Kein Folientitel - Dr. Etienne Luciani
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Der Notfall bei ICD- und SM-Problemen 28. Januar 2012 Dr. E. Luciani St. Vincentius Kliniken, Karlsruhe Reanimation Reanimationspflichtigkeit bei SM- oder ICD-Trägern kann völlig unabhängig vom Gerät sein Reanimation Reanimationspflichtigkeit bei SM- oder ICD-Trägern kann völlig unabhängig vom Gerät sein Es gelten die Reanimationsleitlinien... Komplikationen der Schrittmacher- und Defibrillator-Therapie •Sondenprobleme •Geräteprobleme •Andere Komplikationen Sonden-Probleme Fehlerquellen akut (häufige Ursachen) Konnektor Sondendislokation / Perforation Sonden-Probleme Fehlerquellen chronisch (häufige Ursachen: Stellen mit großem Stress oder Druckbelastung) Sondenbruch (häufig hohe Sondenimpedanz) Isolationsdefekt (meist niedrige Sondenimpedanz) 1. Rippe-Clavikel Herzklappe Problemstellen Naht - Fixierhülse Folgen von Sonden-Problemen (Intermittierender) Stimulationsverlust sporadische oder fehlende Wahrnehmung ICD: fehlende Therapieabgaben Oversensing ICD: inadäquate Therapien Subclavian Crush (Sondenfraktur im Bereich zwischen Schlüsselbein und der ersten Rippe) Sondenbruch Sondenbruch Übliche Anzeichen Gestörtes, unregelmäßiges Sensing Unterbrochene oder fehlende Stimulation Hohe Sondenimpedanz Isolationsdefekt Typische Veränderungen: Sondenimpedanz niedrig kann intermittierend auftreten Reizschwelle Verlust oder plötzlicher Anstieg kann intermittierend auftreten Sensing Over-/Undersensing kann intermittierend auftreten Isolationsdefekt bei Koaxialelektroden Isolationsdefekt Sondenperforation liegt vor wenn die Sondenspitze das Herz durch das Myokard verlässt Diagnose Kann auf dem Röntgenbild gesehen werden ggf. echokadiographisch oder im CT Reizschwelle und Impedanz können u.U. unverändert bleiben (durch weiterbestehenden Kontakt mit Gewebe außerhalb des Herzens) Symptome Blutdruckanstieg oder -abfall Herzbeuteltamponade Dyspnoe Sonden-Probleme Zusammenfassung möglicher Ursachen Konnektor Schraube nicht angezogen Pin unvollständig eingeführt Sondenbruch/-beschädigung Fixierhülse 1. Rippe & Clavicula Trikuspidalklappe Position Dislokation Perforation Häufige Problemstellen Geräte-Probleme Lange Ladezeiten Batterieerschöpfung Recommended Replacement Time (RRT) End of Service (EOS) Nicht angepasste Programmierung !!! Akzeleration Over-/Undersensing Output Schrittmachertachykardie Gerät: Unpassende Programmierung ATP verursacht Akzeleration T-Wellen Oversensing T-Wellen Oversensing Farfield-Oversensing im atrialen Kanal Doppel-Zählung Undersensing Schrittmachervermittelte Tachykardie Schrittmachervermittelte Tachykardie Andere Probleme Hämatom Infektion Twiddler-Syndrom Phantom-Schocks Elektrische Interferenzen Taschenhämatom Wiegand UKH: Chest 2004;126:1177 Twiddler-Syndrom Manipulation des Gerätes und/oder der Sonden durch den Patienten Infektion/Erosion/Allergie Infektion/Erosion/Allergie Phantomschocks Problem erlitt einen “Schock” und der Episodenspeicher zeigt keine Therapieabgabe Patient Maßnahmen gründliche Geräteüberprüfung Signaltöne aktivieren (falls noch nicht geschehen) Patient beruhigen evtl. Selbsthilfegruppe empfehlen (falls möglich) Elektromagnetische Interferenz (EMI) Elektromagnetische Interferenz (EMI) Die Wahrnehmung von Potentialen, die ihren Ursprung außerhalb des Herzens haben. 50 Hz (oversensing) Elektromagnetische Interferenz (EMI) Elektrokautern Kann durch den ICD wahrgenommen werden und kann zu folgendem führen: Oversensing falsche Detektion einer Arrhythmie inadäquate Therapie falsche Episodenaufzeichnung Kommt in frisch und chronisch implantierten Systemen vor. Könnte die vorübergehende Inaktivierung der Erkennung notwendig machen, um unerwünschtes Verhalten (Schock) zu vermeiden. Häufige Störquellen für EMI Chirurgische/therapeutische Ausstattung Elektrokauter Transthorakale Defibrillation Extrakorporale Lithotrypsie (Stoßwellentherapie) Therapeutische Bestrahlung RF-Ablation TENS Geräte Diathermie MRI Häufige Störquellen der EMI Starke Elektromagnetische Felder TV/Radio-Sendemasten (>100.000 Volt) Starkstromanlagen/-leitungen Große Generatoren Schwere Elektrogeräte Kettensäge Elektroschweißgeräte Elektro- und Induktionsschmelzöfen Industriemagnete Potentielle Ursachen für Reanimationspflichtigkeit bzw. Notwendigkeit von Notfallmassnahmen bei Schrittmacherträgern I 1. Ineffektive oder ausbleibende ventrikuläre Stimulation bei Schrittmacherabhängigkeit Potentielle Ursachen für Reanimationspflichtigkeit bzw. Notwendigkeit von Notfallmassnahmen bei Schrittmacherträgern I 1. Ineffektive oder ausbleibende ventrikuläre Stimulation bei Schrittmacherabhängigkeit 2. Ineffektive oder ausbleibende atriale Stimulation bei AAISchrittmachern und intermittierender Asystolie Potentielle Ursachen für Reanimationspflichtigkeit bzw Notwendigkeit von Notfallmassnahmen bei Schrittmacherträgern I 1. Ineffektive oder ausbleibende ventrikuläre Stimulation bei Schrittmacherabhängigkeit 2. Ineffektive oder ausbleibende atriale Stimulation bei AAISchrittmachern und intermittierender Asystolie Potentielle Ursachen für Reanimationspflichtigkeit bzw Notwendigkeit von Notfallmassnahmen bei Schrittmacherträgern I 1. Ineffektive oder ausbleibende ventrikuläre Stimulation bei Schrittmacherabhängigkeit 2. Ineffektive oder ausbleibende atriale Stimulation bei AAISchrittmachern und intermittierender Asystolie 3. Ventrikuläre Tachykardie bei Sensingdefekt der ventrikulären Elektrode und Pacing in die vulnerable Phase 4. Mechanische Induktion von Kammertachykardien bei dislozierter ventrikulärer oder atrialer Elektrode in den Ventrikel Potentielle Ursachen für Reanimationspflichtigkeit bzw Notwendigkeit von Notfallmassnahmen bei Schrittmacherträgern II 5. Hyperkaliämie bei Niereninsuffizienten und Patienten mit Exsikkose und Kaliumsubstitution oder bei Herzinsuffizienten unter Kaliumsubstitution und Aldosteronantagonist 6. Batterieerschöpfung 7. Sondenperforation mit Perikardtamponade 8. Akuter Myokardinfarkt 9. Akute Lungenembolie 10. Sepsis 11. Sonstige Ursachen Maßnahmen bei asystolem SM-Patienten 1. Beim asystolem Patienten Druckmassage und Gabe von Atropin und Suprarenin oder wenn beobachtete Asystolie Orciprenalin i.v. 2. Schrittmachertyp eruieren 3. Anhebung der Amplitude bei sichtbaren Spikes im EKG unter Captureverlust auf maximalen Wert programmieren 4. Rö-Thorax 5. BGA zum Ausschluß einer Hyperkaliämie v.a. wenn QRSKomplex übermäßig breit und deformiert Maßnahmen bei SM-Patienten mit Kammertachyarrhythmien und Stimulation außerhalb von QRS 1. Schrittmacher sofort auf ineffektive Amplitude und Impulsbreite programmieren bzw. wenn möglich empfindlicher programmieren 2. Rö-Thorax 3. Kontrolle des Sensings 4. Wenn DDD-SM auf AAI programmieren Akute Lösungsmöglichkeiten Bradykardie oder Ventrikelasystolie mit und ohne AV-Block II°III° und Reanimationspflichtigkeit 1. Wenn Programmiergerät vorhanden: - Umprogrammierung von AAI auf DDD - Anhebung der Stimulationsamplitude und -breite 2. Bei Fehlen eines Programmiergerätes -Versuch der Magnetauflage mit Induktion einer Magnetfrequenzstimulation mit höherer Frequenz und angehobener Stimulationsamplitude- und Impulsbreite -Anlage einer temporären transvenösen Stimulationselektrode -Transkutane Stimulation -(Transösophageale Stimulation) -medikamentöse Anhebung der Herzfrequenz Cardioversion oder Defibrillation bei SMTrägern Wenn möglich nicht das sternale Paddel auf den SM plazieren Nach Defibrillation auf Captureverlust achten (cave bei SM-pflichtigem Patienten!) So früh wie möglich SM testen Geschwindigkeit der Erkennung Die Anzahl schneller Kammerschläge kann programmiert werden z.B. 6, 8, 12, 16 oder mehr erforderliche konsekutiv schnelle Schläge, die für eine Therapieabgabe erforderlich sind. Zeit bis zur Therapie in der VT-Zone: Anzahl konsekutiver Intervalle x Zykluslänge = Zeit bis zur Therapieabgabe in der VF-Zone Anzahl schneller Intervalle plus Ladezeit=Zeit bis zur Therapieabgabe Wann ist eine ICD-Therapie zu erwarten (Ladezeiten approximativ) 12-16sec 10-12sec 8-12sec 6-8 sec O Monate 12 Monate 24 Monate 36 Monate Ursachen für Funktionsverlust des Gerätes oder Ausbleiben eines Schocks 1. End of life 2. Elektrodenfraktur der PACE/Sense-Elektrode 3. Fraktur der HV-Elektrode bzw. des HV-Anteils 4. Kurzschluß im HV-Anteil mit z.B. der active can bei Isolationsdefekt 5. Bei alten und wenigen neuen Geräten Inaktivierung durch langanhaltende Einwirkung eines Magnetfeldes Ursachen für Funktionsverlust des Gerätes oder Ausbleiben eines Schocks 6. Alle Therapien erschöpft für eine Episode 7. Kammertachykardie unterhalb der Erkennungsgrenze 8. Ausprogrammierung der Therapien bei letztem Follow-up ohne wieder einzuprogrammieren z.b. nach Provokationsmanöver zur Testung auf Noise-Detektion Nademanee et al, Circulation 2000 Behandlung des elektrischen Sturms 1. Ausreichende Sedierung mit Diazepam, Dormicum oder anderen Sedativa, wichtig schneller Wirkungseintritt bei Aufnahme 2. Sofortige Gabe eines intravenösen Antiarrhythikums, z.B. 300 mg Amiodaron i.v. 3. Deaktivierung des Gerätes bzw. Austestung eines wirksamen ATP-Musters im manuellen Modus 4. Elektrolytausgleich Behandlung des elektrischen Sturms 5. Verminderung der Volumenbelastung, wenn notwendig 6. Gabe einer beta-blockierenden Substanz, wenn noch nicht vorhanden 7. Auf keinen Fall verschiedene Antiarrhythmika innerhalb kurzer Zeit d.h. vor Ablauf der Halbwertzeiten des vorherigen AA: Gefahr der Proarrhythmie 8. Bei Koronarpatienten Ischämiediagnostik 10. Überprüfung der Programmierung von Präventionsalgorithmen Typische Charakteristika 1. Patienten mit Hinterwandaneurysma 2. Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz 3. Patienten mit beginnender Pneumonie 4. Langsame bis mittelschnelle Tachykardien 5. Cave: zu aggressive ATP-Programmierung bei Tachykardien > 180/ min und zu wenig aggressive ATP-Modi bei langsamen Tachykardien < 140/ min ( hier empfiehlt sich ein Protokoll mit vielen Stimuli und enger Kopplung) 6. In Einzelfällen hilft eine passagere beschleunigte atriale Stimulation mit 90/ min und mehr Potentielle problematische Tachykardieninitiierung Pausenabhängige VT oder Kammerflimmern (Stimulative Pausenverkürzung) Kurz-Lang-Kurz-Intervalle (DDD-Stimulation mit 70/ min) Kurze Intervalle mit nachfolgender Pause bei Vorhofflimmern ( Absenkung der AV-Leitfähigkeit) Ineffektive ICD-Therapie Inadäquate ICD-Therapien bei Sondenproblemen (z.B. Isolationsdefekt) bei inadäquater oder schwieriger Programmierung (!) – VHF mit tachykarder Überleitung, Sinustachykardien Magnetwirkung Ein Magnet über dem ICD… kann Signaltöne auslösen (herstellerabhängig) hat keinen Einfluss auf die Schrittmacherfunktionen des ICD unterdrückt temporär die Wahrnehmung und damit indirekt die Therapieabgabe (herstellerabhängig) Normalbetrieb wird durch die Wegnahme des Magneten wieder hergestellt Zusammenfassung Notfall bei ICD- und SM-Problemen es gelten die Reanimationsleitlinien Der Notfall kann unabhängig vom Gerät auftreten – kardiale Grunderkrankung! Geräteprobleme Akute und chronische Sondenprobleme Magnet führt zur passageren Therapieinhibierung und D00Stimulation Externe Defibrillation möglichst mit Abstand zum Gerät vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
