Alkohol - Schwerpunkt Sucht Aus

Alkohol
WB 15.05.2012
Dr. med. Robert Hämmig, FMH Psychiatrie & Psychotherapie
Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M• Präsident Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin
Alkohol & AUD (alcohol use disorder)
in der Somatik
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2- bis 3fach erhöhte Morbidität
50% längere Hospitalisationsdauer
Schlechteres 3-Monate Outcome
Alkoholabhängigkeit ist assoziiert mit Sepsis
und Spitalmortalität
Kalottenmodell der Plasmamembran mit einem Kink, der freien Raum (grün) für ein
Ethanol-Molekül schafft
ALKOHOL: EIN PROBLEM?
Regenbogenmodell (Kanada)
Consumption of alcohol, up to 4 drinks per
day in men and 2 drinks per day in women, was inversely
associated with total mortality, maximum protection being
18% in women (99% confidence interval, 13%-22%) and
17% in men (99% confidence interval, 15%-19%).
Arch Intern Med. 2006;166:2437-2445
People living in Nuoro province, Sardinia, have high
longevity, particularly men. In France, there are marked
regional variations in mortality from coronary heart
disease. We used the 1999 census data to identify unusual
patterns of ageing in France (…) and found that there are
relatively more men aged 75 or over in the département of
Gers in the Midi-Pyrenees in southwest France.
Wines from Nuoro and the Gers area have 2–4-fold more
biological activity and OPC (oligomeric procyanidins)
content than other wines.
Corder et al.
Schaden & Konsum
Das Optimum ist ein moderater Konsum (gut belegt für Alkohol)
ALKOHOLPROBLEME: WIE
ENTDECKEN?
Biologische Marker
• Ethanol (BAK oder Atemluft)
• Ethylglucuronid (EtG) (Haaranalyse -> 6
Monate; Urin -> 78h)
• Desialotransferrin (DST) (engl.: CarbohydrateDeficient-Transferrin, CDT)
• γ-Glutamyl-Transferase (GGT)
• Mittleres corpuskuläres Erythrozytenvolumen
(MCV)
CAGE & AUDIT
• CAGE:
– «Cut down»
– «Annoyed»
– «Gulity»
– «Eye opener»
• AUDIT:
– Alcohol Use Disorders Identification Test
(WHO 1982)
CAGE & AUDIT Formulare im Anhang
ALKOHOL: AKUTE & SCHLEICHENDE
PROBLEME
DSM IV-TR: Diagnostic criteria for
291.8 Alcohol Withdrawal
A Cessation of (or reduction in) alcohol use that has been heavy and prolonged.
B Two (or more) of the following, developing within several hours to a few days
after Criterion A:
– (1) autonomic hyperactivity (e.g., sweating or pulse rate greater than 100)
– (2) increased hand tremor
– (3) insomnia
– (4) nausea or vomiting
– (5) transient visual, tactile, or auditory hallucinations or illusions
– (6) psychomotor agitation
– (7) anxiety
– (8) grand mal seizures
C The symptoms in criterion B cause clinically significant distress or
impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.
D The symptoms are not due to a general medical condition and are not better
accounted for by another mental disorder. Specify if: With Perceptual
Disturbances
Alkoholentzugssyndrom
Auftreten: 6 - 24h nach letztem Drink, Peak 24 – 48h, Dauer 2 – 7 Tage
• Autonome Hyperaktivität
–
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–
–
Tremor
Schwitzen
Nausea und Erbrechen
Schlaflosigkeit
• Neuropsychiatrische Veränderungen
–
–
–
–
–
Agitiertheit
Angst
Auditorische Störungen
Eingetrübtes Sensorium
Störungen der visuellen oder taktilen Sinne
• Epileptiforme Krampfanfälle (grand mal) (innerhalb 24 – 48h)
Eine textgetreue Deutsche Übersetzung des
CIWA-Ar findet sich in «Drogenabhängigkeit
Geläufige psychiatrische Probleme» Hrsg.
Fink & Hämmig, Karger
CIWA-Ar & AES
• CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal
Assessment)
Kumulativer Score
0-8
Keine Medikation notwendig
9-14
Medikation ist optional für Patienten mit Score von 8–14
15-20
Score von 15 oder mehr verlangt Medikation
>20
67
Score > 20 stellt grosses Risiko für Delirium tremens dar
Maximal möglicher kumulativer Score
• AES (Alkohol-Entzugssyndrom-Skala)
– Ähnlich wie CIWA-Ar: fragt vegetative & psychische
Symptomatik ab. (Maximal-Score: 34)
Was, wenn der Patient nicht
antworten kann (Intubation)?
• Auf vegetative Parameter abstellen!
• Bei diesen Patienten werden schwere
Entzugssyndrome kaum gesehen:
Sedation wegen Intubation wirksam?
Behandlung des
Alkoholentzugssyndroms
• Goldstandard: Benzodiazepine!
• 2 Strategien:
– Fixdosierungen
– Symptomgeleitete Dosierungen (Medikamente
sparend)
AES
• AES Score 5 -7, Atemluftalkohol 0‰: 5mg
Diazepam p.o.
• AES Score 8 und mehr, Atemluftalkohol 0‰:
10mg Diazepam p.o.
• Wiederholen der AES Messung 2-stündlich,
ausser bei niedrigem Score, da genügt 4stündlich.
An Ethanol Protocol To Prevent
Alcohol Withdrawal Syndrome
Department of Surgery, Texas Tech University Health Sciences Center, Lubbock, TX.
Dissanaike et al. J Am Coll Surg 2006;203:186–191
Ethanolprogramm Inselspital
Ethanol per Infusionem:
• Alkoholiker: 40g Ethanol/d
• Starker Alkoholiker: 80g Ethanol/d
• Sehr starker Alkoholiker: 120g Ethanol/d
Quelle: mündliche Information! Also: Vorsicht.
Agitation:
-Dopaminerger Tonus ↑
→ Neuroleptika
-Noradrenerger Tonus ↑
→ Clonidin
-Serotonerger Tonus ↓
→ (MDMA)
-GABA Tonus ↓
→ Benzodiazepine, GHB
Alkoholintoxikation
Intoxikation mit Stimulantien
(Kokain, Amphetamine)
Neuroleptika (z.B. Haloperidol)
Benzodiazepine
(z.B. Diazepam oder Lorazepam)
Labetalol (α- & β-Blockade!)
Benzodiazepine nur bei Delir &
Krampfanfällen bei
gewährleisteter Überwachung
der Atmung
Neuroleptika nur bei
ausgeprägtem paranoidhalluzinatorischen Zuständen
Thiamin-Mangel
• Periphere Neuropathie (Myelin Degeneration)
• Cardiomyopathie & Hypertension
• Wernicke Enzephalopathie
– Ophthalmoplegie
– Nystagmus (horizontal und vertikal)
– Ataxie
• Korsakoff Syndrom
– Retro- & anterograde Amnesie
– Verminderte Spontaneität & Initiative,
Konfabulationen
Delirium tremens
Auftreten: 48 – 72h nach letztem Drink
• Autonome Hyperaktivität
– Hypertension
– Tachykardie
– Tachypnoe
– Tremor
• Neuropsychiatrische Veränderungen
– Delirium
• Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit
(Verwirrung)
• Änderungen der Wahrnehmung (Gedächtnis,
Orientierung, Sprache, Auffassung), Halluzinationen
Alkoholische Lebererkrankung
• Fettleber (ICD-10 K0.0)
• Alkoholische Hepatitis (ICD-10 K0.1)
• Leberzirrhose (Fibrose & Sklerose) (ICD-10 K0.2 &
K0.3)
Schwere Formen (Hepatitis, Zirrhose)
vergesellschaftet mit Alkoholeinnahme von 160g/d
über 5 – 10 Jahren, Frauen empfindlicher als
Männer. Hepatitis B & C begünstigen Entwicklung.
Die 3 Formen können gleichzeitig auftreten.
Harrison’s Manual of Medicine, 2005
Alkoholische Fettleber
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Auch nach kurzen Phasen von Alkoholkonsum
(oft asymptomatische) Hepatomegalie
Leichte Erhöhung der Leberenzyme
Erholt sich bei Alkoholabstinenz
Führt nicht zu Zirrhose
Alkoholische Hepatitis
• Klinisch asymptomatisch bis schweres
Leberversagen mit Gelbsucht, Aszites, GI
Blutungen und Enzephalopathie
• Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Gelbsucht,
weiche Hepatomegalie
• AST meist < 300 U und mehr als doppelt so hoch
wie ALT
• Bilirubin bis >170 μmol/L
• WBC bis 20000/μL
• Diagnose: Leberbiopsie
Andere metabolische Konsequenzen
des Alkoholismus
• Erhöhtes Verhältnis NADH/NAD ->
Laktat- & Ketoazidose, Hyperurikämie,
Hypoglykämie
• Hypomagnesiämie, Hypophosphatämie
• Mitochondriale Dysfunktion -> veränderter
Metabolismus
• Lipid Peroxydation (Membran Schädigung)
• Hypermetabolischer Zustand (CRP↑)
• Einiges Folge von toxischen Effekten von
Acetaldehyd und Cytokinen (IL-1, IL-6, TNF)
Ungünstige prognostische Faktoren
• Kurzfristig
–
–
–
–
–
Prothrombinzeit >5 s über Kontrolle
Bilirubin > 137 μmol/L
Enzephalopathie
Hypoalbuminämie
Azotämie
• Langfristig
– Schwere hepatische Nekrose & Fibrose
– Portale Hypertension
– Fortgesetzter Alkoholkonsum
Leberzirrhose
• Symptome: Anorexia, Übelkeit, Erbrechen,
Durchfall, Müdigkeit, Schwäche, Fieber,
Gelbsucht, Amenorrhoe, Impotenz,
Unfruchtbarkeit
• Zeichen: Spider Naevi, palmar Erythem, Parotis& Tränendrüsen-Schwellung,
Nagelveränderungen, Trommelschlägerfinger,
Dupuytrensche Kontraktur, Gynäkomastie,
Hodenatrophie, Hepatosplenomegalie, Aszites, GI
Blutungen, hepatische Encephalopathie
Leberzirrhose
• Labor: Anämie (Blutverlust -> mikrozytisch,
Folatmangel -> makrozytisch), Panzytopenie
(Hypersplenismus), verlängerte
Prothrombinzeit, Hyponatriämie,
hypokaliämische Alkalose, Glukose Störungen,
Hypoalbuminämie, Hypoxämie
(hepatopulmonares Syndrom)
Enzephalopathie bei alkoholischem Leberversagen
(Gradeinteilung nach West-Haven-Kriterien)
• Enzephalopathie Grad 1
• Euphorie oder Depression, Ängstlichkeit; verwaschene Sprache;
Aufmerksamkeitsdefizit; gestörter Schlaf; Schwierigkeiten, zu
addieren; flapping Tremor
• Enzephalopathie Grad 2
• Lethargie, Apathie; minimale Desorientierung zu Zeit und Raum;
subtile Persönlichkeitsveränderungen; unangepasstes Verhalten;
Schwierigkeiten, zu subtrahieren
• Enzephalopathie Grad 3
• Somnolenz bis Stupor; Reaktion auf verbale Stimuli; Verwirrtheit;
Desorientierung zu Zeit und Raum; unartikulierte Sprache
• Enzephalopathie Grad 4
• Koma; vorerst noch Reaktion auf verbale Reize oder
Schmerzstimulation, später keine Reaktion mehr
Auslöser für hepatische
Enzephalopathien
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GI Blutungen
Azotämie
Obstipation
Mahlzeit mit hohem Proteingehalt
Hypokaliämische Alkalose
Medikamentöse ZNS Depression (z.B.
Benzodiazepine, Barbiturate)
• Hypoxie
• Hyperkapnie
• Sepsis
UND DANACH?
Realistisch?
Indiziert?
Selbstverwirklichung
Abstinenz
Ausdehnen der Abstinenzphasen,
Verkürzung der Rückfallphasen
Reduktion der Häufigkeit & Menge
des Substanzkonsums
Wechseln auf weniger gefährliche
Substanzen & Konsumformen
Möglichst gesundes Überleben
Überleben sichern
Prinzipien der Schadenminderung: Spektrum
der Bedürfnisse abdecken
• Akzeptieren, dass viele Konsumenten initial
den Konsum nicht aufgeben wollen
• Kontakt herstellen als primäres Ziel
• Jede Reduktion des Schadens ist wertvoll
(Vorgehen: kleine inkrementale Schritte,
Steigerung der Selbstwirksamkeit)
• Im Rahmen der Beziehung Motivationen
abklären & Veränderungen fördern
4 Prinzipien der Bioethik
Tom L Beauchamp & James F Childress (1994):
• Respekt der Autonomie
• Keinen Schaden zufügen („nonmaleficence“)
• Gutes tun (beneficence)
• Gerechtigkeit bei der Verteilung
Autonomie und Fürsorge
Solidarität
Liberalität
fürsorge
autonomie
Vernachlässigung
AUTONOMIE
↔ Würde/Respekt
Prof. Dr. med. Dr. phil. Nikola Biller-Andorno
FÜRSORGE
Infantilisierung
↔ Würde/Respekt
Autonomie vs. Fürsorge
• Kommt es zu einem Konflikt zwischen
Autonomie und Fürsorge, hat die Autonomie das grössere Gewicht.
• Begründung:
– Niemand hat ein Interesse, eine Hilfe zu
erhalten, die er (autonom) ablehnt.
nach Andreas Bachmann
ALKOHOL: NICHT-PHARMAKOLOGISCHE
BEHANDLUNGEN
Rückfall-Prophylaxe
• François I, édicte de 1536
– « Pour obvier (parer) aux oisivetés, blasphèmes,
homicides et autres inconvénients et dommages qui
arrivent d'ébriété, est ordonné que quiconque sera
trouvé ivre soit incontinent constitué prisonnier au
pain et à l'eau pour la première fois,
– et si secondairement il est repris sera en outre battu
de verges et de fouet dans la prison,
– et la troisième fois fustigé publiquement.
– Et s'il est incorrigible, sera puni d'amputation d'oreille
et, d'infamie et bannissement de sa personne. »
MI: Ethische Grundpositionen und das
zugeordnete Menschenbild
• Partnerschaftlichkeit: gemeinsam Erwartungen,
Intentionen, Motivationen, Ambivalenzen und
Veränderungsabsichten erforschen.
• Evokation: Pat. bei der Suche und Erforschung
eigener Ressourcen und Motivationen zur
Veränderung begleiten und anleiten. Pat. wissen
letztlich selbst am Besten, was für sie das Beste ist
und was sie wollen.
• Autonomie: die Verantwortung für die Veränderung
liegt allein bei den Pat. selbst.
Motivational Interviewing
Körkel J, Veltrup C, Suchttherapie 2003, 4:115-23.
Kontrolle im selbstbestimmten
Substanzkonsum KISS
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Führen eines Konsumtagebuches
Festlegen von wöchentlichen Konsumzielen
Erkennen und Bewältigen von Risikosituationen
„Ausrutscher“ meistern
Freizeit gestalten und genießen
Belastungen bewältigen
Neinsagen lernen
Erfolge sichern.
ALKOHOL: PHARMAKOLOGISCHE
BEHANDLUNG
AVERSIONSTHERAPIEN
Aversion mit Alkohol
• Der Alkoholiker wird für die Dauer von zehn
bis 28 Tagen in ein Krankenzimmer gesperrt
und nur mit verdünntem Schnaps und Speisen
genährt, denen gleichfalls Branntwein
beigemischt ist. Obwohl er binnen fünf Tagen
nach Wasser und alkoholfreiem Essen
verlangt, wird die Behandlung so lange
fortgesetzt, bis er alles stehenläßt und
Schnaps weder sehen noch riechen kann.
DER SPIEGEL 43/1960
Apomorphin-Aversionstherapie
• Dem Alkoholiker wird beispielsweise nach dem
Frühstück Apomorphin - das stärkste bis jetzt bekannte
Brechmittel - unter die Haut gespritzt und anschließend
ein Glas Schnaps, Bier oder Wein gereicht, je nachdem,
welches Getränk er bevorzugt hat. Der Trinker muß
sofort erbrechen. Mit dieser Prozedur wird er in
mehrstündigen Intervallen zwei bis drei Tage lang
traktiert, bis er bereits beim bloßen Geruch oder
Anblick des Getränks, beim Öffnen der Flasche oder
beim Erscheinen des behandelnden Arztes erbricht.
Während der ganzen Kur bleibt das Erbrochene in
einem Gefäß neben seinem Bett stehen, um das
Entstehen des Aversionsreflexes zu beschleunigen.
DER SPIEGEL 43/1960
Apomorphin (C17H17NO2, Mr = 267.3 g/mol)
• lipophiles Morphinderivat ohne opioide Wirkungen
• Entstehung durch Erhitzen von Morphin mit Säure
• Strukturelle Ähnlichkeit mit Dopamin
(Dopaminagonist).
• Salz: Apomorphinhydrochlorid (R-Apomorphin · HCl ·
1/2 H2O) Kristalle: weiss, schwach gelblich braun oder
grau mit grünem Schimmer. Wenig löslich in Wasser.
Unter Luft- und Lichteinfluss Grün-Verfärbung.
• Per Definition ist Apomorphinhydrochlorid das REnantiomer. Das S-Enantiomer ist ein Dopamin
Antagonist.
Apomorphin
• Dopamin-D2-Rezeptor-Agonist
• starkes Emetikum (Brechmittel) bei
Vergiftungen eingesetzt (10mg i.m.).
• Behandlung der Parkinson-Krankheit
(Dauerinfusion).
• erektionsstimulierende Wirkung (subling. 2mg)
Verekelungskur mit Apomorphin
• Dauer: 6 Tage & Nächte
• Alle 2 – 3 Std. Alkohol nach Belieben +
4 – 5mg Apomorphin s.c. -> Nausea &
wiederholtes Erbrechen. Keine
Nahrung!
Nachts längere Intervalle
• Nach 6 Tagen: während 8 Std.
stündlich 1 -2mg Apomorphin s.c.
ohne Alkohol
Eugen Bleuler «Lehrbuch der Psychiatrie» von Eugen Bleuler,
Neubearbeitet von Manfred Bleuler. S. 309
Disulfiram = Antabus®
• Industrielle Nutzung bei der Vulkanisierung von
Gummi
• UAW (häufige):
– Exazerbation depressiver Schwankungen
– Epigastralgie, Diarrhoe
– Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Müdigkeit
– Mundgeruch, metallischer Geschmack im Mund
• Selten: Psychosen mit psychosomatischen Symptomen, EEGVeränderungen und Krampfanfälle, Störungen der
Leberfunktion (Ikterus), coronar Spasmen bis zum Infarkt
• Therapieziel: Aversion
Alkoholmetabolismus
Acetaldehyd
• Vasodilatation
– Flush (Hitze, Rötung) primär im Gesicht und allmählich
auch Rumpf und Gliedmassen
– Störung der Kreislaufregulation (Blutdruckabfall,
Palpitationen, Dyspnoe (Hyperventilation), Tachykardie,
Kopfschmerzen, manchmal Brustschmerzen)
– Kreislaufkollaps mit Symptomen wie Blässe, Schwäche,
Sehstörungen, Schwindel, Desorientierung
– Hangover
– Panik
– Stress
EINGRIFF IN VERMUTETEN
SUCHTMECHANISMUS
Acamprosat = Campral®
• Modulator des NMDA-Rezeptors
• Wiederherstellung des Gleichgewichts
zwischen den inhibitorischen TransmitterSystemen (GABA) und den exzitatorischen
Transmitter-Systemen (Glutamat, NMDA)
Naltrexon = Naltrexin®
• Wirkmechanismus:
– Blockade der Tetra-Hydro-Isoquinoline
– Blockade der Beta-Endorphine
• Therapeutische Idee:
– Reduktion der positiven Verstärkung durch
Blockade der Tetra-Hydro-Isoquinoline (OpioidWirkung!)
– Blockade der vor dem Rückfall erhöhten BetaEndorphine -> Unterbrechung des Binge-Trinkens
Vergleich Naltrexon vs. Acamprosat
Resultate
• Kein zeitlicher Unterschied bis zum 1. Drink
Nal 44 d, Acam 39 d
• Zeit bis zum 1. Relapse (≥ 5 Drinks)
Nal 63 d, Acam 42 d, p=0.02
• Nach 1 Jahr ohne Relapse
Nal 41%, Acam 17%, p=0.0009
• Unter Nal grössere kumulative Anzahl Abstinenztage,
geringere Anzahl Drinks pro Trinkereignis, geringere
Anzahl Tage mit schwerem Trinken, geringere
Schwere des „Cravings“ p=0.038
Aktueller Stand
• Rösner S, Leucht S, Lehert P, Soyka M in
Journal of Psychopharmacology, 22(1): 11-23
(2008):
• Acamprosate supports abstinence,
Naltrexone prevents excessive drinking:
evidence from a meta-analysis with
unreported outcomes
• Aber: Effekt gering!
Kombination
• Kombination Naltrexon & Acamprosat
möglich!
• Verstärkte Wirksamkeit!
Demnächst: Nalmefen
• Nalmefen
– μ-Rezeptor-Antagonist (blockiert β-Endorphin)
– κ-Rezeptor-Antagonist (wirkt gegen reduzierte
basale Dopaminspiegel)
• On-demand Medikation bei Craving
• Ähnlicher Effekt (theoretisch zu erwarten):
Kombination Naltrexon + Subutex™
«off-label» Anticravingmedikamente
• Lioresal® (Baclofen) hochdosiert (in Studien
bisher meist zu niedrig)!
GABAB Agonist
• Topamax® (Topiramat)
Modulation des glutamatergen AMPARezeptors, Bindung an GABA-Rezeptoren
• (Xyrem® (GHB) Betm!)
GABAB Agonist
In der Pipeline
• Corticotropin Releasing Hormon Rezeptor
(CRHR1) Blockade
• Dopamin D3 Rezeptor (D3R) Antagonist
(hohe D3R Dichte in Nucleus Accumbens)
• Glyzin Transporter (GlyT) Blockade
(Zugang zum Alkohol-Verstärkersystem)
• Neramexan (NMDA-Kanal-Blocker) (wirksam
ws. erst in höheren Dosen als getestet)