Laserchirurgie bei Hyperopie

Augenärztliche Fortbildung
Laserchirurgie bei Hyperopie
Suphi Taneri, Conny Schwethelm, Saskia Oehler
Augenabteilung am St. Franziskus-Hospital Münster
Zusammenfassung: Die LASIK (Laser in-situ Keratomileusis) ist die am häufigsten zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten eingesetzte operative Methode. Neben der Korrektur der Myopie,
welche schon länger sehr sicher und effektiv durchführbar ist, ist auch die Hyperopie-LASIK
in den letzten Jahren immer weiter verbessert worden und kann als sehr gut vorhersagbar
eingeordnet werden. Mittels verschiedener technischer Neuerungen konnten die Effektivität
der Behandlung gesteigert sowie unerwünschte optische Begleiterscheinungen und Komplikationen minimiert werden. Hyperopien bis +3 dpt, grenzwertig bis +4 dpt, gelten heutzutage
als gut mit dem Excimer-Laser zu behandeln, ohne signifikante Einbußen in der Sehqualität
zu verursachen. Gravierende Komplikationen wie Keratektasien können durch verbesserte präoperative Diagnostik weitestgehend vermieden werden. Andere Komplikationen wie
Flap-Striae, diffuse lammelläre Keratitis und Epitheleinwachsungen sind mittels frühzeitiger
aggressiver Intervention ohne residuale Symptome zu therapieren. Die häufigste Begleiterscheinung der LASIK, die Sicca-Symptomatik, ist durch das immer größer werdende therapeutische Armamentarium meist gut von den Patienten zu tolerieren. Wir vermuten, dass
Modifikationen der Hyperopie-LASIK zur Behandlung der Presbyopie bzw. die Kombination
mit kollagener Quervernetzung das Anwendungsspektrum moderner Laserverfahren weiter
bereichern werden.
Z. prakt. Augenheilkd. 33: 555 – 565 (2012)
Summary: LASIK (Laser in-situ keralomileusis) is the most commonly employed surgical
treatment modality for the correction of ametropia. In addition to myopia correction, which
has been very safe and effective for a longer time, hyperopic LASIK has been improved in
recent years and may be regarded as highly predictable. Due to various technical innovations
treatment effectivity could be increased and unwanted optical side effects and complications
could be decreased. Hyperopia up to +3 diopter (D) and up to +4 D (borderline) are regarded
as well treatable with an excimer-laser without causing significant compromise to the visual
quality. Serious complications such as corneal ectasia can mostly be avoided owing to enhanced preoperative diagnostics. Other complications including flap striae, diffuse lammellar
keratitis, and epithelial ingrowth may be treated without residual symptoms because of early
and aggressive intervention. The most frequent side effect of LASIK, dry eye, is mostly well
tolerated by the patients due to the growing therapeutical armamentarium. We assume that
modifications of hyperopic LASIK for the treatment of presbyopia as well as the combination
with collagen crosslinking will further augment the field of use of modern laser surgery.
Z. prakt. Augenheilkd. 33: 555 – 565 (2012)
L
aser in-situ Keratomileusis ist die am
häufigsten zur Korrektur von sphärozylindrischen Ametropien eingesetzte operative Methode. Dies ist unter anderem durch
das hohe Maß an Sicherheit und Präzision
bedingt [20], das in den letzten Jahren noch
verbessert wurde.
Z. prakt. Augenheilkd. 33: 555 – 565 (2012)
Zwei wesentliche Schritte zeichnen die
LASIK aus: die Präparation einer Hornhautlamelle (Flap) und die Applikation des
Excimer-­Lasers. Durch gezielten Abtrag
von Hornhautgewebe wird der Radius der
Hornhautvorderseite und damit die korneale Brechkraft so verändert, dass das
Stichworte: Laser in-situ
Keratomileusis, HyperopieLASIK, Sicca-Symptomatik
Keywords: Laser in-situ
keralomileusis, hyperopic
LASIK, dry eye
Unabhängigkeitserklärung der
Autoren: Die Autoren versichern,
dass sie keine Verbindungen zu
einer der Firmen, deren Namen oder
Produkte in dem Artikel aufgeführt
werden, oder zu einer Firma, die ein
Konkurrenz­produkt vertreibt,
unterhalten. Die Autoren unterlagen
bei der Erstellung des Beitrages
keinerlei Beeinflussung. Es lagen
keine kommerziellen Aspekte bei der
inhaltlichen Gestaltung zugrunde.
555
S. Taneri, C. Schwethelm, S. Oehler: Laserchirurgie bei Hyperopie
Das bei der Hyperopie­
korrektur nötige Ablationsprofil ist aus verschiedenen
Gründen geometrisch
komplexer und daher
technisch anspruchsvoller
als das Ablationsprofil einer
Myopiekorrektur.
Bei der LASIK wird nach
Präparation eines Flaps, der
sowohl epitheliale als auch
stromale Anteile enthält, im
Hornhautstroma Gewebe
abgetragen.
Die Kommission für
Refraktive Chirurgie
empfiehlt derzeit nur die
LASIK als Lasermethode
zur Hyperopiebehandlung
556
Missverhältnis von Hornhautkrümmung und
Bulbuslänge korrigiert werden kann. Das
bei der Hyperopiekorrektur (besonders bei
gleichzeitig vorliegendem Astigmatismus)
nötige Ablationsprofil ist aus verschiedenen
Gründen geometrisch komplexer und daher technisch anspruchsvoller als das Ablationsprofil einer Myopiekorrektur [5]. Die
ersten Excimer-Laser erzielten daher bei der
Myopie­korrektur deutlich bessere Ergebnisse als bei der Behandlung der Hyperopie [2,
7, 14]. Leider hat sich dadurch bei einigen
Augenärzten die Ansicht festgesetzt, dass
eine Hyperopie nicht mit dem Laser korrigiert werden sollte. Der vorliegende Beitrag
soll darlegen, welche Besonderheiten bei
der Hyperopiekorrektur mit dem ExcimerLaser vorliegen, welche technologischen
Fortschritte in den letzten Jahren gemacht
wurden, welche Patienten für eine Behandlung in Frage kommen und wie deren Nachsorge aussieht.
Excimer-Laserverfahren
Bei der LASIK wird nach Präparation eines Flaps, der sowohl epitheliale als auch
stromale Anteile enthält, im Hornhautstroma
Gewebe abgetragen. Neben der LASIK gibt
es auch verschiedene Varianten der Photo­
ablation an der Oberfläche des Stromas,
nämlich die photorefraktive Keratektomie
(PRK), die Laser assistierte subepitheliale Keratektomie (LASEK) und die Epi-LASIK (Epitheliale Laser in-situ Keratomileusis). Letztere
unterscheiden sich von der LASIK durch das
Fehlen eines Flaps mit stromalen Anteilen.
Die Ablation des Stromas mittels ExcimerLaser erfolgt nach Entfernung des Epithels,
beginnend mit der Bowman-Schicht. Der
Vorteil dieser sogenannten Surface-Ablation
(Oberflächenablation) liegt in der minimalen
Schwächung der Hornhaut im Vergleich zur
LASIK. Ihre Nachteile sind die langsamere Visus­erholung und die postoperativen
Schmerzen, bis das Epithel geschlossen ist.
Dies ist in der Regel nach 3 – 5 Tagen der Fall.
Ein LASIK-Patient hat in der Regel am 1. postoperativen Tag ein gutes Sehvermögen und
keine Schmerzen. Während bei der Behandlung der Myopie vergleichbar gute Ergebnisse mit LASIK und Surface-Ablationen erzielt
werden, gilt die LASIK bei der Hyperopie­
behandlung hinsichtlich der Vorhersagbarkeit
und Stabilität als überlegen [4].
Als Grund für eine Regression des Behandlungserfolges nach Surface-Ablationen wird
eine im Vergleich zur LASIK deutlich stärkere
Epithelhyperplasie besonders in der Peripherie des gelaserten Areals angenommen [15].
Außerdem treten besonders nach hyper­
open Korrekturen von mehr als 4 Dioptrien
Trübungen in der Hornhaut (Haze) als Folge einer Keratozytenaktivierung auf [23].
Nach LASIK wird kein Haze beobachtet, da
durch die intrastromale Ablation bzw. die Abschirmung der abladierten Hornhautanteile
von Entzündungsmediatoren im Tränenfilm
durch den Flap die Keratozytenaktivierung
minimal ausfällt. Dennoch ist eine Überlegenheit der LASIK gegenüber den SurfaceAblationen bei der Hyperopiebehandlung in
prospektiven randomisierten Studien bisher
nicht belegt [16].
Indikation und Kontraindikation
der Hyperopie-LASIK
Aus den oben genannten Gründen empfiehlt
die Kommission für Refraktive Chirurgie
(KRC) derzeit nur die LASIK als Lasermethode
zur Hyperopiebehandlung [13]. Eingriffe bis
+3 dpt gelten dabei als unproblematisch, der
Bereich zwischen +3 und +4 dpt gilt als ein
Grenzbereich, in dem die Genauigkeit sinkt
und die Komplikationsrate steigt. Gleichzeitig
kann ein Astigmatismus von maximal -6 dpt
behandelt werden (Abbildung 1).
Bei höheren Hyperopien werden andere Operationsmethoden wie die Implantation einer
phaken Intraokularlinse oder ein refraktiver
Linsenaustausch empfohlen.
Kontraindikation zur Durchführung einer
LASIK ist eine zu niedrige Hornhautdicke
Z. prakt. Augenheilkd. 33: 555 – 565 (2012)
S. Taneri, C. Schwethelm, S. Oehler: Laserchirurgie bei Hyperopie
von unter 500µm beim Flapschnitt mittels
Mikrokeratom bzw. unter 480µm beim Flapschnitt mittels Femtosekundenlaser. Desweiteren ist die Behandlung z. B. bei chronisch
progredienten Hornhauterkrankungen wie
Keratokonus oder pelluzider marginaler Hornhautdegeneration kontrainduziert.
Vor der Behandlung ist daher eine umfassende Voruntersuchung von essentieller Bedeutung. Hierzu gehören u. a. die subjektive
Refraktionsbestimmung, eine Pachymetrie
und Topographie der Hornhaut (Abbildung 2),
sowie die eingehende ophthalmologische
Untersuchung der vorderen und hinteren
Augenabschnitte. Auch eine Messung der
Abbildungsfehler höherer Ordnung, eine
Hornhaut-Endothelmikroskopie, sowie eine
Bestimmung des Niedrigkontrastvisus gehören heute zum Standard. Sollten starke Abbildungsfehler höherer Ordnung festgestellt
werden, könnten diese mittels einer aberrationsgesteuerten Laserablation angegangen
werden. Bei Bedarf sollte die Untersuchung
ergänzt werden um ein OCT der vorderen
Augen­abschnitte oder auch der Netzhaut,
um eventuell visuslimitierende Veränderungen dokumentieren und mit dem Patienten im
Einwilligungsgespräch diskutieren zu können.
modelliert. Durch die gezielte Aufsteilung der
Hornhautvorderfläche steigt die Brechkraft
des Auges entsprechend der gewünschten
Hyperopiekorrektur.
Die tiefste Stelle der Senke ist dabei der Rand
der optischen Zone (OZ). Um dort einen abrupten stufenförmigen Übergang von optisch
korrigierter zu unkorrigierter Hornhaut zu vermeiden, ist eine sogenannte Transitionszone
Die tiefste Stelle der Senke
ist der Rand der optischen
Zone.
Abbildung 1: Anwendungs- und Grenzbereich von LASIK-Behandlungen in Abhängigkeit von der zugrundeliegenden Ametropie des Patienten nach Empfehlungen der Kommission für Refraktive Chirurgie.
Beim Myopen wird die relativ zur Bulbuslänge
zu steile Hornhaut dadurch abgeflacht, dass
zentral am meisten Gewebe entfernt wird und
radial zur Peripherie hin weniger. Durch die gezielte Abflachung der Hornhautvorder­fläche
sinkt die Brechkraft des Auges entsprechend
der gewünschten Myopiekorrektur.
Beim Hyperopen ist eine Aufsteilung der relativ zur Bulbuslänge zu flachen Hornhaut nötig. Da die Addition von Gewebe mittels Laser
nicht möglich ist, wird die zentrale Hornhaut
durch einen Trick aufgesteilt: Während das
Zentrum selbst unberührt bleibt, wird um
das Zentrum herum eine ringförmige Senke
Z. prakt. Augenheilkd. 33: 555 – 565 (2012)
Abbildung 2: Blick auf den Patienten während einer Orbscanuntersuchung
der vorderen Augenabschnitte (Vorder- und Rückflächen-Topo­graphie,
ortsaufgelöste Pachymetrie, zentrale Vorderkammertiefe, Pupillen­weite).
Im Hintergrund sind Placido-­Ringe zu sehen.
(Orbscan, Bausch & Lomb, München)
Unterschiede bei der Excimer-Laser
Behandlung myoper und hyperoper
Augen
557
S. Taneri, C. Schwethelm, S. Oehler: Laserchirurgie bei Hyperopie
Die tatsächliche Zone der
optischen Vollkorrektur ist bei
gleichem Ablationsdurch­
messer bei der Hyperopie­
korrektur deutlich kleiner als
bei Myopiebehandlung, daher
kann eine Dezentrierung der
Ablation im Vergleich zur
Myopiekorrektur eher zu
visuellen Problemen führen.
(TZ) zwingend nötig (Abbildung 3). Die erste
Generation von Excimer-Lasern war dazu
technisch nicht in der Lage, inzwischen ist
dieses Problem gelöst.
Die tatsächliche Zone der optischen Voll­
korrektur ist bei gleichem Ablationsdurchmesser bei der Hyperopiekorrektur deutlich
kleiner als bei Myopiebehandlung, daher
kann eine Dezentrierung der Ablation im Vergleich zur Myopiekorrektur eher zu visuellen
Problemen führen [12].
Behandlungsablauf
Üblich ist die Gabe eines oralen Sedativums
zur Anxiolyse. Die gleichzeitig induzierte
Müdigkeit hilft dem Patienten in den ersten
Stunden nach der Behandlung, die Augen
geschlossen zu halten, so dass kein Verband
benötigt wird.
Im klimatisierten Eingriffsraum wird das Auge des Patienten steril abgedeckt. Direkt
präoperativ werden unkonservierte lokalanästhetische Augentropfen appliziert und ein
Lidsperrer mit Absaugvorrichtung eingesetzt.
Unkonservierte Augentropfen vermeiden eine
zusätzliche Änderung der Zusammensetzung
des Tränenfilms.
Anschließend werden Markierungen an der
Hornhaut angebracht, die die Reposition des
Flaps nach Ablation erleichtern sollen. Dann
wird der zirka 120µm dicke LASIK-Flap, bestehend aus Epithel und vorderen Stromaanteilen, mittels Mikrokeratom oder Femtosekundenlaser präpariert und mit Hilfe eines
LASIK-Spatels umgeklappt (Abbildung 4).
Basierend auf den Daten der Voruntersuchungen abladiert der Excimer-Laser innerhalb weniger Sekunden das freiliegende
Hornhautstroma und bewirkt somit eine refraktive Änderung. Während dieses Vorgangs
prüft ein Zyklorotations-Eyetracker fortwährend die Position des Auges und führt den
Laser bei Mikrobewegungen des Auges,
einschließlich Zyklorotationen, nach. Im Anschluss an die Laserablation wird das Interface (Stromaoberfläche und Rückseite des
Flaps) gespült und der Flap repositioniert.
Um das Risiko postoperativer Komplikationen zu minimieren, liegt hierbei besonderes
Augenmerk auf der präzisen Ausrichtung und
Glättung des Flaps. Abschließend werden antiinflammatorisch und antibiotisch wirkende
Augentropfen appliziert.
Nachsorge
Abbildung 3: Eximer-Laser-Ablationsprofile bei LASIK. A) Myope Korrektur. Die
Hornhaut wird abgeflacht, indem der Gewebeabtrag zentral am höchsten ist und
zur Peripherie radial abnimmt. Die Ablation der optischen Zone (OZ) entspricht optisch der Entfernung eines konvexen Lentikels aus der Hornhaut. Optische Zone
und Übergangszone (TZ) besitzen eine gleichsinnige Kurvatur. B) Hyperope Korrektur. Die zentrale Hornhaut wird durch einen Abtrag in der mittleren Hornhautperipherie aufgesteilt. Die ringförmige Übergangszone bedingt eine gegensinnige
Änderung der Kurvatur. Der größte Gewebeabtrag befindet sich hierbei am Wendepunkt zwischen OZ und TZ.
558
Für mindestens 5 Tage werden mehrmals
täglich antibiotische und kortikosteroidale
Augentropfen appliziert. Unkonservierte Tränenersatzmittel werden nach Bedarf
für mehrere Monate empfohlen. Die ersten
Nachuntersuchungen erfolgen direkt postoperativ, sowie 1 Tag nach der Behandlung.
Weitere Kontrollen sollten nach 4 – 7 Tagen,
etwa 4 Wochen und 3 Monaten durchgeführt
werden.
Z. prakt. Augenheilkd. 33: 555 – 565 (2012)
S. Taneri, C. Schwethelm, S. Oehler: Laserchirurgie bei Hyperopie
Optische Qualität nach LASIK
Aktuelle Studien zeigen, dass nicht nur die
Myopie-LASIK, sondern auch die Hyper­
opie-LASIK mittlerweile sehr gute Ergebnisse
liefert. So lag das postoperative sphärische
Äquivalent einer Studie von Keir et al bei 71 %
der mittels wellenfront-gesteuerter LASIK
behandelten Augen innerhalb von ±0,5 dpt.
Die unkorrigierte Sehschärfe von 87,2 % der
behandelten Augen lag bei 1,0 oder besser.
Weder korrigierter Visus noch Kontrastsensitivität änderten sich signifikant [11].
Extrem hohe Korrekturen von +6 dpt und
mehr, wie sie teilweise im Ausland immer
noch durchgeführt werden, können zwar
auch als sicher angesehen werden, sind aber
nicht so präzise vorhersagbar und mit einer
Zunahme der Aberrationen höherer Ordnung
verbunden [1]. Die zentrale Sehschärfe kann
bei so behandelten Augen bei heller Beleuchtung und enger Pupille zufriedenstellend sein.
Wenn in der Dämmerung die Pupille größer
wird, kann es zur Wahrnehmung von Lichtsensationen und Halos kommen. Heutzutage
wird daher von der Kommission für Refraktive
Chirurgie ein schmaleres Korrektionsspektrum empfohlen (Anwendungsbereich -8dpt
bis +3dpt, Grenzbereich -10dpt bis +4dpt),
um störende Halos und Blendeffekte zu vermeiden.
Nebenwirkungen und Komplikationen
Keratoconjunctivitis sicca
Die häufigste Nebenwirkung der LASIK ist
die Induktion einer Keratoconjunctivitis sicca über mehrere Monate hinweg [17]. Ursächlich ist vor allem die Schädigung der
subepithelialen Hornhautnervengeflechte
durch die Laser-Ablation, wodurch die Hornhautsensibilität sinkt. Diese Hornhautnerven
regenerieren sich in histologischen Studien
im Laufe eines Jahres, wodurch die Hornhautsensibilität wieder ansteigt. Bereits am
ersten postoperativen Tag kann sich das trockene Auge in Form einer visusmindernden
Z. prakt. Augenheilkd. 33: 555 – 565 (2012)
A
B
C
D
E
F
G
H
Abbildung 4: Behandlungsablauf. A) Die Hornhaut wird markiert, um
die spätere Repositionierung des LASIK-Flaps zu erleichtern. Die Hilfslaser zur Ausrichtung des Lasers und des Eyetrackers sind auf der
zentralen Hornhaut zu erkennen. B) Durch einen Saugring wird das
Auge mittels Unterdruck fixiert. Es folgt die Flap-Präparation mittels
Mikrokeratom (analog mit dem Femtosekundenlaser). C) Der Flap
wird unter Verwendung eines LASIK-Spatels zurückgeklappt. D) Der
aufgeklappte Flap wird steril abgelegt. Das Hornhautstroma liegt nun
frei. E) Durchführung der Laserablation. Ein Tupfer schützt den Flap
vor ungewollter Ablation seiner Unterseite. F) Spülen des Flaps und
Stromabetts nach der Ablation. Der Flap wird zurückgeklappt. G) Der
LASIK-Flap wird exakt repositioniert und geglättet. H) Am Ende der
Behandlung werden milchige antiinflammatorische Augentropfen appliziert. Hierbei wird der Flap-Rand deutlich sichtbar.
559
S. Taneri, C. Schwethelm, S. Oehler: Laserchirurgie bei Hyperopie
Die Therapie des LASIKinduzierten trockenen Auges
besteht aus der regelmäßigen Applikation von konservierungsmittelfreien Tränenersatzmitteln.
Keratitis superficialis punctata oder Keratitis
filiformis zeigen (Abbildung 5).
Aufgrund der durch das trockene Auge entstandenen Epitheldefekte wird die Hornhaut­
oberfläche rauer und das Sehvermögen kann
innerhalb von Stunden um mehrere Visus­
stufen schwanken.
Abbildung 5: Spaltlampenmikroskopischer Befund einer Keratitis filiformis bei trockenem Auge post LASIK. Disseminiert sind kleinere punktförmige, mittels Fluoreszein anfärbbare Epitheldefekte zu erkennen.
Bei 6 und 9 Uhr in der mittleren Peripherie zeigen sich Epithelfäden.
Weiterhin sind zahlreiche Bindehautfalten zu erkennen.
Abbildung 6: Punctum Plug im unteren Tränenpünktchen. Durch Verschluss der Tränenpünktchen staut sich der Tränenfilm auf dem Unterlid an, es bildet sich ein großzügiger Tränenmeniskus, der beim Lidschlag über die Hornhaut verteilt wird. Die Symptome des trockenen
Auges werden so verringert.
560
Da viele Patienten schon präoperativ über
störende Symptome eines trockenen Auges
klagen, weswegen u.a. auch die Kontaktlinsenverträglichkeit sinkt, wirken diese Visusschwankungen für den Patienten oft sehr
beunruhigend. Die kornealen Nervenfasern
regenerieren sich und der Visus wird innerhalb von 3 – 6 Monaten stabiler.
Die Therapie des LASIK-induzierten trockenen Auges besteht aus der regelmäßigen
Applikation von konservierungsmittelfreien
Tränenersatzmitteln. Die meisten refraktiven Chirurgen verwenden Präparate auf
Hyaluron­säurebasis, aber auch Carbomere,
Trehalose und ethylenglykolhaltige Lösungen. Zusätzlich können die Tränenpünktchen
temporär oder permanent mit Punctum Plugs
okkludiert werden (Abbildung 6). Chronische
Blepharitiden mit Störungen der Meibomdrüsenfunktion sollten konsequent therapiert
werden.
Flap-Striae
Früh postoperativ auftretende Komplikationen stellen Makrostriae dar (Abbildung 7). Unter dem Begriff Makrostriae wird die Faltenbildung des LASIK-Flaps verstanden. Diese
entsteht infolge einer Fehladaptation der präparierten Hornhautlamelle an das abladierte
Stromabett, typischerweise durch Dehydrierung des Flaps bei lange dauernder Öffnung
desselben. Makrostriae können spaltlampenmikroskopisch betrachtet eine hohe Ähnlichkeit mit einem Daumenabdruck aufweisen,
weswegen sie auch als „Thumbprint Sign“
bezeichnet werden. Sie können den Visus herabsetzen sowie die Wahrnehmung leichter
Schatten begünstigen und sollten deshalb
so früh wie möglich vom Operateur geglättet
werden. Dazu wird der Flap unter Tropfanästhesie angehoben, das Interface gespült
und der Flap glattstreichend repositioniert.
Je länger jedoch der Flap in Falten verwächst,
desto schwieriger ist die Glättung und kann
z.B. eine Epithelabrasio oder Nahtfixation erforderlich machen.
Z. prakt. Augenheilkd. 33: 555 – 565 (2012)
S. Taneri, C. Schwethelm, S. Oehler: Laserchirurgie bei Hyperopie
Diffuse lamelläre Keratitis
Selten bildet sich 12 bis 24 Stunden nach
der Behandlung eine diffuse lamelläre Keratitis (DLK) aus [18]. Sie ist eine unspezifische immunologische Reaktion, bei der sich
Granulozyten im Interface ansammeln und
sich als weißliches Infiltrat manifestieren. Da
das klinische Bild der DLK einer Wüstenlandschaft mit Sanddünen ähnelt, wird sie auch
als „Sands of Sahara-Syndrom“ oder kurz
„SOS“ bezeichnet. Die DLK ist eine reine
LASIK-Komplikation, d. h. sie kann erst durch
die Schaffung eines Spaltraums (Interface) in
der Hornhaut auftreten. Um sie zu detektieren
ist die Kontrolle 1 Tag nach der Behandlung
zwingend erforderlich. Die DLK sollte so früh
wie möglich durch hochdosierte Dexamethason-Augentropfen-Gabe (z. B. stündlich)
unter engmaschiger Kontrolle behandelt
werden, dann heilt sie nach wenigen Tagen
folgenlos aus. Frühzeitig erkannt, hat der Patient oft noch keine Symptome in Form von
Photophobie oder Sehverschlechterung. Erfolgt die Therapie zu spät oder inkonsequent,
kann schlimmstenfalls eine Einschmelzung
der Hornhaut mit deutlicher Reduktion des
Visus resultieren.
denen Komplikationen nach primärer LASIK
(Abbildung 8) [6]. Die Einwachsung geht in
den meisten Fällen postoperativ vom FlapRand aus. Eine Epitheleinwachsung kann
mittels Flap-Anhebung und mechanischer
Entfernung der Epithelzellnester behandelt
werden. Engmaschige Kontrollen sind äußerst wichtig, da sie im schlimmsten Fall
Nekrosen und Ulzerationen der darüber liegenden Hornhautlamelle verursachen kann.
Keratektasie
Eine der schwerwiegendsten, aber zugleich
auch seltensten Komplikationen nach LASIK
ist die Keratektasie. Das klinische Bild entspricht dem eines Keratokonus. Die Keratektasie kann bei der Myopiekorrektur durch zu
hohen zentralen Stromaabtrag entstehen. Am
häufigsten wird sie durch einen präoperativ
nicht diagnostizierten Keratokonus hervorgerufen.
Zur Keratektasie nach Hyperopie-LASIK
existieren bislang nur einzelne Fallberichte
[19]. Dies ist auf die höhere postoperative
Mindestdicke der Hornhaut zurückzuführen.
Durch die gewünschte Aufsteilung der zentralen Hornhaut bei Hyperopiebehandlungen
befindet sich der Ort des maximalen Gewe-
Selten bildet sich 12 bis 24
Stunden nach der Behandlung eine diffuse lamelläre
Keratitis aus.
Eine der schwerwiegendsten,
aber zugleich auch
seltensten Komplikationen
nach LASIK ist die
Keratektasie.
Die mikrobielle Keratitis
tritt extrem selten nach
einer LASIK auf.
Mikrobielle Keratitis
Die mikrobielle Keratitis tritt extrem selten
nach einer LASIK auf. Diese Infektion zeigt
sich einige Tage bis Wochen postoperativ. Infiltrate können post LASIK im Interface oder
im Stroma auftreten. In Abgrenzung zur DLK
geht die infektiöse Keratitis oft, aber nicht immer, mit deutlichen Schmerzen einher. Eine
infektiöse Keratitis nach LASIK wird prinzipiell
wie nach anderer Genese behandelt. Selten
sind ein Anheben des Flaps und eine Spülung
des Interface mit antibiotischen Lösungen erforderlich.
Epitheleinwachsungen
Epitheleinwachsungen gehören durch den
Einsatz moderner Mikrokeratome bzw. der
Femtosekundenlaser zu den selten gewor-
Z. prakt. Augenheilkd. 33: 555 – 565 (2012)
Abbildung 7: Makrostriae. Zentrale Faltenbildung innerhalb des LASIKFlaps.
561
S. Taneri, C. Schwethelm, S. Oehler: Laserchirurgie bei Hyperopie
beabtrags ringförmig in der mittleren Hornhautperipherie. Die zentrale Hornhaut wird im
Vergleich zur Myopie-LASIK nicht verdünnt,
weswegen eine Keratektasie nach hyperoper
LASIK wesentlich unwahrscheinlicher ist als
nach myoper LASIK.
Besonders bei der
Korrektur des hyperopen
Astigmatismus kann über
mehrere Monate hinweg
eine Regression des Behandlungserfolges auftreten.
Regression
Aufgrund der bei Hyperopie-LASIK stärkeren lokalen Kurvaturänderung besteht im
Gegensatz zur Myopie-LASIK postoperativ
vermehrt die Tendenz zur Maskierung des
Abtrages durch epitheliales Re-Modelling:
Lokale Senken in der Hornhautvorderfläche
werden durch Hyperplasie aufgefüllt, während lokale Höhen durch Epithel-Hypoplasie
nivelliert werden. Daher kann über mehrere
Monate hinweg eine Regression des Behandlungserfolges auftreten, besonders bei
der Korrektur des hyperopen Astigmatismus
[9]. Im Gegensatz zu frühen Laserbehandlungen, in denen diese Regression nicht
berücksichtigt wurde, wird sie in modernen
Laser-Ablations-Algorithmen eingerechnet,
wodurch die Patienten in den ersten Wochen myoper sind als langfristig angestrebt.
Im Gegensatz zu Surface-Ablationen wird
A
Abbildung 8: Epitheleinwachsungen. A) Einen Monat post
LASIK ist im Spaltlampenbild von 6 Uhr bis 8 Uhr eine
Einwanderung von Epithelzellen vom Flap-Rand aus zu
erkennen.
562
die Ablationszone durch den LASIK-Flap
bedeckt, wodurch die epitheliale Heilungsreaktion und damit auch die Regression geringer ausfallen.
Technische Verbesserungen
der letzten Jahre
Bei einer retrospektiven Analyse von 66 Augen (präoperatives sphärisches Äquivalent
im Mittel +2,74 dpt mit -0,67 dpt Zylinder)
lagen 3 Monate nach LASIK 92 % der Augen
innerhalb von ±0,5 dpt von der Zielrefraktion
[3]. So gute Ergebnisse setzen eine Reihe von
technischen Fortschritten voraus:
Flying-Spot Laser
Die ersten Excimer-Laser hatten einen großen
Pulsdurchmesser von mehreren Millimetern,
daher der Name „Broad-beam-Laser“. Durch
sequentielles Vorschalten fixer Blenden konnte die effektive Spotgröße beispielsweise auf
6 mm, 5,5 mm und 5 mm reduziert werden.
Eyetracker gab es damals nicht, erschienen
bei einer typischen Arbeitsfrequenz von 10
Hz auch nicht so zwingend erforderlich wie
bei den heutigen Systemen, die mit einer Fre-
B
B) Milchige, klar begrenzte Epitheleinwachsungen 6 Monate
postoperativ bei 5 Uhr bis zur zentralen Hornhaut. Die Anhebung des Flaps und die Entfernung der Epithelzellen sind
dringend erforderlich.
Z. prakt. Augenheilkd. 33: 555 – 565 (2012)
S. Taneri, C. Schwethelm, S. Oehler: Laserchirurgie bei Hyperopie
quenz von 100 Hz bis 1 kHz arbeiten. Fast
alle modernen Laser arbeiten heute mit sogenannten „Flying-spots“, also einem Spot
mit einer Größe von 1 mm und weniger, der
sich mit hoher Frequenz über die Hornhaut
bewegt („fliegt“) (Abbildung 9). Erst dadurch
sind sanfte Transitionszonen und maßgeschneiderte Ablationsprofile, die über die
klassische sphärozylindrische Korrektur
hinaus­gehen, möglich geworden.
Zyklorotations-Eyetracker
Die Präzision der Laserpulspositionierung ist
bedingt durch heute übliche mehrdimensionale Eyetracker auch bei Hyperopie-LASIK
gleichermaßen hoch wie bei Myopie-LASIK.
Intraoperative Sakkaden werden vom Eyetracker erkannt und der Laser wird exakt nachgeführt. Kleinere Augenbewegungen während
der Behandlung sind demnach unproblematisch. Werden größere Augenbewegungen
vom Eyetracker registriert, wird die Behandlung sofort unterbrochen, bis das Auge wieder
in die gewünschte Position zurückkehrt.
Die Grundlage für die Arbeit des Eyetrackers
stellt die sogenannte Iriserkennung dar. Hierzu werden präoperativ Fotos der Irisstruktur
des sitzenden Patienten aufgenommen. Basierend auf diesem Irisbild erkennt der Eye­
tracker die einzigartige Irisstruktur des Patienten und gleicht den durch die Positionsänderung entstandenen Shift während der
Laserablation aus. Auch eine Zyklorotation
des Auges um seine eigene optische Achse
kann so kompensiert werden. Dadurch steigt
die Präzision auch astigmatischer Korrekturen und Dezentrierungen des Ablationsprofils
können vermieden werden.
Ablationssoftware
In den letzen Jahren wurden Ablationsprofile
entwickelt, mit denen Laserbehandlungen
anhand der präoperativen Hornhauttopografie, der kornealen Asphärizität oder der
Wellenfrontanalyse auf das Auge „maßgeschneidert“ werden. Zum Teil geht die subjektiv ermittelte Refraktion mit ein, zum Teil
Z. prakt. Augenheilkd. 33: 555 – 565 (2012)
verlässt man sich komplett auf objektive
Messungen [10].
Bei hyperopen LASIK-Behandlungen mit asphärischem Ablationsprofil bleibt die Abbildungsgüte erhalten, während sie bei den älteren rein sphärozylindrischen Ablationen oft
reduziert war [21]. Subjektive Beschwerden,
wie Licht- und Blendempfindlichkeit, können
so vermieden werden. Die mesopische Sehqualität ist dadurch im Vergleich zu frühen
LASIK-Behandlungen verbessert.
Mittels wellenfrontgeführter LASIK können
die Abbildungsfehler höherer Ordnung in die
Behandlung eingerechnet werden. Abbildungsfehler höherer Ordnung beeinflussen
u. a. das Dämmerungs- und Nachtsehen.
Für dieses Ablationsprofil wird präoperativ
eine Wellenfrontdiagnostik mit Hilfe eines
Aberrometers durchgeführt. Während der
mesopischen Wellenfrontanalyse sollte eine
natürliche Mydriasis vorliegen, da Mydriatika und Zykloplegika die Messung signifikant
verändern können. Dies ist seit einigen Jahren
möglich geworden [22].
Ein aktuelles Ablationsprofil ist eine Kombination aus wellenfrontgeführter und asphärischer Behandlung. Dadurch sollen die Vorteile beider Ansätze vereint werden. Dies konnten wir sowohl unter photopischen als auch
Die Präzision der Laserpulspositionierung ist bedingt
durch heute übliche mehr­
dimensionale Eyetracker
Mittels wellenfrontgeführter
LASIK können die
Abbildungsfehler höherer
Ordnung in die Behandlung
eingerechnet werden.
Kleinere Augenbewegungen
während der Behandlung
sind demnach unproble­
matisch.
Abbildung 9: Sekundärstrahlung einzelner Pulse eines Flying-Spot-Lasers
auf einer Testfolie zur Kalibrierung der Energiedichte.
563
S. Taneri, C. Schwethelm, S. Oehler: Laserchirurgie bei Hyperopie
mesopischen Bedingungen für die Myopie­
behandlung zeigen [24]. Für die Hyperopiekorrektur stehen solche Studien noch aus.
Die Presbyopie-­L ASIK kann
als eine Weiterentwicklung
der Hyperopie-LASIK
angesehen werden.
Eine weitere Neuentwicklung
im Bereich der refraktiven
Behandlungen stellt die
Kombination einer LASIK mit
einer kollagenen Quervernetzung der Hornhaut dar.
Künftige Entwicklungen
Aufgrund des demographischen Wandels
wächst die Zahl der Presbyopen in der
Bevölkerung in Deutschland stetig. Die
Presbyopie-­LASIK kann als eine Weiterentwicklung der Hyperopie-LASIK angesehen
werden [8]. Bei dieser Behandlung entsteht
durch eine noch größere Aufsteilung im
Zentrum der Ablationszone eine multifokale
Hornhaut mit zentral stärkerer Brechkraft.
Diese kommt mit enger Pupille, wie sie bei
der Naheinstellungsreaktion vorherrscht,
stärker zum Tragen als mit größerer Pupille
beim Blick in die Ferne. Im Anschluss an die
Presbyopie-LASIK wird aus physikalischoptischen Gründen ein suboptimaler Visus
in der Ferne erzielt, dafür ist die Nähe und
auch die intermediäre Distanz schärfer abgebildet als bei reiner Fernkorrektur. Hieraus
resultiert eine größere Brillenunabhängigkeit
Literatur
1. Alio JL, Pinero DP, Espinosa MJ, Corral MJ (2008)
Corneal aberrations and objective visual quality after hyperopic laser in situ keratomileusis using the
Esiris excimer laser. J Cataract Refract Surg 34:
398 – 406
2. Chayet AS, Magallanes R, Montes M, Chavez S,
Robledo N (1998) Laser in situ keratomileusis for
simple myopic, mixed, and simple hyperopic astigmatism. J Refract Surg 14: 175 – 176
3. de Ortueta D, Arba-Mosquera S, Baatz H (2008) Topographic changes after hyperopic LASIK with the
Schwind Esiris laser platform. J Refract Surg 24:
137 – 144
4. Desai RU, Jain A, Manche EE (2008) Long-term
follow-up of hyperopic laser in situ keratomileusis
correction using the Star S2 excimer laser. J Cataract Refract Surg 34: 232 – 237
5. Gatinel D, Malet J, Hoang-Xuan T, Azar DT (2004)
Corneal asphericity change after excimer laser
hyper­opic surgery: theoretical effects on corneal
profiles and corresponding Zernike expansions. Invest Ophthalmol Vis Sci 45: 1349 – 1359
6. Henry CR, Canto AP, Galor A, et al (2012) Epithelial
ingrowth after LASIK: clinical characteristics, risk
factors, and visual outcomes in patients requiring
flap lift. J Refract Surg 28: 488 – 492
564
in sämtlichen Bereichen des alltäglichen Lebens. Ärztliche Kunst bleibt, im Vorfeld der
Behandlung zu entscheiden, welcher Patient
mit dieser Behandlungsvariante glücklich
wird und welcher nicht, da es nicht möglich
ist, dem Patienten seinen postoperativen
Seheindruck zu simulieren.
Eine weitere Neuentwicklung im Bereich der
refraktiven Behandlungen stellt die Kombination einer LASIK mit einer kollagenen Quervernetzung der Hornhaut dar. Sie führt durch
eine Festigung der kornealen Kollagenfasern
zu einer tektonischen Stärkung der Hornhaut
und stellt eine Prophylaxe dar, die das Risiko
einer Ektasie minimieren soll. Aktuell werden
Studien zur Effektivität dieser Behandlungsvariante durchgeführt.
Fazit
Unter Beachtung strenger Auswahlkriterien
und mit moderner Diagnostik sind die Ergebnisse bei der Hyperopie-LASIK sicher und
vorhersagbar.
7. Ibrahim O (1998) Laser in situ keratomileusis for
hyper­opia and hyperopic astigmatism. J Refract
Surg 14: 179 – 182
8. Jackson WB, Tuan KM, Mintsioulis G (2011) Aspheric wavefront-guided LASIK to treat hyperopic presbyopia: 12-month results with the VISX platform. J
Refract Surg 27: 519 – 529
9. Jaycock PD, O‘Brart DP, Rajan MS, Marshall J (2005)
5-year follow-up of LASIK for hyperopia. Ophthalmology 112: 191 – 199
10.Kanellopoulos AJ (2012) Topography-guided hyper­
opic and hyperopic astigmatism femtosecond laserassisted LASIK: long-term experience with the 400
Hz eye-Q excimer platform. Clin Ophthalmol 6:
895 – 901
11.Keir NJ, Simpson T, Hutchings N (2011) Outcomes
of wavefront-guided laser in situ keratomileusis for
hyperopia. J Cataract Refract Surg 37: 886 – 93
12.Kermani O, Schmeidt K, Oberheide U, Gerten G (2005)
Hyperopic laser in situ keratomileusis with 5.5-, 6.5-,
and 7.0-mm optical zones. J Refract Surg 21: 52 – 58
13.Kohnen T, Neuhann T, Knorz M (2011) Bewertung
und Qualitätssicherung refraktiv-chirurgischer Eingriffe durch die DOG und den BVA. Ophthalmologe
108: 869 – 882
14.Nagy ZZ, Suveges I, Nemeth J, Fust A (1995) Refractive results after photorefractive excimer laser
treatment in mild myopic and in mild hyperopic
eyes. Acta Chir Hung 35: 315 – 324
Z. prakt. Augenheilkd. 33: 555 – 565 (2012)
S. Taneri, C. Schwethelm, S. Oehler: Laserchirurgie bei Hyperopie
15.Qazi MA, Roberts CJ, Mahmoud AM, Pepose JS
(2005) Topographic and biomechanical differences
between hyperopic and myopic laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 31: 48 – 60
16.Settas G, Settas C, Minos E, Yeung IY (2012) Photorefractive keratectomy (PRK) versus laser assisted in
situ keratomileusis (LASIK) for hyperopia correction.
Cochrane Database Syst Rev 6: CD007112
17.Turu L, Alexandrescu C, Stana D, Tudosescu R (2012)
Dry eye disease after LASIK. J med life 5: 82 – 84
18.Randleman JB, Shah RD (2012) LASIK interface
complications: etiology, management, and out­comes.
J Refract Surg 28: 575 – 586
19.Randleman JB, Banning CS, Stulting RD (2007) Corneal ectasia after hyperopic LASIK. J Refract Surg
23: 98 – 102
Z. prakt. Augenheilkd. 33: 555 – 565 (2012)
20.Sandoval HP, de Castro LE, Vroman DT, Solomon
KD (2005) Refractive Surgery Survey 2004. J Cataract Refract Surg 31: 221 – 233
21.de Ortueta D, Arba Mosquera S, Baatz H (2009) Aberration-neutral ablation pattern in hyperopic LASIK
with the Esiris laser platform. J Refract Surg 25:
175 – 184
22.Taneri S, Oehler S, Azar DT (2011) Influence of
mydriatic eye drops on wavefront sensing with the
Zywave aberrometer. J Refract Surg 27: 678 – 685
23.Taneri S, Weisberg M, Azar DT (2011) Surface ablation techniques. J Cataract Refract Surg 37: 392 – 408
24.Taneri S, Oehler S, MacRae SM (2012) Aspheric
wavefront-guided versus wavefront-guided LASIK
for myopic astigmatism with the Technolas 217z100
excimer laser. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
Aug 29 [ePub ahead of print]
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Suphi Taneri
Zentrum für Refraktive Chirurgie
Augenabteilung am
St. Franziskus-Hospital, Münster
Hohenzollernring 57
48145 Münster
E-Mail:
[email protected]
565