen Armes war bei schweren Wundheilungsstörungen notwendig. Indikationen zu Sekundäreingriffen lagen vor bei Nachresektion in sano, Wundheilungsstörungen bei Multimodaltherapie, funktionellen Defiziten, Narben und /oder Konturdefekten, Bestrahlungsfolgen und Lokalrezidiv im Bestrahlungsfeld [82]. 19 Tab. 7: Operationsverteilung Gesamt bei n Patienten 1. OP auswärts 20 19 1. OP BG Bochum 16 16 weitere OP auswärts 6 5 Nachresektion zu R0 26 25 bzw. nach PE BG Bochum Eingriff bei Rezidiv 30 10 BG Bochum Die durchschnittliche Überlebenszeit für das Gesamtkollektiv beträgt 47,9 Monate, im Median 36 Monate. Die durchschnittliche Überlebenszeit aufgeschlüsselt nach Geschlecht betrug für die weiblichen Patienten 44,4 Monate, im Median 36 Monate. Die männlichen Patienten überlebten 52,8 (Median 38,5) Monate nach Diagnosestellung. Die durchschnittliche Rezidivfreiheit für alle Tumorarten beträgt 41,52 Monate (0-114 Monate). In Tabelle 8 ist die Rezidivfreiheit für die einzelnen Tumorarten aufgeschlüsselt. 20 Tab. 8: Rezidivfreiheit in Monaten nach letzter OP nach Tumorarten 42,2 Nervenscheidentumor malignes Schwannom extraskelettales Ewing-Sarkom peripherer neuroektodermaler Tumor Triton-Tumor Malignes Melanom Weichteilsarkom, alveolär 57 Spindelzellsarkom verstorben Synovialsarkom 18,5 Aggressive Fibromatose 53 Malignes fibröses Histiozytom 18,3 Fibrosarkom verstorben Liposarkom 38 Hämangioperizytom 92 Leiomyosarkom 20 Mammacarcinom 21 Gesamt 41,25 3.4. Statistische Auswertungen Wie oben bereits ausgeführt, ist in dieser Arbeit eine ausführliche statistische Aufarbeitung nicht möglich. Dies ist im Wesentlichen darauf zurückzuführen, dass in der vorliegenden Grundgesamtheit nur wenig übereinstimmende Merkmale vorliegen, die einen Vergleich zulassen. Darüber hinaus führt das Fehlen einer Kontrollgruppe dazu, dass kein Vergleich mit „gesunden“ Probanden möglich ist. Letztlich blieb hier nur eine vergleichende Statistik mit wenigen Parametern, die aber anschaulich zeigt, wie der Verlauf der Gesamtheit der Patienten sich darstellt. Im Folgenden werden die erhobenen Daten der Patienten mit Plexustumoren diagrammatisch dargestellt. 21 Signifikante Unterschiede (p<0,05) zeigten sich für die Prognose der Erkrankung in Bezug auf das Erkrankungsalter, bei einer willkürlich gesetzten Grenze zwischen „alt“ und „jung“ bei 50 Jahren (Abb. 6 ). Auch die Gruppenbildung zwischen Patienten mit/ohne chemotherapeutische Behandlung zeigt eine deutlich bessere Überlebenswahrscheinlichkeit für die Patienten ohne prä-/postoperative Chemotherapie. Dies ist darauf zurückzuführen, dass Patienten, die einer Chemotherapie bedürfen, ein deutlich schlechteres Tumorstadium haben und sich die Prognose des Tumorstadiums auf die Prognose bei Chemotherapie abbildet (Abb. 7). Überleben nach letzter Operation Gesamtkollektiv (n = 36) kumulative Überlebenswahrscheinlichkeit 1,0 0,9 0,8 Überleben 0,7 zensierte Fälle 0,6 0,5 0,4 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Monate Abb. 3: Überlebenswahrscheinlichkeit nach letzter Operation, kumuliert (KaplanMeier) 22 Überleben nach Erstdiagnose Gesamtkollektiv (n = 36) 1,0 kumulative Überlebenswahrscheinlichkeit 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 Überleben 0,3 zensierte Fälle 0,2 0,1 0,0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 Monate Abb. 4: Überlebenswahrscheinlichkeit nach Erstdiagnose, kumuliert (Kaplan-Meier) Rezidivfreiheit nach letzter Operation Gesamtkollektiv (n = 36) 1,0 kumulative Wahrscheinlichkeit 0,9 0,8 Überleben 0,7 zensierte Fälle 0,6 0,5 0,4 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Monate Abb. 5: Rezidivfreiheit nach letzter Operation, kumuliert (Kaplan-Meier) 23 Überleben nach letzter Operation Gesamtkollektiv (n = 36) kumulative Überlebenswahrscheinlichkeit 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 p = 0,0219 0,5 < 50 Jahre 0,4 < 50 Jahre (zensiert) > 50 Jahre 0,3 > 50 Jahre (zensiert) 0,2 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Monate Abb. 6: Überlebenswahrscheinlichkeit nach letzter Operation, kumuliert (KaplanMeier) Überleben nach letzter Operation Gesamtkollektiv (n = 36) 1,0 kumulative Überlebenswahrscheinlichkeit keine Chemotherapie 0,9 keine Chemotherapie (zensiert) Chemotherapie 0,8 Chemotherapie (zensiert) 0,7 0,6 0,5 p = 0,1615 0,4 0,3 0,2 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Monate Abb. 7: Überlebenswahrscheinlichkeit nach letzter Operation in Bezug auf Erkrankungsalter (Kaplan-Meier) 24 Überleben nach letzter Operation Gesamtkollektiv (n = 36) 1,0 kumulative Überlebenswahrscheinlichkeit 0,9 p = 0,0525 0,8 0,7 keine Fernmetastasen 0,6 keine Fernmetastasen (zensiert) 0,5 Fernmetastasen Fernmetastasen (zensiert) 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Monate Abb. 8: Überlebenswahrscheinlichkeit nach letzter Operation in Bezug auf Vorhandensein von Fernmetastasen 3.5. Adjuvante Therapie Die erfolgreiche Therapie aller Weichteiltumoren, gleich welcher Lokalisation, setzt eine primär multimodale Behandlungsplanung voraus, wobei das Vorgehen je nach Tumorlokalisation, -größe, -grading und Metastasierungstendenz sehr unterschiedlich sein kann. Dieses Vorgehen wird in allen Veröffentlichungen einhellig befürwortet. Die zentrale Säule eines multimodalen Therapiekonzeptes der Weichteilsarkome sollte die operative Therapie sein, wie von Zornig et. al. 1992 [92] an Hand von 124 Patienten mit Weichteilsarkomen der Extremitäten und des Rumpfes gezeigt hat. Allerdings gibt es Unterschiede in der Indikationsstellung der Radiatio. Wie in „Onkologie 1998/99 - Empfehlungen zur Therapie“ [63] formuliert, wird die „Indikation zur Amputation durch die Fortschritte der plastischen Chirurgie (zusammen mit prä- oder postoperativer Strahlentherapie) zugunsten einer extremitätenhaltenden Operation zurückgedrängt“. Bei primärer Inoperabilität besteht der Konsens darin, durch 25 eine präoperative Strahlentherapie mit 45-50 Gy den Tumor zu verkleinern (sog. downstaging). Heutzutage ist die adjuvante Radiotherapie nach R1-/R2-Resektionen und nach „knapp-R0-Resektion“ bei G2- und G3-Tumoren obligat. Dagegen zeigten Peiper, Zurakowski und Zornig 1995 [57] in einer Studie über Weichteilsarkome an Extremitäten und Rumpf mit 140 Patienten der letzten 20 Jahre, dass Patienten mit G1- oder G2-Tumoren keine statistisch signifikante Prognoseverbesserung durch Strahlen- oder Chemotherapie hatten. Die postoperative Radiatio nach R1-Resektionen - und nur in diesen Fällen ist eine Prognoseverbesserung statistisch signifikant - konnte die Lokalrezidivrate signifikant senken. Allerdings wiesen sie darauf hin, dass der Einsatz präoperativer Radiochemotherapie postoperativ mit einer erhöhten Rate an Wundheilungsstörungen vergesellschaftet war. Laut Leitlinien der AWMF [33] zur Therapie der Weichteilsarkome im Kindesalter ist eine präoperative Chemotherapie bei primär nicht resektablen bzw. bei Gefahr eines mutilierenden Eingriffs indiziert. Patienten mit embryonalem Rhabomyosarkom, die einer R0-Resektion zugänglich waren, bedürfen keiner Strahlentherapie. rhabdomyosarkomähnlichen Tumoren Alle anderen (alveoläres Patienten mit Weichteilsarkom, extraskelettales Ewing-Sarkom, PNET, Synovialsarkom) sollten bestrahlt werden. Hinsichtlich Chemotherapie bei Weichteilsarkomen des Erwachsenen wird in der Arbeit von Pieper, Zurakowski und Zornig 1995 [57] zur Problematik des Lokalrezidivs aufgezeigt, dass eine statistische Signifikanz für die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Lokalrezidiven nur hinsichtlich der chirurgischen Resektion (R), dem regionalen Lymphknotenstatus und der adjuvanten Radiatio nach R1-Resektion bei niedrig-differenzierten (G3) Tumoren besteht. 1992 konnten Zornig et al. bei 124 Patienten zeigen, dass bei generalisierter Metastasierung eines Weichteilsarkoms die einzige Option die Chemotherapie ist. Komplette Remissionen wurden nur in 9 –16%, partielle Remissionen in 15 – 33% der Fälle erzielt. 26 (n = 36) 38,9 Chemotherapie 13,9 25,0 44,4 Bestrahlung 22,2 22,2 gesamt 22,2 Fernmetastasen Männer Frauen 5,6 16,7 30,6 Lokalrezidiv 13,9 16,7 0 10 20 30 40 50 Anteil Patienten [%] Abb. 9: Übersicht adjuvante Therapie, Fernmetastasierung und Lokalrezidive Die Ergebnisse der o.g. Studien sind auf unsere Untersuchung nur bedingt anzuwenden, da es sich erstens bei unserem Patientengut um eine Gruppe handelt, die als Kollektiv mit einer besonderen Lokalisation der Tumore in den bisher durchgeführten Studien nicht hervorgehoben wird und zweitens keine Patienten im Kindesalter bei uns therapiert wurden. 3.6. Funktionsergebnisse Alle 11 Patienten, die nachuntersucht wurden, berichteten über eine subjektiv gute bis sehr gute Wiederherstellung der Funktion der betroffenen Extremität. Bei keinem dieser Patienten wurden Teile des Plexus brachialis reseziert. Alle wurden „Plexuserhaltend“ operiert. Lediglich bei einem Patienten wurden die 27 Hüllgewebe des Plexus entfernt. Aber auch dieser Patient zeigt in der Nachuntersuchung ein gutes funktionelles Ergebnis. Dies lässt sich auch durch die objektiv erhobenen Untersuchungsergebnisse bestätigen. Lediglich in einem Fall fanden sich für betroffene Muskelgruppen 3/5-Paresen. Alle anderen Patienten zeigten lediglich 4/5-Paresen von einzelnen Muskelgruppen, die aber subjektiv nicht relevant für das tägliche Leben waren. 28 4. Diskussion 4.1. Anatomie des Plexus brachialis Im Folgenden werden Anatomie und Neurophysiologie des Plexus brachialis erläutert. Abb. 10: Der Plexus brachialis und seine anatomischen Beziehungen zum Skelett (aus: „Praxis der Neurologie“, Kunze, K., Thieme-Verlag 1997) 29 Embryologisch bildet sich der Plexus brachialis aus einer Nervenfaserplatte kurz nach Anlage der Extremitätenknospen in der 3. bis 4. Embryonalwoche [32]. Die Rami ventrales der Spinalnerven aus den Segmenten C5 bis Th1 mit kleineren Bündeln aus C4 und Th 2 bilden den Plexus brachialis. Diese formieren als Wurzeln (Radices) den Ursprung des Armplexus. Die Radices C5 und C6 formieren den Truncus superior. Der Truncus medius rekrutiert sich aus der Wurzel C7. Als unterster Strang entsteht der Truncus inferior aus der Verschmelzung der Wurzeln C8 und Th1. Diese 3 Trunci werden auch als Primärstämme des Plexus brachialis bezeichnet [70]. Die Trunci gelangen durch die so genannte „Scalenus-Lücke“ zwischen Musculus scalenus anterior und Musculus scalenus medius oberhalb der Arteria subclavia in das seitlich Halsdreieck, Trigonum colli laterale. Die relativ kurzen Trunci teilen sich schnell in je einen dorsalen und einen ventralen Ast, die Fasciculi primarii. Diese Äste sind die Grundlage für eine Umverteilung in sogenannte „Bündel“ (Fasciculi secundarii), wobei aus allen dorsalen Ästen der Fasciculus posterior entsteht. Ein Fasciculus lateralis entwickelt sich aus der Vereinigung der ventralen Äste der Trunci superior und medius. Der Fasciculus medialis entsteht aus dem ventralen Ast des Truncus inferior. Nach topograhischen Gesichtspunkten lässt sich der Plexus brachialis nun in einen supraklavikulären und infraklavikulären Teil gliedern. Der Pars supraclavicularis erstreckt sich von der Wirbelsäule bis zur Unterfläche der Clavikula, der Pars infraclavicularis vom Unterrand der Clavicula bis in die Achselhöhle. Der Plexus brachialis beginnt mit der Bildung der 3 Trunci und endet mit der Entsendung der peripheren Armnerven, auf einer Strecke von 15 - 20 cm kommt es zu einer mehrfachen Durchmischung der Fasern. 30 Abb. 11: Nachbarschaftsbeziehungen Plexus brachialis (hier: rechte Seite), aus: Rohen JW, Yokochi C. „Anatomie des Menschen“. 3. Aufl. Stuttgart, New York: Schattauer 1997 31 In der Tabelle sind die aus dem Plexus brachialis entspringenden peripheren Nerven mit den jeweiligen Innervationsgebieten aufgeführt. Tab. 9: Nerven des Pars supraclavicularis plexus brachii Nerv Innervationsgebiet N. dorsalis scapulae M. levator scapulae M. rhomboideus major M. rhomboideus minor N. thoracicus longus M. scalenus medius M. serratus anterior N. subclavius M. sublavius N. suprascapularis M. supraspinatus M. infraspinatus N. pectoralis medius M. pectoralis major M. pectoralis minor N. pectoralis lateralis M. pectoralis major M. pectoralis minor N. subscapularis M. subscapularis M. teres major N. thoracodorsalis M. latissimus dorsi M. teres major 32 Tab. 10: Nerven des Pars infraclavicularis plexus brachii Nerv Muskel Fasciculus lateralis N. musculocutaneus, Rami musculares alle Flexoren des Oberarmes N. cutaneus antebrachii lateralis sensible Versorgung des radialseitigen Unterarmes Radix lateralis des N. medianus Fasciculus medialis N. cutaneus brachii medialis sensible Versorgung an der Medialseite des Oberarmes sensible Versorgung der Medialseite sowie N. cutaneus antebrachii medialis die ventral-ulnare Hautzone des Unterarmes M. flexor carpi ulnaris, M. flexor digitorum N. ulnaris profundus; M. palmaris brevis, alle Hypothenarmuskeln , alle Mm. interossei, Mm. lumbricales III und IV, M. adductor pollicis, Caput profundum des M. flexor pollicis brevis; sensibel die dorsalen ulnaren 2 ½ und die palmaren ulnaren 1 ½ Finger Radix medialis des N. medianus Fasciculus posterior N. axillaris M. deltoideus, M. teres minor; sensibel die oberen seitlichen und dorsalen Hautgebiete des Oberarmes Streckermuskulatur des Ober- und Unterarmes, sensibel die Haut über der Streck- N. radialis seite des Ober- und Unterarmes sowie dorsal die Haut der Grund- und Mittelglieder der radialen 2 ½ Finger 33 4.2. Nachbarschaftsbeziehungen des Plexus brachialis Eine wichtige Rolle innerhalb der topographischen Anatomie spielen die übrigen Leitungsbahnen für die obere Extremität. Arteria und Vena axillaris müssen bei der chirurgischen Präparation zur Versorgung des Armes geschont werden. Andererseits ist bei manifester tumoröser Infiltration der Arterie durch ein Malignom aus Gründen der Radikalität eine Resektion des betreffenden Gefäßabschnitts zu fordern, was in diesem Bereich eine Amputation der Extremität zur Folge hätte. Bei der Patientengruppe, die sich im Rahmen unserer chirurgischen Therapie einer Amputation unterziehen musste, war das Tumorstadium zwar lokal weit fortgeschritten, aber es war zu keiner Gefäßinfiltration gekommen. Bei allen anderen Patienten war es ebenfalls bei fortgeschrittenem Tumorstadium (bis T3 N2) zu keiner Infiltration in die größeren Blutgefäße gekommen. Eine große Rolle im System der Nachbarschaftsbeziehungen des Plexus brachialis spielen die Lymphgefäße und -knoten. Im Bereich der Achselhöhle und des Kopf-/Halsbereiches sowie der Region der Zusammenschlüsse der großen Venen (Venae axillares, subclaviae, jugulares) liegen multiple Anteile des Lymphgefäßsystems. Der Plexus brachialis der linken Seite hat eine enge räumliche Beziehung zur Einmündung des Ductus thoracicus in das venöse System, der linke Plexus brachialis hingegen nur zum Ductus lymphaticus dexter, der die Lymphe des Armes und der Kopf-/Halsregion transportiert sowie die Lymphe aus den brochomediastinalen Gebieten fördert. Eine klinische Rolle spielen diese Beziehungen vor allem in der räumlichen Enge zu möglichen malignen Tumoren des Plexus brachialis. Hier kann es bei früher lokaler Infiltration durch den malignen Tumor zur frühen Filialisierung über die Lymphbahnen kommen. Da diese frühe Infiltration intraoperativ nicht auszuschließen ist sind prä- und ggf. postoperativ Staging-Untersuchungen erforderlich, um eine Metastasierung auszuschließen oder zu beweisen, um dadurch die weitere Strategie für oder gegen eine (neo-)adjuvante Therapie festzulegen. 34 Weitere Nachbarschaftsbeziehungen, die klinisch relevant sind, stellen der knöcherne Schultergürtel, insbesondere Clavicula und Scapula dar. Hier können durchaus Resektionen von Knochenanteilen erforderlich sein, die letztlich zu einer verminderten Stabilität des Schultergürtels führen. Des Weiteren sind die Muskelgruppen des seitlichen Halses sowie des Schultergürtels wichtige Organe, die in topographischer Nähe zum Plexus brachialis, nach einer onkologisch regelrechten radikalen Resektion einem großen Funktionsverlust unterliegen können. 4.3. Problematik der Tumoren des Plexus brachialis Die charakteristischen Probleme der plexusnahen und der Plexustumoren sind einerseits ihre räumliche Enge zu den nervalen Strukturen, die für die Funktionalität der Extremität verantwortlich sind und andererseits die sehr späte klinische Manifestation durch Lokalsymptome wie Schwellung, Schmerz, Rötung und Hautveränderung. Zum Zeitpunkt der Diagnose dieser Tumoren liegen oft schon eine lokale Infiltration nervaler Strukturen oder eine lymphatische oder hämatogene Metastasierung vor. Das bedeutet, dass die Erstsymptome dieser Tumoren wie Parästhesien, Sensibilitätsminderungen oder Paresen einzelner oder mehrerer Muskelgruppen oft auch Spätsymptome sind. Das Auftreten solcher Tumoren bedeutet für den Patienten einen erheblichen Verlust an Lebensqualität durch das Auftreten von Schwellungen, Schmerzen und vor allem motorischen und / oder sensiblen Ausfällen im Bereich des Armes. Wie bei allen onkologisch-regelrechten Resektionen wird auch bei der Therapie dieser Tumoren vordringlich eine komplette Entfernung im Sinne einer R0-Resektion angestrebt. Benigne Tumoren des Plexus wie Lipome oder Schwannome werden gewebeschonend, aber möglichst komplett, zur Verhinderung von Rezidiven entfernt. Dieser Grundsatz jeder onkologischen Chirurgie wird durch die Nähe zu nervalen Strukturen bzw. ihre direkte Beteiligung durch die Gefahr unwiederbringlicher Ausfälle des Plexus brachialis und eine dadurch schwere Funktionsstörung 35 bis zur Gebrauchsunfähigkeit tangiert. Nach Operationen zur Resektion von Plexustumoren sind oft plastisch-funktionelle Eingriffe erforderlich, um eine Gebrauchsfähigkeit der Extremität zu gewährleisten oder die Kontur der Axilla/Schulterregion aus kosmetischen und oder funktionellen Gründen wiederherzustellen. 4.4. Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei Tumoren des Plexus brachialis Nachdem durch den Erstbehandler die Verdachtsdiagnose gestellt worden ist, folgt nach einer klinischen Untersuchung die apparative Diagnostik. Eine erste diagnostische Eingrenzung kann die Weichteilsonographie mit einem 7,5- oder 10 Mhz-Scan sein. Nativ-Röntgenaufnahmen spielen bei diesen Weichteiltumoren eine untergeordnete Rolle. Lediglich in weit fortgeschrittenen Stadien ist ein indirekter Nachweis bei Infiltration von Knochenstrukturen denkbar. Sensitiver und spezifischer für die Diagnose ist neben der Computertomographie an erster Stelle die Magnetresonanztomographie. Mit Hilfe dieser diagnostischen Verfahren sind Ausdehnung und mögliche Infiltrationen von Nachbarorganen aufzudecken. Darüber hinaus spielt die Magnetresonanztomographie eine entscheidende Rolle bei der Verlaufskontrolle nach Operationen und / oder adjuvanter Therapie. Die nächste Stufe der Diagnostik stellt die Biopsie bzw. Probeentnahme unter Einhaltung onkologischer Richtlinien [82] dar. Die Probeentnahme kann aber auch schon die definitive Therapie bei kompletter Entfernung des Tumors unter onkologischen Kriterien darstellen. Die Histologie ist dann wegweisend für die weitere Therapie. Wichtige therapieentscheidende Informationen des histopathologischen Befundes sind die Dignität, die Ausdehnung in Nachbarstrukturen, wie z.B. Lymph- oder Blutgefäße sowie der Abstand zum Resektionsrand. Zur Anwendung kommen weiterhin 36 immunhistochemische und histogenetische Verfahren zur Spezifizierung der Tumoridentität. Nach Erhalt der Histologie kann eine individuelle Therapieplanung erfolgen. Liegt ein gutartiger Tumor (z.B. Lipom, Schwannom) vor, ist hier der vorläufige Endpunkt der Therapie nach Abschluss von Wundheilung und Rückbildung eventueller neurologischer Defizite in der Nachbehandlung erreicht. Liegt ein maligner Tumor vor, ist die weitere Therapieplanung nach onkologischen Kriterien durchzuführen. 4.5. Weichgewebstumoren im Bereich des Plexus brachialis und Analyse der Einzelergebnisse Nachfolgend wird die Pathohistologie der unterschiedlichen, in dieser Arbeit erwähnten Tumoren erläutert. Im anschließenden Teil dann jeweils die Analyse unserer Ergebnisse in Bezug auf die Literatur. 4.5.1. Neuroektodermale Tumoren Zur Gruppe der neuroektodermalen Tumoren zählen die malignen Schwannome, die malignen Melanome, die primitiven peripheren neuroektodermalen Tumoren sowie das extraskelettale Ewing-Sarkom [67]. Schwannome sind Neoplasien, die sich von den Nervenscheidenfibroblasten, den Schwann-Zellen und/oder den perineuralen Zellen ableiten [67]. Sie treten primär maligne auf oder entwickeln sich aus Neurinomen oder als Komplikation der Neurofibromatose aus Neurofibromen. Primäre Lokalisationen dieser Tumoren sind die peripheren Nerven im Bereich der Extremitäten. Nicht zu vernachlässigen ist das Auftreten von malignen Schwannomen im Bestrahlungsfeld nach Radiatio wegen anderer Tumoren. Laskin et. al [37] fanden 37 1988 einen Anteil von 4% maligner Schwannome bei einer Gesamtzahl von 53 nachuntersuchten Patienten. In der Literatur findet man unterschiedliche Angaben zur Inzidenz von malignen Schwannomen. Einerseits sollen diese Tumoren als solitär auftretende Tumoren sehr selten sein [55], andererseits fanden Sordillo et al. 1981 [77] bei einer Untersuchung von 165 Patienten mit solitären Schwannomen einen Anteil von 60 % solitärer Schwannome ohne vorbestehende Neurofibromatose. Die 5Jahres-Überlebensrate beträgt nach Sordillo et. al. 23 % bei Patienten mit Neurofibromatose gegenüber 47 % bei Patienten ohne Neurofibromatose [77]. Sie manifestieren sich vor allem am Gesäß, Bein- oder Armbereich. Sie weisen alle Kriterien des lokal-aggressiven Wachstums auf und sind bei Tumorprogression sarkomatös entdifferenziert. Histologische Kennzeichen sind die polymorphen spindelförmigen Zellen mit hoher mitotischer Aktivität und mit variabler Expression von S-100-Antigen [43]. Sowohl für die Patienten ohne vorbestehende Neurofibromatose als auch für die Gruppe mit vorbestehendem M. Recklinghausen gilt eine hohe Quote von Lokalrezidiven. Die Therapie beinhaltet eine chirurgische radikale Resektion sowie eine adjuvante Chemotherapie. Eine Metastasierung ist möglich und es besteht ein hohes Rezidivrisiko. Ein sehr seltener Tumor [69] aus der Gruppe der Schwannome ist der sogenannte Triton-Tumor, ein malignes Schwannom mit rhabdomyoblastischer Differenzierung, der ebenfalls einer hohen Lokalrezidivquote unterliegt. In der Literatur finden sich einzelne Fallbeschreibungen [39, 69]. Eine Literaturrecherche in „Medline“ [89] mit insgesamt 59 Patienten und deren statistische Aufarbeitung ergab eine 5-Jahres-Überlebensrate von 26 %. Die Lokalisation des Tumors zeigte eine signifikante Korrelation zur Überlebenszeit. Tumoren der Extremitäten und des Kopf- und Halsbereiches hatten eine bessere Prognose als Triton-Tumoren des Retroperitoneums, des Gesäß oder des Stammes. Die Studie ergibt keine eindeutigen Hinweise, ob dieser Befund eine Folge des Differenzierungsgrades, des Tumorstadiums, der Resektabilität oder der Konsequenz der Therapie ist. 38 Eine weitere Gruppe sind die primitiven neuroektodermalen Tumoren (PNET), die auch zu den embryonalen Tumoren gezählt werden. Histogenetisch und histologisch verwandt sind die extraskelettalen Ewing-Sarkome. Die Zellen dieser Tumorentität weisen Charakteristika pluripotenter ZNS-Stammzellen auf. Manifestationsformen sind das Medulloblastom als Kleinhirntumor im Kindesalter sowie die zerebralen oder spinalen PNET. Beim extraskelettalen Ewing-Sarkom und beim PNET liegen, wie auch beim alveolären Rhabdomyosarkom und beim Synovialsarkom Chromosomenaberrationen vor. Hier sind es vorwiegend Translokationen, die die Chromosomen 11,12, 21 und 22 betreffen. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach Operation und adjuvanter Chemotherapie beträgt 50 % [33]. Ein häufiger neuroektodermaler Tumor mit der höchsten Zuwachsrate der Inzidenz ist das maligne Melanom. Dieser Tumor entsteht aus Melanozyten und findet sich häufig in der Haut, in hautnahen Schleimhautregionen, in Uvea und Iris sowie in den Meningen. Als Ursache gilt hier das Zusammenwirken von genetischer Disposition mit Allelverlust des Chromosoms 9p und die Einwirkung von UV-Strahlung. Als Besonderheit ist hier die satellitenartige Metastasierung in der Haut in der Nähe des Primärtumors zu erwähnen. Eine große Rolle spielt die frühzeitige lymphogene Metastasierung in die regionalen Lymphknoten. Die Überlebenswahrscheinlichkeit wird hier hauptsächlich von der Eindringtiefe des Melanoms in die Haut bestimmt [41, 44]. Frühe und dünne Melanome können durch adäquate Resektion geheilt werden. Bei einer Tumordicke kleiner als 0,75 mm liegt die 10-Jahres-Überlebensrate bei 98 %. Bei einer Tumordicke von 3mm beträgt diese dagegen nur noch 30 %. Hier spielt die Lokalisation des Tumors für das Überleben eine große Rolle. Extremitätentumoren haben eine bessere Prognose als Melanome an Rumpf und Kopf. Die Therapie der Wahl des Malignen Melanoms ist die Exzision mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand (3 cm). Eine primäre Amputation der Extremität ist mit Ausnahme des akrolentigösen Melanom an Finger und Zehen nicht erforderlich [63]. 39 Die weiterführende operative Therapie der Resektion von befallenen Lymphknoten richtet sich nach dem Prinzip der selektiven Lymphknotenbiopsie (im anglo-amerikanischen Sprachraum: „sentinel lymph node biopsy“). Ist der erste, nuklearmedizinisch identifizierte sogenannte „Wächterlymphknoten“ eines Lymphabflussgebietes mit Tumorzellen befallen, muss das gesamte Lymphabflussgebiet operativ ausgeräumt werden. Solitäre Metastasen sollten nach Möglichkeit exstirpiert werden, da sich auf diese Weise lange erscheinungsfreie Erkrankungsphasen erzielen lassen. Selten sind damit auch Dauerheilungen möglich. Darüber hinaus wird damit die Tumormasse reduziert (bulk reduction) und somit eine günstige Ausgangsposition für eine adjuvante Chemotherapie geschaffen. Generell ist die operative Entfernung von Fernmetastasen unter bestimmten Voraussetzungen sinnvoll [33]: zum einen muss der Primärtumor sanierbar oder saniert sein. Darüber hinaus sind das Fehlen von Fernmetastasen in anderen Organsystemen sowie ein vertretbares operatives Risiko und fehlende therapeutische Alternativen, die eine mindestens gleichwertige Heilungschance eröffnen, Bedingungen für eine operative Therapie von Fernmetastasen. Beim Vorliegen von mehr als einer Tochtergeschwulst ist die Indikation zur Metastasenchirurgie eher zurückhaltend zu stellen. Plexus brachialis-Tumoren, die aus Neuroektodermzellen hervorgegangen sind stellen in unserer Erhebung die größte Gruppe der Tumoren dar. In dieser Gruppe fanden sich in unserem Patientengut 11 Patienten, deren histologischer Tumorbefund sich wie folgt zusammensetzte: 5 maligne Schwannome, 2 PNET, 1 Triton-Tumor, 1 extraskelettales Ewing-Sarkom und 2 maligne Melanome. Das Geschlechterverhältnis betrug 1: 2,7 (männlich/weiblich). Das durchschnittliche Erkrankungsalter lag bei 43,7 Jahren mit einem Median von 48 Jahren und einer Altersspanne von 20 bis 61 Jahren. 5 Patienten waren zum Erhebungszeitpunkt verstorben. Die mittlere Überlebenszeit nach Erstdiagnose betrug 55 Monate (11-117 Monate), die mittlere Rezidivfreiheit nach dem letzten operativen Eingriff 23,2 Monate (7-117 Monate). 40 Bei der Analyse der adjuvanten Therapiedaten fällt auf, dass sich hier kein homogenes Therapieschema findet. So wird adjuvante Chemotherapie bzw. Radiatio ebenso nach R1-Resektionen als auch nach R0-Resektionen eingesetzt. Eine Validierung dieser adjuvanten Verfahren hinsichtlich ihrer Effizienz ist bei der hier vorliegenden Heterogenität der Patientengruppe und der Unterschiedlichkeit der gewählten Verfahren nicht möglich. In der Literatur existieren leider bezogen auf die hier vorliegende Entität plexusinfiltrierender oder primärer Plexustumoren keine größeren Studien. 4.5.2. Synovialsarkom Die zweite Gruppe, der in dieser Arbeit vorkommenden Plexus brachialis-nahen Tumoren sind die Synovialsarkome. Diese Tumoren sind selten und gehen von paraartikulären und peritendinösen Weichteilgeweben aus. Molekularpathogenetisch liegt hier eine Inaktivierung eines Tumorsuppressorgenes vor [67]. Morphologisch unterscheidet man monophasische Synovialsarkome mit vorwiegend epithelartiger oder mesenchymaler Prägung und biphasische Tumorformen mit einer Gleichverteilung beider Gewebekompartimente. Exprimiert werden Vimentin und teilweise Zytokeratin. Das Erkrankungsalter liegt zwischen der 2. und 5. Lebensdekade und betrifft Männer nur minimal häufiger (1,2: 1) [67]. Das klinische Erscheinungsbild ist durch eine chronische Schwellung gekennzeichnet. Es kommt zu einer frühen Rezidivierung sowie möglicherweise zur hämatogenen Metastasierung. Bergh et al. 1999 [8] fanden bei 121 Patienten zwischen 9 und 74 Jahren in 31 % Lokalrezidive, überwiegend nach primärer Resektion in auswärtigen Häusern. In 54 % fanden sich Lungenmetastasen. Die 10-Jahres-Überlebensrate betrug 50 %. Ähnliche Zahlen fanden Singer et al. 1996 [74] mit einer 10-JahresÜberlebensrate von 34% bei insgesamt 48 Patienten. Aufgeschlüsselt nach 41 Tumorgröße ergab sich bei einem Tumor kleiner als 5 cm eine Überlebenswahrscheinlichkeit für 10 Jahre von 100 %. Bei einer Tumorgröße von 5-10 cm betrug diese nur noch 32 %, bei einem Tumor größer als 10 cm erreichte kein Patient die 10-Jahres-Überlebensrate. Eine weitere Untersuchung mit 112 Patienten in den Jahren 1982 bis 1996 von Lewis et al. 2000 [38] ergab ein mittleres Follow-up von 72 Monaten mit einer Lokalrezidivrate in 5 Jahren von 12 %, einer Fernmetastasenwahrscheinlichkeit nach 5 Jahren von 39% sowie eine Mortalität von 25%. Als Schlussfolgerung wurde hier die Prognose von der Tumorgröße und der neurovaskulären und Knochen-Invasion abhängig gesehen. Bestätigt werden diese Beobachtungen von Thompson et al. 2000 [84]. 38 Patienten zwischen 1974 und 1994 mit einem Synovialsarkom zeigten eine enge Korrelation zwischen Tumorgröße und Überlebensrate. Als Gruppen wurden hier die Größen kleiner als 5 cm (Überleben 100 % nach 4 Jahren), 510 cm Durchmesser (Überleben bis 75%) und Tumorgröße mehr als 10 cm (Überleben weniger als 20 %) eingeteilt. In unserer Untersuchung lagen nur zwei Synovialsarkome des Plexus brachialis vor. Beide waren weiblich, das Erkrankungsalter betrug 24 und 49 Jahre. Beide Patientinnen waren nach der letzten Operation zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung über 24 bzw. 13 Monate rezidivfrei. Bei der 24jährigen Patientin war vor der onkologisch regelrechten Resektion eine neoadjuvante Chemotherapie nach dem VAIA-Schema mit partieller Remission durchgeführt worden. Bei der geringen Anzahl an Fällen zeigt sich weder ein Trend an, noch lässt sich eine prognostische Aussage treffen. 4.5.3. Fibromatose Eine Besonderheit in unserer Untersuchung der Plexus axillaris-nahen Tumoren stellen die aggressiven Fibromatosen oder extraabdominelle Desmoide dar. Diese gehören zur Gruppe der aus tendofaszialem Gewebe hervorgehenden tumorartigen Läsionen. Hierunter sind aggressive Bindegewebsneoplasien zu 42 verstehen, die allerdings unter den Kriterien der Benignität wachsen und die im Gegensatz zu der sich selbstbegrenzenden Narbe diffus ohne Metatasierungsneigung in die Umgebung infiltrieren. Ihr Wachstum erfolgt im Gegensatz zu malignen, infiltrierenden Geschwülsten ohne Zerstörung von Nachbarorganen. Wegen Ihrer Aggressivität gelten sie auch als niedrigmaligne Weichteilsarkome. Eine Einteilung lässt sich in oberflächliche FIbromatosen und in tiefe Fibromatosen (Desmoidtumoren) vornehmen [60]. Zu den oberflächlichen Fibromatosen gehören die palmare und die plantare Fibromatose (M. Dupuytren und M. Ledderhose) so wie die penile Fibromatose. Die Gruppe der tiefen Fibromatosen schließt die abdominalen, extraabdominalen, intraabdominalen, mesenterialen und die infantilen Desmoide ein. Enzinger und Weiss [19] beschreiben als eigenständige Krankheitsbilder innerhalb der Gruppe der fibrösen Neoplasien die Dupuytren`sche Kontraktur in der Hohlhand, den M. Ormond in Form einer Retroperitonealfibrose oder den M. Ledderhose, der Fibromatose der Plantaraponeurose [19]. Sie neigen selbst nach R0-Resektionen zu Rezidiven [67]. Allen Desmoiden gemeinsam ist das unvorhersehbare biologische Wachstumsverhalten. 10% weisen ein äußerst aggressives Wachstumspotential auf, andere bilden sich spontan zurück. Therapeutische Optionen werden bis heute kontrovers diskutiert. Peterschulte et al. [60] halten die chirurgische Therapie nur indiziert, wenn ein Sicherheitsabstand von mindestens 2 cm eingehalten werden kann. Selbst bei R0-Resektionen sind Rezidivraten sehr hoch [60]. Weitere Therapieoptionen sind die Radiatio und die medikamentöse Therapie. Der Erfolg einer Radiatio ist abhängig von der Desmoidlokalisation und der zugrunde liegenden Ätiologie. Einzelne Patienten scheinen von einer Brachytherapie mit Dosen von 50-60 Gy zu profitieren. Am häufigsten wird eine Strahlentherapie bei Desmoidrezidiven oder bei Patienten mit R1- oder R2Resektionen eingesetzt. Die Bestrahlung von abdominalen oder mesenterialen Desmoiden kann aus Gründen der Nebenwirkungsraten nicht empfohlen werden. 43 Die medikamentöse Therapie von Desmoiden stützt sich auf 4 verschiedene Optionen: Aufgrund der Häufung von Desmoiden bei Frauen im gebärfähigen Alter kam es zu der Annahme eines östrogenabhängigen Wachstums der Tumoren. Als therapeutischer Ansatz wird nun die Gabe von Antiöstrogenen (Tamoxifen oder sein chloriniertes Torimefene) empfohlen. Die Wirksamkeit dieser Substanzen korreliert nicht mit dem Östrogenrezeptorstatus, aber blockiert die Transkription von Genen, die die RNA-Synthese des Tumors behindern. Eine Einzelfallbeschreibung aus Februar 2000 [13] berichtet über die erfolgreiche Behandlung eines Desmoid-Tumors im kleinen Becken einer Frau im gebärfähigen Alter durch eine Tamoxifen-Therapie mit einer Rezidivfreiheit von 6 Jahren und schlägt Tamoxifen als Mittel der ersten Linie zur Behandlung von Desmoiden vor. Eine weitere therapeutische Option stellen die cAMP-Modulatoren wie z. B. Theophyllin, Chlorothiazid und Ascorbinsäure dar. Diese Substanzen sollen die Umwandlung von Testosteron und Androstendione zu Östrogen hemmen und greifen letztlich auch in den Östrogenstoffwechsel ein. In Kombination mit den Antiöstrogenen werden nicht-steroidale Antiphlogistika eingesetzt. Hier besteht die Hypothese, dass der Prostaglandin-Effekt hemmend auf das Immunsystem wirkt und durch die Verminderung der Syntheseleistung die Immunantwort durch die hohe Anzahl von T- und Killerzellen erhöht wird. Cytotoxische Therapien mit z. B. Cyclophosphamid, Vincristin oder Vinblastin werden in verzweifelten Situationen eingesetzt und können eine akut lebensbedrohende Situation z. B. bei intraabdominalen Desmoiden verhindert. Der Einsatz dieser Substanzen wird nicht empfohlen und sollte nur im Rahmen von Studien erfolgen [60]. 2003 erscheint eine Arbeit von Okuno und Edmonson in „Cancer“ bei der 7 Patienten mit cytotoxischen Kombinationstherapien (Cyclophosphamid und Doxorubicin oder Mitomycin, Doxorubicin in Kombination mit Cisplatin, Ifosfamid oder Etoposid) behandelt werden [56]. Berichtet wird von einer Tumorregression in 3 Fällen und einem sichtbaren klinischen Nutzen bei 6 Patienten bei guter Toleranz der Chemotherapie. Als Schlussfolgerung halten sie eine chemotherapeutische Kombinationstherapie für Desmoide als gute Möglichkeit einen Langzeiteffekt für die Patienten zu erreichen. 44 Bei unserer Patientengruppe spielen die Fibromatosen und Desmoide insofern eine Rolle, als dass diese Tumoren Nervengewebe mechanisch irritieren und zu sensiblen bis hin zu motorischen Ausfällen peripher führen können. Der einzige nicht-maligne Tumor in der Plexus brachialis-Region in der vorliegenden Untersuchung war die aggressive Fibromatose. Eine Tumorentität, die zwar primär nicht als maligne einzustufen ist, aber durch ihr verdrängendes Wachstum gerade im Bereich des Plexus brachialis deutliche Funktionsausfälle auslösen und erhebliche technisch-chirurgische Probleme bei der Resektion aufwerfen kann. Eine technisch mögliche radikale „R0“-Resektion ist hier in den meisten Fällen nicht durchführbar, ein Phänomen, das auch bei anderen Lokalisationen (Körperstamm) angetroffen wird. Da eine Radikalität auch unter Opferung von großen Nervenstämmen nicht garantiert ist, wird eine solche Option nur ausnahmsweise in Frage kommen. Das durchschnittliche Patientenalter unserer 5 Patienten beträgt 40,8 Jahre (29-50 Jahre) bei einem Median von 44 Jahren. Alle Patienten wurden postoperativ zur lokalen Tumorkontrolle einer Radiatio unterzogen. 2 Patienten erlitten insgesamt 3 Lokalrezidive. Die durchschnittliche Überlebenszeit nach Erstdiagnose beträgt hier 96 Monate (66 bis 192 Monate) mit einer medianen Überlebenszeit von 84 Monaten. Die Rezidivfreiheit beträgt 53 Monate (39 bis 87 Monate) bei einem Median von 48 Monaten. Bei Betrachtung dieser Patientenpopulation zeigt sich, dass die lokale Kontrolle des Tumorleidens das größte Problem darstellt. Verstorben ist bisher keiner der Patienten. 2 Patienten aus dieser Gruppe konnten nachuntersucht werden und zeigten hinsichtlich Funktionalität und Wiedereingliederung in das tägliche Leben gute Ergebnisse. 4.5.4. Malignes fibröses Histiozytom Eine weitere Tumorentität, die aus dem Mesenchym hervorgeht und damit potentiell den Plexus brachialis betreffen kann, stellt das maligne fibröse Histiozytom dar. 45 Abb. 12: Malignes fibröses Histiozytom, OP-Präparat (Patientin 36) Unter den Begriff malignes fibrösen Histiozytom (MFH) fallen Tumoren der Haut, des Weichteil- und des Knochengewebes, die aus Histiozyten aufgebaut sind und von mehrkernigen Makrophagen durchsetzt werden, die selbst nicht zur neoplastischen Zellpopulation gehören und oft zu Riesenzellen fusionieren. Die Tumorzellen weisen ein storiformes Wachstumsmuster auf, sind hochmaligne Tumoren und besitzen eine geringe Strahlensensibilität. Zytogenetisch weisen sie oft telomerische chromosomale Aberrationen auf. Klinisch macht sich der Tumor durch eine chronische, dolente und monate- und jahrelang gleichbleibende oder nur langsam wachsende Größe bemerkbar [67]. Von der pathologischen Diagnose malignes fibröses Histiozytom waren in unserer Erhebung insgesamt 4 Patienten betroffen. Das Erkrankungsalter betrug im Median 62 Jahre (Spanne 44 bis 68 Jahre). Seitens des Geschlechterverhältnisses zeigte sich kein eindeutiger Trend mit zwei männlichen und zwei weiblichen Patienten. Der 68jährige Patient verstarb 19 46 Monate nach Erstdiagnose aufgrund einer Tumorprogression, die anderen überlebten rezidivfrei nach Erstdiagnose 42, 30 und 6 Monate. Drei der vier Patienten erhielten eine neoadjuvante Chemotherapie, zwei eine adjuvante Radiatio der Operationsregion. Auch hier lässt sich kein Trend hinsichtlich Therapie und Prognose feststellen. Interessant ist hier der Fall des 60jährigen Patienten, der mittlerweile 4 Lokalrezidive erlitten hat. Beim 3. Rezidiv hat sich die histologische Diagnose geändert, hier lag nun ein pleomorph-storiformes Sarkom vor. 4.5.5. Fibrosarkom In die gleiche Gruppe der mesenchymalen Tumoren gehören die Fibrosarkome. Ausgehend von Fibroblasten wachsen sie invasiv und metastasieren bevorzugt in Leber und Lunge und erfüllen somit ebenfalls die Kriterien der Malignität. Sie gehören zu den häufigsten Weichteiltumoren und haben eine pathogenetische Beziehung zu Verbrennungsnarben, Strahlenfeldern, chronischen Hautulzerationen und chronischer Injektionstherapie. Sie bevorzugen das männliche Geschlecht in der 5. Lebensdekade und werden gehäuft im Bereich der Oberschenkel und der Arme angetroffen. Kransdorf [34] fand in den Jahren 1980 bis 1989 in einer Datensammlung eines pathologischen Institutes 12.370 Weichteiltumoren. Fibrosarkome wurden dabei in einem Anteil von 5 % beobachtet. Die Geschlechterverteilung Männer zu Frauen betrug nahezu 1:1 (1,06: 1). Das durchschnittliche Erkrankungsalter lag bei 41 Jahren. Darüber hinaus gibt es ein signifikant häufiges Auftreten nach Bestrahlungstherapie bei Mammacarcinom. Borman et al. [10] fanden 17 dokumentierte Fallbeschreibungen in ihrer Literaturrecherche. Die Gruppe unserer Patienten mit einem Fibrosarkom scheint hinsichtlich der Prognose einheitlich zu sein. In unserem Patientengut fanden sich 3 Patienten mit Fibrosarkomen im Bereich des Plexus brachialis. Das durchschnittliche Erkrankungsalter betrug 58,6 Jahre mit einem Median von 60 Jahren. In Überein47 stimmung mit der Literatur [10] fand sich auch in unseren Fällen eine Induktion der Erkrankung nach Bestrahlungstherapie wegen eines Mammakarzinoms. Alle drei Patienten sind verstorben, wobei zu bemerken ist, das die Überlebenszeit nach Erstdiagnose eine weite Streuung mit weniger als einem Monat, 12 Monate und 60 Monate betrug. Der jüngste Patient lebte nach Erstdiagnose noch 60 Monate. Unter Ausnutzung aller therapeutischen Reserven, wie Chemotherapie und Radiatio lag als Todesursache hier die Tumorprogression mit pulmonaler Filialisierung vor. Die beiden älteren Patienten starben 12 Monate bzw. 3 Wochen nach Erstdiagnose aufgrund von lokalen, tumorabhängigen bzw. kardiopulmonalen Komplikationen früh postoperativ. Zusammenfassend lässt sich hier erkennen, dass dieser hochmaligne Tumor eines Fibrosarkoms bei guter Gesamtkonstitution des Patienten (Alter, Allgemeinzustand) zwar lokal beherrschbar ist, aber das Hauptproblem hier die Fernmetastasierung darstellt. 4.5.6. Liposarkom Liposarkome stellen eine weitere Gruppe der in unserem Patientengut vorkommenden Weichteiltumoren im Bereich des Plexus brachialis dar. Diese Tumoren zeigen eine Differenzierungsrichtung nach Art des Fettgewebes. Hier liegen immer Adipozyten bzw. Lipoblasten als integraler Tumorbestandteil vor. Auch dieser Tumor ist mesenchymaler Herkunft und differenziert sich dann „in Richtung Fettgewebe“. Liposarkome weisen hinsichtlich ihrer Differenzierung große Unterschiede auf. Als niedrig-maligne Varianten kommen das hochdifferenzierte Liposarkom, das einem Lipom gleicht und das myxoide, strahlensensible Liposarkom vor. Diese rezidivieren häufig, metastasieren aber praktisch nie. Die hochmalignen Formen, das rundzellige Liposarkom und das pleomorphe Liposarkom metastasieren häufig in Leber, Lunge und Skelett. In der Kransdorf-Übersicht [34] fanden sich 1755 (entspricht 14,2%) Liposarkome unterschiedlicher Differenzierung mit einem Altersgipfel je nach Typ zwischen 42 und 63 Jahren. Häufigste Lokalisationen waren die untere 48 Extremität, das Retroperitoneum sowie der Körperstamm. Das Geschlechterverhältnis männlich zu weiblich betrug 1,35: 1. Mit 6 Patienten stellt das Liposarkom die zweitgrößte Tumorentität in unserer Untersuchung dar. Hinsichtlich der Altersverteilung liegt in Übereinstimmung mit der Literatur ein durchschnittliches Erkrankungsalter von 49,1 Jahren bei einem Median von 48,5 Jahren vor. In einer Arbeit von 1999, in der pleomorphe Liposarkome untersucht wurden, fanden sich insgesamt 12 Fälle, von denen nur 2 in der Axilla lokalisiert waren [47]. Das Geschlechterverhältnis ist hier 1:1. Die vier ältesten Patienten (Erkrankungsalter 48 bis 70 Jahre) sind verstorben, wobei hier mit durchschnittlich 73,3 Monaten insgesamt lange Überlebenszeiten nach Erstdiagnose vorliegen. Todesursache waren hier die lokoregionären bzw. Fernmetastasen. Ein Patient verstarb 3 Monate tumorunabhängig nach der Operation an den Folgen einer bekannten koronaren Herzkrankheit. Die beiden jüngeren Patienten (Erkrankungsalter 35 und 41 Jahre) leben mittlerweile 39 bzw. 47 Monate nach Erstdiagnose ohne Anhalt für Lokalrezidiv oder Fernmetastasierung. 4.5.7. Hämagioperizytom Das Hämangioperizytom fand sich in unserem Patientengut lediglich in einem Fall. Hämangioperizytome sind seltene Gefäßtumoren unsicherer Dignität, die in jedem Alter auftreten könne, meist aber in der 4. und 5. Lebensdekade. Sie bestehen aus perizytenartigen Zellen und sind bevorzugt am Stamm, im Retroperitoneum sowie an den unteren Extremitäten lokalisiert. Diese Tumoren werden als potentiell maligne bezeichnet und neigen häufig zu Rezidiven. Das Erkrankungsalter von 46 Jahren unseres Patienten mit Hämangioperizytom entspricht dem in der Literatur beschriebenen Gipfel in der 4. -5. Lebensdekade. Der Patient wurde plexuserhaltend radikal operiert und lebt mittlerweile 97 Monate rezidivfrei nach Erstdiagnose. Der Fall wird als Fallbeispiel nachfolgend näher erläutert. 49 4.5.8. Spindelzellsarkom Ebenfalls nur bei einem unserer Patienten fand sich ein Spindelzellsarkom. Dieser Tumor stammt aus der Gruppe der Rhabdomyosarkome. Rhabdomyosarkome kommen überwiegend im Kindesalter vor. Eigentlich seltene Tumoren, gehören sie bei Kindern unter 15 Jahren zu den häufigsten Weichteilsarkomen. Sie gehen aus primitiven, noch pluripotenten Mesenchymzellen der quergestreiften Muskulatur aus. Frühzeitig können sich Metastasen vom V. cava-Typ ausbilden während Lypmphknotenmetastasen bei Diagnosestellung meist fehlen [67]. Im Gegensatz zum allgemeinen Erscheinen dieser Tumoren war unsere Patientin bei Erstdiagnose bereits 72 Jahre alt. Der Tumor fand sich in der Axilla links und war lokal so weit fortgeschritten, dass eine interthorakoskapulare Amputation durchgeführt werden musste. Eine R0-Resektion konnte erzielt werden. Die Histologie ergab ein Tumorstaging von pT2N1M0 G2. 6 Monate nach der Operation verstarb die Patientin aufgrund einer Tumorprogression. 4.5.9. Mammakarzinom Ein häufiger Tumor, der aber als Plexus- Metastase des Primärtumors in unserer Studie nur einmal vorkommt ist das Mammakarzinom. Das Mammakarzinom ist der häufigste Tumor der Frau in den westlichen Industrieländern. Die Inzidenz wird mit 1:10 angegeben. Dieser Tumor geht entweder von den Milchgängen oder von den Drüsenendstücken als duktales bzw. lobuläres Karzinom aus. Es gibt definierte Risikofaktoren, die die Inzidenz für das Mammakarzinom erhöhen. Dazu zählen familiäre Disposition, Zeitpunkt der Thelarche, frühe Menarche, späte Menopause und andere [67]. Die Prognose dieser Tumoren hängt ganz entscheidend davon ab, in welchem Stadium und damit auch bei welcher Größe die Diagnose Mammakarzinom gestellt wird [64]. Die lymphogene Metastasierung hängt von der Lokalisation des Tumors ab. Axilläre Lymphknoten werden vorwiegend bei Tumoren des oberen 50 äußeren Quadranten befallen. Dieser Quadrant stellt auch mit 60 % aller Tumoren die häufigste Lokalisation dar. Eine Patientin wurde bei uns wegen eines 6. Rezidives axillärer Metastasen ihres Mammakarzinoms operiert. Vorausgegangen waren eine brusterhaltende Quadrantenresektion mit Axillaausräumung und 5 nachfolgende Operationen jeweils wegen lokoregionärer Rezidive. Die Patientin lebt mittlerweile 70 Monate nach Erstdiagnose des Mammakarzinoms und 27 Monate nach der letzten Entfernung des Lokalrezidivs im Bereich des Plexus brachialis. Das Erkrankungsalter jenseits der Menopause mit 70 Jahren und der Verlauf zeigen insgesamt, dass das Mamma-Karzinom in dieser Altersgruppe, trotz aufgetretener Lokalrezidive eine gute 5-Jahres-Überlebensrate aufweist. Selbst eine palliative Operation beim 6. Rezidiv erhält eine gute Lebensqualität. Die pathohistologische Heterogenität dieser Gruppe spielt für die chirurgische Therapie der onkologisch-regelrechten radikalen Resektion eine mitentscheidende Rolle. Abb. 13: Intraoperativer Befund bei Plexusneurolyse Axilla links bei MFH 51 Bei Lokalisationen des Mammakarzinoms im Bereich des Plexus brachialis ist bei fehlenden weiteren Rezidivtumoren oder Metastasen eine funktionserhaltende Resektion mit tumorfreien Rändern anzustreben. 52 5. Problematik der Tumoren des Plexus brachialis Eine großes Problem der Tumoren im Bereich des Plexus brachialis stellt die lange klinische Inapparenz der Tumoren dar. Wie im Kapitel über die Anatomie und die Nachbarschaftsbeziehung des Plexus bereits erläutert, bedingt die erhebliche Weichteilbedeckung und Umgebung durch knöcherne Strukturen oft eine Diagnosestellung erst in fortgeschrittenen oder späten Stadien. Das bedeutet zwangsläufig eine Verschlechterung der Prognose durch späten Therapiebeginn. Oft ist dann wegen der lokalen Situation eine primäre operative Therapie nicht möglich, sondern es muss eine neoadjuvante Therapie vorausgehen. Darüber hinaus ist das erste Symptom oft schon der Funktionsausfall durch Irritation von Nervenstrukturen. Nicht selten werden auftretende Nervenausfälle als periphere Nervenkompressonssyndome fehlinterpretiert und entsprechende falsch indizierte Entlastungsoperationen durchgeführt. Dies bedingt weitere Verzögerungen in der korrekten Diagnosestellung und Therapie. In der Behandlung ist einerseits den onkologischen Anforderungen an eine chirurgische Radikalität Rechnung zu tragen und andererseits stellt die anatomische Situation höchste Anforderungen an den Operateur, um eine selektive Entfernung der befallen Strukturen unter größtmöglichen Funktionserhalt zu erreichen. Hier sind weitreichende Erfahrungen in der Plexusanatomie und -chirurgie gefragt. Trotz allem ist eine onkologisch-radikale Operation mitunter nur mit der Opferung von Teilen oder gar der Gesamtfunktion der betroffenen Extremität zu realisieren. Bei Allem ist dabei zu bedenken, ob das radikale Vorgehen mit dem Versuch eine R0-Resektionsgrenze zu erreichen, im Hinblick auf eine möglicherweise sehr begrenzte Gesamtprognose überhaupt gerechtfertigt ist. Ein solches Vorgehen erfordert die sorgfältige Planung und Evaluation im Tumorboard und intensive Aufklärung des Patienten. Es ist festzustellen, dass die Gesamtzahl der Patienten dieser hier vorliegenden Arbeit zwar mit 36 Patienten mit Tumoren im Bereich des Plexus brachialis für die Erhebung einer einzelnen Klinik sehr groß ist, doch lassen sich aufgrund der breiten Streuung der vorliegenden Tumorentitäten keine allgemeingültigen, sta53 tistisch fundierten Aussagen über generelle Behandlungsformen und Therapiestrategien der einzelnen Tumoren bei Plexusbefall treffen. Aus der obigen Analyse der Einzeldaten geht hervor, dass größere Patientenpopulationen mit histologisch gleichen Tumoren im Bereich des Plexus brachialis erforderlich sind, um statistisch begründete Aussagen zum generellen Behandlungskonzept dieser Tumorlokalisation treffen zu können. Dies wird nur, im Hinblick auf die Häufigkeit dieser Tumorgruppen, im Rahmen von Multizenterstudien möglich sein. 54 6. Fallbeispiele 6.1. Patient 5 Im September 1992 fiel bei dem damals 39jährigen Patienten während einer Routineuntersuchung durch den Hausarzt eine Induration im Bereich der linken Axilla auf. Als Kleinkind im Alter von 5 Jahren wurde er einer Radiatio der linken Axilla wegen eines Hämangioms unterzogen. Die erste Operation erfolgte in einem auswärtigen Krankenhaus am 19.11.1992 als Tumorexstirpation. Die Histologie des OP-Präparates ergab ein hochdifferenziertes Hämangioperizytom mit dem Tumorstaging T2 N1 M0, G2, „knapp“ R0 reseziert. Wegen dieser nur knappen Resektion wurde die Indikation zur Nachresektion gestellt. Die 2. Operation erfolgt im Bergmannsheil Bochum am 13.01.1993. Auszug aus dem OPBericht: „Resektion des Radioderms, Axilla-Revision und Ausräumung, Teilresektion der Musculi pectorales, Neurolyse des N. thoracicus longus und N. thoracodorsalis. Defektdeckung mit fasciocutanem Transpositionslappen vom Rücken mit Spalthautdeckung.“ Die Histologie ergab keinen Tumornachweis mehr. Postoperativ kam es zu einem komplikationslosen Verlauf mit Wundheilung per primam. Die Nachuntersuchung im Rahmen dieser Arbeit erfolgte 92 Monate (7 Jahre und 8 Monate) nach der letzen Operation. Dabei ergab sich kein Anhalt für ein Rezidiv. Es zeigten sich reizlos verheilte Narben im Bereich der ventralen Schulter bzw. des Thorax. Das Muskelrelief war erhalten, die Beweglichkeit des linken Armes ohne Einschränkungen frei. Eine geringgradige Kraftminderung (4/5 MM) der Außenrotation und der Adduktion des antevertierten Armes. Die Sensibilitätsprüfung ergab ein ca. 3mal handtellergroßes Areal um das OP-Gebiet herum bis über die Schulter nach dorsal reichend und auf den ventralen Oberarm bis zum Rand des M.deltoideus bis knapp proximal des Ellenbogengelenkes der Hypästhesie und der aufgehobenen Spitz-StumpfDiskrimination. Der Patient ist mit dem Operationsergebnis und der komplett einsetzbaren Extremität sehr zufrieden und ist als Technischer Angestellter Vollzeit in das Sozialleben wiedereingegliedert. 55 Abb. 14: Patient 5 bei der Nachuntersuchung 6.2. Patient 36 Im März 2000 fiel der Patientin eine schmerzhafte Schwellung im Bereich der linken Schulter-/Achselregion auf. Die erste Operation erfolgte auswärts als Probeentnahme und sicherte die Diagnose des malignen fibrösen Histiozytoms. 56 Abb. 15: Patientin 36 präoperativ Die definitive operative Versorgung fand dann im Bergmannsheil Bochum am 19.10.2000 statt. Auszug aus dem OP-Bericht: „Tumorresektion unter Mitnahme der Musculi pectorales, coracobrachialis, Anteilen des M. deltoideus; ausgedehnte Plexusneurolyse sowie Arterio- und Venolyse der axillären Subclaviagefäße, Defektdeckung und Einschalung des Plexus brachialis durch gestielten denervierten Latissimus dorsi-Lappen.“ 57 Abb. 16: Patientin 36 postoperativ I Abb. 17: Patientin 36 postoperativ II 58 Anschließend wurde eine Chemotherapie nach dem VAIA-Schema durchgeführt. Da sich nach 2 Zyklen eine Vincristin-induzierte Polyneuropathie manifestierte, wurde der letzte Zyklus im August 2000 ohne Vincristin durchgeführt. Außerdem erfolgte im weiteren Verlauf eine Radiatio der Axilla. Die Nachuntersuchung 6 Monate nach der letzten Operation zeigt eine Patientin in gutem Allgemein- und Ernährungszustand. Die Patientin ist nur für kurze Strecken voll mobilisiert. Ansonsten benötigt sie einen Rollstuhl auf Grund der Polyneuropathie. Das ehemalige Operationsgebiet zeigt reizlos verheilte Narben. Für folgende Muskeln finden sich 4/5-Paresen: M. trapezius, M. levator scapulae, Mm. rhomboidei, M. supraspinatus, Mm. teres minor et major, M. deltoideus, M. subscapularis, M. serratus anterior, M. brachialis, M. biceps brachii, M. brachioradialis. Seitens der Sensibilitätsprüfung finden sich Hypästhesien im zirkulären Lappenareal und in der Umgebung (ca. 3 cm), am medialen Oberarm bis zum Ellenbogengelenk dorsal. Die Patientin gibt eine gute Gebrauchsfähigkeit der Extremität im Alltagsleben an; Über-Kopf-Arbeiten sind erheblich erschwert. 6.3. Patient 21 Bei dem 29-jährigen Patienten kam es im Februar 1992 zu einer bewegungsabhängigen Schmerzentwicklung in der rechten Schulter, die zunächst vom Orthopäden symptomatisch mit nicht-steroidalen Antirheumatika behandelt wurde. Innerhalb eines Jahres kam es dann zu einer ca. taubeneigroßen Schwellung im Bereich der ventralen Schulter rechts. Zu diesem Zeitpunkt litt der Patient bereits unter Schmerzen in Ruhe. Die erste Operation bestand in einer offenen Biopsie und Neurolyse des Plexus brachialis am 06.09.93 und ergab die Diagnose einer aggressiven Fibromatose. Daraufhin fand am 14.09.93 die Tumorresektion und Transposition des M. pectoralis minor zur Plexusdekkung im Bergmannsheil Bochum statt. Anschließend wurde die operierte Region von November 1993 bis Januar 1994 mit einer Gesamtdosis von 58,9 Gy bestrahlt. Der postoperative Verlauf war komplikationslos. 59 Die Nachuntersuchung im Januar 2001 zeigt reizlose Narben im Bereich der rechten Schulter und des Rückens. Das Muskelrelief ist nahezu wiederhergestellt. Der Patient ist mit dem Operationsergebnis zufrieden und klagt lediglich über schnelle Ermüdung bei Über-Kopf-Arbeiten. Bei der körperlichen Untersuchung finden sich Parästhesien, Hypästhesie und eine Verminderung der 2Punkte-Diskrimination am gesamten ventralen rechten Oberarm vom M.deltoideus-Ursprung bis zu Ellenbeuge. Darüber hinaus zeigen sich 3/5-Paresen der Musculi levator scapulae, rhomboidei minor et major, supraspinatus, infraspinatus und teres minor. 4/5-Paresen finden sich für die Musculi trapezius, latissimus dorsi, deltoideus, subscapularis, teres major. Der Patient ist voll in das Sozialleben wiedereingegliedert und geht in Vollzeit einem kaufmännischen Beruf nach. Abb. 18: Patient 21 bei Nachuntersuchung 94 Monate postoperativ 60 6.4. Patient 17 Im Dezember 1997 bemerkte die damals 14 Jahre alte Patientin eine kleine Schwellung an der linken Schulter mit Einstrahlung in die linke Achselhöhle in der Größe eines Tischtennis-Balles. Diese Schwellung war nicht verschieblich und relativ hart. Sie hatte keine Hautveränderung in diesem Bereich bemerkt und beklagte keine Schmerzen. Die Resektion des Tumors erfolgte im Januar 1998 in einem auswärtigen Krankenhaus. Die histologische Aufarbeitung des OP-Präparates ergab ein biphasisches Synovialsarkom im Stadium T2NxMx G3, „knapp R0“ reseziert. Die onkologisch regelrechte Nachresektion unter Mitnahme der Mm. teres minor et major, der Teilentfernung des M. subscapularis und des M. infraspinatus mit Teilresektion der Scapula fand im September 1998 im Bergmannsheil Bochum statt. Die Histologie ergab hier keinen Tumornachweis. Der postoperative Verlauf war glatt mit einer regelrechten Wundheilung und einer befriedigenden Wiederherstellung der Funktion des linken Armes. Anschließend wurde eine Chemotherapie nach dem VAIA-Schema auswärts durchgeführt. Im März des Jahres 1999 wurde in der linken Axilla unter dem Verdacht eines Rezidives Narbengewebe entfernt. Hier ergab sich histologisch kein Anhalt für ein Rezidiv. Abb. 19: Intraoperativer Befund Patientin 17 61 Die Nachuntersuchung zeigt reizlose Narbenverhältnisse mit einem eingefallenen Muskelrelief, die Silhouette ist nicht erhalten. Die Beweglichkeit ist deutlich eingeschränkt, die Elevation über die Horizontale nicht möglich. Es finden sich 3/5-Paresen für die Mm. rhomboidei, supraspinatus, latissimus dorsi, deltoideus, pectoralis minor et major, brachialis, coracobrachialis, biceps brachii. Weder in Ruhe noch bei Belastung beklagt die Patientin Schmerzen. Hinsichtlich der Sensibilität zeigen sich keine fortgeleiteten Sensibilitätsstörungen; lediglich das Narbenareal zeigt eine Hypästhesie und ein Verminderung der 2Punkte-Diskrimination. Abb. 20: Patientin 17 bei der Nachuntersuchung 18 Monate postoperativ 6.5. Patient 9 Die 48jährige Patientin bemerkte im Herbst des Jahres 1998 rezidivierende neuralgiforme Schmerzen im Schlüsselbeinbereich links. Im weiteren Verlauf kam es dann zu einer lokalisierten Schwellung mit Dauerschmerz und Rötung. Die erste Operation fand auswärts am 15.12.1998 statt. Es wurde 62 eine Tumorresektion durchgeführt. Die Histologie des OP-Präparates ergab einen primitiven neuroektodermalen Tumor (PNET), „knapp“ R0-reseziert. Abb. 21: Patientin 9 präopaerativ im Bergmannsheil Daraufhin erfolgte die Vorstellung im Bergmannsheil Bochum und nach einer präoperativen 4 Zyklen dauernden Chemotherapie mit Cisplatin, Holoxan und Doxorubicin wurde dort am 23.04.1999 die onkologisch regelrechte Nachresektion mit einer partiellen Claviculektomie, einer Axillaausräumung und einer Neurolyse des Plexus brachialis durchgeführt. Der entstandene Defekt wurde mit einem gestielten neurovaskulärem myokutanen Latissimus Dorsi-Lappen gedeckt. 63 Abb. 22: Intraoperativer Befund Patientin 9 Die Histologie dieser Operation erbrachte keinen Tumornachweis mehr. Die Nachuntersuchung 14 Monate nach der letzten Operation zeigt eine kreisförmige, etwas hypertrophe Narbe über der linken Clavicula. Das Muskelrelief ist erhalten. Im Bereich des Rückens ipsilateral die reizlos verheilte Narbe an der Entnahmestelle. Die funktionelle Prüfung zeigt eine geringgradig eingeschränkte Beweglichkeit des linken Armes ohne höhergradige Paresen mit einer 4/5-Kraftminderung für die Innen-und Aussenrotation, Adduktion, Anteversion, Elevation und Extension. Betroffen sind folgende Muskelgruppen: M. subscapularis, M. teres major, M. infraspinatus, Musculi pectorales minor et major, M. deltoideus, M. latissimus dorsi. Die Sensibilitätsprüfung ergibt Parästhesien und eine verminderte 2-Punkte-Diskrimination im Narbenbereich und über dem Transplantat. An der dorsalen Schulter Hypästhesie und Parästhesie komplett über dem M. deltoideus sowie ein ca. 3cm breiter Streifen medial und lateral der Narbe der Entnahmestelle. Die subjektive Zufriedenheit der Patientin ist vermindert; für sie ist es ein eher kosmetisches Problem. Die Funktionalität gibt sie als gut an. Lediglich bei längerer Belastung verspüre sie einen tiefen Muskelschmerz. Als Arzthelferin will sie nicht mehr arbeiten und strebt eine frühzeitige Berentung an. 64 7. Schlussfolgerung In der Zusammenschau der hier erhobenen Ergebnisse und Beschreibungen der einzelnen Tumorentitäten bzw. Patientenfälle bestätigen sich folgende Aussagen bezüglich einer Therapie von Tumoren der Plexus brachialis-Region: Das Ziel der operativen Therapie von Malignomen in Form onkologisch regelrechter (Kompartiment)-Resektion oder die mindestens geforderte weite Exzision „wide excision“ mit ausreichenden Sicherheitsabständen ( R0-Resektion) lässt sich auch bei malignen Tumoren der Plexus brachialis-Region realisieren. Die Indikation zur Extremitäten erhaltenden Therapie kann großzügig gestellt werden. Im Bereich des Plexus brachialis ist eine adjuvante Radiotherapie mit einer Großfeldbestrahlung mit einer Herddosis von 60 Gy nach R1- und R2Resektion sowie nach „knapper“ R0-Resektion bei G2- und G3-Tumoren obligat. Die mit einer postoperativen Strahlentherapie kombinierte Resektion ersetzt die früher übliche Amputation [63]. Eine adjuvante Chemotherapie zeigte in bisher 9 randomisierten Studien für die Gruppe aller Weichteilsarkome keine Vorteile hinsichtlich Tumorverkleinerung, Rezidivierungswahrscheinlichkeit und Fernmetastasierung, so dass der chirurgischen Therapie die größte Bedeutung zukommt. Trotz der insgesamt kleinen Grundgesamtheit zeigt sich ein Trend in dieser Richtung auch für die hier untersuchten Plexus-Tumoren. Der Standard der Rezidivtherapie ist der erneute Versuch einer R0-Resektion, ebenfalls unter Erhaltung der Extremität. Auch hier ist die Therapieoption der Radiatio erneut gegeben. 65 7.1. Begründung Anhand unsere Ergebnisse, die zwar statistisch gesehen nicht signifikant sind, lässt sich aber in der Summe der Einzelfälle durchaus erkennen, dass ein nichtmutilierender Eingriff zur Erhaltung einer guten Lebensqualität für den Betroffenen keine Einschränkungen hinsichtlich der Überlebenswahrscheinlichkeit und Rezidivhäufigkeit erwarten lässt. Ein Großteil der Tumoren konnte mit Hilfe subtiler Präparationstechnik einer R0 oder knapp „R0-Resektion“ zugeführt werden. Die nervalen Ausfälle früh- und auch spätpostoperativ sind für den Einzelnen so gering, dass die Option der Amputation für keinen dieser Patienten indiziert ist. Bei Patienten im fortgeschrittenen Tumorstadium, meistens mit stark funktionsbehinderter oder funktionsloser Extremität ist eine Amputation nur bei lokalen Komplikationen des Tumors, wie Infektion oder Verjauchung anzustreben. Aufgrund der bei einzelnen Weichteilsarkomen signifikant reduzierten Überlebensraten kann sich eine Indikation zur palliativen Therapie ergeben, die in Form einer palliativen Chemotherapie mit Substanzen wie z. B. Adriamycin und Ifosfamid erfolgen kann. Auch hier ist die Indikation zur Amputation hinsichtlich der nicht verbesserten Überlebensraten aber deutlich verminderten Lebensqualität kritisch zu hinterfragen. Aufgrund der insgesamt begrenzten Fallzahlen von bösartigen Plexus-Tumoren lässt sich derzeit keine so genannte Standard-Therapie festlegen. Die Therapiewahl ist individuell und sollte nach onkologischen Kriterien erfolgen. Es ergibt sich damit die Notwendigkeit für Multizenterstudien unter Beteiligung erfahrener Zentren. Randomisierte Studien zur Amputation versus extremitätenerhaltender Eingriffe sind aufgrund der bekannten tumorbiologischen Faktoren und der guten Ergebnisse bei einer extremitätenerhaltenden Therapie aus ethischen Gründen nicht vertretbar. 66 8. Literaturverzeichnis [1] Alfonso, I., Papazian, O., Prieto, G., Alfonso, D. T., Melnick, S. J. (2000) Neoplasm as a cause of brachial plexus palsy in neonates Pediatr. Neurol. 22(4), 309-11 [2] Anthony, T., Rodriguez-Bigas, M. A., Weber, T. K., Petrelli, N. J. (1996) Desmoid tumors Am. Coll. Surg. 182 (4), 369-77 [3] Arlen, M., Marcove, R. (1992) Sarcoma management based on standardized TNM classification Semin. Surg. Oncol. 8 (2), 98-103 [4] Arlen, M., Marvove, R. C. (1997) Surgical management of soft tissue sarcomas Saunders Philadelphia London [5] Bartolome, A., Gonzalez-Alenda J., Bartolome, M. J., Fraile, E., Sanchez de las Matas, I., Villanueva, A., Perez-Romero, M. (1998) Study of the brachial plexus by magnetic resonance Rev. Neurol.26 (154), 983-8 [6] Bell, R. S., O`Sullivan, B., Liu, F. R., Powell, J., Langer, F., Fornasier, V. L., Cummings, B., Miceli, P. N., Hawkins, N., Quirt, I., Warr, D. (1989) The surgical margin in soft-tissue sarcoma J. Bone. Joint. Surg. [A] 71, 370-376 67 [7] Benesch, M., Urban, C., Lackner, H., Kerbl, R., Schwinger, W., BehamSchmid, C., Ratschek, M., Oberbauer, R. (1999) Atypical extraosseus Ewing sarcoma of the spinal canal with bone marrow involvement in a two-month-old-boy Med. Pediatr. Oncol. 32(6), 471-3 [8] Bergh, P., Meis-Kindblom, J. M., Gherlinzoni, F., Berlin, O., Bacchini, P., Bertoni, F., Gunterberg, B., Kindblom, L. G. (1999) Synovial sarcoma: identifikation of low and high risk groups. Cancer 85 (12), 2596-607 [9] Biermann, J. S., Baker, L. H. (1999) Soft tissue sarcoma: opening the door to advances in diagnosis and treatment Cancer 85 (12), 2497-8 [10] Bormann, H., Safak, T., Ertoy, D. (1998) Fibrosarcoma following radiotherapy for breast carcinoma: a case report and review of literature Ann. Plast. Surg. 41 (2), 201-4 [11] Boutson, Y., De Coene, B., Hanson, P., Deltombe, T., Gilliard, C., Esselinck, W. (1999) Axillary schwannoma masquerading as cervical radiculopathy Clin. Rheumatol. 18 (2), 174-6 [12] Carvalho, G.A., Nikkah, G., Samii, M. (1997) Diagnostik und operative Indikationsstellung bei traumatischen Armplexusläsionen aus neurochirurgischer Sicht Orthopäde 26: 599-605 68 [13] Chao, A.S., Lai, C.H., Hsueh, S., Chen, C.S., Yang, Y.C., Soong, Y.K. (2000) Successful treatment of recurrent pelvic desmoid tumour with tamoxifen: case report Hum Reprod. 15 (2), 311-313 [14] Cole, J. W., Quint, D. J., Mc Gillicuddy, J. E., Murphy, K. P. (1997) CT-guided brachial plexus biopsy Am. J. Neuroradiol. 18 (8), 1420-2 [15] Dart, L. H., Mac Carty, C. S., Love, J. G., Dockerty, M. B. (1970) Neoplasms of the brachial plexus Minn Med 53, 959-64 [16] Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (1999) Qualitätssicherung in der Onkologie, Diagnose und Therapie maligner Erkrankungen, Interdisziplinäre Leitlinien 1999 W. Zuckerschwerdt Verlag München [17] Dewit, L., Albus-Lutter, C. E., de Jong, A. S., Voute, P. A. (1986) Malignant schwannoma with a rhabdomyoblastic component, a socalled triton-tumor. A clinicopathologic study. Cancer 58 (6), 1350-6 [18] Dosluoglu, H., Luna, P., Herrera, L. (1993) Kompartimentresektion oder erweiterte lokale Exzision von Weichteilsarkomen? Chirurg 64, 509-516 [19] Enzinger, F. M., Weiss, S. W. (1995) Soft tissue tumors CV Mosby Company, St. Louis, Toronto, London S.201 69 [20] Fisher, C. (1996) Soft tissue sarcomas: diagnosis, classification and prognostic factors Br. J. Plast. Surg. 49, 27-33 [21] Fukunaka, H., Etoh, T., Nakagawa H., Tamaki, K. (1996) A case of subcutaneous malignant fibrous histiocytoma circumscribed by fibrous tissue J Dermatol 23 (11), 836-9 [22] Gaposchkin, C. G., Bilsky, M. H., Ginsberg, R., Brennan, M. F. (1998) Function-sparing surgery for desmoid tumors ans other low-grade fibrosarcomas involving the brachial plexus Neurosurgery 42 (6), 1297-301 [23] Gehman, K. E., Currie, I., Ahmad, D., Parrent, A., Rizkalla, K., Novick, R. J. (1998) Desmoid tumor of the thoracic outlet: an unusual cause of thoracic outlet syndrome Can. J. Surg. 41(5), 404-6 [24] Giaoui, L., Salvan, D., Casiraghi, O., Mamelle, G., Julieron, M., Janot, F., Leridant, A. M., Marandas, P., Schwaab, G., Luboinski, B. (1999) Primary synovial sarcoma of head and neck. Material of The Gustave Roussy Institute. Report of 13 cases. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 116 (2), 71-7 [25] Golouh, R., Vuzevski, V., Bracko, M., van der Heul, R. O., Cervek, J. (1990) Synovial sarcoma: a clinicopathological study of 36 cases J. Surg. Oncol. 45 (1), 20-8 [26] Gorson, K. C., Musaphir, S., Lathi, E.S., Wolfe, G. (1995) Radiation-induced malignant fibrous histiocytoma of the brachial plexus J Neurooncol 26 (19), 73-7 70 [27] Gustafson, P., Dreinhöfer, K. E., Rydholm, A. (1994) Soft tissue sarcoma should be treated at a tumor center Acta. Orthop. Scand. 65 (1), 47-50 [28] Handler, S. D., Canalis, R. F., Jenkins, H. A., Weiss, A. J. (1977) Management of brachial plexus tumors Arch Otolaryngol 103, 653-7 [29] Hardy, Th. J., An, Th., Brown, P. W., Terz, J. J. (1978) Postirridation sarcoma (malignant fibrous histiocytoma) of Axilla, Cancer 42, 118-124 [30] Hussusian, C. J., Mackinnon, S. E. (1999) Postradiation neural sheath sarcoma of the brachial plexus: a case report Ann. Plast. Surg. 43 (3), 313-7 [31] Katenkamp, D. (2000) Maligne Weichgewebstumoren, Dt. Ärzteblatt 97A, 448-451 [32] Koebke, J. (1997) Anatomie des Armplexus Orthopäde 26, 586-589 [33] Koscielniak, E., Treuner, J. (1999) Weichteilsarkome Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie AWMF Leitlinien-Register Nr. 025/007 71 [34] Kransdorf, M. J. (1995) Malignant soft-tissue tumors in a large referral population, AJR 164, 129-134 [35] Ku, H. C., Yeh, C. W. (2000) Cervical schwannoma: a case report and eight years review J. Laryngol. Otol. 114 (6), 414-7 [36] Kunze, K. (Hrsg.) (2000) Praxis der Neurologie Thieme-Verlag Stuttgart [37] Laskin, W. B., Silverman, T.A., Enzinger, F. M. (1988) Postradiation soft tissue sarcomas. An analysis of 53 cases. Cancer 62 (11), 2330-40 [38] Lewis, J. J., Antonescu, C. R., Leung, D. H., Blumberg, D., Healey, J. H., Woodruff, J. M., Brennan, M. F. (2000) Synovial sarcoma: a multivariate ananlysis of prognostic factors in 112 patients with primary localized tumors of extremity. J. Clin. Oncol. 18 (10), 2087-94 [39] Llanes, F., Sanz Ortega, J., Suarez, B., Sanz Esperona, J. (1997) Triton tumor of the parotid area. Case report. Histol. Histopathol. 12 (1), 51-6 [40] Lusk, M. D., Kline, D. G., Garcia, C. A. (1987) Tumors of the brachial plexus Neurosurgery 21, 439-53 [41] Macher , E. (1986) Malignes Melanom Dtsch. Ärztebl. 83, S. 407 72 [42] Maniker, A. H. (1998) Function-sparing surgery for desmoid tumors and other low-grade fibrosarcomas involving the brachial plexus, Neurosurgery 43 (5), 1260-1 [43] Matsunou, H., Shimoda, T., Kakimoto, S., Yamashita, H., Ishikawa, E., Mukai, M. (1985) Histopathologic and immunhistochemical study of malignant tumors of periphal nerve sheath (malignant Schwannoma) Cancer 56, 2269 [44] Mc Govern, V. J. (1976) Malignant Melanoma Wiley, New York [45] Meister, P. (1988) Malignant fibrous histiocytoma. History, histology, histogenesis. Pathol. Res. Pract. 183 (1), 1-7 [46] Mentzel, T. (2000) Lipomatöse Tumoren der Haut und des Weichgewebes – neue Entitäten und Konzepte Pathologe 21, 441-448 [47] Miettinen, M., Enzinger, F. M. (1999) Epitheloid variant of pleomorphic liposarcoma: a study of 12 cases of a distinctive variant high-grade liposarcoma Mod. Pathol. 12 (7), 722-8 [48] Mirow, L., Manger, Th., Schmitt, J., Roessner, A., Lippert, H. (1999) Das retroperitoneale maligne fibröse Histiozytom Chir. Praxis 55, 635-639 73 [49] Miyawaki, T., Makamura A., Hayashi, H., Kurihara, K. (1998) Macrocystic schwannoma in the seventh cervical nerve Plast. Reconstr. Surg. 104 (399),789-792 [50] Morton, A., Krasna, M. J., White, C. S., Mc Laughlin, J. S. (1999) Resection of primary brachial plexus tumor using a modified Dartevelle anterior approach Ann. Thorac. Surg. 67 (4), 1156-7 [51] Novak, K., Hajek, M., Hassan, A. (1998) Brachial plexus paralysis due to leiomyosarcoma of the subclavian artery successfully treated by surgery Rozhl. Chir. 77 (3), 95-7 [52] Nuyttens, J. J., Rust, P. F., Thomas, C. R., Turrisi, A. T. (2000) Surgery versus radiation therapy for patients with aggressive fibromatosis or desmoid tumors: A comparative review of 22 articles Cancer 88 (7), 1517-23 [53] Oberle, J., Kahamba, J., Richter, H. P. (1997) Peripheral nerve schwannomas—an analysis of 16 patients Acta. Neurochir. (Wien) 139 (10), 949-953 [54] Oda, Y., Hashimoto, H., Tsuneyoshi, M., Takeshita S. (1993) Survical in synovial sarcoma. A multivariate study of prognostic factors with special emphasis on the comparison between early death and long-term survival. Am. J. Surg. Pathol. 17 (1), 35-44, [55] Ogata, H., Sawada, Y., Narita, T., Nomura K., Akita, N. (1996) Solitary malignant schwannoma of the lower extremity- a case report. Clin. Exp. Dermatol. 21 (5), 383-7 74 [56] Okuno, S.H., Edmonson, J.H. (2003) Combination Chemotherapy for desmoid tumors Cancer 15; 97 (4), 1134-1135 [57] Peiper, M., Zurakowski, D., Zornig, C. (1995) Lokalrezidive von Weichteilsarkomen an Extremitäten und Rumpf Langenbecks. Arch. Chir. 380, 333-339 [58] Pereyo, N. G., Heimer, W. L. (1996) Extraabdominal desmoid tumor Am. Acad. Dermatol. 34, 352-6 [59] Peter, F.-J., Melcher, I., Hoffmann, R., Weidemann, H., Südkamp, N. P. (1995) Problem Weichgewebssarkom: Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie Chir. Praxis 49, 481-488 [60] Peterschulte, G., Lickfeld, T., Möslein, G. (2000) Das Desmoid-Problem Chirurg 71 (8), 894-903 [61] Pister, P. W., Leung, D. H., Woodruff, J., Shi, W., Brennan, M. F. (1996) Analysis of prognostic factors in 1041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities. J. Clin. Oncol. 14 (5), 1679-89 [62] Piza-Katzer, H., Rhomberg, M. (2000) Extra-abdominelle Fibromatose- extraabdominelles Desmoid: Übersicht und eigene Erfahrung Chirurg 71, 904-911 75 [63] Preiß, J., Dornhoff, W., Hagmann,F.G., Schmieder, A. (Hrsg.) (1998) Onkologie 1998/99: Empfehlungen zur Therapie Onkologische Arbeitsgemeinschaft Saar-Pfalz-Mosel e.V. [64] Price, J.E. (1990) The biology of metastatic breast cancer Cancer 66, 1313 [65] Raaf, J. H. (Hrsg.) (1993) Soft tissue sarcomas Mosby St. Louis [66] Raney, R. B. Jr. (1978) Malignant Schwannoma of “triton“ tumor type Med. Pediatr Oncol. 5 (1), 99-103 [67] Riede, U. N., Schaefer, H. E. (1993) Allgemeine und spezielle Pathologie Georg Thieme Verlag [68] Rooser, B., Willen, H., Hugoson, A., Rydholm, A. (1989) Prognostic factors in synovial sarcoma. Cancer 63 (11), 2182-5 [69] Ruszel, J., Kuczkowski, J., Betlejewski, A., Kaminski, M. (1993) Triton tumor Otolaryngol Pol. 47 (1), 86-91 [70] Schiebler, T.H., Schmidt, W. (Hrsg.) (1987) Anatomie Springer-Verlag 76 [71] Schlag, P. M., Tunn, P. U., Kettelhack, Ch. (1997) Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei Weichgewebstumoren, Chirurg 68, 1309-1317 [72] Seddon H. J. (1975) Surgical disorders of the periphal nerves, 2nd ed. Churchill Livingtone London New York [73] Serletti, J. M., Carras, A. J., O`Keefe, R. J., Rosier, R. N. (1998) Functional outcome after soft-tissue reconstruction for limb-salvage after sarcoma surgery Plast. Reconstr. Surg. 102, 1576-1583 [74] Singer, S., Baldini, E. H., Demetri, G. D., Fletcher, J. A., Corson, J. M. (1996) Synovial sarcoma: prognostic significance of tumor size, margin of resection, and mitotic activity for survival J. Clin. Oncol. 14 (4), 1201-8 [75] Skibber, J. M., Lotze, M. T., Sipp, C. A., Salcedo, R., Rosenberg, St. A. (1987) Limbsparing surgery for soft tissue sarcomas: wound related morbidity in patients undergoing wide local excision Surgery 102, 447-458 [76] Skytting, B. T., Bauer, H. C., Perfekt, R., Huuhtanen, R., Alvegard, T. A., Berlin, O., Gustafson, P., Klepp, R., Lofvenberg, R., Saeter, G., Trovik, C. S., Wahlstroem, O. (1999) Clinical course in synovial sarcoma: a Skandinavian sarcoma grup study of 104 patients Acta. Othop. Scand. 70 (6), 536-42 77 [77] Sordillo, P. P., Helson, L., Hajdu, S. I., Madill, G.B., Kosloff, C. Golbey, R. B., Beattie, E. J. (1981) Malignant schwannoma—clinical characteristics, survival, and responseto therapy. Cancer 47 (10), 2503-9 [78] Spanier, S. S., Floyd, J. (1989) A clinicopathologic comparison of malignant fibrous histiocytoma and liposarcoma Instr. Course. Lect. 38, 407-17 [79] Stadler, F. J., Scott, G. A., Brown, M. D. (1998) Malignant fibrous tumors. Semin. Cutan. Med. Surg. 17 (2), 141-52 [80] Steinau, H. U., Ehrl, H., Biemer, E. (1988) Reconstructive plastic surgery in soft tissue sarcomas of the extremities Eur. J. Plast. Surg. 11, 99-108 [81] Steinau, H. U., Gradinger, R., Claudi, B., Biemer, E. (1990) Soft tissue sarcomas of the extremities. Limb sparing resection and reconstruction Russel R (ed) PSEF Instructional Courses, vol. III. Mosby, 116-138 [82] Steinau, H. U., Hebebrand, D., Hussmann, J. (1993) Rekonstruktionsmöglichkeiten nach erweiterter Resektion maligner Weichgewebsgeschwülste Chirurg 64, 517-26 [83] Steinau, H. U., Hebebrand, D., Vogt, P. M., Hussmann, J. (1995) Weichgewebssarkome Onkologe 1, 126-131 78 [84] Thompson, R. C., Garg, A., Goswitz, J., Cheng, E. Y., Clohisy, D. R., Dusenberg, K. (2000) Synovial sarcoma. Large size predicts poor outcome. Clin. Ortop. 373, 18-24 [85] Tokitsu, K., Tachibana, S., Kawakami, M., Orino, T., Nakao, K., Morita, T., Hashimoto, T., Sasaki S. A case of schwannoma arising in the brachial plexus with intrathoracic extension(1997) Kyoba Geka 50 (7), 598-601 [86] Victoria, L., Mc Culloch, T. M., Callaghan, E. J., Baumann, N. M. (1999) Malignant triton tumor of the head and neck: A case report and review of literature Head Neck 21 (7), 663-670 [87] Weiss, S. W., Enzinger, F. M. (1978) Malignant fibrous histiocytoma. An analysis of 200 cases Cancer 41, 2250-2266 [88] White, H. R., Jr. (1971) Survival in malignant schwannoma. An 18-year study. Cancer 27 (3), 720-9 [89] Yakulis, R., Manack, L., Murphy A. I. Jr. (1996) Postradiation malignant triton tumor. A case report and review of literature. Arch. Pathol. Lab. Med. 120 (6), 541-8 [90] Yang, R. S., Lane, J. M. et al. (1995) High grade soft tissue sarcoma of the flexor fossae Cancer 76/8, 1398-1404 79 [91] Zbären, P., Becker, M. (1996) Schwannoma of the brachial plexus Ann. Oto. Rhinol. Laryngol. 105, 748-750 [92] Zornig, C., Weh, H.-J., Krüll, A., Schwarz, R., Hilgert, R.-E., Schröder, S. (1992) Soft tissue sarcomas of the extremities and trunk in the adult Langenbecks. Arch. Chir. 377, 28-33 80 9. Rohdaten Auflistung erfasster Patienten mit Weichgewebstumoren des Plexus brachialis Patient 1 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 25.02.1925 OP-Datum 16.05.1997 / 17.07.1997 OP interthoracoscapuläre Amputation Histologie Spindelzellsarkom TNM, R pT2N1M0 G2, R0 Lokalisation Axilla links Kommentar verstorben 01/1998, Tumorprogression mit multipler Metastasierung Patient 2 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 23.10.1927 OP-Datum 02/1995, 11/1995, 05/1996, 05/1997, 10/1997, 01/1998, 08/1998, 12/1998 OP Quadrantenresektion, Axillarevision, 5 Rezidivexzisionen TNM, R Lokalisation Mamma links, Axilla links Histologie Medullär und duktal gemischtes Mammakarzinom Kommentar lebend Patient 3 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 04.12.1951 OP-Datum 01.07.1996/ 07.08.1996/ 28.06.1996 OP Axilladissektion, Nachresektion und Axillarevision und abd. Verschieberotationslappen, Debridement, Nekrektomie, Spalthautdeckung TNM, R Lokalisation Axilla links Histologie Triton-Tumor Kommentar lebend 81 Patient 4 Geschlecht männlich Geburtsdatum 11.08.1940 OP-Datum 09/1998, 10/1998, 01/1999 OP erweiterte Resektion mit Dissektion des Plexus, Humeruskopfresektion, Verschiebelappen, Humeruskopfprothese; später Debridements und Spalthaut bei oberfl. u. tiefen Wundheilungsstörungen, letztlich interthoracoscapuläre Amputation TNM, R Lokalisation Axilla links Histologie Leiomyosarkom Kommentar lebend Patient 5 Geschlecht männlich Geburtsdatum 25.07.1953 OP-Datum 19.11.1992/ 13.01.1993 OP Tumorexstirpation, Axillarevision, Neurolyse, Defektdeckung mit fasciocutanem Transpositionslappen vom Rücken und Spalthaut TNM, R pT2N1M0 G2; 1. „knapp“ R0, 2. tumorfreie Resektion Lokalisation Axilla links Histologie hochdifferenziertes Hämangiosarkom Kommentar lebend, untersucht Patient 6 Geschlecht männlich Geburtsdatum 22.08.1962 OP-Datum 02/1998, 01/1999, 04/1999 OP Exzision, Sentinel-LK- und Axilladissektion TNM Lokalisation Rücken, Axilla rechts Histologie amelanotisch malignes Melanom Kommentar lebend Patient 7 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 08.12.1927 OP-Datum 02/1998, 05/1994, 12/1994, 03/1995, 04/1995, 10/1996, 04/1997 OP multiple Resektionen axillärer LK-Metastasen TNM pT4NxM0 Lokalisation Axilla links Histologie amelanotisch malignes Melanom Kommentar verstorben 09.04.1997 wg. ARDS 82 Patient 8 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 16.03.1975 OP-Datum 08.12.1995 OP Tumorresektion und Axilladissektion Level III, Primärverschluß mit 2 Verschiebelappen TNM pT2N0M0 G2, R0 Lokalisation Axilla links Histologie maligner peripherer primitiver neuroektodermaler Tumor (PNET) Kommentar verstorben 1997: Tumorprogression, Knochenmetastasen Patient 9 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 14.09.1950 OP-Datum 09/1998, 12/1998 OP PE, partielle Claviculektomie, Neurolyse Plexus brachialis, Axillaausräumung, gestielter neurovaskulärer myocutaner Latissimus dorsi-Lappen TNM pT1NoMo G1, R0 Lokalisation Regio clavicularis links Histologie peripherer neuroektodermaler Tumor Kommentar lebend, untersucht Patient 10 Geschlecht männlich Geburtsdatum 12.11.1941 OP-Datum 04.03.1991 OP Scapulektomie, Resektionsarthroplastik linkes Schultergelenk mit Aufhängung des Truncus am Claviculastumpf, Muskelplastiken, Lymphadenektomie linke Axilla (Tikhof-Lindberg-Resektion) TNM pT3N1Mx G3, R0 Lokalisation dorsale Schultergürtelmuskulatur Histologie extraskelettales Ewing-Sarkom Kommentar lebend 83 Patient 11 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 28.08.1934 OP-Datum 1994, 1995,1996, 04/1997, 08/1997 OP Resektionen, letztlich Tumorresektion und Dissektion Plexus mit partieller Laminektomie der HWK 3-6, Defektdeckung mit gestieltem Pectoralis-MyocutanLappen und Spalthaut TNM Lokalisation supraclaviculär links Histologie malignes Schwannom Kommentar verstorben April 1998 Patient 12 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 11.08.1940 OP-Datum 25.01.1999 / 21.05.1999 OP PE, Nachresektion mit Dissektion des Gefäßnervenbündels des Plexus brachialis links TNM pT2N1M0 G2, R0 Lokalisation Axilla links Histologie maligner peripherer Nervenscheidentumor Kommentar verstorben 12/99, Tumorprogression Patient 13 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 12.06.1972 OP-Datum 08/1993, 1994, 29.11.1994 OP 11/94: Tumornachresektion, Scapulateilresektion mit aufliegender Muskulatur TNM ? G2, R1 Lokalisation Axilla links Histologie malignes Schwannom Kommentar lebend Patient 14 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 03.02.1941 OP-Datum 1992, 1996 (2x), 07/1997, 02/1998, 07/1999, 06/2000 OP Rezidivresektionen mit Dissektion des Plexus brachialis TNM rpT2pNxMx G2, zuletzt R1 Lokalisation medialer Oberarm/ Axilla rechts Histologie malignes Schwannom Kommentar lebend, untersucht 84 Patient 15 Geschlecht männlich Geburtsdatum 22.07.1963 OP-Datum 05/1997, 06/1997, 08/1997 OP Tumorexstirpation, Plexusneurolyse; palliative Tumorexstirpation TNM pT2NxMx G3, R2 Lokalisation Thoraxwand links mit Plexusinfiltration Histologie malignes Schwannom Kommentar verstorben Mai 1998, Tumorprogression Patient 16 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 10.08.1973 OP-Datum 01/1998, 09/1998 OP PE; Nachresektion TNM pT2NxMx G3, R0 Lokalisation Scapula/Axilla links Histologie biphasisches Synovialsarkom Kommentar lebend, untersucht Patient 17 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 06.09.1950 OP-Datum 06/1999, 08/1999 OP PE; palliative Exstirpation mit Dissektion des Plexus brachialis TNM pT2N0M0 G3, R2 Lokalisation Regio supraclavicularis links Histologie Synovialsarkom Kommentar lebend Patient 18 Geschlecht männlich Geburtsdatum 18.06.1951 OP-Datum 1984, 07/1997, 09/1997 OP Exstirpation mit Plexus-Dissektion TNM ? Lokalisation Axilla rechts Histologie aggressive Fibromatose Kommentar lebend 85 Patient 19 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 30.08.1945 OP-Datum 07/1994, 10/1996 OP palliative Teilresektion der linken Schulter-Hals-Region bis zum Plexus brachialis TNM ?, R2 Lokalisation Schulter/Hals links Histologie aggressive Fibromatose Kommentar lebend, untersucht Patient 20 Geschlecht männlich Geburtsdatum 24.01.1963 OP-Datum 09/1993, 09/1993 OP PE und Neurolyse Plexus brachialis; Nachresektion TNM ? Lokalisation Plexus brachialis links Histologie aggressive Fibromatose Kommentar lebend, untersucht Patient 21 Geschlecht männlich Geburtsdatum 30.01.1945 OP-Datum 06/1995, 12/1996 OP PE; Tumorresektion, Neurolyse TNM Lokalisation M. trapezius links Histologie aggressive Fibromatose Kommentar lebend Patient 22 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 29.11.1940 OP-Datum 01/1995, 04/1995, 11/1995, 11/1996 OP Tumorexzisionen, Tumorresektion Axilla links TNM Lokalisation Axilla und Scapula rechts Histologie aggressive Fibromatose Kommentar lebend 86 Patient 23 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 25.08.1932 OP-Datum 06/1997 OP Tumorresektion TNM pT1N0M0 G2, R0 Lokalisation vordere Axillarlinie rechts Histologie storiformes Histiozytom Kommentar lebend Patient 24 Geschlecht männlich Geburtsdatum 28.02.1927 OP-Datum 08/1996 OP Resektionsarthroplastik n. Tikhoff-Lindberg, Plexusneurolyse TNM pT2N0M0 G2, R0 Lokalisation Schulter/Axilla links Histologie malignes fibröses Histiozytom Kommentar verstorben 03/1998 Patient 25 Geschlecht männlich Geburtsdatum 30.05.1937 OP-Datum 04/1998, 06/1998, 11/1998, 05/1999 OP Exstirpationen, zuletzt radikale Tumorresektion, Plexus-Neurolyse TNM rpT1NxMx G3, „knapp R0“ Lokalisation Axilla rechts Histologie malignes fibröses Histiozytom, zuletzt pleomorphes Sarkom Kommentar lebend, untersucht Patient 26 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 08.08.1924 OP-Datum 05/1998, 06/1998 OP PE; palliative Tumorresektion TNM pT3NxMx G2, R2 Lokalisation linke Thoraxwand/Axilla Histologie Fibrosarkom Kommentar verstorben 05/1999 87 Patient 27 Geschlecht männlich Geburtsdatum 08.03.1950 OP-Datum 05/1994, 05/1994, 12/1994, 03/1995, 02/1997, 03/1997, 11/1998 OP Tumorresektionen, Plexusneurolysen, wiederholte plast. Deckungen TNM pT3N0M0 G2, R1 Lokalisation Axilla links mit Plexuseinbruch Histologie Fibrosarkom Kommentar verstorben 05/1999 Patient 28 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 26.02.1934 OP-Datum 07/1993, 02/1994 OP Tumorresektion; interthorakoscapuläre Amputation TNM T2N0M0 G2, R0 Lokalisation Axilla links Histologie Fibrosarkom Kommentar verstorben? Patient 29 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 25.02.1948 OP-Datum 03/1996, 04/1996, 10/1996 OP Tumorresektion; R1-Nachresektion; Nachresektion TNM pT3N0M0 G3/4, R0 Lokalisation Scapula links Histologie Liposarkom Kommentar verstorben 03/1998 Patient 30 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 18.01.1942 OP-Datum 12/1991, 01/1992, 06/1997, 07/1997, 08/1997 OP PE, Nachresektion mit Neurolyse Plexus brachialis TNM pT2N0M0 G1, R0 Lokalisation Schultergelenk rechts Histologie hochdifferenziertes myxoides Liposarkom Kommentar verstorben 02/2000, Tumorprogression systemisch 88 Patient 31 Geschlecht männlich Geburtsdatum 23.07.1966 OP-Datum 01/1997, 04/1997 OP Tumorresektion; Nachresektion TNM ?, R1, dann R0 Lokalisation Axilla rechts Histologie Liposarkom Kommentar lebend, untersucht Patient 32 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 10.04.1961 OP-Datum 09/1997, 10/1997 OP PE; Nachresektion mit Dissektion des Plexus brachialis TNM pT2N0Mx G2, R0 Lokalisation Axilla links Histologie myxoides Liposarkom mit rundzelliger Komponente Kommentar lebend Patient 33 Geschlecht männlich Geburtsdatum 20.01.1926 OP-Datum 01/1996, 03/1996 OP PE; Nachresektion unter Mitnahme M. pectoralis major, Axilladissektion TNM pT2N0M0 G2/3, R0 Lokalisation Thoraxwand/ Axilla links Histologie myxoid-pleomorphes Liposarkom Kommentar verstorben 06/96 wegen koronarer Herzkrankheit Patient 34 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 21.09.1957 OP-Datum 06/2000, 10/2000 OP PE; Tumorresektion mit ausgedehnter Plexusneurolyse TNM pT2NoMx G2, R0 Lokalisation Axilla links Histologie pleomorphes malignes fibröses Histiozytom Kommentar lebend, untersucht 89 Patient 35 Geschlecht männlich Geburtsdatum 03.11.1938 OP-Datum 01/1986, 12/1991, 05/1995, 07/1995, 05/1997 (2x), 11/1997 (2x) OP Tumorresektionen primär bzw. bei Lokalrezidiv, später Axillarevision mit Plexusneurolyse TNM rpT2NoMx G3 Lokalisation Schulter rechts Histologie 1. Liposarkom, seit 05/1995 2. Malignes fibröses Histiozytom Kommentar verstorben 03/1998 Patient 36 Geschlecht weiblich Geburtsdatum 21.09.1955 OP-Datum 02.06.2000, 19.10.2000 OP Tumorresektion unter Mitnahme d. Mm. pectorales, coracobrachialis, Anteile des M. deltoideus: ausgedehnte Plexusneurolyse sowie Arterio- u. Venolyse der axillären Subclaviagefäße, Defektdeckung u. Einschalung d. Plexus brach. durch gestielten denervierten Latissimus dorsi-Lappen TNM pT2NoMx G2 Lokalisation Axilla links Histologie pleomorphes malignes fibröses Histiozytoms Kommentar lebend, untersucht 90 10. Danksagungen Herrn Prof. Dr. H. U. Steinau, Direktor der Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum, Operatives Referenzzentrum für Gliedmaßentumore, Berufsgenossenschaftliche Kliniken „Bergmannsheil“ Bochum, Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum, danke ich für die Überlassung des Themas, die wohlwollende Förderung und Unterstützung. Herrn Prof. Dr. P.M. Vogt, Direktor der Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Schwerbrandverletztenzentrum, Replantations- zentrum der Medizinischen Hochschule Hannover, Klinikum Oststadt, danke ich für die intensive Bereuung der vorliegenden Arbeit, für die Anleitung zu wissenschaftlicher Denkweise sowie die kritischen Anregungen und Diskussionen, die mir die Durchführung dieser Arbeit erst ermöglichten. Frau E. Wetzig, Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum, Operatives Referenzzentrum für Gliedmaßentumore Berufsgenossenschaftliche Kliniken „Bergmannsheil“ Bochum Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum, danke ich für ihre Hilfe bei der Organisation der Nachuntersuchungen und der Beschaffung der Patientenunterlagen. Herrn Priv. Doz. Dr. C. Kuhnen, Institut für Pathologie, Berufsgenossenschaftliche Kliniken „Bergmannsheil“ Bochum, Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum, danke ich für die freundliche Unterstützung und ausführliche Beratung bezüglich der histologischen Problematiken der verschiedenen Tumorentitäten. Den Verlagshäusern Schattauer und Thieme für die freundliche Genehmigung zur Verwendung von Bildmaterial aus ihren Verlagsprodukten. 91 11. Lebenslauf Name L a h r, Andreas Geburtsdatum 09.08.1967 Geburtsort Essen Familienstand verheiratet Schulbildung 1973 – 1977 Grundschule an der Berliner Strasse, Essen 1977 - 1986 Alfred-Krupp-Schule Essen; Abschluss: Allgemeine Hochschulreife Berufsausbildung 01.10.1986 - 04.04.1988 Beginn einer Krankenpflegeausbildung Universitätsklinikum Essen Zivildienst 05.04.1998 – 30.11.1989 Ev. Bethesda-Krankenhaus Essen Hochschulbildung Oktober 1989 Beginn des Studiums der Medizin an der Universität-GHS-Essen März 1992 Ärztliche Vorprüfung März 1993 1. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung März 1995 2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung März 1996 3. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung Berufslaufbahn 03.06.1996 - 02.12.1997 Arzt im Praktikum, Abteilung für Unfallchirurgie und Allgemeinchirurgie (Chefarzt Prof. Dr. Bokelmann), Ev. Bethesda-Krankenhaus Essen 92 03.12.1997 – 29.08.2001 Assistenzarzt, Abteilungen für Viszeralchirurgie und Unfallchirurgie (Chefärzte Prof.Dr.Bokelmann und PD Dr. Lies) im Ev. Bethesda-Krankenhaus in Essen; ab 20.08.2001 Abt. für Viszeralchirurgie (Prof. Dr. Viebahn) 30.08.2001 Abschluss der Weiterbildung zum Facharzt für Chirurgie mit der Facharztprüfung vor der Ärztekammer Nordrhein 30.08.2001 – 30.09.2001 Facharzt in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie (Chefarzt PD Dr. R. Viebahn) 01.10.2001 – 30.09.2002 Facharzt in der Schwerpunktweiterbildung „Unfallchirurgie“ Ev. BethesdaKrankenhaus Essen (Chefarzt PD Dr. A. Lies) seit 01.10.2002 Facharzt in der Schwerpunktweiterbildung „Unfallchirurgie“ Ev. Krankenhaus Dinslaken (Chefärzte Dr. Podlatis und Dr. Schmitz) 93
