MRE: Zahlen – Daten – Fakten - Hygieia

Friedrich-Ebert-Krankenhaus Neumünster GmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
MREZahlen-Daten-Fakten
8. Hygieneforum
in Neumünster 3.3.2016
Dr. Susanne Bauerfeind, Mikrobiologin
[email protected]
1
,
1
Agenda:
• Fakten
–
–
–
–
Bakterielle Erreger
Wie wirken Antibiotika?
Resistenzentwicklung
Was heißt Multiresistenz (MRE)?
• Zahlen
– Antibiotikaverbrauch
– Häufigkeit RESISTENTER Erreger:
• MRSA (Kolonisation/Infektion),CRE, 4 MRGN
– Häufigkeit von Ausbrüchen
• Daten
– Maßnahmen
2
Das Ende der Antibiotika (R. van den Brink)
Stiftung EurSafety Health Net
„The Big Six“ der modernen Infektionsmedizin:
1. Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA)
2. Vancomycin resistente Enterokokken (VRE)
3. Enterobakteriaceen die gegen Breitspektrum-Cephalosporine
resistent sind (ESBL, MRE, 3 MRGN)
4. Carbapenem resistente Enterobakteriaceen ( CRE, 4MRGN)
5. Carbapenem resistente Nonfermenter (4MRGN)
• Pseudomonas aeruginosa
• Acinetobacter baumannii
6. Clostridium difficile
3
Grampositive Bakterien (Staphylococcus aureus)
Gramnegative Bakterien (E. coli)
Wikipedia, Download 5.10.2014
4
Zellwandaufbau von Bakterien
PharmWiki, Download 5.10.2014
5
b-Lactam-Antibiotika
Penicilline
Oxacillin = Staphylex®
Piperacillin= Pipril®, Tazobactam®
Cephalosporine
Ceftriaxon = Rocephin®
b-Lactam-Ring
Carbapeneme
(Meropenem = Meronem ®)
Monobactame
(Aztreonam = Azactam ®)
7
Neutralisation von Oxacillin bei
Staph. aureus durch veränderte
Penicillin-Bindungsproteine (MRSA)
veränderte PBPs:
PBP2a / PBP2‘ →
Resistenz gegen alle ß
Lactamantibiotika
8
„Natürliche“ Resistenzmechanismenen bei
gramnegativen Bakterien
große /geladene Moleküle
können die äußere
Cytoplasmamembran
nicht passieren oder es
gibt keine Porine
 Vancomycin
 Penicillin
 Clindamycin
 Erythromycin
 Linezolid
Daptomycin
Koneman et.al., Diagnostic Microbiology 5th Ed., 1997
„Natürliche“ Resistenz
Pharmakokinetik: Cefotaxim
1: Thornsberry C, Jones RN, Barry AL, Fuchs PC. Antimicrobial Susceptibility Tests with Cefotaxime and Correlation
11
with Clinical Bacteriologic Response. Rev. Infect Dis. 1982;4 (supple): S316-S324
12
Kategorisierung multiresistenter
gramnegativer Stäbchenbakterien
Leitsubstanzen
Enterobakterien
3 MRGN 4
Ps. aeruginosa
3 MRGN
Nur 1 der 4 S
Acinetobacter
spp.
3 MRGN 4
Piperacillin
(+Tazobactam)
R
R
R
R
R
Cefotaxim/
Ceftazidim
R
R
u.a. ESBL
R
R
R
Impenem/
Meropenem
S
R
R
S
R
Ciprofloxacin
R
R
R
R
R
13
Enterobakterien
– E. coli
– Klebsiella spp., Klebsiella pneumoniae
– Enterobacter spp.
– (Serratia spp., Citrobacter spp., Proteus spp.,
Morganella morganii)
14
Klebsiella pneumoniae
Bakteriologische Diagnostik, Lehmann K.B. und Neumann R.O.(1907)
15
Klebsiella pneumoniae,
Aus ESBL (Extended Spectrum ßLactamase) wird MRGN
Resistenzen für Erregergruppe Klebsiella pneumoniae pneum.
Ampicillin / Amoxicillin ,366
100
Ampicillin/Sulbactam ,366
78
22
Piperacillin/Tazobactam ,365
83
Cefuroxim i.v. ,366
85
Ceftriaxon ,366
Meropenem ,366
ESBL u.a.
4
13
15
92
8
100
4 MRGN/CRE
Tigecyclin ,365
88
Gentamicin ,366
5 6
95
5
Ciprofloxacin ,366
90
2 7
Trimethoprim/Sulfa ,366
89
11
Fosfomycin ,365
0%
sensibel
77
20 %
intermediär
40 %
23
60 %
resistent
80 %
100 %
16 16
1
Empfehlungen der KRINKO, 2012
1. Rationale Ableitung für die Durchführung
erweiterter Hygienemaßnahmen bei
Infektionen und Besiedlung mit MRGN
Stäbchen
•
•
•
•
•
•
Reproduktionsrate (Anzahl der Sekundärfälle)
klinische Manifestationsrate (Anzahl der besiedelten
Patienten, die eine Infektion erleiden)
Mortalität
Reservoire und Übertragungswege
Risikofaktoren
Empfehlungen der Kommission
Gramnegative Stäbchen “Nonfermenter“:
Eigenschaften
• Pseudomonas aeruginosa
– Natürlicher Standort: Wasser, Abwasser (Siphons !),
Trinkwasserinstallation
– Neigung zur Biofilmbildung
– Erkrankungen: Wundinfektionen (z.B. nach Brandverletzungen, Ohr),
nosokomial: Sepsis, HWI, Pneumonie
– Häufig wechselnde Resistenzmuster bei Selektionsdruck durch AB
– Unterschiedliche Antibiogramme bei einem Patienten
– Carbapenemresistenz häufig NICHT durch Carbapenemasen
• Einsendungen NRZ 2014 n = 1288 davon nur 312 (24 %) mit
Carbapenemase
21
Acinetobacter baumannii
(„Iraqibacter“)
23
Gramnegative Stäbchen “Nonfermenter“:
Eigenschaften
• Acinetobacter baumannii Komplex
– Natürlicher Standort: >90% kolonisierte Patienten und deren direkte
Umgebung
– Verbreitung insbesondere in Südeuropa und (Vorder-)Asien (Irak)
– Persistenz einzelner Klone (OXA 23) in der (Krankenhaus-) Umwelt: bis
33 Tage (Jahre??)
• Bronchoskope Versorgungseinheit (Tastatur, Stellknöpfe, Zwischenboden)
• Krankenbett: Verstellknöpfe
• Nachttische
– Erkrankungen bei immunsupprimierten Patienten: Pneumonie, Sepsis,
Wundinfektionen, Meningitis, Endokarditis (Letalität bis 73%)
– Einsendungen NRZ 2014 n = 564 davon 525 (93 %) mit
Carbapenemase
24
Vergleich MRSA MRGN
MRSA
4 MRGN
Erreger
1
 4
Resistent gegen
alle ß Lactamantibiotika
(Quinolone 80% )
alle ß Lactamantibiotika
Quinolone
Resistenzmechanismus
1
Diverse
Labornachweis
Etabliert
(4 h-48h)
Kompliziert
(>48 h)
Therapieoptionen
Diverse
Wenige, mit alten
Medikamenten
Habitat
Nase/Rachen/Wunde
Darm/Wunde
Eingangsscreening
Etabliert
Risikoadaptiert
Sanierung
Möglich
Nicht empfohlen
Träger beim Personal
JA
Wahrscheinlich nicht
Eindeutige internationale
Definition (Literatur)
JA
NEIN
26
Agenda:
• Fakten
–
–
–
–
Bakterielle Erreger
Wie wirken Antibiotika?
Resistenzentwicklung
Was heißt Multiresistenz (MRE)?
• Zahlen
– Antibiotikaverbrauch
– Häufigkeit RESISTENTER Erreger:
• MRSA (Kolonisation/Infektion)
• CRE, 4 MRGN
– Häufigkeit von Ausbrüchen
• Daten
– Maßnahmen
27
GERMAP 2012: Geschätzter Antibiotikaverbrauch
(Tonnen/a)in der Veterinär und Humanmedizin
(Deutschland)
02.03.2016
02.03.2016
Germap 2012 ( 2011: 358 Mio. DDD/ a)
Amoxycillin 78, 3 Mio. DDD 2009
72,6 Mio. DDD 2011
Cefuroxim oral 31,3 Mio. DDD 2009
41,4 Mio. DDD 2011
Doxyciclin 54 Mio. DDD 2009
55 Mio. DDD 2011
30
Germap 2012: Ambulante AB
31
Agenda:
• Fakten
–
–
–
–
Bakterielle Erreger
Wie wirken Antibiotika?
Resistenzentwicklung
Was heißt Multiresistenz (MRE)?
• Zahlen
– Antibiotikaverbrauch
– Häufigkeit RESISTENTER Erreger:
• MRSA (Kolonisation/Infektion)
• CRE, 4 MRGN
– Häufigkeit von Ausbrüchen
• Daten
– Maßnahmen
32
MRSA Screening DRK Krankenhaus
Middelburg (07/2013-06/2014)
33
Dowideit J. und Krenz-Weinreich A., Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt, 12(2015)
MRSA Screening
FEK
Anzahl MRSA
Patienten
(Fälle)
Prozentsatz
nosokomial
Anzahl der
Abstriche
Pat. Tage
MRSA/100
Patienten
Abstr./100 Pat.
% untersuchte
Pat.
DRK Middelburg
Geriatrie
2013/2014
Helios
Mariahilf
2012
30
22 mitgebracht
1,0
MRSA-KISS
2014- Median
n = 443
BW
2013
Mittelwert
Bereich n = 230
65725
12
10
15
815
45 Mio.
3,6
100
100
1,14
0,88
25,01
0,55-1,30
11,0746,25
16,4
2-100
34
Höhere Letalität bei MRSA-Infektionen
MRSA-Infektionen:
MSSA-Infektionen:
Odds-ratio: 1,93
30 %
18 %
p < 0,001(31 Studien, 3963 Pat.)
Cosgrove et al., Clin Inf Dis 2003; 36:53-59
MRSA-Infektionen:
MSSA-Infektionen:
36,4 %
27,0 %
Odds-ratio: 1,46 p < 0,001 (Punktprävalenz)
Hanberger et al., J Antimicrob Agents 2011; 38:331-335
Vermeidung der Weiterverbreitung (Kolonisation → Infektion) ist die
Begründung für die besonderen Präventionsmaßnahmen bei MRSA
Anzahl der Blutkulturen (Sets/ 1000 Pat.)
ECDC Report 2014
Karch et al.(2015): ITS KISS(2006): 87 Blutkulturen/1000 Pat. Tage
Referenzwert für eine ausreichend sensitive BK. Diagnostik JCM (53) 648
37
Staphylococcus aureus resistent gegen Oxacillin 2014
DE
(ARS)
Blutkulturen
R
%
2008
19,7
2009
20,3
2010
22,4
2011
17,5
2012
17,3
2013
14,1
2014
12,9
39
MRSA in Blutkulturen 2014 (n = 3841)
>79 Jahre = 23,3/105 EW
40
Zusammenfassung MRSA
• Das Screening ist etabliert und erfolgreich, da der Prozentsatz
nosokomialer Nachweise immer weiter sinkt
• Die Sanierungsmaßnahmen sind nicht immer erfolgreich, da in etwa
1/3 der Aufnahmen von MRSA Patienten diese weiterhin positiv
sind.
• Der Anteil von MRSA an allen Staphylokokkeninfektionen liegt
unter 20%; bei den Nachweisen in Blutkulturen 2014 noch niedriger
bei 13 % (ARS)
• 2014 wurden im Bundesdurchschnitt 5 MRSA/105 EW in
Blutkulturen und Liquor gemeldet (Patienten > 79 Jahre
23/MRSA/105 EW)
• Aber es gibt immer wieder Ausbrüche…..
41
Klebsiella pneumoniae 2014 Multiresistent
(Resistent gegen 3. Gen Cephalosporine,
Fluoroquinolone und Aminoglycoside)
DE (ARS)
Alle Mat.
stationär
3MRGN
%
2008
7,8
2009
9,3
2010
8,9
2011
8,7
2012
9,4
2013
10,8
2014
10,2
42
Klebsiella pneumoniae
resistent gegen Carbapeneme 2014
DE (ARS)
Blutkultur
Meropenem
R % (n)
2009
0,0 (n=0)
2010
0,0 (n=0)
2011
0,0 (n=0)
2012
0,4 (n=4)
2013
0,3 (n=3)
2014
0,7 (n= 6)
43
Carbapenemasen bei Enterobakterien 2009-2014
NRZ für gramnegative Krankenhauserreger
Postleitzahlbereiche 1, 0, 6, 5
44
2014: n = 1240(46%) von 2677 Einsendungen
DE (ARS)
Alle Mat.
stationär
Meropenem
R % (n)
2009
6,1 (n=53)
2010
9,0 (n=118)
2011
10,5 (n=141)
2012
13,9 (n=313)
2013
9,1 (n=210)
2014
7,6 (n= 151)
45
Nosokomiale Ausbrüche (n = 1197) 2014
mit Erregernachweis (n = 1146)
46
Nosokomiale Ausbrüche 2014 (n = 1197)
mit bakteriellen Erregern (n = 165)
47
CRE Ausbrüche in Europa 2013
48
Acinetobacter baumannii Ausbrüche in
Europa Einschätzung der Experten 2013
49
CRE Ausbrüche in Europa 2013 und 2015
Tagung im Mai 2015
50
Agenda:
• Fakten
–
–
–
–
Bakterielle Erreger
Wie wirken Antibiotika?
Resistenzentwicklung
Was heißt Multiresistenz (MRE)?
• Zahlen
– Antibiotikaverbrauch
– Häufigkeit RESISTENTER Erreger:
• MRSA (Kolonisation/Infektion)
• CRE, 4 MRGN
– Häufigkeit von Ausbrüchen
• Daten
– Maßnahmen
51
Maßnahmebündel
• Surveillance und Kommunikation
– Risikopatienten erkennen und Screening durchführen
insbesondere auch zum Schutz anderer multimorbider Patienten
– Isolierung bis zum Vorliegen der Befunde
– Zeitnahe Kommunikation der Befunde durch das Labor an die
Station und das Hygieneteam
– Einsendung der Stämme zur weiteren Diff. an das NRZ
– Ggf. auch bei Kontaktpatienten Screening durchführen
– Meldung an das Gesundheitsamt ( -nur bei Ausbrüchen ?-)
– Frühzeitige Information der Öffentlichkeit
– Computeralarm bei Wiederaufnahme bekannter Träger
– Abgestimmtes Handeln im Kreis aller beteiligten
Gesundheitseinrichtungen z. B. Festlegung der
Informationsweitergabe (MRE Netzwerke)
52
Maßnahmebündel (2)
• Strikte Compliance der Basishygiene
–
–
–
–
Händedesinfektion
häufige Desinfektion patientennaher Flächen (EC)
Personalisierte Medizinprodukte
Kittel und Handschuhe bei der Pflege
• Zusätzliche Maßnahmen
– (Kohorten-) Isolierung der betroffenen Patienten
– Trennung von kolonisierten und infizierten Patienten
– Pflege und Reinigung durch speziell zugeordnetes
zusätzliches Personal (1:1)
– Schulung und Information des Personals - z.B. Rückmeldung
von Erfolgen-
• Umgang mit Antibiotika
– Adäquate hochdosierte Therapie der infizierten Patienten
– engmaschige Auswertung nach §23 IfSG (Trendanalyse
– Optimierung des Gebrauchs von Breitspektrumantibiotika
(Antibiotic Stewardship)
53