Nachsorge
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MHD-VKKD Gesund ins Jahr 2014 Nachsorge: Leitliniengerecht und/oder individuell Jens-Peter Kruse - Oberarzt der Klinik für Senologie und Brustchirurgie am Marien Hospital Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD MHD-VKKD Ziele der Nachsorge Früherkennung Lokalrezidiv Früherkennung nur symptomatischer Fernmetastasen Überprüfung laufender Therapie Oberste Priorität: Sicherheit, Verbesserung Lebensqualität Behandlung therapiebedingter Nebenwirkungen Hilfe bei körperlichen, psychischen + sozialen Problemen Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD Motivation Aktive Lebensführung (Sport, Gewicht, Nikotin) 2 MHD-VKKD Wandel der Nachsorge Intensive apparative Nachsorge • Erkennung von Fernmetastasen ohne Beschwerden ist ohne Heilungsvorteil • Leider nur Verunsicherung • Mehr Schaden und Stress als Nutzen 1995 Symptomorientierte Nachsorge 2013 Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD • • • • Früherkennung von Wiederauftreten in der gleichen Brust Früherkennung auf der anderen Seite Früherkennung von symptomatischen Fernmetastasen Durch klinische Untersuchung, Mammographie und Ultraschall bessere Heilungschancen 3 Symptomorientierte Nachsorge ist effizient MHD-VKKD 10 Jahres Update (2012); Feldstudie Onkol. Schwerpunkt Stuttgart: Kjöbhvc • apparative Nachsorge ohne Vorteil gegenüber symptomorientierter klinischer Nachsorge • Dies gilt für alle Stadien: Es gibt keinen Unterschied! Symptomorientierte Nachsorge jhvgcfdxys Intensiv-apparative Nachsorge Quelle: S. Bornhak,E. Heidemann et al, DMW 2012; 137 Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD 4 Wandel zur leitliniengerechten und individuellen Nachsorge MHD-VKKD 1995 Symptomorientierte = Leitliniengerechte Nachsorge 2013 Leitliniengerecht + Individuelle Nachsorge • Leitlinien sind reine Orientierungshilfe • Anpassung an individuelle Risikosituation ist wünschenswert 201? Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD 5 MHD-VKKD Nachsorge meist in der Praxis und selten in der Klinik Jahre nach Primärtherapie Meist: Gynäkologe 1 2 3 4 5 6/mehr Anamnese ¼-jährlich ½-jährlich jährlich Körperl. Untersuchung ¼-jährlich ½-jährlich jährlich Mammografie kontralat. Brust Mammografie BET operierte Brust und Mammasonographie (bds.) Labor (BB/Leberwerte/TU-Marker…) jährlich ½-1 x jährlich jährlich (DCIS: jährlich) Selten: Abklärung durch Klinik • Bei Auffälligkeiten • Zweitmeinung • Gezielte Fragestellung Nicht routinemäßig! Vag-US unter Tamoxifen Abdomensonographie Rö-Thorax Knochenszintigraphie Krebsvorsorge Selbstuntersuchung der Brust Patientin Selbstbeobachtung körperl. Symptome Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD Nur bei klinischer Symptomatik jährlich monatlich kontinuierlich 6 MHD-VKKD Individuelle Nachsorge ist sehr komplex Tumorbiologie Tumorstadium • Größe • Lymphknoten • Grading • • • • Luminal A Luminal B HER2+ Triple-neg. Therapie • • • • Ansprechen Humangenetik Bildgebung • auf Chemo: pCR • Famil. Häufung • Brustdichte OP, RT Schnittgrenzen • Endokrin: Ki-67 • BRCA-Mutation • Primär → Intensivierte okkultes Endokrine Ther. Nachsorge Karzinom Chemo Was heißt individuelle Nachsorge: • Nachsorgeintervalle (längere oder kürzere) • Ggf. MRT • Risiko von Patientin meistens viel zu hoch eingeschätzt • Rezidivraten beim frühen Brustkrebs minimal • Abbau von Ängsten wichtiger Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD 7 Individuelles Risiko nach biologischen Subtypen MHD-VKKD Lokalrezidivrate nach BET: Ist abhängig von Molekularbiologie Die meisten sind Luminal A, dabei ist Lokalrezidivrate < 2% Lokalrezidivrate (Triple-neg.) Längere Nachsorgeintervalle möglich Monate nach OP/ follow up Quelle: Nguyen P L et al, JCO 2008 Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD 8 MHD-VKKD Individuelles Risiko nach Ansprechen auf Chemotherapie und Subtyp • Prognose abhängig vom Therapieansprechen auf (neoadjuvante) Chemotherapie • Bei Komplettansprechen (pCR) exzellente Prognose gerade für aggressive Subtypen Trotz aggressiver Tumore → Gute Prognose → Abbau von Ängsten → Engmaschige Nachsorge Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD 9 Warum Nachsorge mindestens 10 Jahre - besser lebenslang? MHD-VKKD Rezidivrate • Nach 5 Jahren Rezidivfreiheit ist man über den „ersten Berg“ • Paradoxer Weise Langzeitrisiko bei hormonempfindlichem Brustkrebs (ER+) später höher • ER- Tumor reagiert nicht auf Hormoneinwirkungen Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD Jahre 10 MHD-VKKD Antihormonelle Therapie: Wie am sinnvollsten? Überprüfung laufender Therapie Ziele Behandlung therapiebedingter Nebenwirkungen Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD 11 MHD-VKKD Tamoxifen bei Brustkrebs: Eine Erfolgsstory trotz vieler Bedenken und neuer Präparate Vorteil für Rezidivprophylaxe (lokal und fern): 11.8 % Vorteil Überleben für alle Stadien (ähnlich): 9.2 % Hocheffektive Therapie bei rezeptorpositiven Tumoren! Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD 12 Antihormonelle Therapie: Tamoxifen MHD-VKKD • Weitere Vorteile unabhängig von Brustkrebs: Reduktion der Rate an kontralateralem Brustkrebs (rel. Risiko 2,5 – 5-fach ↑) Vorteilhafte Effekte auf Knochen (Frakturrate ↓) und Blutfette (Cholesterol ↓) • Welche Nebenwirkungen sind möglich? Hitzewallungen Gebärmutterschleimhautkrebs Risiko 3-fach erhöht (nur selten tödlich, absol. SterblichkeitsRisiko 0,2% nach 5 J Tamoxifen vs. Placebo, aber 9% Überlebensvorteil bzgl. Brustkrebs) Thromboserisiko Vaginale Atrophie (Trockenheit und Entzündung) • Wie lange soll man Tamoxifen nehmen? 5 Jahre Standard Neue Studie (ATLAS): 10 Jahre Tamoxifen: Wirkung lässt nicht nach: Vorteil 3% besseres Überleben Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD 13 Antihormonelle Therapie: Aromatasehemmer MHD-VKKD • Aromatasehemmer (AI): Sehr effektiv Nicht in der Prämenopause ! (ggf. Hormonstatus) Reihenfolge zu Tamoxifen ist Einzelfallabhängig (Menopausenstatus und Nebenwirkungen) Erste Wahl bei hohem Risiko (LK +) und lobulärem Brustkrebs Keine Daten für AI > 5 Jahre, aber Erweiterte antihormonelle Therapie mit AI nach 5 Jahren TAM sinnvoll bei Risiken wie positiven LK • Leider Nachteile: Negativer Effekt auf Knochen, Gelenkbeschwerden • Knochendichtemessung • Vitamin D + Calcium-Substitution • Bei Gelenkbeschwerden Schmerzmittel Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD 14 Take Home Message: antihormonelle Therapie MHD-VKKD • Verbesserung der Therapietreue Aufklärung über Wirksamkeit Frühzeitige Behandlung von Nebenwirkungen Motivation zum Sport mit Verringerung von Nebenwirkungen • Wechsel auf eine andere antihormonelle Therapie ist besser als zu stoppen • Therapie 5 Jahre, wenn möglich bis zu 10 Jahren / so lange tolerabel Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD 15 MHD-VKKD Krebsmedikament Sport 2 2 Wie überwinde ich meinen „inneren Schweinehund“? Motivation Aktive Lebensführung (Sport, Gewicht, Nikotin) 1 Quellen: 1 Der Verein “Gesund und Fit Isselburg e.V” & 2 spreadshirt.de Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD 16 MHD-VKKD Aktiver Lebensstil und Sport als Antikrebsmedikament Kontinuierlicher Kraft- und Ausdauersport • • • 3 Tage/Woche 20 bis 30 min Ausdauertraining alternativ 3 2 Tage/Woche Krafttraining alternativ 5 h/Woche Spaziergang Abbau Übergewicht als Risikofaktor für Neuerkrankung, Rezidiv und reduzierte Heilung Wohlbefinden + Therapieverträglichkeit • • Krebswachstumsfaktoren werden reduziert Stärkung Immunsystem und Psyche Verbesserung Prognose bis zu 25 Prozent Nikotinverzicht allein halbiert Brustkrebssterblichkeit Quelle: 3 123rf.com Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD 17 MHD-VKKD Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD 18
