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Umgang mit multiresistenten
Erregern im Pflegeheim
Fachdienst Gesundheit
Kreis Ostholstein
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Geschichtlicher Überblick
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1929 Alexander Flemming entdeckt Penicillin
1940 Produktion von Penicillin
1944 S. aureus mit Penicillin-Resistenz
Ende der 50-er ca. 50 % aller S. aureus-Stämme resistent
gegen Penicillin
1959 Entdeckung von Methicillin
1961 Erstmaliges Auftreten von MRSA (GB)
1996 in Japan erstmalig Infektion mit MRSA mit verminderter
Empfindlichkeit gegenüber Vancomycin
1997 in den USA S. aureus mit verminderter Empfindlichkeit
gegenüber Vancomycin
2002 in den USA „vancomycinresistente MRSA“
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Weitere multiresistente Erreger (MRE)
ESBL-bildende Keime (meist E. coli
und Klebsiellen)
Diese Keime (im englischen ESBL =
extended spectrum betalaktamase
building) bilden ein Enzym welches
den Betalaktamasering der darauf
aufbauenden Antibiotika "knacken"
und damit die Mittel unwirksam
machen kann!
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Streptokokkus pneumoniae
Streptokokkus faecalis
Streptokokkus faecium
Enterobacter cloacae
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumanii
Stenotrophomonas maltophilia
Candidaarten …
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Charakteristik
multiresistenter Keime
gegen herkömmliche
Antibiotika resistent
rot: Antibiotika ; Bakterienzelle platzt
Therapieoptionen deutlich eingeschränkt, weil die zur Verfügung
stehenden Medikamente häufig nur eingeschränkt wirksam sind
noch wirksame Ausweichmedikamente können erheblich mehr
Nebenwirkungen aufweisen
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Folge:
Gravierende Probleme in der Patientenbehandlung
Allein MRSA verursacht ca.
20.000 Infektionen/Jahr im
Krankenhaus
(Anstieg in den letzten Jahren
geringer)
Bei anderen multiresistenten Erregern ist eine
kontinuierliche Zunahme im stationären Bereich zu
beobachten.
Im ambulanten Bereich gab es keine Veränderungen innerhalb
der Ausbreitung!
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Typische Hautflora
• Staphylokokken
(Koagulase-negativ,
z. B. S. epidermidis)
• Mikrokokken
• Sporenbildner
• Corynebakterien
• Peptokokken (anaerob)
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Warum schadet die natürliche Besiedlung nicht?
Die Standortflora
lebt mit ihrem Wirt
in Symbiose.
Sie schützt das Biotop auch in
seinem Interesse
vor Besiedelung mit
aggressiven Konkurrenten.
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Natürliche Besiedlung / Kolonisation
Betroffene sind Träger eines multiresistenten Keimes,
ohne erkrankt zu sein
(die resistenten Keime sind Teil der Körperflora
geworden)
Es sind keine Symptome vorhanden!
Für gesunde Menschen besteht kein besonderes
Risiko, eine Infektion zu erleiden. Infektionsrisiken
bestehen in der Regel vor allem für Personen mit
besonderen Risikofaktoren.
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Infektion
Dringen Bakterien durch die Haut- und
Schleimhautbarriere in tiefere Gewebeschichten ein,
spricht man von einer Infektion. Es kann sich eine
Infektionskrankheit entwickeln.
fünf Zeichen einer Infektion:
•
•
•
•
erhöhte Temperatur oder Fieber
Krankheitsgefühl
Kopf- und Gliederschmerzen
Rötung, Schwellung, Erwärmung, Schmerz einer
bestimmten Körperstelle (z.B. Wunde)
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Welche Bedeutung haben multiresistente Erreger
innerhalb der Körperflora?
Sie sind Problemkeime bei nosokomialen Infektionen.
Sie werden unter Antibiotikatherapie selektiert.
Sie führen zu Komplikationen und verzögern den
Krankheitsverlauf.
Sie breiten sich horizontal über direkte Kontakte und
Kreuzkontamination aus.
Die Trägerschaft ist oft unauffällig und bleibt unerkannt.
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MRGN - Multiresistente gramnegative Stäbchen
Als 3 – MRGN und 4 – MRGN werden multiresistente gramnegative
Stäbchen mit Resistenz gegen 3 bzw. 4 aus folgenden 4 Antibiotikagruppen
bezeichnet:
ergänzend für jeweils auch:
Acylureidopenicilline: Piperacillin/Tazobactam(Sulbactam)
3./4. Gen. Cephalosporine:
Ceftriaxon
Carbapeneme :
Ertapenem, Doripenem
Fluorchinolone :
Levofoxacin, Moxifloxacin
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Regeln:
Grundsätzlich ist immer die Standardhygiene einzuhalten.
Zusätzlich:
ist bei allen MRGN im Krankenhaus in Risikobereichen immer
eine Isolierung vorzunehmen.
sind auch in Normalbereichen 4 – MRGN zu isolieren,
bei 3 – MRGN reicht hier die die Standardhygiene.
Ein generelles Aufnahmescreening wird aufgrund der aktuellen
Datenlage nicht empfohlen.
Patientengut, Zuweisungsstruktur und regionale Epidemiologie
sollten Basis für eine eigene krankenhausbezogene Richtlinie
sein.
Für alle MRGN werden aufgrund der aktuellen Datenlage keine
Sanierungsmaßnahmen empfohlen.
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MRGN in Pflegeheimen
In Heimen und anderen Pflegeeinrichtungen gilt die
Standardhygiene.
Eine individuelle Gefahrenabschätzung ist auch
hier immer vorzunehmen.
Da aber bereits für MRSA grundsätzlich keine darüber
hinausgehenden Maßnahmen empfohlen werden, ist dies auch
die Maximalempfehlung für die MRGN, die eine
vergleichsweise noch geringere Verbreitungsgefahr aufweisen.
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MRGN im ambulanten Bereich
Im ambulanten Bereich gelten in der Regel für MRGN keine
besonderen Empfehlungen, die über die strikte Einhaltung der
Standardhygiene hinausgehen.
Auch hier gilt aber, dass in jeder Einrichtung eine Gefahrenabwägung
durchzuführen ist.
Z.B. Dialysepraxen, Einrichtungen zum ambulanten Operieren,
Nachsorge/Aufwachräume von Patienten nach endoskopischen
Untersuchungen, hämatologisch-onkologische Praxen sind ggf.
stationären Risikobereichen gleich zu setzen mit
entsprechender Isolationspflicht.
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Beachte!
Unumstrittene hygienische Maßnahme ist allein die Händedesinfektion
als standardhygienische Indikation, dies allerdings nachhaltig.
(Studien ergaben, dass der um ein Prozent gesteigerte Verbrauch
alkoholhaltiger Händedesinfektionsmittel die Infektionsinzidenz nach
vier Monaten um sieben Prozent sinken ließ.)
In allen medizinischen Bereichen ist die wichtigste
Maßnahme zur Verhinderung einer Weiterverbreitung die
korrekte Händehygiene!
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Multiresistenter Pseudomonas aeruginosa
Erreger siedelt fakultativ im Respirations- und
im Intestinaltrakt.
Reservoir in Feuchtbereichen (z. B. Sanitäranlagen).
Wundinfektion, Harnwegsinfektion, Bronchitis
und Pneumonie, Otitis media und externa,
Keratitis, Osteomyelitis uva.
Schmier- und Kontaktinfektion.
Kreuzkontamination über Hände und verunreinigte Gegenstände.
Kittelpflege, Handschuhe, laufende Desinfektion.
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ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase Bildner)
Enterobacteriacaen
(z. B. E. coli, K. pneumoniae / oxytoca)
Darmflora, Harnwegsinfekte, Kontamination
anderer Körperstellen z. B. bei Bettlägerigen.
Schmier- und Kontaktinfektion. Kreuzkontamination über Hände und
verunreinigte Gegenstände.
Eigene Toilette. Kittelpflege, Handschuhe, laufende Desinfektion.
Infektbehandlung.
Patienten mit VRE- bzw. ESBL-Nachweis haben diese Bakterien
normalerweise im Darm. Eine derartige Darmbesiedlung ist mit
Sanierungsmaßnahmen nicht zu beseitigen. Es ist aber beobachtet
worden, dass die Eigenschaft der Multiresistenz mit der Zeit verloren
gehen kann.
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Bakteriologie
Keime können unter verschiedenen Umweltbedingungen
wachsen, am besten jedoch bei Temperaturen zwischen 30 °C
und 37 °C.
Eine erhöhte pH-Toleranz und Resistenz gegen Austrocknung und
Desinfektionsmittel macht sie vergleichsweise unempfindlich.
In eingetrocknetem Blut sind sie bis zu 15 min bei 100 °C
überlebensfähig.
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Ökologische Aspekte
Hohe Tenazität – Zähigkeit auch unter nicht optimalen Bedingungen zu
überleben - (Luft, Haut, Schuppen, Kittel)
Fähigkeit der Adhäsion („Anhangskraft“) an belebten und unbelebten
Oberflächen – Kunststoffmaterialien z.B. Katheter, Implantate
Übertragung durch Schmierinfektion, aerogen über Staub und
Tröpfcheninfektion
Bei MRSA kommen unbekannte Faktoren hinzu, da sie deutlich
dominanter sind und größeres Persistenzvermögen aufweisen
(Notwendigkeit und Anforderung an die leichte Reinigung und
Desinfektion von Flächen, Instrumenten und Wäsche)
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MRSA-Epidemiologie
Das Auftreten von MRSA ist derzeit noch in erster Linie ein
Krankenhaushygienisches Problem.
Die Übertragung erfolgt nachweislich zum größten Teil von einem
Patienten zum anderen über die Hände des Personals
Krankenhausreservoir sind erkannte und unerkannte besiedelte
Patienten (hauptsächlich nasal und Rachen)
Bakterien bis zu 6 Wochen in unbelebter Umgebung ihrer
Wirtsorganismen lebensfähig
Ziel ist es beim Auftreten von MRSA die weitere Verbreitung in
andere stationäre Bereiche und Einrichtungen zu verhindern!
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Hauptursachen für die zunehmende Verbreitung von
MRE
Durch Antibiotikatherapie und –prophylaxe Selektionsvorteil für MRE
Fehlerhafte und inkonsequente Umsetzung hygienischer Grundprinzipien
durch mangelnde Kenntnisse oder Zeitdruck
Deutliche Zunahme von vorbelasteten Risikopatienten für MRSAInfektionen
Zunahme intensivmedizinischer Maßnahmen und von Impantationen
synthetischer Materialien
Mangelhafte Informationen der Nachfolgeeinrichtungen
Mangelndes Bewusstsein der Rolle der Alten- und Pflegeheime als
Reservoir von MRSA
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MRSA in Alten- und Pflegeheimen und der ambulanten
Pflege
Irritationen entstehen oft, wenn ein mit MRSA besiedelter und im
Krankenhaus isolierter Patient im Heim nicht mehr isoliert werden
muss.
Gründe für die unterschiedlichen Präventionsmaßnahmen:
In der Klinik ist eine Konzentration besonders kranker Patienten
vorhanden.
Es findet eine besonders intensive Pflege mit häufig hunderten
von Handkontakten von Personal zu Patient statt.
Ein hoher Anteil der Patienten erhält Antibiotika.
Bereits wenn einer dieser drei Faktoren entfällt, wird MRSA
seltener übertragen und die Standardhygiene reicht meist
aus.
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MRE in Alten- und Pflegeheimen und der ambulanten
Pflege
Die Betreuung von z.B. MRSA-Trägern in Altenheimen wirft neben
medizinischen Fragen ethische und juristische Probleme auf.
Eine Isolierung ist im Altenheim aus ethischen Gründen schlecht
möglich. Laut Böhme (Krankenhausrecht 2000) steht die Würde des
Einzelnen und das Recht auf Freiheit in seiner Privatsphäre über dem
Gemeinwohl. Eine Gefährdung der Gemeinschaft durch eine Infektion
muss juristisch gesehen eine untergeordnete Rolle spielen.
Eine Teilnahme von mit MRSA besiedelten Heimbewohnern am
Gemeinschaftsleben ist generell wünschenswert. Grundlage ist die
Einhaltung der Standardhygiene.
Bewohner mit akuten Atemwegsinfektionen sollten möglichst
nicht am Gemeinschaftsleben der Einrichtung teilnehmen.
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MRE in Alten- und Pflegeheimen und der ambulanten
Pflege
MRE-positive Bewohner dürfen nicht zusammen wohnen mit:
Bewohnern, die vermehrte Eintrittspforten für Keime bieten (chron.
Wunden, Decubiti, Ulcera, Katheter, Sonden-, Tracheostomaträger)
Bewohnern, die eine besonders geschwächte Abwehrlage aufweisen
(Diabetes, Krebs, Dialyse)
Trägern anderer multiresistenter Erreger (VRE, ESBL)
(Bei mehreren MRSA-Trägern kann eine Zusammenlegung sinnvoll
sein.)
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Was ist muss der Bewohner beim Verlassen des
Zimmers / Teilnahme am Sozialleben beachten?
• Einhaltung der Regeln für Händehygiene (Schulung erforderlich)
• Infekte der Atemwege / Heuschnupfen: MNS
• Nasale Besiedlung: Schulung in Schnupfenhygiene
• Wunde, Tracheostoma, PEG-Sonde u.ä.: abdecken
• Geschlossene Harnableitungssysteme
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!!! Einzelfallentscheidung bei folgenden
Bewohnern !!!
Hauterkrankungen, z.B. Psoriasis
Ausgedehnte Wunden, die nicht abgedeckt werden
können
Lungenentzündung
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Wer betreut MRE-positive Bewohner?
Geschultes erfahrenes Personal
Nicht unter Antibiotikatherapie
Nicht unter abwehrschwächenden Medikamenten
Ohne Hauterkrankungen
(Häufige symptomatische Carrier: chronische Sinusitis, Dermatitis,
Rhinitis)
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Therapie, ggf. Dekolonisation -> Hausarzt
Eine generelle Dekolonisation ist nicht zu empfehlen
(Entscheidung des Arztes)
Sanierungshemmende Faktoren:
Katheter
MRSA-selektionierende Therapie
Hautulcus, Haut- und Weichteilinfektion
Atopisches Ekzem
Wunde (MRSA.infiziert)
Nachweis im Magen/Darmtrakt
Chronische Sinusitis, Otitis
Rekontamination über Familie/Tiere
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Aufhebung von speziellen Maßnahmen (MRSA)
Frühestens 3 Tage nach Abschluss einer antibiotischen oder
antiseptischen Behandlung
3 negative Abstrichserien,
1. Kontrolle (beginnend 3 Tage nach Therapieende)
Klinik:
an 3 aufeinanderfolgenden Tagen
Praxis:
1 Kontrollabstrich
2. Kontrolle zwischen 3. und 6. Monat
3. Kontrolle nach 12 Monaten
Kontrollabstrichserien:
Beide Nasenvorhöfe
Rachen
Zugänge, z.B. PEG-Sonde
Wunden, z.B. diabetischer Fuß
Zusätzlich ggf. Leiste Perineum
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Verlegung
1. Rechtzeitige telefonische Information
2. Aktuelle Befunde mitgeben ( Art der Schutzmaßnahmen
3. Aktueller Stand Sanierungsmaßnahmen mitgeben
(Übergabebogen)
Frische Wäsche
Frische Abdeckung (Wunden, Tracheostoma...)
MNS bei Besiedlung in Nasen-Rachenraum und respiratorischem Infekt
Transportdienste haben eigene Regeln!
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Bitte Übergabebogen nutzen
(siehe MRE –Arbeitsgruppe
Netzwerkseite)
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Standardhygiene
Bei grippalen Infekt: Distanz, plus gute Händehygiene
Lokale Antisepsis und Abdecken von Wunden und anderen
Hautläsionen mit dicht sitzendem Pflaster
Zusätzlich: sehr sorgfältige Indikationsstellung für jede systemische
antibakterielle Therapie
(oft entsteht ein Selektionsvorteil für haMRSA – vorwiegende Verbreitung
stationäre Versorgung, Personen mit Risikofaktoren, multiple Antibiotikaresistenz)
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caMRSA (community acquired MRSA)
Ausbreitung in der Bevölkerung unabhängig von
Krankenhäusern bei Menschen ohne klassische Risikofaktoren
Es können auch junge gesunde Patienten davon betroffen sein.
Die Infektion muss nicht mit Verletzungen gekoppelt sein,
sondern kann durchaus auf intakter Haut stattfinden.
Die besondere Virulenz ist durch ein bestimmtes Gen
verursacht, die tiefe Weichteilinfektionen hervorrufen kann die
bis zu nekrotisierenden Pneumonien gehen kann.
Die Fähigkeit zur Bildung des PVL-Toxins (Panton-ValentineLeukozidin) ist vorhanden:
• Zerstörung menschlicher Zellen
• eitrige und z.T. einschmelzende Haut- und
Weichgewebeinfektionen
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Mail
vers
ende
Bild:
n
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MRSA-Netzwerk Ostholstein
Zugangsdaten:
kreis-ostholstein.de
-> Soziales und Bildung
-> Gesundheit und Sport
-> Gesundheitsamt
-> linke Spalte, etwa Mitte-> MRE-Arbeitsgruppe
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Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit
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