Coups d`oeil aus der Infektiologie (Falldiskussionen)
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3. Dezember 2016 22. Symposium „Infektionskrankheiten in der Praxis“ Coups d‘oeil Yvonne Achermann 43-jährige Patientin, Universitätsklinik Balgrist • Seit ca. 5 Wochen Schmerzen in verschiedenen Gelenken. Keine Schwellungen • Vor 6 Wochen Röteln Impfung, vor 1 Woche flüchtiger «Röteln-ähnlicher Ausschlag» • Allgemeine Morgensteifigkeit, jeweils 1 Stunde Klinische Untersuchung • Guter AZ und EZ. Vitalparameter unauffällig • Gelenkstatus: – ISG bds. druckdolent – Wirbelsäule klopfindolent – Alle Gelenke inspektorisch und palpatorisch unauffällig. Keine Punktion möglich • Haut unauffällig, kein Ausschlag mehr Erste Laboruntersuchung: nicht wegweisend • CRP 7.7mg/l • BSG 14 mm/h • Blutbild normal • Rheumafaktor, anti-CCP-Ak, ANA negativ Rheumatologie Mögliche Ursachen von muskuloskelettalen Erkrankungen Unterscheidung Arthropathien durch Bakterien versus Viren Bakterien Viren • Mono- oder Oligoarthritis • Symmetrische Polyarthralgie • Oft Gelenkserguss (daher eher Arthritis) • Selten Gelenkserguss (daher eher Arthralgien) Unterscheidung Arthropathien durch Bakterien versus Viren Bakterien – Staphylokokken, Streptokokken, Pneumokokken, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Brucella – Gonokokken, (Chlamydien) – Mycobacterium tuberculosis, atypische Mykobakterien – M. Whipple – Treponema pallidum Viren Gelenkspunktion mit •- Zellzahl/Differenzierung HIV •- Mikrobiologie Hepatitis B/C •- PCR Parvovirus B19 spezifisch • Gonokokken/Chlamydien Ebstein-Barr Virus •- Kristalle Röteln Virus (Gicht ausschliessen) Whipple PCR •- M. Chikungunya • Ross River Virus (Australien) Unterscheidung Arthropathien durch Bakterien versus Viren Viren • HIV • Hepatitis B/C Serologie • Parvovirus B19 • Ebstein-Barr Virus • Röteln Virus • Chikungunya Virus • Ross River Virus (Australien) Unsere Patientin: eher virale Arthralgien Nicht selbstlimitierend Selbstlimitierend • Hepatitis B/C • Parvovirus B19 • HIV • Ebstein-Barr Virus • Röteln Virus • Chikungunya Virus • Ross River Virus (Australien) Bei welcher der nicht-selbstlimitierenden viralen Infektion sind Arthralgien am Häufigsten? A) HIV B) Hepatitis B C) Hepatitis C Ca. 20% der akuten HIV Infektionen präsentieren sich mit Arthralgien Anzahl Patienten Prozent Angaben in der Literatur2 202 70 66-90 88 30 10-35 Fieber 178 88 23-100 Abgeschlagenheit 122 60 6-67 Halsschmerzen 103 51 2-95 Hautausschlag 94 47 4-75 Lymphknotenschwellung 91 45 7-75 Kopfschmerzen 74 37 18-58 Nachtschweiss 68 37 9-48 Durchfall 71 35 14-46 Myalgien 56 28 14-92 Übelkeit 53 26 6-67 Arthralgien 44 22 5-72 Erbrechen 24 12 3-67 Orale Ulzerationen 24 12 9-30 10 4 0-24 7 3 3-10 Symptome Akutes retrovirales Syndrom (ARS) Kein ARS oder atypische Symptome Aseptische Hirnhautentzündung Genitale Ulzerationen Braun DL et al. CID 2015 Hepatitis B und Gelenkbeschwerden: bis 25% • Akute Infektion (selten) – Häufig starke Gelenkschmerzen – Symmetrischer Befall (PIP, Knie, OSG) – Symptomdauer der Arthritis oft nur 2 Wochen, danach Ikterus – Pathogenese: Immunkomplexe • Chronische HBV Infektionen: – in 25% Arthralgien – DD Kryoglobulinämie oder Polyarteritis nodosa Pease C and Keat A. Postgrad Med J 1985 Marks M and Marks JL. Clin Med (Lond) 2016 Gelenkbeschwerden bei Hepatitis C häufig • Sehr häufig (70%) • Eher polyartikulär • Kleine Gelenke • Assoziiert mit «Mixed cryoglobulinaemic vasculitis» Bei welcher der nicht-selbstlimitierenden viralen Infektion sind Arthralgien am Häufigsten? A) HIV B) Hepatitis B C) Hepatitis C Virale Polyarthralgien Nicht selbstlimitierend Selbstlimitierend • Hepatitis B/C • Parvovirus B19 • HIV • Ebstein-Barr Virus • Röteln Virus • Chikungunya • Ross River Virus (Australien) Serologie bei unserer Patientin Serologie Parvovirus Röteln IgM > 6.7 neg IgG 14.2 213 Interpretation A) akute Parvovirus Infektion möglich B) Röteln Impfversager: Röteln Infektion C) Weiss nicht Diagnose der nach 3 Monaten gestellt • Über Wochen andauernde Gelenkbeschwerden, jetzt besser Parvovirus Serologie Zeitpunkt 0 Nach 3 Monaten IgM > 6.7 <1 IgG 14.2 10.1 Parvovirus B19: bei Erwachsenen selten • Infektion häufig bei Kindern (endemisch, 5. Kinderkrankheit) • Selten bei Erwachsenen, 50 -70% der Erwachsenen sind seropositiv Typische Klinik bei Kindern • Klinik Kinder: Erythema infektiosum Wangen und Körper (Ringelröteln, slapped cheek disease) «Atypische» Präsentation bei Erwachsenen • Symmetrische Polyarthralgien (50-80%) • Alle Gelenke können betroffen sein (häufig PIP, MCP) • Dauer variabel (in 20% >2 Monate) • Häufig allgemeine Morgensteifigkeit • Selten schwere Krankheitsbilder: transiente aplastische Krisen, Hydrops fetalis bei Schwangeren Moore TL. Parvovirus–associated arthritis. Current opinion in rheumatology 2000, Mandell. 6th Edition Pure Red cell aplasia bei Parvovirus Infektion Definition • Erythrozyten-Vorläuferzellen in KM werden nicht mehr produziert, übrige Zelllinien intakt Patientin aus Kenja • Präsentation mit Hirnblutung • HIV, CD4-Zellzahl 21/ul • Hämoglobin 1.9g/dl • Parvirus B19 DNA Blut positiv • Parvovirus B19 IgG neg, IgM positiv Zeitlicher Ablauf der Parvovirus B19 Infektion: Klinische Präsentation Zeitlicher Ablauf der Parvovirus B19 Infektion: Hämatologische Veränderungen Zeitlicher Ablauf der Parvovirus B19 Infektion: Virusnachweis Zeitlicher Ablauf der Parvovirus B19 Infektion: Serologie IgM nach 3 Monaten wiederholen Zusammenfassung Parvovirus B19 Infektion • Klinik oft asymptomatisch, bei Erwachsenen Polyarthropathie • Arthralgien langdauernd aber selbstlimitierend • Ausschließen von HIV, Hepatitis B und C da nicht selbstlimitierende Infektionen • Dramatisches Bild bei Immunsupprimierten (ev. alleinige schwere Anämie) Danke für ihre Aufmerksamkeit! Marisa Kälin [email protected] Natürliche Röteln Infektion ausgeschlossen Bei Impfung als Erwachsene bis zu 50% Arthritis
