Referat Barbara Gugger
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Psychische Störungen und Suchtmittelkonsum Präsentation WOK 15.11.2016 med. pract. Barbara Gugger, Oberärztin CONTACT Suchtbehandlung Schwerpunkt Sucht UPD, Ärztliche Leitung Dr. med. R. Hämmig [email protected] Inhalt • Psychiatrische Komorbidität • Substanzen – – – – – Alkohol Kokain Opioide Cannabis Benzodiazepine • Störungsbilder – – – – Affektive Störungen Persönlichkeitsstörungen Schizophrenie ADHS • Umgang mit Krisen – Krisenplan – Gefährdungsmeldung – Fürsorgerische Unterbringung Psychiatrische Abklärung • Persönliche und Familienanamnese • Suchtanamnese – Substanzen, Konsumform, -dauer • Bisherige Behandlungen – Frühere und aktuelle Medikation – Behandlungserfahrungen • Suizidalität/Suizidversuche • Psychiatrische Diagnostik – Psychostatus, ev. störungsspezifische Diagnostik Psychiatrische Komorbidität • • • das gleichzeitige gemeinsame Auftreten verschiedener psychischer Erkrankungen bei einer Person Früher: Doppeldiagnose Häufig kommen folgende Erkrankungen vor: – – – – • Persönlichkeitsstörungen Depressive Störungen Angsterkrankungen Schizophrenie Häufig kann nicht richtig entschieden werden, ob diese vorbestehend oder Folge der Sucht sind Bewältigungsstrategien • Süchtiges Verhalten kann als "Coping"Mechanismus verstanden werden, ein Mechanismus, der dem Individuum hilft, mit einer unbewältigten Situation umzugehen. • Substanzkonsum kann in diesem Kontext als Selbstmedikation gedeutet werden. Primäre Sucht • Psychiatrische Störung ist sekundär: – Depression als Folge von Erschöpfung bei Kokainkonsum – Depression in der Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit – Psychotische Episode nach Halluzinogenkonsum Primäre psychiatrische Störung • Sucht ist sekundär: – Selbstmedikation bei Angststörung (Benzodiazepine, Alkohol) – Selbstmedikation bei Schizophrenie (Heroin) – Selbstmedikation bei Depression (Kokain) Zirkuläre Beziehung • Beide Störungen entwickeln sich in der Adoleszenz gleichzeitig und verstärken sich gegenseitig • Manchmal ist es nicht möglich zu definieren, was zuerst war Fazit • Die Komorbidität von Sucht und psychiatrischen Störungen – ist häufig – wird oft in beiden Richtungen unterschätzt Zusätzliche F-Diagnosen Erhebung ZAS 2007, n=278 50 50 45 40 35 30 26 25 20 17 15 8 10 5 1 0 keine Diagnose 1 Diagnose 2 Diagnosen 3 Diagnosen >3 Diagnosen ICD-10 F-Diagnosen in %, ZAS 2007 46% 37% 6% 5% 2% 2% 2% <1% F6: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F3: Affektive Störungen F2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F9: Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit F4: Neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen F0: Organische Störungen F5: Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen F7: Intelligenzminderung Zusätzliche F1-Diagnosen der Opioidabhängigen, ZAS 2007 • 36% schwere Kokainabhängigkeit • 22% schwere Sedativaabhängigkeit (Benzodiazepine und andere) • 11% schwere Alkoholabhängigkeit Schäden als Substanzwirkung Hirn- und Nervenschäden aus chronischem Konsum Andere Organschäden aus chronischem Konsum Plötzlicher Tod durch Überdosis Alkohol häufig Polyneuropathie Korsakow, Delir, etc. häufig: Leber, Herz, Muskeln, Haut, etc. relativ selten Nikotin relativ häufig cerebrovaskulär Gefässe, Herz sehr selten (Kleinkinder) Heroin unbekannt unbekannt häufig Kokain relativ selten cerebrovaskulär Rhabdomyolyse sehr selten Benzodiazepine unbekannt unbekannt häufig (Suizide) Amphetamine relativ selten cerebrovaskulär unbekannt sehr selten www.seidenberg.ch Schäden aus Konsumform und Lebensumständen www.seidenberg.ch bei intravenösem Konsum (Fixen) beim Rauchen Gewalt & Unfälle Schäden während Schwangerschaft Alkohol -- -- häufig Embryopathie, 3./SSDrittel Nikotin -- häufig, Bronchitis, Lungenkrebs unbekannt 3./SS-Drittel Heroin häufig häufig selten 3./SS-Drittel Kokain häufig häufig häufig Embryopathie, 3./SSDrittel Benzodiazepine häufig -- häufig unbekannt Amphetamine häufig häufig häufig 3./SS-Drittel Alkohol 1541: Martin Luther klagt, dass „ganz Deutschland mit dem Saufen geplagt ist“. um 1550: Mathäus Friedrich, lutherischer Pfarrer und Schriftsteller, verbindet die dämonische Personifizierung des Trunkenheitslasters mit dem Teufelsnamen. In seinem Sentbrief findet sich eine Aufzählung schädlicher Folgen des Alkoholtrinkens. Trinkverhalten Schweiz • 75% der Bevölkerung konsumieren Alkohol • mindestens 5% der Bevölkerung sind abhängig (ca. 400‘000 Personen) • 14% der 13-J. trinken einmal pro Monat fünf oder mehr Getränke pro Trinkanlass. Der Anteil steigt auf knapp 40% bei 16-J. (Gmel et al. 2009) • Täglich werden durchschnittlich sechs Jugendliche und junge Erwachsene wegen Alkoholvergiftung oder anderer alkoholbedingter Diagnosen in Schweizer Spitäler eingeliefert (Wicki/Gmel 2009) • 6,7% aller Todesfälle bei 15-24-Jährigen in der Schweiz sind durch akute oder chronische Folgen des Alkoholkonsums bedingt • Schweizer Jugendliche belegen im europäischen Vergleich einen der oberen Plätze sowohl was die Konsumfrequenz als auch das Auftreten von Rauschtrinken betrifft (Gmel et al. 2003) BAG, 2010 Suchtrisiko und Einstiegsalter • Je früher ein Kind mit dem Alkoholkonsum beginnt, desto grösser ist das Risiko, im Erwachsenenalter Probleme mit Alkohol zu entwickeln (DeWit et al. 2000) • Dieser Zusammenhang ist bei Mädchen deutlicher ausgeprägt als bei Jungen (Prescott & Kendler, 1999) Einstiegsalter und Suchtrisiko (Zimmermann & Mann, 2006): • 13J > 40% • 14-15J ≥ 40% • ab 16J sinkt Risiko • > 20J ~ 10% Noch nicht abschliessend geklärte Frage: • frühes Einstiegsalter ist Folge von vorbestehend hohem Risiko? • frühes Einstiegsalter bewirkt hohes Risiko? Alkohol als Zellgift • Alkohol zerstört dosisabhängig Zellen in allen Organsystemen • Darum Desinfektionsmittel! Aber auch: • Begleiterkrankungen der Alkoholkrankheit • Gehirn, Leber, Nieren, Bauchspeicheldrüse, Blutgefässe usw. • "Die Dosis macht das Gift!" Umgang mit Alkohol • Standardisierte AAM nach Eintritt – Mindestens 1 Behandlungswoche • Dosisanpassung Medikamente – Verhinderung von Überdosis, keine Strafe! – Opioide: Empirisch! – CONTACT: bis 0,8‰ ganze Dosis, bis 1,5‰ halbe Dosis, >1,5‰ Minimaldosis Kokain • Selbstmedikation – ADHS, affektive Störungen – Selbstwertproblematik: Kontaktdroge – Leistungssteigerung • Kombination mit Alkohol – Alkohol als Trigger – Exzessiver Konsum – Sexuelles Risikoverhalten • Psychotherapie – Multimodale Angebote – Verhaltenstherapie, Motivational interviewing • Pharmakotherapie – Bupropion (Antidepressivum) – Quetiapin (Antipsychotikum) Wirkung • • • • lokal betäubend stimuliert sehr stark die Psyche verengt die Blutgefässe Abbau im Körper innert Stunden, nach wenigen Tagen im Urin nicht mehr nachweisbar • Depression bei Wirkungsabfall • rasche Entwicklung einer psychischen Abhängigkeit • keine körperliche Abhängigkeit Konsumformen • schnupfen, rauchen, spritzen • episodisch oder kontinuierlich • Mischkonsum mit anderen Drogen: vermindert die subjektiv wahrgenommene Wirkung von dämpfenden Drogen (v.a. von Alkohol) • Gelegentlicher Kokainkonsum ohne gravierende Folgen (gesundheitlich, sozial) ist möglich Überdosis Symptome wie Psychose • zusammenhangloses Reden • wahnhafte Beziehungs- und Verfolgungsideen • akustische und sensorische Halluzinationen • extreme Aggressionen werden manchmal empfunden und z. T. ausagiert Mögliche somatische Symptome • Herzrasen • Ohrengeräusche • starke Kopfschmerzen • Atemstörungen Entzug • • • • • ausgeprägte Niedergeschlagenheit Reizbarkeit Störungen der Konzentration Schlafstörungen und Suizidgedanken Behandlungsmöglichkeiten Mögliche Behandlungsziele: • Abstinenz • Linderung von Entzugssymptomen • Reduktion von Craving • Kontrollierter Konsum • Behandlung komorbider Störungen Multimodaler Ansatz! • Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie (Carroll, Rounsaville et al. 1994) Opioide • Opioide wirken euphorisierend, schmerzlindernd und schlaffördernd • Überdosis: Atemlähmung im Hirn • Nicht giftig für die inneren Organe! • Rasch psychische und körperliche Abhängigkeit (Entzugssymptome) Opioide • Selbstmedikation – – – – – Chronischer Schmerz Depressionen Schlafstörungen Nach Kokainexzess Etc….. • Substitution – Behandlung der Wahl bei fehlender Indikation zur Abstinenz Indikation Substitutionsbehandlung • • • • Bestehende Opioidabhängigkeit Fehlende Indikation für eine Entzugsbehandlung Informiertes Einverständnis des Patienten Fehlende Evidenz für: • Mindestalterslimiten • geforderte Minimaldauer der Abhängigkeit • geforderte vorgängige Entzugsbehandlungen Indikation Opioidentzugsbehandlung • Wille des Patienten, sich in eine solche Behandlung zu begeben • Abstinenzwünsche sind ernst zu nehmen • Cave! • erhöhte Mortalität nach Abbruch oder Beendigung der Entzugsbehandlung • Druck der Umgebung vs. Eigenmotivation • unrealistische Hoffnungen Opioidsubstitution (SGB) und Schmerz häufige Missverständnisse • Die SGB bekämpft den Schmerz? – Neuroplastische Veränderungen nach Langzeitexposition – Toleranz – Schmerzüberempfindlichkeit • Opioide in der Schmerzbehandlung führen zu Rückfall? – Rückfallfaktoren: Drug, Cues, Stress – „Drug“ & „Cues“ spielen in einer SGB eine untergeordnete Rolle – Schmerz führt zu Stress → erhöhte Wahrscheinlichkeit für Rückfall • Klagen über Schmerz sind Zeichen des Drogensuch-Verhaltens? – Sorgfältiges klinisches Assessment der objektiven Schmerzzeichen notwendig Zu beachtende Faktoren: – Angst vor Entzugssymptomen – Angst vor Wiederauftreten der Schmerzen Cannabis und psychische Störungen • Kontroverse Diskussion und Datenlage extrem komplex! • Psychose ist multifaktoriell, Cannabis kann bei empfindlichen (vulnerablen) Personen Psychoserisiko erhöhen Cannabidiol (CBD) • schwach psychoaktives Cannabinoid , wirkt entkrampfend, entzündungshemmend, angstlösend und gegen Übelkeit. • Weitere pharmakologische Effekte werden erforscht. Tetrahydrocannabinol • Glücksgefühl, Entspannung und Schmerzlinderung Endocannabinoidsystem • Gegenstand der aktuellen Forschung • Über funktionelle Bedeutung bisher wenig bekannt Cannabis • Selbstmedikation – – – – – – Angststörungen Schlafstörungen Nach Kokainexzess Appetitsteigerung (HIV) Übelkeit (Chemotherapie) Spastizität (Neurologische Erkrankungen) Benzodiazepine • Selbstmedikation – Angststörungen unterdiagnostiziert – Schlafstörungen – Nach Kokainexzess • Substitution – Langwirksame Substanzen bevorzugen: Diazepam, Clonazepam – Bei komplexer Komedikation: Lorazepam (keine aktiven Metabolite) • Reduktion – Sehr, sehr, sehr langsam! – Cave Suchtverlagerung Alkohol Mischintoxikation • • • • Bei Mischung von Benzodiazepinen mit Opioiden und/oder Alkohol kann man in einen schmerzunempfindlichen Tiefschlaf fallen Gefahr von Erfrierungen im Winter Gefahr von Überhitzung/Hautverbrennungen im Sommer Verbrennungen durch Einschlafen an Heizkörpern oder Einschlafen mit brennender Zigarette Kaffee….. • Affektive Störungen • Diagnostik – Ursache oder Folge der Sucht? • Psychotherapie – Übliche Therapieangebote z.T. für Suchtpatienten nicht zugänglich – Compliance? • Pharmakotherapie – Interaktionen durch Polypharmazie (inkl. Somatische Medikation) – Nebenwirkungen zu Gunsten der Wirkung nutzen (Sedation, Antriebssteigerung, Cravingminderung etc.) • Erprobtes und Bewährtes – SSRI, Cave langwirksame (Fluoxetin) – Trazodon – Bupropion Depression und Kokain • Selbstbehandlung einer vorbestehenden Depression • Depression als Folge des Langzeitkonsums – Abnahme des Dopamins (als Gegenregulation) → Depressive Symptomatik erkennen und Behandlung vorschlagen Persönlichkeitsstörungen • Tief verwurzelte, anhaltende Verhaltensmuster mit starren Reaktionen auf verschiedene Lebenslagen – Verhaltensmuster sind andauernd und nicht auf Episoden psychischer Erkrankungen beschränkt – Verhaltensmuster sind in vielen Situationen inadäquat • Wurzel der Störung in Kindheit/Jugend, Manifestation im Erwachsenenalter • Meistens Einschränkungen beruflicher und sozialer Leistungsfähigkeit Diagnose Diagnosestellung erst bei „abgeschlossener“ Persönlichkeitsentwicklung erlaubt ! Nur erlaubt, wenn: • Person selbst unter den Konsequenzen der Störung leidet und/oder • Durch die Störung die psychosozialen Funktionen beeinträchtigt sind und/oder • Wenn durch die Störung ein anderes psychisches Leiden verursacht oder verstärkt wird Unterteilung in drei Hauptgruppen: A: sonderbar oder exzentrisch: Paranoide PS Schizoide PS B: dramatisch, emotional und launisch: Dissoziale PS Emotional instabile PS Borderline-PS und impulsive PS Histrionische PS Narzisstische PS C: ängstlich und furchtsam: Ängstlich vermeidende PS Abhängige PS Anankastische (zwanghafte) PS Passiv-aggressive PS Borderline - Persönlichkeitsstörung - Problembereich Selbstbild • Tiefgreifende Einsamkeit, innere Leere • Tiefgreifendes Gefühl “Anders” zu sein • Tiefgreifendes Gefühl der Insuffizienz • Störung des Körper-Bildes Risikofaktoren • • • • • 18-30 Lebensjahr weibliches Geschlecht (75%) familiäre Belastung mit psychiatrischen Erkrankungen gestörte Schmerzempfindung Patienten berichten über traumatische Erfahrungen in ihrer Lebensgeschichte – Depressionen (70%), depressive Episoden (50%) – Substanzmissbrauch (30%) – posttraumatische Belastungsstörungen (30%) • Symptomüberschneidungen – bipolare Störungen, – Aufmerksamkeits-Defizit-Störungen – Bulimie Dysfunktionale Handlungen • • • • • • • • Suizidphantasien Selbstverletzungen Drohungen Alkohol / Drogen Bulimie Hochrisikoverhalten Sex (?!) etc Dissozial, impulsiv • Häufiger Männer • Körperlich schädigendes Verhalten nicht gegen sich sondern Umwelt gerichtet • Oft verbunden mit Substanzmissbrauch • Oft schon in Kindheit auffälliges Verhalten mit Quälen von andern, auch Tieren, dazu Lügen, Stehlen • Z.T. broken-home Vorgeschichte • Genetische Komponente wird vermutet, Zwillingsstudien • Tiefe Schwelle Frustrationen: Wutausbrüche. Z.T. Gewaltanwendungen • Empathiemangel, geringes Schuldbewusstsein • Korrekturmöglichkeiten schlecht wegen der mangelnden Einsicht Fallbeispiel • Pat 35 jährig • Polytoxikomanie, Streiterei mit Drittperson, Handgreiflichkeiten Pat. erleidet Trümmerfraktur Calcaneus, wird hospitalisiert • Methadon 120mg/d, dazu Inflamac 3x50 und Dafalgan 4x 1g, Lexotanil 3x1,5mg • Pat. verlangt Opioide zusätzlich, dazu Schlafmedikation Dormicum • Auf Visite macht Pat. klar, dass er im Falle er die Opioide und Benzos nicht bekomme, werde er sich «etwas organisieren» müssen • Der Assistenzarzt ist nervös, unsicher, Oberarzt meint, dass er sich um die orthopädische Situation kümmere • Pat. wird wütend, schreit rum um droht, er werde sich für die Nichtbehandlung rächen • Wie soll mit der Situation umgegangen werden? Persönlichkeitsstörungen • Erprobtes und Bewährtes – Milieutherapie durch Teamkongruenz – Regeln, Regeln, Regeln… – Motivational Interviewing • Pharmakotherapie – Mood Stabilizer – Quetiapin (u.a. Atypika): Anticraving, Cave QT-Verlängerung – Valproat: Teratogenität – Lithium: Cave Compliance Schizophrenie • Opioide wirken antipsychotisch – Selbstmedikation – Heroin > Morphin > Methadon >> Buprenorphin • Diagnostik – Erschwert durch Substanzkonsum • Compliance Medikation – Tendenziell besser als Nichtsüchtige Psychose und Kokain • Psychose durch Kokainwirkung • Unabhängig davon vorhandene Schizophrenie – Unmittelbar nicht unterscheidbar – Verlauf gibt Antwort → Psychose/Schizophrenie erkennen und Behandlung vorschlagen ADHS • ADHS und Opioidabhängigkeit – ~35% (König, Johann, et al., 2007) • Diagnostik – – – – DD Substanzkonsum DD Persönlichkeitsstörungen DD Affektive Störungen Keine Diagnose ohne Symptome in der Kindheit! • Pharmakotherapie – Methylphenidat etc. ist möglich – Setting, Setting, Setting!!! ADHS und Stimulantien • Bei Menschen mit ADHS wirken Stimulantien anders (nicht aufputschend) • Erklärungsansätze – gesteigerte Dopaminwiederaufnahme – Verminderung der Dopaminrezeptoren – Stimulantien normalisieren Dopaminkonzentration auf „Normalniveau“ → ADHS erkennen und Behandlung vorschlagen Krisenplan • In guten Zeiten die schlechten Zeiten «planen» • Mögliche Krisenszenarien – Wenn, dann …. – Patientenverfügung • Institution – Grenzen transparent benennen • KlientIn – Mitsprache bei möglichen Szenarien nach Grenzüberschreitung Gefährdungsmeldung • Nicht zu lange warten • Wer meldet? – Jede Person berechtigt – Formular KESB – Absprache Helfernetz • KESB – Abklärung, selber oder delegiert – Entscheid mit Verfügung Fürsorgerische Unterbringung FU • Voraussetzung Schwächezustand – – – – Psychische Störung (auch Suchterkrankungen) geistige Behinderung schwere Verwahrlosung Belastung und Schutz von Dritten • Geeignete Institution • Ärztliche FU – Nur nach persönlicher Untersuchung – Maximal 6 Wochen – Rechtsmittelbelehrung • Behördliche FU – – – – Nach Gefährdungsmeldung Alles, was nach äFU (6 Wochen) notwendig bleibt Begutachtung Halbjährliche Überprüfung im ersten Jahr Kontakt Barbara Gugger, Oberärztin UPD CONTACT Suchtbehandlung Zieglerstrasse 30 3007 Bern Tel. 031 380 84 84, Fax: 031 380 84 80 [email protected] Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
