Monitor • oktober 2014

Nummer 3 • jaargang 43
oktober 2014
Maak kanker
kansloos met:
Therapie op maat
Warme chemo
Eigen afweer
De juiste dosis, op het juiste moment
Monitor • oktober 2014
1
Tekst Gert-Jan van den Bemd
Draaien maar!
4
Broeden op nieuwe therapie
6
Precaire balans
10
Gericht toeslaan
13
Warme chemo als krachtig wapen
16
Op zoek naar de achilleshiel
20
Lof der Geneeskunst
24
De kracht van de combinatie
30
Levenslang ritme
33
Werkvirus38
Uniek elftal
41
Op het grensvlak van geneeskunde en techniek
42
Eigen afweer in stelling
44
Superslim, maar geen baan
48
Klaarmaken voor de aanval
50
Een kwestie van timing
53
We bouwen mooie herinneringen op
56
Dokter, mijn pruik past niet meer
58
22
Monitor • oktober 2014
Maatwerk
Jaarlijks krijgen ongeveer 100.000 mensen
in Nederland de diagnose kanker. Dankzij wetenschappelijk onderzoek neemt ons begrip
van het ontstaan, de preventie en behandeling van de ziekte toe. In deze Monitor extra
aandacht voor ‘therapie op maat’, waarbij
de behandeling met zorg op de individuele
patiënt wordt afgestemd.
Prof. dr. Stefan Sleijfer zegt: “Het belang van fine tunen
wordt steeds meer erkend en is steeds meer mogelijk.
Maar ’therapie op maat’ wil niet zeggen dat de behandeling voor elke individuele patiënt anders zal zijn. Dat
is praktisch gewoon niet mogelijk. Wat al wel gebeurt
en steeds meer zal gebeuren, is dat er onderscheid
gemaakt wordt tussen groepen van patiënten die
ogenschijnlijk dezelfde soort kanker hebben. Er wordt
dan gelet op overeenkomsten in bepaalde kenmerken,
bijvoorbeeld de genetische karakteristieken van de
tumorcellen. Bij een bepaald genetisch profiel van de
tumorcellen hoort dan een specifieke behandeling.”
Lees het complete interview op pag. 24.
Op de foto:
Onderzoekers op het laboratorium van de afdeling
Longziekten doen onderzoek naar asbestkanker. Lees het
artikel op pag. 44.
Op de cover:
Een microscopische opname van een celkern waarin
zich het DNA bevindt (blauw). De rode vlekjes geven
aan waar DNA-schade is opgetreden. De eiwitten die
de schade herstellen zijn groengekleurd. Waar zowel
DNA-schade als het reparatie-eiwit aanwezig zijn, zijn
de vlekjes geel.
Beeld: prof. dr. Roland Kanaar
Monitor • oktober 2014
3
Tekst Gert-Jan van den Bemd
Cellen in de centrifuge
Draaien maar!
Wat doet een onderzoeker van het Erasmus MC bij zes grote rode ’koffers’ aan een draaimolen?
Dr. Kim van der Heiden is vasculair bioloog bij de afdeling Cardiologie, Biomedical Engineering. Drie masterstudenten en een promovendus uit het Portugese Porto gaan onder haar supervisie onderzoek verrichten met de Large
Diameter Centrifuge (LDC) van ESA (European Space Agency) in Noordwijk.
De onderzoeksvraag: zijn onder verhoogde zwaartekracht gekweekte cellen beter bruikbaar voor tissue engineering? Tissue engineering is een techniek waarbij cellen en biomaterialen worden gebruikt om in het laboratorium
weefsels of organen te vormen.
Van der Heiden: “De studenten zullen endotheelcellen - dat zijn cellen die onze bloedvaten bekleden - gedurende
vier en zestien uur laten groeien bij 3g- en 10g krachten (respectievelijk drie en tien keer meer dan onze eigen
zwaartekracht, red.). Vervolgens laten ze deze cellen in een driedimensionale gel bloedvaatjes vormen. Uiteindelijk zullen ze analyseren of de vorming van bloedvaatjes zo beter en/of sneller verloopt dan met cellen die onder
normale zwaartekracht zijn gekweekt.”
Van der Heiden is mentor bij ELGRA (European Low Gravity Research Association). Ze begeleidt het AngioGravity
project, onderdeel van het ESA Education Office-programma Spin Your Thesis! Het programma geeft studenten en
promovendi de mogelijkheid om wetenschappelijk of technologisch onderzoek onder verhoogde zwaartekracht uit
te voeren in de LDC. Meer over de ESA Education Office programma’s en ELGRA: www.esa.int/Education en www.
elgra.org
Lees meer over dit onderzoek in het volgende nummer van Monitor.
44
Monitor • oktober 2014
Monitor • oktober 2014
5
‘We willen een zenuwstelsel
kunnen maken’
66
Monitor
• oktober
2014
Monitor
• oktober
2014
Tekst Gerben Stolk
Ambitieus onderzoek ziekte van Hirschsprung
Broeden op
nieuwe therapie
Een dikke darm die niet langer leidt tot een moeilijke
stoelgang, ontlastingsincontinentie of ontstekingen.
Dát is wat prof. dr. Robert Hofstra wil bereiken voor
patiëntjes met de ziekte van Hirschsprung.
Wat is de ziekte van Hirschsprung?
Hofstra: “Een erfelijke aandoening waarbij het zenuwstelsel van de dikke darm
niet goed is aangelegd. In het onderste
gedeelte van de darm bevinden zich dan
geen zenuwcellen. Dit deel functioneert
dus niet, er kan geen ontlasting doorheen worden getransporteerd. Daardoor
ontstaat in het darmgedeelte ervóór een
ophoping, een soort ballon.”
Hoe vaak komt het voor?
“Jaarlijks worden in ons land ongeveer
veertig kinderen met deze aandoening
geboren. Zo’n vijftien worden er geholpen
in het Erasmus MC-Sophia, al tijdens
hun eerste levensjaar. Hoogleraar en
afdelingshoofd kinderchirurgie René Wijnen en zijn team buigen zich over hen.
Tijdens een operatie verwijderen ze het
darmstukje waarin zenuwcellen ontbreken om dat vervolgens aan te sluiten op
het deel waarin zich wel zenuwcellen bevinden. Iemand leeft daarna verder met
een ingekorte darm. De meeste patiënten
hebben dezelfde levensverwachting als
ieder ander.”
Mooi opgelost toch?
“Helaas volstaat één operatie vaak niet.
De meeste patiëntjes moeten tijdens
hun leven meerdere malen een ingreep
ondergaan. Zo’n ingekorte darm is
Monitor • oktober 2014
uiteindelijk een beetje gekunsteld. Vaak
houden mensen last van een moeilijke
stoelgang, ontlastingsincontinentie of
ontstekingen.”
Jij bent basaal onderzoeker en behandelt dus geen patiënten. Hoe ben je
met deze ziekte in aanraking gekomen?
“Ik ben opgeleid tot bioloog, aan de
Rijksuniversiteit Groningen. Mijn promotieonderzoek ging over een kankersyndroom dat vooral gepaard gaat met
schildklier- en bijschildklierproblematiek:
Multipele Endocriene Neoplasie syndroom type 2. Ik vond een gen dat hierbij
een belangrijke rol speelt. Wat bleek? Als
dit zogeheten RET-gen een geactiveerde
mutatie heeft, ontstaat kanker. Maar als
je het gen inactiveert door een mutatie
en het gen dus uitstaat, leidt dat tot de
ziekte van Hirschsprung. Heel soms
worden patiënten door beide getroffen.
In mijn Groningse jaren heb ik onderzoek
verricht naar zowel het kankersyndroom
als de ziekte van Hirschsprung. Totdat
het Erasmus MC in beeld kwam en ik de
focus ging leggen op het laatste.”
Waarom ben je naar Rotterdam vertrokken?
“In de allereerste plaats omdat het mij
een enorme uitdaging leek om een afde-
ling (Klinische Genetica, red.) te leiden.
Maar ook wilde ik meer focus aanbrengen in mijn onderzoek. Rotterdam bood
beide: een geweldige afdeling en de
mogelijkheid om met een gemotiveerde
groep mensen te werken aan de ziekte
van Hirschsprung. In het Erasmus MCSophia worden veel patiëntjes met deze
ziekte gezien. De kinderchirurgische
groep wil graag vooruitgang boeken met
de behandeling en onderkent de waarde
die basale onderzoekers daarbij kunnen
hebben. Dit samenspel tussen kliniek en
onderzoek is essentieel. Dat dit zo goed
mogelijk is in Rotterdam, was voor mij
een belangrijke motivatie te verkassen.”
Wat is al gevonden in de periode dat jij
je richt op deze ziekte?
“In mijn Groningse tijd hebben we vier
gemuteerde genen gevonden die een
rol spelen. Sinds ik in 2012 naar Rotterdam ben gekomen, hebben we er
zeven aan toegevoegd. We hebben die
genen achterhaald in samenwerking
met onderzoeksinstituten in Hongkong,
Baltimore, Sevilla, Genua en Parijs, maar
het Erasmus MC is de voortrekker van dit
internationale consortium.”
Wat is het belang van deze vondsten?
“Mijn groep wil weten hoe het komt
dat het zenuwstelsel niet volledig wordt
7
‘Gewenste cellen terugplaatsen in de dikke darm’
aangelegd in de darm. Kijk, tijdens de embryonale fase horen vanuit het achter-brein
stamcellen te migreren naar het maag-darm
kanaal om zich vervolgens door dit kanaal
te bewegen tot aan de anus. Vervolgens
moeten deze stamcellen zich ontwikkelen
tot zenuwcellen. Welke processen zijn in het
embryo nodig om de voorlopercellen van de
zenuwcellen te laten migreren naar het laatste deel van de darm? En waar schort het nu
precies aan bij de ziekte van Hirschsprung?
Welke genen hebben hier invloed op en
welke processen worden verstoord door de
gevonden mutaties? Zolang je niet begrijpt
wat verstoord is, kun je ook niet nadenken
over manieren om het te repareren.”
Hoe vind je zo’n gen?
“Mutaties vinden we door alle genen van
iemand te analyseren met behulp van next
generation sequencing. Dit is tegenwoordig
betrekkelijk eenvoudig. Bewijzen dat een gevonden mutatie ook daadwerkelijk de ziekte
veroorzaakt, is wel heel erg moeilijk. Om het
bewijs te krijgen dat een gen inderdaad een
rol speelt in de aanleg van het zenuwstelsel,
maken we gebruik van zebravisjes. In het geval van de ziekte van Hirschsprung zijn we
begonnen met het sequensen van het DNA
van patiënten en hun niet-zieke ouders.
Ieder mens heeft ongeveer 20.000 genen.
We hebben eerst de volgorde van alle genen
bepaald en legden vervolgens de genen van
de patiënt en de ouders naast elkaar. Welke
afwijkingen had het kind wel en de ouders
niet? Dat was de eerste vraag waarmee we
aan de slag gingen. Dat leverde twintig
mutaties op. Daarna hebben we bij embryo’s
van zebravissen die genen uitgeschakeld die
het meest lijken op de gevonden gemuteerde genen bij de patiënten. In zeven gevallen
bleken de visjes een darm te ontwikkelen
waarin het zenuwstelsel niet goed was aangelegd. Zo konden we dus bewijzen dat de
gevonden mutaties echt betrokken zijn bij
het ziekteproces.”
88
Wat voor therapie staat je uiteindelijk
voor ogen?
“Heel interessant is het gebied van de dikke
darm vlak vóór het deel waar geen zenuwcellen meer te vinden zijn. In dit deel heb
je stamcellen die nog nét geen zenuwcellen
zijn. Na operaties op de afdeling kinderchirurgie ontvangen we stukjes darm met deze
voorlopercellen van het zenuwstelsel erin.
Dat is bedoeld voor ons onderzoek. We willen die voorlopercellen isoleren en proberen
daarmee zelfs een zenuwstelsel te maken.
Als we daartoe ooit in staat zouden zijn,
kun je misschien bij de patiënt zenuwcellen plaatsen in het deel van de darm dat
geen zenuwcellen heeft. Het zou al heel wat
zijn als je op die manier bijvoorbeeld de
sluitspieren weer goed kon krijgen. Ik hoop
dat we hiermee over tien jaar voor het eerst
kunnen experimenteren bij mensen. Tot dan
toe proberen we onze kennis te vergroten bij
proefdieren. De Stichting Vrienden van het
Sophia heeft ons onlangs een grant toegekend die dit onderzoek mogelijk maakt.”
Maar is de kans niet groot dat deze
voorlopercellen niet goed werken? De
patiënten hebben de ziekte niet voor
niets gekregen.
“Dat is inderdaad een probleem. Maar daar
zouden we mogelijk wel wat aan kunnen
doen. Als we weten dat de ziekte wordt
veroorzaakt door bijvoorbeeld een RETmutatie, kunnen we proberen die mutatie
uit de cellen te halen. Lukt dat, dan zou je
daarna de cellen kunnen terugplaatsen bij
de patiënt. Dit onderzoeken we ook.”
Jouw afdeling maakt ook gebruik van
kippeneieren?
“Ja, het doel is meer te weten te komen
over de manier waarop voorlopercellen
uitgroeien tot zenuwcellen. Wat doen we
precies? We nemen een kippenembryo uit
een bevrucht kippenei en halen het darmpje
uit het embryo. Een stukje darm plaatsen
Monitor• •oktober
oktober2014
2014
Monitor
Klinische genetica
Robert Hofstra is in het Erasmus MC
afdelingshoofd Klinische Genetica en hoogleraar Humane Genetica. In 2012 verliet hij het
UMC Groningen voor Rotterdam. Zijn onderzoek focust zich nu voornamelijk op
de ziekte van Hirschsprung.
we vervolgens bovenop de dooier van een
ander bevrucht ei. Dat kunnen we doen
door een soort venstertje te maken in de eierschaal. Het ei is in feite de perfecte kweekkamer. Het stukje darm gaat groeien, binnen
vier tot vijf dagen wordt het zes tot tien keer
zo groot. En wat mooi is, is dat het darmpje
ook peristaltische (samentrekkende, red.)
bewegingen laat zien. Dit alles kunnen we
al realiseren. Nu willen deze darmpjes gaan
gebruiken voor een volgende stap: op de
darmpjes zouden menselijke voorlopercellen moeten gaan groeien die afkomstig zijn
Internationaal instituut
Vrienden
Als het aan Robert Hofstra ligt, ontwikkelt het
Erasmus MC zich tot een internationaal hoog
aangeschreven instituut voor kinderen met
erfelijke en aangeboren aandoeningen.
Dit onderzoek wordt gefinancierd door
de Stichting Vrienden van het Sophia, de
fondsenwervende instelling van het Erasmus
MC-Sophia. De stichting financiert met
hulp van donateurs wetenschappelijk onderzoek gericht op het verbeteren van behandelmethoden. Daarnaast worden projecten
ondersteund die erop gericht zijn om
het verblijf van patiëntjes en hun ouders in
het Sophia zo aangenaam mogelijk te maken,
zoals een aantrekkelijke ‘aankleding’ van het
ziekenhuis, speelgoed, ontspanningsmogelijkheden en kleur en sfeer in de gangen.
Hij zegt: “Basale onderzoekers die hun kennis
omzetten in voordelen voor de kliniek. Het
Erasmus MC is er sterk in. Dat is bijvoorbeeld
bewezen met de ziekte van Pompe, het Fragiele X-syndroom en erfelijke neuro-cognitieve ontwikkelingsstoornissen. Het zou toch
geweldig zijn als wij dat straks ook kunnen
zeggen voor de ziekte van Hirschsprung?
Naar mijn mening zouden we al deze zaken
onder één vlag moeten uitdragen en onszelf
op de kaart moeten zetten als hét instituut
voor kinderen met erfelijke en aangeboren
aandoeningen.”
Monitor • oktober 2014
uit het operatief verwijderde darmweefsel
van patiënten. Gaan de cellen zich delen en
zich verspreiden? Worden de voorlopercellen spontaan zenuwcellen of moeten we dit
proces stimuleren? En als er zenuwcellen
worden gevormd, vormen ze dan een functioneel zenuwnetwerk? Maar ook vragen
we ons bijvoorbeeld af of het proces beter
verloopt als je de mutatie weghaalt, zoals ik
zonet schetste bij een ander onderzoek. Al
die kennis moet ons helpen aan de optimale
randvoorwaarden voor wanneer we ooit cellen zouden terugbrengen naar de patiënt.”
www.vriendensophia.nl
99
10
10
Monitor
Monitor •• oktober
oktober 2014
2014
Tekst Gert-Jan van den Bemd
Beeld Censuur.com
Vragen rond de laatste levensfase
Precaire balans
“Doorbehandelen is niet altijd het
verstandigste”, zegt prof. dr.
Agnes van der Heide. “Er is nog
wel wat mogelijk, is niet altijd
het gewenste spoor.”
“Artsen denken vaak dat alle hoop bij een patiënt
verloren gaat, als je gaat suggereren dat je ook niet
kunt behandelen, dat je kunt stoppen met de therapie. Die mededeling zou de kwaliteit van leven van
de patiënt nadelig beïnvloeden, wordt vermoed.
Maar dat blijkt mee te vallen. Patiënten vinden het
vooral belangrijk om goed en volledig geïnformeerd
te worden.” Dat zegt Agnes van der Heide, hoogleraar Medische besluitvorming en zorg in de laatste
levensfase bij het Erasmus MC.
‘Op een bepaald moment moet je
ophouden met overtuigen’
Op tijd
De hoogleraar en haar onderzoekers werken veel
samen met de afdelingen Medische Oncologie en
Medische Ethiek, maar ook met juristen gespecialiseerd in gezondheidsvraagstukken. Van der Heide:
“Vanuit die disciplines komen er regelmatig vragen
naar voren, waar wij onze onderzoeken op richten.
Vaak heeft dat met levensbeëindiging te maken,
met acceptatie, maar ook met de grenzen van de
toelaatbaarheid.”
Een steeds terugkerend aspect in de vraagstukken
is het begrip ’tijd’, het juiste moment.
Van der Heide: “Ja, op tijd stoppen met behandelen,
op tijd met de patiënt in gesprek gaan. Maar wie
bepaalt wat op tijd is? In principe is dat de patiënt.
Hij of zij kiest, nadat de arts zorgvuldig voorlichting
heeft gegeven, over de mogelijkheden en de vooren nadelen. Arts en patiënt komen dan samen tot
een beslissing. Shared decision making, heet dat.
Dat is het ideaalbeeld, maar het is ingewikkeld om
dat in de praktijk te brengen. Het is een precaire balans. Een arts wil de beste behandeling geven, maar
soms beslist de patiënt op basis van emoties of
misschien op basis van verkeerde informatie dat hij
of zij de behandeling niet wil. Ik kan me voorstellen
dat je als arts probeert om de patiënt te overtuigen
dat hij of zij niet de goede keuze maakt. Aan de
andere kant kan ik me ook goed voorstellen dat de
patiënt zich daar ongemakkelijk bij voelt, dat hij
het gevoel krijgt dat hij wordt overgehaald tot iets
waar hij helemaal geen zin in heeft. Het is de taak
van de arts om daar een goede balans in te vinden.
Op een bepaald moment moet je ophouden met
overtuigen. Het is niet zo dat de patiënt de keuzes
moet maken die de dokter goed vindt. Uiteindelijk
telt de beslissing van de patiënt, ook al is die op
basis van emoties genomen.”
Cultuur
Worden artsen voldoende getraind om dit soort
gesprekken te voeren?
“Er wordt, meer dan vroeger, in de opleiding aan
toekomstige artsen geleerd hoe ze met patiënten
moeten communiceren. Maar in de praktijk zullen
artsen heel snel de gewoonten, de ‘cultuur’ van de
Grote gevolgen Vraagstukken
Wat staat een ongeneeslijk zieke kankerpatiënt nog te wachten?
Welke behandeling wil hij of zij nog wel ondergaan en welke niet?
Hoe ga je op tijd in gesprek met patiënten in de laatste fase van hun leven?
Maar wat is op tijd en wie bepaalt dat?
Monitor • oktober 2014
11
’Ik moet laten zien: dít is wat er
in de praktijk gebeurt’
afdeling waar zij gaan werken overnemen.
Als die cultuur betekent ‘doorbehandelen
en niet opgeven’, dan gaan die gesprekstechnieken er vaak onder lijden. Er is zeker
aandacht voor dit onderwerp. De Koninklijke
Nederlandsche Maatschappij tot bevordering
der Geneeskunst (KNMG), een federatie van
beroepsverenigingen van artsen, heeft een
brochure uitgebracht: ‘Tijdig spreken over het
levenseinde’. En er wordt onderzoek gedaan
naar wat patiënten daarvan vinden. De
publicaties die daarover verschijnen zullen op
termijn een cultuur creëren waarin het steeds
gewoner wordt om tijdig een open gesprek
te voeren. Ik denk niet dat je dit in een cursus
kunt aanleren. Het is breder. Het is meer een
cultuurverandering.”
Wilsverklaring
Is de arts de aangewezen persoon om dergelijke gesprekken met de patiënt te voeren?
“In 2015 starten we met een onderzoek naar
betere communicatie met de patiënt, gebaseerd op een programma uit de Verenigde
Staten: Respecting choices. We kijken of een
speciaal daarvoor opgeleide verpleegkundige,
die zelf niet direct bij de behandeling betrokken is, die taak het beste kan vervullen. Het
gaat om een studie binnen Nederland en vijf
andere Europese landen. In Nederland doen
behalve het Erasmus MC ook het UMC Utrecht
en ziekenhuizen in Leiden en Breda aan deze
studie mee. Bij diverse ziekenhuizen in de
Verenigde Staten, Australië en Singapore
wordt al met dit protocol gewerkt.”
Hoe verloopt dat onderzoek?
“Aan het begin van het onderzoek vindt
een gesprek plaats met de patiënt, soms in
aanwezigheid van familieleden. Na afloop
van dat gesprek worden de wensen van de
patiënt in een schriftelijke wilsverklaring
vastgelegd. Na een half jaar is er opnieuw
een gesprek. Als de patiënt inmiddels is
overleden, praten we met de familieleden.
Aan de hand van de gespreksresultaten kunnen we vaststellen of de patiënten met deze
aanpak meer tevreden zijn over de zorg dan
de patiënten die zo’n gesprek niet hebben
gekregen.”
Hulptroepen
Hoe kan de palliatieve zorg, gericht op het
verzachten en beperken van het lijden van
12
patiënten, het best worden georganiseerd?
“Daarover wordt internationaal gediscussieerd. Is het verstandig om palliatieve zorg
tot een specialisme te maken, functionerend
als een zelfstandig discipline, met eigen
patiënten, een eigen ziekenhuisafdeling
en een eigen polikliniek? Of is het beter om
palliatieve zorg op afroep te kunnen inzetten
binnen de reguliere zorg? Dat laatste model
wordt in Nederland toegepast. Iedere arts
die te maken krijgt met patiënten die kunnen
komen te overlijden, moet beschikken over
tig een palliatief team wordt ingeschakeld
(oncologie), met afdelingen waarbinnen dat
veel minder gebeurt (bijvoorbeeld chirurgie,
longziekten of cardiologie).”
Wat wordt bestudeerd?
“Er wordt gelet op de kwaliteit van leven, de
symptomen van de ziekten, en de behandelingen die de patiënten krijgen. Er wordt
beweerd dat in de laatste levensfase vaak
sprake is van overbehandeling. Een belangrijke onderzoeksvraag is dan ook: leidt de
inzet van een palliatief team tot verlaging
Van der Heide belandde min of meer per toeval in haar huidige vakgebied. Na haar promotie in 1994 (onderzoek naar de behandeling van reuma), ging ze werken bij de afdeling
Maatschappelijke GezondheidsZorg van het Erasmus MC. Na een aantal andere projecten
raakte ze betrokken bij een onderzoek naar medische vraagstukken rond het levenseinde.
“Dat sprak me erg aan. De grenzen van het medisch handelen hebben mijn grote interesse.
Hoelang ga je door met behandelen? Wie beslist daarover? Welke regels zijn daarop van
toepassing? Maar ook vraagstukken over euthanasie vind ik boeiend: wanneer spreek je van
levensbeëindiging? Welke wetgeving is daarop van toepassing? En waar liggen de knelpunten?”
de basiskennis van palliatieve zorg. Als het
te ingewikkeld wordt, zowel op het medische
vlak als op het psychosociale vlak, zijn er de
‘hulptroepen’. Die bestaan uit specialisten,
bijvoorbeeld oncologen of radiologen, maar
ook uit verpleegkundigen die zich hebben
geschoold tot deskundige op het gebied van
palliatieve zorg.”
Tradities
De palliatieve teams worden niet bij alle
afdelingen even vaak ingezet. Is daar een
verklaring voor?
“Dat heeft te maken met tradities op
afdelingen, maar de verklaring kan ook op
persoonlijk niveau liggen: sommige specialisten roepen niet zo snel de hulp in van een
palliatief team, omdat ze menen het net zo
goed zelf te kunnen.
In het najaar van 2013 zijn we gestart met
een onderzoek binnen tien Nederlandse ziekenhuizen. Een van de vraagstellingen is of
consultatieteams voor palliatieve zorg bijdragen aan de kwaliteit van leven van mensen
met een ongeneeslijke vorm van kanker. We
vergelijken afdelingen waar zeer regelma-
van de kosten van de behandeling? Over het
algemeen wordt aangenomen dat dat zo is.
De mensen in zo’n team zijn zich er als geen
ander van bewust dat je af en toe de vraag
moet stellen: ‘Moet iemand die behandeling
nog wel krijgen of niet?’ Maar of het daadwerkelijk zo is, zal uit dit onderzoek moeten
blijken. Komend voorjaar ronden we de studie
af en gaan we de resultaten analyseren.”
Spiegel
Wat is het uiteindelijke doel van dit soort
onderzoeken?
“De studies moeten aan het licht brengen wat
de praktijk inhoudt. We kunnen zo beleidsmakers en andere betrokkenen een spiegel
voorhouden. Ik moet laten zien: dít is wat
er in de praktijk gebeurt, dít is zoals artsen
denken en waar ze tegenaan lopen, dít zijn
de ervaringen en behoeften van patiënten.
Beleidsmakers, juristen, artsen en anderen
kunnen daar vervolgens mee aan de slag.
Zij kunnen op basis van ons werk een goed
gefundeerd debat voeren.”
Monitor • oktober 2014
Tekst Gert-Jan van den Bemd
Zoeken naar verschillen en vervolgens …
Gericht toeslaan
“Een vrouw met borstkanker vroeg mij laatst: Kan ik niet
alvast een stukje tumorweefsel afstaan voor onderzoek,
zodat we weten of de therapie zal aanslaan?”
Internist-oncoloog dr. Agnes Jager geeft
bovenstaand voorbeeld om aan te geven dat
de wetenschappelijke kennis over kanker
zoals die binnen het Erasmus MC wordt
verkregen, steeds meer bekend wordt bij de
patiënt. Jager: “Vijf of tien jaar geleden was
zoiets ondenkbaar. Dat die kennis nu ook
bij patiënten leeft is een goed teken, want
om verder te komen in onze behandeling
tegen kanker zijn we van hen afhankelijk.
Zij moeten immers bereid zijn om onderzoeken te ondergaan en mee te werken aan
experimenten waar wij als wetenschappers
hoge verwachtingen van hebben. En die
vrouw had gelijk: met een klein ’hapje’ uit
de tumor zijn we steeds beter in staat om
te ontrafelen wat kankercellen nou anders
maakt dan gezonde cellen. De volgende
uitdaging is om daar de juiste therapie bij te
zoeken. Maar dat is nog niet zo simpel. De
Monitor • oktober 2014
ene kanker is de andere niet. Sterker nog:
elke kanker is uniek. Als je tien mensen met
borstkanker onderzoekt, hebben de kankercellen allemaal kleine verschillen waardoor
ze zich ook anders gedragen. Hetzelfde
geldt voor andere vormen van kanker, zoals
prostaatkanker of dikke darmkanker. En het
is nóg complexer: als je bij één patiënt met
melanoom (een vorm van huidkanker, red.)
op verschillende plaatsen van die ’hapjes’
neemt, zie je steeds weer andere afwijkingen in het DNA. Dus ook binnen één patiënt
komen variaties in tumoren voor.”
Clusteren
Elke kanker is uniek. Dus voor elke patiënt
een unieke behandeling?
“Ja en nee. Niet iedere patiënt met bijvoorbeeld borstkanker krijgt dezelfde behandeling. Anderzijds is het ook niet nodig om
13
’Zonder betrokkenheid van de patiënt
zouden we stilstaan’
iedere patiënt met borstkanker een andere
therapie te geven. We proberen de verschillende typen kanker in te delen, te clusteren
op basis van gemeenschappelijke genetische afwijkingen. We zijn op zoek naar
afwijkingen in het DNA van de kankercellen
die tot groei leiden. En hoewel elke kanker
specifieke DNA-afwijkingen heeft, zijn er
gelukkig ook overeenkomsten in die afwijkingen. Dat zijn interessante aanknopingspunten voor een effectieve behandeling. Als
we eenmaal de biologische route kennen
die de kankercellen bij een specifieke patiënt gebruiken voor hun (snelle) groei, kunnen we die route remmen of soms volledig
uitschakelen met heel gerichte medicijnen.
Dan komen we tot personalized medicine,
therapie op maat.”
Ontsnappingsroute
Als zo’n medicijn gevonden is, kun je dat
dan voor alle vormen van kanker gebruiken?
“Specifieke afwijkingen in het DNA kunnen
bij verschillende vormen van kanker voorkomen. Bij een bepaald type huidkanker
kan een medicijn de groei van de kankercellen uitstekend remmen, maar datzelfde
middel kan bij een bepaald type dikke
darmkanker veel minder werkzaam zijn,
14
ook al zijn bij beide dezelfde genetische
afwijkingen aangetoond. Een mogelijke verklaring? Misschien hebben de dikke-darmkankercellen meerdere biologische routes
die leiden tot groei van de kanker. Als we
slechts één route remmen, kan de kanker
toch doorgroeien. De kankercellen hebben
in zo’n situatie als het ware een alternatieve
route om aan het medicijn te ontsnappen.”
Combinaties
Is er nog behoefte aan nieuwe medicijnen
of kunnen we volstaan met de bestaande
middelen en moeten daar de juiste patiënten bij gezocht worden?
“Er is zeker behoefte aan nieuwe, specifiek
gerichte, medicijnen. De farmaceutische
industrie is volop bezig met de ontwikkeling
daarvan. Sommige zijn nog niet geschikt
voor toepassing bij patiënten, omdat ze
bijvoorbeeld nog te veel bijwerkingen
geven. Pas als medicijnen veilig en werkzaam zijn, mogen ze aan patiënten worden
voorgeschreven. Ondertussen doen we veel
onderzoek met de medicijnen die we nu al
voor de behandeling inzetten. Zo zijn we
op zoek naar effectieve combinaties van
therapieën. Kankercellen die hun versnelde
groei ontlenen aan ontsporingen van biologische routes A en B, worden behandeld
met een combinatie van medicijn 1 gericht
tegen route A, en medicijn 2 gericht tegen
route B.”
Hard aanpakken
Therapie op maat lijkt de nieuwe aanpak
tegen kanker. Gaat de klassieke chemotherapie verdwijnen?
“De klassieke chemotherapie is heel effectief en zal voorlopig, en misschien wel
altijd, een belangrijk onderdeel van de
behandeling blijven. Bovendien kun je
chemotherapie op een slimmere manier
inzetten. Met chemotherapie wordt bewust
schade aangebracht in het DNA. Gezonde
cellen zijn goed in staat om die schade te
herstellen, maar bij sommige kankercellen
zijn vaak één of meer DNA-reparatiesystemen niet actief. Bij die vormen van kanker
is chemotherapie die een specifieke vorm
van DNA-schade veroorzaakt juist heel
effectief.”
Stap voor
Sommige wetenschappers/oncologen beweren dat kanker binnenkort een chronische ziekte is, een ziekte dus waarmee een
mens kan leven en oud worden. Klopt die
stelling?
“Door betere diagnostiek en behandelings-
Monitor • oktober 2014
Zwevende cellen
Om de kankercellen te karakteriseren, worden
vaak stukjes tumorweefsel weggenomen. Maar
het wegnemen van ’hapjes’ uit de tumor is niet
altijd mogelijk (bijvoorbeeld omdat de kanker
niet goed te bereiken is voor de chirurg) en
bovendien belastend voor de patiënt. In het
laboratorium van de afdeling Interne Oncologie van het Erasmus MC wordt onderzocht of
in plaats daarvan kankercellen (of het DNA van
die cellen) gebruikt kunnen worden die in het
bloed van de patiënt aanwezig zijn.
Internist-oncoloog dr. Agnes Jager: “Zo kunnen
we door alleen bloedafname ook vaststellen
wat er op DNA-niveau met de kankercellen mis
is. Met die informatie krijgen we aanknopingspunten voor een therapie op maat. Bovendien
kunnen we de kankercellen die in het bloed
circuleren, gebruiken om het effect van de therapie te monitoren. We kunnen de circulerende
cellen in een buisje bloed heel nauwkeurig met
speciale apparaten tellen. Als we relatief grote
aantallen tumorcellen aantreffen, is dat vaak
een ongunstig signaal. Maar als het aantal tumorcellen in het bloed in de tijd juist afneemt,
is dat een teken dat de therapie aanslaat. Zo
kunnen we behandeling met medicijnen die
geen effect hebben voorkomen.”
Monitor • oktober 2014
mogelijkheden zijn we steeds beter in staat
mensen met kanker te genezen. Bij kanker
in een vergevorderd stadium is dat helaas
erg moeilijk. De tumor lijkt ons dan steeds
net een stap voor te zijn. Onze kennis is
dankzij de nauwe band tussen laboratorium
en kliniek sterk verbeterd, maar we hebben
nog wel een paar slagen te maken voor we
kunnen spreken van een chronische ziekte.”
Betrokken
Hoe belangrijk is de rol van de patiënt in
de vooruitgang van het wetenschappelijk
inzicht?
“Heel belangrijk. Zonder betrokkenheid van
de patiënt zouden we stilstaan. Daarom
ben ik ook zo blij met zo’n voorstel van een
patiënt om tumormateriaal ter beschikking te stellen voor onderzoek. Dankzij de
patiënten kunnen we ook bestuderen hoe
medicijnen zich in het lichaam gedragen.
Op welk moment van de dag moet een middel worden ingenomen? En in welke dosis?
Dat is, naast het genetisch onderzoek van
de kanker, ook een heel belangrijk onderdeel om de behandeling tegen kanker te
optimaliseren.” (zie ook pag. 8.)
15
‘Met HIPEC is de overlevingsduur verdubbeld en
sommigen patiënten genezen zelfs volledig’
16
16
Monitor
Monitor
• oktober
• oktober
2014 2014
Tekst Gert-Jan van den Bemd
Overlevingskans
darmkanker vergroot
Warme chemo
als krachtig
wapen
HIPEC, het spoelen van de
buikholte met verwarmde
chemotherapie, is een nieuwe
behandeling binnen het Erasmus
MC Kanker Instituut om
uitzaaiingen van darmtumoren in
het buikvlies te bestrijden.
Helemaal nieuw is de methode (zie kader) niet,
maar wel voor de regio Zuidwest Nederland. Oncologisch chirurg dr. Pim Burger haalde de techniek in huis: “HIPEC wordt al langer toegepast,
onder andere in het Antoni van Leeuwenhoek
(AVL) in Amsterdam. Ik leerde de techniek daar
van chirurg dr. Victor Verwaal. Hij kan beschouwd
worden als een van de grondleggers van HIPEC.
Eerst heb ik met hem mee geopereerd, later heeft
hij in het Erasmus MC meegeholpen met de
operaties. Inmiddels zijn er drie Erasmus MCchirurgen voor de HIPEC-ingreep opgeleid: drs.
Alexandra Brandt-Kerkhof, prof. dr. Kees Verhoef
en ikzelf.”
Spikkeltjes
Waarom is HIPEC zo’n belangrijke behandeling?
Burger: “Bij darmkanker komen uitzaaiingen naar
het buikvlies vaak voor. Het buikvlies is een vlies
van maar een enkele cellaag dik, maar - als je het
zou uitspreiden - met een oppervlakte van enkele
vierkante meters. Het omvat alle organen in de
buikholte en zorgt ervoor dat de organen vrij ten
opzichte van elkaar kunnen bewegen. Tumorcellen kunnen zich in het buikvlies nestelen. Het
gaat vaak om honderden, soms duizenden kleine
spikkeltjes. Alles wat we met het oog kunnen zien
Monitor • oktober 2014
wordt operatief verwijderd, maar we gaan ervan
uit dat we dan niet alles hebben weggehaald. Er
zwerven nog steeds losse tumorcellen door de
buikholte. De verwarmde chemotherapie is juist
van belang voor het uitschakelen van die nietzichtbare tumorcellen.”
Expertise
Waarom is het belangrijk dat het Erasmus MC de
HIPEC-behandeling in huis heeft?
Burger: “Wij zijn er voor de tertiaire zorg; complexe ziektebeelden die ingewikkelde ingrepen
vereisen. We waren al in staat om darmkankerpatiënten met uitzaaiingen in de lever of de longen,
maar ook naar ongewonere plaatsen, te helpen.
Ook voor mensen met grote darmtumoren die
niet zijn uitgezaaid maar doorgroeien in andere
organen, hebben wij alle expertise in huis. Maar
patiënten met uitzaaiingen in het buikvlies werden in het verleden door ons verwezen naar een
ander ziekenhuis. Nu we de HIPEC-methode zelf
in huis hebben, hoeft dat niet meer.”
Burger benadrukt het belang van samenwerking:
“Dankzij onze multidisciplinaire aanpak, met
onder andere chirurgen, oncologen, radiotherapeuten en radiologen, zijn we in staat om een
behandelplan op te stellen dat volledig is toege17
18
1818
Monitor • oktober 2014
spitst op de individuele patiënt. Het Erasmus MC
loopt daarin voorop. Voor de behandeling van
de patiënt met uitgebreide darmkanker staan we
aan de top van wat er mogelijk is. En de HIPECbehandeling hoort daar nu ook bij.”
Selectie
Zouden alle mensen met darmkanker de HIPECbehandeling moeten ondergaan?
Burger: “In Nederland wordt jaarlijks bij 12.000
mensen darmkanker geconstateerd. Het is niet
zo dat zij allemaal in aanmerking komen voor
HIPEC. Veel van deze mensen hebben geen uitzaaiingen in het buikvlies en HIPEC is een zeer
zware en complexe ingreep. Ook patiënten die
wel uitzaaiingen in het buikvlies hebben komen soms niet in aanmerking voor HIPEC. Het
schoonmaken van het buikvlies kan met veel
schade gepaard gaan. Soms is het onmogelijk het
buikvlies te verwijderen zonder ernstige schade
aan het darmpakket, de urinewegen of galwegen
te veroorzaken. Deze patiënten kunnen door de
ingreep soms meer schade dan voordeel ondervinden. Problemen met de wondgenezing, vermoeidheid, gestoorde eetlust en gewichtsverlies
zijn de meest voorkomende complicaties, maar
ook lekkages van de darm komen voor. Het is dus
belangrijk dat we heel nauwkeuriger proberen
in te schatten welke patiënten wel en welke geen
baat zullen hebben bij HIPEC.”
Optimaliseren
“De HIPEC-methode is effectief. Vroeger was
darmkanker met uitzaaiingen naar het buikvlies
niet te behandelen en overleden de patiënten
binnen een jaar. Met HIPEC is de overlevingsduur
verdubbeld en sommigen patiënten genezen zelfs
volledig. Maar ik verwacht dat er nog meer winst
te halen is. We gaan in nauwe samenwerking met
het AVL onderzoeken hoe we de methode kunnen optimaliseren. Je kunt daarbij denken aan de
inzet van bepaalde vormen van chemotherapie,
die specifiek gericht zijn op de individuele patiënt. Personalized medicine is ook toepasbaar op
HIPEC. Oncologen zijn hard bezig om te zoeken
naar ultieme, patiëntgerichte therapieën. Ook de
chemotherapie die als nabehandeling van HIPEC
wordt gegeven kan nog worden geoptimaliseerd.
En we zijn van plan om te onderzoeken of preventief spoelen van de buikholte zin heeft bij mensen
met een verhoogd risico op het krijgen van uitzaaiingen naar het buikvlies. Dat preventief spoelen kan soms plaatsvinden via een kleine opening
in de buikholte, als bij een kijkoperatie.”
Meer informatie:
www.erasmusmc.nl/kankerinstituut/patient/
hipec/
Wat is HIPEC?
HIPEC staat voor Hypertherme IntraPeritoneale Chemotherapie: de buikholte wordt gespoeld met verwarmde chemotherapie.
De ingreep:
- De buik wordt volledig geopend.
- Alle zichtbare tumoren worden operatief verwijderd. Dat duurt gemiddeld zo’n vier uur.
- De buikwand wordt opgetrokken. Zo ontstaat een soort bassin, waarin vijf tot zeven liter spoelvloeistof
wordt rondgepompt.
- De vloeistof wordt verwarmd tot 42 C. Daaraan wordt de chemotherapie toegevoegd. De spoeling duurt
anderhalf uur.
- Daarna wordt alle schade veroorzaakt door het weghalen van de tumor hersteld en wordt de buikwand
weer gesloten.
De voordelen:
-De verhoogde temperatuur zorgt ervoor dat meer kankercellen worden vernietigd. Kankercellen zijn
vaak gevoelig voor hogere temperaturen.
- De organen in de buikholte worden vanaf de buitenkant behandeld en de chemotherapie dringt slechts
enkele millimeters door, maar dat kan genoeg zijn om kleine uitzaaiingen uit te schakelen. Omdat de
chemotherapie niet via het bloed wordt toegediend, kan de dosis worden verhoogd. Dat verbetert de
effectiviteit. In het bloed zal een hoge dosis eerder tot toxische bijwerkingen leiden.
Ook andere toepassingen
HIPEC is niet alleen geschikt voor de behandeling van uitgezaaide darmkanker, maar ook voor buikvliesuitzaaiingen van mesothelioom (asbestkanker) en slijmvormende tumoren van de blindedarm
(pseudomyxoom). Bij die laatste aandoening is HIPEC bijzonder effectief: de patiënten leven dankzij
HIPEC vaak tientallen jaren langer.
Monitor • oktober 2014
19
20
20
Monitor • oktober 2014
Tekst Gert-Jan van den Bemd
Fatale DNA-schade
Op zoek naar
de achilleshiel
“Je kijkt via een satelliet naar de aarde en ziet ergens een meer liggen.
Om het meer droog te laten vallen, moet je inzoomen. Dan ontdek je
namelijk de rivieren die het meer van water voorzien en dan weet je
ook waar je die rivieren moet indammen.”
Hoogleraar Moleculaire Stralengenetica Roland Kanaar
gebruikt het inzoomen met Google Earth als metafoor
voor het onderzoek naar kanker. “Stel je voor dat het
meer een tumor is. Om die te laten verdwijnen, moet je
ook gedetailleerd kijken, zó ver inzoomen dat je ontdekt
wat er op moleculair niveau aan de hand is en hoe je kunt
ingrijpen.”
Kennis
Kanaar: “Vroeger werd bij een borstkankerpatiënt een
biopt, een stukje van de tumor, weggenomen en dat
werd naar de patholoog gestuurd. Die keek ernaar door
een microscoop en zag bepaalde kenmerken. Aan de
hand daarvan werden patiënten in groepen ingedeeld.
Op basis van ervaring werd gezegd: ‘Deze tumor ziet er
zó uit, dan is dít de beste behandeling.’ Maar dat is een
nogal grove indeling. Tegenwoordig kijken we naar het
DNA van de kankercellen en naar de eiwitten die door
dat DNA worden gecodeerd. We zoomen steeds verder
in, waardoor de patiënten steeds nauwkeuriger kunnen
worden ingedeeld. Als je voldoende kennis hebt vergaard,
kun je komen tot personalized medicine, therapie op
maat.
De term ’personalized’ blijft niet beperkt tot de
geneeskunde. Als je iets op internet opzoekt, krijg je
na een bepaalde tijd op jouw persoon toegespitste
reclameberichten op je scherm. Alleen wat jou
interesseert, wordt door bedrijven aangeboden. Die
benadering drijft op kennis: je kunt het alleen toepassen
als je veel informatie over iemand hebt verzameld. Dat
geldt ook voor personalized medicine. Het werkt alleen
als je voldoende van de patiënt en de ziekte weet.
Bij kanker is een mechanisme in de cel ontspoord: er is
een bepaalde rem weggevallen of een activerende route
aangezet, zodat de cel wordt aangedreven om te delen
Monitor • oktober 2014
en uit te groeien tot een klomp cellen. Als kankercellen
voor hun groei afhankelijk zijn van die ontsporing, is dat
mogelijk ook de achilleshiel waarmee ze kunnen worden
aangepakt. Bij therapie op maat zoek je naar medicijnen
die specifiek inhaken op dat ontspoorde mechanisme.”
Breuken
“Het DNA van de mens is een enorm groot molecuul.
Uitgerekt en achter elkaar gelegd is het ongeveer twee
meter lang. Het bestaat uit twee strengen die om elkaar
heen gewikkeld zijn. Continu ontstaat er schade aan het
DNA, bijvoorbeeld door zuurstof, dat we nu eenmaal in
moeten ademen om in leven te blijven. Door de inwerking
van zuurstof ontstaan pér cel zo’n 50.000 DNA-breuken
per dag! Maar dat is geen ramp. Het betreft breuken
van één van de twee strengen en die zijn eenvoudig te
repareren met PARP, een specifiek DNA-hersteleiwit. Bij
veel kankercellen functioneert het mechanisme dat DNAschade moet repareren niet goed. Je kunt de kankercellen
extra hard treffen door patiënten te behandelen met
een combinatie van chemotherapie - dat DNA-schade
veroorzaakt bij delende cellen - en PARP-remmers,
die in kankercellen het schadeherstel door PARP
onderdrukken.”
Cascade
“Kankercellen die worden behandeld met PARP-remmers,
geven niet zomaar op: de breuken in één van de twee
DNA-strengen worden omgezet in een breuk in beide
strengen. Dat soort DNA-schade kan door een ander DNAreparatie systeem worden gerepareerd. BRCA-eiwitten
maken onderdeel uit van dat reparatiesysteem.
Een bijzondere groep van borstkankerpatiënten heeft
een mutatie, een fout, in het BRCA1- of BRCA2-gen
die voor die eiwitten codeert. De tumorcellen, maar
21
‘De toepasbaarheid van
dit type wetenschap
drijft op de interactie
tussen lab en kliniek’
Dezelfde taal
Prof. dr. Roland Kanaar (53) zit al dertig jaar in
het vak. De onderzoeken die hij nu doet, had hij al
veel eerder willen uitvoeren, maar daarvoor was
het toen nog te vroeg. “Dat ligt niet alleen aan de
technische mogelijkheden. Natuurlijk weten we
nu beter hoe we biopten moeten kweken en hoe
we eiwitten en DNA moeten analyseren. Maar ook
belangrijk: onderzoekers op het laboratorium en
artsen in de kliniek spraken twintig jaar geleden
nog niet dezelfde taal. De toepasbaarheid van dit
type wetenschap drijft op de interactie tussen
lab en kliniek. Inmiddels wordt in de opleiding
Geneeskunde van het Erasmus MC meer aandacht
besteed aan moleculaire biologie en kunnen we
elkaar begrijpen.”
22
niet de gezonde lichaamscellen, van deze groep
borstkankerpatiënten kunnen zich slecht verweren tegen
PARP-remmers. De combinatie van een BRCA-mutatie en
PARP-remmers is een mooi voorbeeld van therapie op
maat.
BRCA-mutaties komen bij ongeveer 20% van vrouwen
met erfelijke borstkanker voor, maar de PARP-remmers
zijn mogelijk bij veel meer kankerpatiënten toepasbaar.
BRCA1 en BRCA2 zijn namelijk eiwitten die deel uitmaken
van een cascade, een serie eiwitten in een biologische
route. Ook in de genen die coderen voor die andere
eiwitten, komen mutaties voor die tot kanker kunnen
leiden. We willen nu het functioneren van die eiwitten
bestuderen. We gebruiken daar stukjes van de menselijke
tumor voor. Als een bepaald eiwit niet functioneert, is dat
een aanwijzing dat die tumor waarschijnlijk met PARPremmers kan worden aangepakt.”
Monitor • oktober 2014
Hogere temperatuur
“Met andere experimenten hebben we ontdekt dat een
hogere temperatuur - 42 graden Celsius in plaats van
de lichaamstemperatuur van 37 graden - het herstel
van DNA-schade vertraagt. Dat is mogelijk de verklaring
waarom kankerpatiënten die behandeld worden met
een combinatie van chemotherapie of bestraling en
hyperthermie (verhoogde temperatuur, red.) een betere
kans op overleving hebben dan zónder hyperthermie.
We hebben aangetoond dat het BRCA2-eiwit minder
goed functioneert bij 42 graden. We onderzoeken
nu of toediening van PARP-remmers het effect van
hyperthermie nog kan versterken.
We hebben al een lange weg afgelegd, maar zijn nog
niet zover dat we de kliniek in kunnen. We zijn begonnen
met gekweekte kankercellen in plastic bakjes. Daarna
hebben we gekeken hoe het proces verloopt in een
Monitor • oktober 2014
proefdiermodel. Vervolgens hebben we stukjes van
de tumor bij patiënten weggenomen en die in het
laboratorium bij verhoogde temperatuur bestudeerd.
Nu zijn we op het punt gekomen dat we aan patiënten
vragen of we twee keer een stukje van de tumor mogen
verwijderen: een keer voordat de tumor is verwarmd
en een keer na verwarming van de tumorlocatie in een
hyperthermie-apparaat. In ons laboratorium onderzoeken
we of het verwarmen het herstelproces heeft geremd.
Als we die studie succesvol hebben afgerond, zie ik geen
bezwaar meer om het onderzoek bij patiënten voort te
zetten.”
23
Lof der Geneeskunst
Het Erasmus MC organiseert het jaarlijkse evenement Lof der
Geneeskunst om te laten zien dat wetenschappelijk onderzoek de
drijvende kracht is achter vooruitgang in de gezondheidszorg. Het
thema ditmaal: ‘Maak kanker kansloos’.
De lezingen werden verzorgd door Carol Greider en Stefan Sleijfer.
Het publiek in De Doelen bestond uit vrienden, relaties, studenten,
patiënten en medewerkers van het Erasmus MC die één ding gemeen
hebben: hun interesse voor ontwikkelingen in medisch onderzoek.
24
24
Monitor • oktober 2014
Tekst Gert-Jan van den Bemd
Beeld Helen van Vliet
Het belang van fine tunen
Schaken tegen
de kanker
Prof. dr. Stefan Sleijfer vergelijkt de aanpak van kanker met
schaken: “Bij het schaakspel moet na elke zet de situatie
opnieuw worden beoordeeld. Misschien moet de strategie
worden bijgesteld. Dat is in mijn vakgebied net zo.”
“Net als bij schaken moet de aanval op de
tegenstander, de kankercellen, goed worden
voorbereid”, zegt Sleijfer. “Hoe kan ik de
kankercellen verslaan? Welke behandeling
kies ik en wat kan daar van verwacht worden?
Vanzelfsprekend is de wens van de patiënt
bij het maken van die keuze doorslaggevend.
Maar ook nadat de behandelkeuze is gemaakt,
moet je voortdurend alert blijven. Je verzamelt
informatie en analyseert. Hoe hoog is de
concentratie van het medicijn in het bloed?
Hoe reageert het immuunsysteem? Treden er
veranderingen bij de kankercellen op? Wat is de
kwaliteit van leven van de patiënt? Dat moet
allemaal in de gaten worden gehouden. En op
grond van die waarnemingen en eventuele
veranderingen moet de behandeling zo nodig
worden bijgesteld.”
Kenmerken
“Het begrip therapie op maat, of personalized
medicine, wordt tegenwoordig zo vaak
gebezigd, dat we bijna vergeten dat het
nog niet zolang geleden anders ging”, zegt
Voldoening
Hij leidt een grote afdeling met artsen, verpleegkundigen, onderzoekers en ondersteunend
personeel, maar toch houdt Sleijfer twee dagdelen per week vrij om patiënten te zien. “Het helpen
van mensen was en is mijn grootste drijfveer. Het contact met patiënten geeft me heel veel
voldoening. En ik wil weten wat er op de werkvloer speelt. Als ik dat niet weet, kan ik ook niet goed
leidinggeven.”
Sleijfer groeide op met de interne oncologie. “Dat ik deze richting op zou gaan, stond eigenlijk al
vast toen ik vijf jaar oud was”, zegt hij met een glimlach. “Mijn vader was internist-oncoloog en een
van de eerste hoogleraren Interne Oncologie in Nederland. Het was normaal dat ik na een voetbalwedstrijd of training in het weekend met hem meeging naar het ziekenhuis. Ik was daar kind
aan huis en zag voortdurend de gevolgen van kanker bij patiënten. Iedereen weet dat het leven
eindig is, maar die waarheid stoppen we liever weg. Als dat besef plotseling wél op de voorgrond
treedt, zie je dat kankerpatiënten en de mensen in hun omgeving heel intensief gaan leven. Het is
bijzonder om daar onderdeel vanuit te maken en het is dankbaar en mooi werk dat je vaak iets voor
mensen in zo’n situatie kunt betekenen. Maar er is voor mij ook een breder maatschappelijk belang
om mijn beroep uit te oefenen. Oncologische aandoeningen hebben een enorme impact. Kanker is
de belangrijkste doodsoorzaak in de westerse samenleving. Daarnaast ben ik bijzonder geïnteresseerd in onderzoek, zodat we in kennis vooruitkomen en de zorg kunnen verbeteren. Het is een
prachtig vak.”
Monitor • oktober 2014
25
’Het helpen van mensen was
en is mijn grootste drijfveer’
Sleijfer. “Zo’n dertig jaar geleden kregen
alle vrouwen met borstkanker hormonale
therapie omdat uit onderzoek was gebleken
dat een fractie van de patiënten daar goed
op reageerde. Later werd duidelijk dat die
hormonale therapie werkt via bindingsplekken,
oestrogeenreceptoren, die zich aan de
buitenkant van de tumorcel kunnen bevinden.
Alleen hebben lang niet alle borstkankercellen
die receptoren. Een vrouw met zo’n vorm
van borstkanker heeft dan ook geen baat bij
hormonale therapie. Tegenwoordig krijgen
alleen vrouwen met borstkanker waarbij die
receptor aanwezig is, hormonale therapie. Het
belang van fine tunen van de behandeling
wordt steeds meer erkend en is steeds
meer mogelijk. Maar ’therapie op maat’ wil
niet zeggen dat de behandeling voor elke
individuele patiënt anders zal zijn. Dat is
praktisch gewoon niet mogelijk. Wat al wel
gebeurt en steeds meer zal gebeuren, is dat er
onderscheid gemaakt wordt tussen groepen
van patiënten die ogenschijnlijk dezelfde
soort kanker hebben. Er wordt dan gelet op
overeenkomsten in bepaalde kenmerken,
bijvoorbeeld de genetische karakteristieken
van de tumorcellen. Bij een bepaald genetisch
profiel van de tumorcellen hoort dan een
specifieke behandeling.”
Stroomversnelling
Door de technische vooruitgang zijn
wetenschappers steeds beter in staat tumoren
in subklassen in te delen. Sleijfer: “Vroeger kon
dat alleen op basis van waarnemingen met het
blote oog, daarna kwamen methoden om cellen
met behulp van kleuringen te onderscheiden
onder een microscoop. Tegenwoordig zijn we
in staat om van tumoren het genetisch profiel
in kaart te brengen. Vooral die genetische
analyse heeft personalized medicine
in een stroomversnelling gebracht. We
kunnen nu mutaties in het DNA vaststellen,
veranderingen in de genetische informatie van
de tumorcel, die ons aanwijzingen geven voor
de meest efficiënte behandeling.”
Met therapie op maat worden keuzes gemaakt:
welke patiënt heeft wél baat bij een bepaalde
behandeling en welke niet? Sleijfer geeft een
voorbeeld: “Een melanoom is een vorm van
26
huidkanker die uitgaat van de pigmentcellen.
Die kankercellen kunnen uitzaaien naar andere
organen. Bij 50% van de patiënten met een
melanoom komt een mutatie voor (in het
BRAF-gen), waardoor zij beter te behandelen
zijn met een nieuw middel. Patiënten met
tumoren die de mutatie niet hebben, hebben
geen baat bij dat nieuwe middel. Zij krijgen
dan ook de klassieke chemotherapie. Diezelfde
BRAF-mutatie komt ook voor bij een bepaalde
vorm van dikke-darmkanker. We zijn nu aan het
onderzoeken of een dergelijke behandeling
effectief is bij patiënten met dikke-darmkanker
en zo’n BRAF-mutatie.”
Moment
Bij therapie op maat wordt ook rekening
gehouden met de optimale dosering van
medicijnen, want die is niet voor iedereen
gelijk. Sleijfer: “Wanneer een medicijn op de
markt komt, is op basis van onderzoek onder
grote groepen patiënten een geregistreerde
dosis vastgesteld, maar die is voor sommige
patiënten te hoog en voor andere te laag.
Gedetailleerd farmacologisch onderzoek geeft
inzicht in de meest effectieve dosis voor
een bepaald type patiënt. Ook voor de vraag
‘Maakt het uit op welk moment van de dag
ik mijn medicijn inneem?’ is de laatste jaren
steeds meer aandacht. Internist-oncoloog en
klinisch farmacoloog prof. dr. Ron Mathijssen
en hoogleraar Chronobiologie & Gezondheid
Bert van der Horst doen bijvoorbeeld
onderzoek naar de invloed van tijd van inname
en de werking van het borstkankermedicijn
tamoxifen (zie pag. 30 en 53).”
Therapie op maat houdt dus zowel rekening
met de effectiviteit als de dosis: in de nabije
toekomst zal een medicijn steeds vaker alleen
toegediend worden aan patiënten met een
aanzienlijke kans op werking van het middel.
En dat op een moment van de dag en in een
dosis waarvan verwacht wordt dat die bij
hen het beste resultaat zal geven. Sleijfer:
“Therapie op maat heeft daarom een gunstig
effect op de kosteneffectiviteit van de
behandeling. Dat is belangrijk, want het aantal
mensen met kanker stijgt - voornamelijk door
de vergrijzing - elk jaar met zo’n 3%. Als we
ook in de toekomst voor iedereen goede zorg
willen kunnen bieden, is kostenbeheersing
onvermijdelijk.”
Lichaamseigen
Sleijfer zegt: “Ik ben uitermate voorzichtig met
uitspraken over de mogelijkheid dat kanker
in de toekomst als een chronische ziekte
beschouwd kan worden. Zeker, er zijn voor
bepaalde typen van kanker enorme stappen
gezet, bijvoorbeeld voor Gastro-Intestinale
Stroma tumoren (GIST). Prof. dr. Jaap Verweij
(nu decaan en Raad van Bestuurslid van het
Erasmus MC, red.) heeft daar veel werk aan
verricht. GIST is een zeldzame vorm van kanker
waarbij tumoren ontstaan in het steunweefsel
rond organen, vaak de maag of de dunne
darm. Die tumoren hebben een mutatie in
het DNA, waardoor zij extra gevoelig zijn
voor een bepaald medicijn (imatinib). Voordat
die behandeling bestond, hadden de meeste
mensen met uitgezaaide GIST niet langer
dan negen maanden te leven. Nu is de
overlevingsduur zo’n vijf jaar. En 10 tot 15%
van die patiënten heeft zelfs langer dan tien
jaar baat bij imatinib.”
Bij GIST is al veel bereikt, maar voor veel
andere vormen van kanker is dat nog niet
gelukt. Hoe komt dat? “Dat komt omdat GIST
relatief ’domme’ tumoren zijn. Ze bezitten
vaak maar één motortje dat hun celdeling
aanstuurt. Als je dat motortje onklaar maakt,
bijvoorbeeld met imatinib, heeft dat direct
grote gevolgen. De meeste andere tumoren
zijn niet zo eenvoudig aan te pakken. Die
bestaan uit vele verschillende tumorcellen die
qua eigenschappen onderling erg verschillen.
Met andere woorden: een tumor is vaak een
verzameling tumorcellen die verschillende
motoren hebben die de celdeling bevorderen.
Met één medicijn kun je een deel van de
kankercellen doden, maar de andere cellen
overleven: ze beschikken over mechanismen
waarmee ze kunnen ontsnappen en waardoor
de tumor zich verder verspreidt, ondanks een
behandeling die aanvankelijk succesvol was.
Uiteindelijk willen we voor kanker toe naar een
behandeling zoals we die bij HIV toepassen.
Daarbij wordt de behandeling afgestemd op
de mutaties die in de virusdeeltjes worden
aangetoond. Bij elke nieuwe mutatie wordt de
Monitor • oktober 2014
Stefan Sleijfer is hoogleraar Medische Oncologie en afdelingshoofd Interne Oncologie van het Erasmus MC Kanker Instituut. Zijn vakgebied richt
zich op de behandeling met medicijnen van patiënten met kanker. Het gaat hierbij zowel om de daadwerkelijke behandeling van de tumor als de
bestrijding van de symptomen. Therapieën waarmee de interne oncologie zich bezighoudt, zijn bijvoorbeeld chemotherapie en meer tumorspecifieke middelen.
therapie aangepast. Een combinatietherapie
waarbij verschillende mutaties gelijktijdig
worden aangepakt, is dan het meest effectief.
Maar er is een belangrijk verschil. Een HIVvirusdeeltje is volledig lichaamsvreemd en
in genetisch opzicht een stuk eenvoudiger
dan een tumorcel. Een kankercel komt voort
uit een lichaamscel en heeft dus ook veel
lichaamseigen kenmerken. Dat maakt het een
stuk lastiger een gerichte therapie te vinden
die alleen de tumorcel treft.”
Stimulerend
Sleijfer is kritisch over de vooruitgang in
de wetenschap. Dat ligt niet aan gebrek
aan ideeën of ambities, maar onder
andere aan de regelgeving die met de
wetenschapsbeoefening is verweven.
Hij zegt: “Het is vanzelfsprekend dat er
onderzoeksregels zijn waar je je aan dient te
houden, maar het is een beetje uit de hand
gelopen. Als er in het verleden een keer iets
niet goed ging, werden de regels verscherpt.
Het resultaat daarvan was dat er volgens
de verscherpte regels nog meer dingen
Monitor • oktober 2014
fout gingen en de regels opnieuw werden
verscherpt. En nu zitten we met een enorme
papierwinkel en bijzonder ingewikkelde
regelgeving en de daarbij behorende kosten.
Ik begrijp heel goed hoe het zo is gelopen,
maar de resultante is wel dat het aantal
studies dat daadwerkelijk wordt uitgevoerd
fors is gedaald. In Europa is bijvoorbeeld het
aantal klinische studies de afgelopen tien jaar
met zo’n 25% afgenomen. En minder studies
betekent direct minder vooruitgang, want
onderzoek is de motor voor verbetering van de
zorg. Zonder research blijf je steken.”
De afdeling Interne Oncologie heeft een
belangrijke bijdrage geleverd aan die
vooruitgang. Sleijfer: “Bijvoorbeeld op het
gebied van borstkanker, ovariumkanker,
GIST, teelbalkanker, prostaatkanker, wekedelentumoren en slokdarmkanker zijn er
door ons mechanismen opgehelderd en
therapieën ontwikkeld die nu wereldwijd
de standaard zijn geworden. Dat geldt ook
voor andere afdelingen binnen het Erasmus
MC die actief zijn in de oncologie. Denk aan
prostaatkanker- en darmkankerscreening, en
de behandeling van acute myeloïde leukemie,
multiple myeloom en hersentumoren. Die
successen danken we ook aan het feit dat we
deel uitmaken van het Erasmus MC. Hier is het
mogelijk om met experts op allerlei terreinen
samen te werken. De interactie met al die
gedreven mensen is heel stimulerend.”
Op het gebied van de interne oncologie
verwacht Sleijfer veel van liquid biopsies. “Dat
zijn kankercellen (of fragmenten daarvan)
die in het bloed van de patiënt circuleren.
We denken dat je die cellen heel goed kunt
gebruiken om het verloop van de ziekte en
het al of niet aanslaan van de therapie te
monitoren. Op basis van die informatie kun je
de strategie aanpassen en de behandeling nog
effectiever maken.”
Kijk naar de videoregistratie van Lof der
Geneeskunst:
www.erasmusmc.nl/lofdergeneeskunst
27
Codarts Rotterdam
Voor en na de Lof der Geneeskunstlezingen traden studenten van Codarts
Rotterdam op met dans-, circus- en
muziekuitvoeringen.
Dans
Derdejaarsstudenten Joy Kammin en Joan Ferré Gomez dansten
The Eyes’ History, gemaakt door de Spaanse choreografe Marina
Mascarell Martinez. Zij liet zich voor dit duet inspireren door een
zin uit een roman van de Argentijnse schrijver Julio Cortázar: “Tien
jaar later onthulde hij wat hij had meegemaakt op de avond die zijn
leven voorgoed veranderde.”
Muziek
Miroir, in 1989 gecomponeerd door de Nederlander Ad Wammes,
heeft als kern een ritmisch geprononceerd motiefje dat gedurende
zes minuten wordt herhaald. Dat heeft een hypnotiserend effect.
Het werk is inmiddels door veel toonaangevende organisten
uitgevoerd. Tijdens Lof der Geneeskunst werd het gespeeld door
derdejaarsstudente Magdalena Jones op het Doelenorgel.
Circus
Partneracrobaten Marta Alstadsaeter en Tom-André Refvik Henden,
beiden vierdejaarsstudent, voerden de act Moving Further op. Hun
boodschap: “In plaats van vast komen te zitten in patronen en
processen, kun je je doel herontdekken als je je impulsen volgt en
gewoon doorgaat.”
Codarts Rotterdam is een kleinschalige internationale hogeschool
die hoogwaardig kunstvakonderwijs aanbiedt op het gebied
van muziek, dans en circus. De hogeschool telt ongeveer 1.000
studenten (met 50 nationaliteiten) en circa 340 medewerkers.
www.codarts.nl
Kijk naar de videoregistratie van Lof der Geneeskunst:
www.erasmusmc.nl/lofdergeneeskunst
28
Monitor • oktober 2014
(Over)leven en
veroudering
Leven en ouder worden zijn synoniem. Terwijl het lichaam
onherroepelijk veroudert, met toenemende gebreken en
ziekten, denken we ons vaak jonger dan we werkelijk zijn.
Wetenschappelijk onderzoek naar veroudering begint met
het begrijpen van biologische processen in ons lichaam en
de zoektocht naar behandeling van ziekten.
Het DNA van de mens is opgedeeld in pakketjes,
de chromosomen. Aan het uiteinde daarvan
bevinden zich telomeren. Ontdekt werd dat
bij elke celdeling de chromosomen steeds
korter worden. Als een kritische lengte van de
telomeren wordt bereikt, zal de cel stoppen
met delen. Het enzym telomerase dat Greider
en Blackburn ontdekten, kan het korter worden
van de telomeren voorkomen door de aanbouw
van DNA-bouwstenen. Telomerase komt bij
gezonde personen alleen voor in cellen die
zich regelmatig vernieuwen, zoals bloed- en
huidcellen. Bij kanker is het enzym essentieel
voor de langdurige vermeerdering van
tumorcellen.
Kennis van telomeren en telomerase draagt bij
aan ons begrip van het leven en veroudering,
maar biedt mogelijk ook aanknopingspunten
voor nieuwe behandelingen van kanker. Dit lukt
steeds beter dankzij onderzoek naar de biologie
van de cellen en hoe ze afgeremd of gedood
kunnen worden.
Kijk naar de videoregistratie van Lof der
Geneeskunst:
www.erasmusmc.nl/lofdergeneeskunst
Monitor • oktober 2014
Dr. Carol Greider, de gastspreker tijdens de Lof
der Geneeskunst-Erasmus MC lezing over biomedische wetenschap en mensen, is hoofd van
de afdeling Moleculaire Biologie en Genetica aan
de Johns Hopkins University in Baltimore. Zij en
Elizabeth Blackburn kregen in 2009 de Nobelprijs
voor Fysiologie of Geneeskunde, als ontdekkers
en pioniers binnen het onderzoek van telomerase, het enzym dat een cel beschermt tegen de
invloed van veroudering.
29
‘Ik denk dat we de huidige
medicijnen efficiënter kunnen
maken door beter rekening te
houden met de persoonlijke
factoren van de patiënt’
30
Monitor • oktober 2014
Tekst Gert-Jan van den Bemd
Kijken naar de tumor én de patiënt
De kracht van
de combinatie
“Bij therapie op maat gaat het niet alleen om de
focus op de tumor, maar ook op de patiënt”, zegt
prof. dr. Ron Mathijssen van het Erasmus MC
Kanker Instituut. “Juist kennis van alle twee zal de
therapie efficiënter maken.”
Personalized medicine, therapie op maat, heeft volgens
de hoogleraar Geïndividualiseerde Oncologische Farmacotherapie twee aspecten. Enerzijds: welke tumoreigenschappen zijn er en welke medicijnen passen daar
het beste bij? Anderzijds: hoe, hoeveel en wanneer geef
je dat medicijn en hoeveel komt er daadwerkelijk bij de
tumor terecht? Het tweede aspect wordt bepaald door
het lichaam van de patiënt zelf. Mathijssen: “Dat ’personalized’ slaat dus niet alleen op de tumor, maak ook de
persoon, de patiënt als individu. Het heeft geen zin om
alleen naar de tumor te kijken of alleen naar de patiënt.
De beste therapie wordt gevonden door beide aspecten
te bestuderen.”
Therapeutisch venster
Hoeveel medicijn moet ik geven? Dat is een van de
vraagstukken waar Mathijssen zich op richt. “Anti-kankermiddelen werken binnen een bepaalde marge. Geef
je er te weinig van, dan werken ze niet goed genoeg.
Geef je te veel, dan krijg je vaak te maken met ernstige
bijwerkingen. Je moet binnen die bandbreedte, dat
’therapeutisch venster’, blijven.”
Maar wat is de juiste dosis? Mathijssen: “Die wordt
vastgesteld op basis van onderzoek onder een groep
Monitor • oktober 2014
patiënten. Dat onderzoek levert één geregistreerde dosis
op. Dat is eigenlijk heel vreemd, want we weten dat er
enorme verschillen bestaan tussen patiënten. Wanneer
je iedereen standaard met dezelfde dosis gaat behandelen, hoop je dat het gros van de mensen daar baat bij zal
hebben, maar het is zeker dat die dosis voor een aantal
patiënten eigenlijk te hoog is en voor anderen juist te
laag. Wat de optimale dosis voor een individu is, wordt
door tal van factoren beïnvloed. Denk aan erfelijke
factoren en lichamelijke kenmerken, zoals geslacht,
leeftijd, lengte en gewicht. Maar ook aan het functioneren van de organen. Lijdt de patiënt aan andere
ziektes en worden daarvoor medicijnen of alternatieve
geneesmiddelen gebruikt? Ook iemands levensstijl (dieet, roken, alcohol) en het moment waarop het middel
wordt toegediend, hebben invloed op de uiteindelijke
concentratie van het medicijn in het bloed.”
Snelheidsmeter
Mathijsen vergelijkt de huidige doseerwijze van antikankermedicijnen met het rijden in een auto zonder
snelheidsmeter: “Je geeft gas, maar je hebt geen idee
hoe hard je rijdt. En je stopt pas als het mis gaat. Het
zou toch wel handig zijn als je dat kon bijsturen. Uit31
31
‘Elke patiënt die meedoet aan de studie krijgt
één kuur met en één kuur zonder cola’
eindelijk willen we per patiënt de concentratie van het
medicijn in het bloed meten en op basis daarvan de dosering bijstellen. Dat wordt therapeutic drug monitoring
genoemd. Bij mensen die een donororgaan krijgen is
dat al heel gebruikelijk, maar bij kankerpatiënten is daar
nu pas aandacht voor.”
In te nemen met… cola?
Hoe een medicijn wordt ingenomen, is ook van invloed
op de uiteindelijke concentratie in het bloed en daarmee op de werking. Een vet-oplosbaar medicijn zal op
een nuchtere maag slechter worden opgenomen dan in
combinatie met een patatje mayonaise.
Mathijssen onderzoekt momenteel de inname van een
anti-kanker medicijn met… een blikje cola.
“Het gaat om het middel erlotinib, dat wordt voorgeschreven aan patiënten met longkanker. Erlotinib wordt
slecht opgenomen wanneer het niet ‘zuur’ genoeg is in
de maag. Vandaar de combinatie met cola; een behoorlijk zuur drankje, waardoor de opname van erlotinib
mogelijk beter wordt. Elke patiënt die meedoet aan
de studie krijgt één kuur met en één kuur zonder cola.
Hierdoor zal duidelijk worden wat het beste werkt.”
Patiënten die erlotinib gebruiken en mee willen doen
aan deze studie, kunnen zich hiervoor via hun specialist
laten verwijzen naar Mathijssen.
Voetschimmel
Veel kankerpatiënten slikken medicijnen naast hun
anti-kanker medicatie. Bij ruim veertig procent van hen
treden ongewenste interacties op tussen die medicijnen en het anti-kankermiddel. Mathijssen geeft een
voorbeeld: “Een huisarts kan een middel tegen voetschimmel voorschrijven, maar dat middel zal de afbraak
van medicijnen door de lever drastisch verlagen. Geven
we in zo’n geval tegelijkertijd een anti-kankermiddel,
dan loopt de patiënt risico op ernstige bijwerkingen: de
lever is niet in staat om het anti-kankermiddel nadat het
zijn werk heeft verricht efficiënt af te breken, waardoor
de concentratie in het bloed te hoog wordt. Dit is maar
één voorbeeld, maar zo kan ik nog wel even doorgaan.
Het onderstreept in elk geval het belang van een goede
medicatie-registratie, zodat de oncoloog het medicijngebruik van de patiënt kan overzien. Natuurlijk vereist
zo’n registratie een investering, maar die verdient zichzelf terug en voorkomt een heleboel leed.”
kan ook van invloed zijn op de concentratie in het
bloed. Hoe het lichaam omgaat met de opname en
afbraak van medicijnen staat onder strikte controle van
de biologische klok. Ik bestudeer dat samen met prof.
dr. Bert van der Horst van de afdeling Genetica.” De
twee hoogleraren vullen elkaar mooi aan. Van der Horst
is vooral geïnteresseerd in de biologische klok vanuit
het genetisch aspect, Mathijssen vooral vanuit het metabolisme van de patiënt. Zie ook pag. 53.
“De speciale eiwitten die medicijnen in de lever
afbreken (enzymen) werken ’s nachts misschien veel
krachtiger dan overdag, wanneer een mens met allerlei
processen bezig is (bewegen, werken, eten)”, vertelt Mathijssen. “Het is goed voorstelbaar dat de lever ’s nachts
sneller en beter werkt. Een pilletje dat ’s avonds wordt
ingenomen, zal daardoor sneller worden afgebroken
dan een pilletje dat ’s ochtends wordt ingenomen. We
hebben recent onderzoek gedaan met sunitinib, dat
gebruikt wordt bij niercelkanker, en met tamoxifen,
dat gebruikt wordt bij borstkanker. Beide medicijnen
moeten één keer per dag worden ingenomen. In de
onderzoeken kregen de patiënten het middel gedurende
een periode ’s ochtends, ’s middags of ’s avonds. Het
moment van inname bleek van invloed op het verloop
in concentratie van het medicijn in het bloed. Als een
patiënt een middel altijd op een ongunstig tijdstip inneemt, zal de concentratie in het bloed lager kunnen
komen te liggen dan bij inname op een gunstig tijdstip.
Een verkeerd gekozen moment in combinatie met een,
voor díe patiënt, te lage dosis zou kunnen leiden tot
een concentratie in het bloed die onvoldoende effect
heeft op de kanker. Het is dus voor bepaalde middelen
van belang om per patiënt vast te stellen wat het beste
moment voor medicijninname is.”
Vooruitgang
Mathijssen verwacht door de toename in kennis over
de tumor én de patiënt een duidelijke vooruitgang in de
behandeling van kanker. “Ik denk dat we de huidige medicijnen efficiënter kunnen maken door beter rekening
te houden met de persoonlijke factoren van de patiënt.
Bijvoorbeeld door het kiezen van het juiste moment van
inname en rekening te houden met lifestyle-factoren.
Naast het onderzoek, zie ik het helpen van patiënten en
het bijbrengen van medicijnkennis aan artsen als mijn
bijdrage aan die vooruitgang.”
Ongunstig tijdstip
Wanneer moet ik het tabletje innemen? Mathijssen:
“Het moment waarop een medicijn wordt toegediend,
32
Monitor
Monitor••oktober
oktober2014
2014
Tekst Gerben Stolk
Beeld Gert-Jan van den Bemd
Centrum Aangeboren Hartafwijkingen
Levenslang ritme
Op kinderleeftijd behandeld aan een aangeboren hartafwijking? Dan
kan bepaald niet worden uitgesloten dat later nogmaals hoogstaande
zorg nodig zal zijn. Als een van de weinige organisaties wereldwijd
staat het Erasmus MC patiënten hun leven lang bij. Maak kennis met
het Centrum Aangeboren Hartafwijkingen.
Uniek
Het Centrum Aangeboren Hartafwijkingen van het Erasmus MC is een unicum in ons land, zegt Wim Helbing.
Waarom onder meer?
“Omdat disciplines onder één dak patiënten volgen
vanaf het moment dat ze hier voor het eerst binnenkomen tot het ogenblik waarop ze overlijden, soms vele
decennia later”, aldus het hoofd van de subafdeling Kindercardiologie binnen de afdeling Kindergeneeskunde
van het Erasmus MC-Sophia.
Afdelingshoofd Thoraxchirurgie Ad Bogers vult aan:
“Soms heeft iemand levenslang operaties of behandelingen nodig. Het is voor patiënten plezierig als daar
continuïteit in zit, als er een team aanwezig is dat heel
specifieke details van een heel specifieke afwijking
voortdurend op het netvlies heeft staan en voortdurend
kan adviseren over de aangewezen stappen in de behandeling. Er zijn mensen die we al meer dan veertig jaar
zien, van jongs af aan.”
Complexe behandelingen
Helbing onderstreept ook de essentiële samenwerking
onder één dak tussen de benodigde kerndisciplines:
thoraxchirurgie, kindercardiologie en aangeboren cardiologie voor volwassenen.
Hij zegt: “Dankzij de jarenlange continuïteit daarvan in
een academische setting zijn we in staat heel complexe
behandelingen te ontwikkelen. Denk aan harttransplanMonitor • oktober 2014
tatie bij kinderen. Belangrijk is ook de betrokkenheid
van een groot aantal andere disciplines: anesthesie, intensive care, neonatologie, klinische genetica, prenatale
diagnostiek en kinder- en jeugdpsychiatrie/psychologie.
Soms is al vóór de geboorte een aandoening vastgesteld
dankzij prenatale diagnostiek en klinische genetica.
Onmiddellijk ná de geboorte staan dan collega’s van
de intensive care en neonatologie klaar om het kind te
ondersteunen, en kindercardiologen en -hartchirurgen
om een behandeling uit te voeren.”
Bouwfout
Vier vragen aan Wim Helbing, hoofd subafdeling
Kindercardiologie.
Wat is een aangeboren hartafwijking?
“In het algemeen is er dan een fout in de bouw van het
hart: het hart is anders ontwikkeld dan normaal.”
Hoe vaak komt het voor?
“Zes tot acht op de duizend kinderen hebben een aangeboren hartafwijking. Grofweg de helft heeft geen behandeling nodig. De andere helft wel. Soms volstaat één
behandeling, maar er zijn ook kinderen die meerdere
behandelingen nodig hebben, soms ook op volwassen
leeftijd.”
33
Wat zijn voorbeelden van aangeboren hartafwijkingen?
“Wat vaak voorkomt, is een klein gaatje in het tussenschot van de kamers. Dit is in principe niet ernstig en
wordt vaak niet eens geconstateerd, omdat het niet tot
problemen leidt. Dikwijls groeit het gaatje vanzelf dicht.
Wat wel ernstig is, is als een van de hartkamers niet
goed is ontwikkeld. Als de linkerhartkamer niet goed is
ontwikkeld, kan deze het lichaam niet of niet genoeg
van bloed voorzien. Is de rechterhartkamer niet goed
ontwikkeld, dan wordt er geen of onvoldoende bloed
door de longen gepompt. Een ander voorbeeld van
aangeboren hartafwijkingen zijn hartritmestoornissen.
Erfelijkheid speelt vaak een rol bij het ontstaan, meestal
naast factoren uit de omgeving, zoals gifstoffen die de
moeder heeft binnengekregen.”
Welke behandelingen zijn er?
“Chirurgische behandelingen, medicijnbehandelingen
en, in toenemende mate, hartkatheterisatie. Vaak is het
een combinatie van therapieën. Bij hartkatheterisatie
wordt een groot bloedvat in de lies aangeprikt, waarna
je met een slangetje naar het hart gaat, bijvoorbeeld om
vernauwde kleppen op te rekken, vernauwde bloedvaten open te maken of een gat in het tussenschot dicht
te maken. Op het terrein van hartritmestoornissen
passen we bij steeds meer kinderen katheterablatie toe,
in nauwe samenwerking met de elektrofysioloog. Een
elektrofysioloog is een cardioloog die zich richt op de
elektrische eigenschappen van het hartspierweefsel.”
Goede
overleving
Wie op kinderleeftijd in het Erasmus MC wordt geopereerd vanwege een aangeboren hartafwijking, maakt
gemiddeld een grote kans tientallen jaren later nog in
leven te zijn. Bij patiënten met een milde vorm is het
scenario zelfs bijna identiek aan dat van leeftijdsgenoten zonder een dergelijke aandoening. Wel kunnen complicaties ontstaan, variërend van een relatief onschuldige hartritmestoornis tot moeilijkheden die nopen tot
een nieuwe ingreep.
Dit zijn de eerste uitkomsten van het promotieonderzoek dat cardioloog Judith Cuypers medio volgend jaar
hoopt af te ronden. Zij verricht een bijzondere studie.
Nog nooit werd onderzoek gedaan naar zóveel (ruim
500) volwassenen die als kind zijn behandeld wegens
een aangeboren hartafwijking. Het gaat om alle patiën34
34
ten uit het Erasmus MC tussen 1968 en 1980. Zij waren
ten tijde van de operatie jonger dan vijftien jaar.
Dicht in de buurt
Cuypers: “Sommigen zijn overleden. De anderen zijn nu
gemiddeld veertig jaar oud en hebben gemiddeld 35 jaar
geleden hun operatie ondergaan. Hoe de overleving is
binnen de onderzochte groep? We vergelijken de scores
met de overleving van leeftijdsgenoten zonder aangeboren hartafwijking. Die is 98%. Ik heb vastgesteld dat van
de patiënten met een milde aangeboren hartafwijkingen, zoals een gaatje in het tussenschot tussen de boezems van het hart (ASD), meer dan 95% in leven is. Dat
komt dus dicht in de buurt van de algemene bevolking.
Van de mensen met ernstigere hartafwijkingen, bijvoorbeeld verkeerd aangesloten grote vaten (transpositie van
de grote vaten) of Tetralogie van Fallot (een combinatie
van aanlegfouten), is 70 tot 75% in leven. Deze score
is een beetje vertekend. Als je hier de patiënten buiten
beschouwing laat die direct zijn overleden op de operatietafel, kom je hoger uit.”
Hart-long-machine
Jolien Roos is bijzonder hoogleraar cardiologie bij
volwassenen met een aangeboren afwijking. Samen met
afdelingshoofd Thoraxchirurgie Ad Bogers begeleidt zij
Cuypers tijdens haar promotieonderzoek. Roos vult aan:
“Er blijken over de gehele linie enorme verbeteringen
te zijn geboekt. Vóór 1968 bereikte slechts 15% van de
kinderen de volwassen leeftijd na een hartoperatie.
In dat jaar begon Rotterdam de hart-longmachine te
gebruiken. Dat heeft de mogelijkheden vergroot.” Een
hart-longmachine zorgt ervoor dat tijdens een operatie
het bloed van de patiënt blijft stromen en zuurstof krijgt.
Complicaties
Wie succesvol is behandeld aan een aangeboren hartafwijking, is in de rest van zijn leven niet per se gevrijwaard van nieuwe zorg. Soms treden jaren later complicaties op. Dan heeft iemand bijvoorbeeld een nieuwe
hartklep nodig, omdat de destijds wijder gemaakte klep
is gaan lekken. Of het hart slaagt er niet langer in bloed
rond te pompen in het lichaam.
Cuypers: “Van de patiënten met een relatief eenvoudige
hartafwijking blijkt 80% tot dusver geen complicaties te
krijgen. Bij de zwaardere afwijkingen is dat anders. Daar
ontwikkelt zich bij 80% van de patiënten op een gegeven
moment wél een nieuw probleem. Dan kan een ingreep
nodig zijn.” Roos: “Gelukkig kunnen we tegenwoordig
veel oplossen met kathetertechnieken. Dan doe je een
interventie via de lies en is geen openhartoperatie nodig, een ingreep die veel intensiever is.”
Psychologisch interview
Oók belangrijk: hoe is de levenskwaliteit van degeMonitor
• oktober
2014 2014
Monitor
• oktober
nen die op kinderleeftijd zijn geopereerd? Sporten zij
bijvoorbeeld in dezelfde mate als anderen? Stichten zij
gemiddeld net zo vaak een gezin? Hoe is hun seksueel
functioneren? “Iedere deelnemer kreeg een 2,5 uur lang
psychologisch interview om de antwoorden op dergelijke vragen te achterhalen”, zegt Cuypers. Volgend jaar
presenteert zij ook deze onderzoeksresultaten, die niet
voor niets Rotterdam Quality of Life Study heet en die
mogelijk is dankzij de Hartstichting.
Andere onderzoeksmiddelen die Cuypers heeft gebruikt:
ECG (hartfilmpje: grafische weergave van de elektrische
activiteit van de hartspier), hart-echo (beeldvorming
van de werking en anatomie van de hartspier en -kleppen), fietstest (registratie inspanningscapaciteit), MRIscan (nauwkeurige beeldvorming van de hartfunctie en
-kleppen) en een holter (kastje dat 24 uur per dag het
hartritme registreert).
Steun
aan onderzoek
De Thorax Foundation, onderdeel van het Erasmus
MC Vriendenfonds, steunt het onderzoek naar en
behandeling van aangeboren hartafwijkingen. Door uw
financiële bijdrage op IBAN NL54INGB0652804780 ten
name van Erasmus MC Thorax Foundation helpt u mee.
Hartelijk dank! Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de coördinator van de Thorax Foundation:
Meike Wiegers-Peters, [email protected],
06 - 53 96 16 20.
Géén tatoeage
Mag ik bungeejumpen? Mag ik een tatoeage? Mag ik in
verwachting raken? Dergelijke vragen zijn in de loop
der jaren steeds vaker gaan klinken in het Erasmus MC.
De reden: almaar meer kinderen met een aangeboren
Monitor • oktober 2014
hartafwijking bereiken de volwassen leeftijd. Dat vergt
specifieke zorg.
“Dit is een heel nieuwe groep, deze groep bestond
vroeger niet.” Met een glimlach spreekt Jolien Roos
over de consequentie van een Rotterdams succes. De
bijzonder hoogleraar cardiologie bij volwassenen met
een aangeboren afwijking: “We hebben zó goed voor
kinderen met een aangeboren hartaandoening leren
zorgen, dat inmiddels het overgrote merendeel volwassen wordt en wij te maken hebben gekregen met een
nieuwe patiëntengroep: volwassenen met een aangeboren hartafwijking. Want dat iemand op kinderleeftijd
wordt behandeld aan een aangeboren hartafwijking,
betekent lang niet altijd dat die persoon een normaal
hart heeft gedurende de rest van zijn leven. Er blijven
controles nodig en vaak ook is een nieuwe behandeling
onontbeerlijk.”
Groeiende aantallen
De cijfers: het Erasmus MC heeft inmiddels de namen
van 4.000 volwassen patiënten met een aangeboren
hartafwijking in de database. Jaarlijks komen er 2.800 op
controle, de overige patiënten melden zich eens in de
drie of vijf jaar. Roos: “De aantallen blijven groeien, want
steeds minder patiënten overlijden en jaarlijks stromen
bij ons 250 patiënten in die tot dan toe altijd als kind zijn
gezien in het Erasmus MC-Sophia.”
De soepele samenwerking tussen medische disciplines
maakt levenslange zorg voor mensen met een aangeboren hartafwijking mogelijk. Roos: “Denk aan de
samenwerking tussen de kindercardiologie, waar de
kindertjes het eerst zijn terechtgekomen, en de volwassenencardiologie voor aangeboren afwijkingen. Op
een bepaald moment maakt een patiënt de overstap.
Dan moet je ook in de voorlichting op specifieke zaken
letten. Ouders weten bijvoorbeeld vaak precies wat hun
kind heeft. Maar als het kind volwassen is geworden,
hoort het zelf ook goed op de hoogte te zijn. Wanneer
een jongvolwassene voor het eerst bij de volwassenencardiologie komt, gaan we dat dan ook bespreken. Soms
zegt iemand: Natuurlijk weet ik dat ik iets aan mijn hart
heb, maar verder heb ik eigenlijk geen idee.”
De thoraxchirurgen spelen ook een rol in de o zo
belangrijke continuïteit van zorg aan de individuele
patiënt. Roos: “Iemand die bijvoorbeeld moet worden
geopereerd op zowel zijn vijfde als zijn dertigste, maakt
grote kans met dezelfde chirurg te maken te krijgen. Die
weet jaren na dato precies wat destijds is gebeurd. Welke
omleidingen en tunneltjes zijn toen aangebracht?”
Zwanger
Nog even terug naar de typische volwassenenvragen:
• Mag een vrouw zwanger worden na op kinderleeftijd
te zijn geopereerd aan een aangeboren hartafwijking?
35
Roos: “Een enkele keer raden we het af. Het risico is te
groot dat de moeder overlijdt tijdens de zwangerschap
of rond de geboorte. We bekijken veel factoren. Je wilt
bijvoorbeeld voorkomen dat de moeder medicijnen
gebruikt die slecht zijn voor het ongeboren kind. En
bij de afweging van de kinderwens is het ook nuttig te
weten dat een ouder met een bepaalde aangeboren
hartafwijking een vijf keer zo grote kans heeft op een
kind met zo’n aandoening.”
• Mag iemand een tatoeage na op kinderleeftijd te zijn
geopereerd aan een aangeboren hartafwijking? Roos:
“Daar zijn we niet dol op. We ontraden het sterk.
Waarom? Het tatoeëren kan een infectie veroorzaken,
met als gevolg een infectie in het hart. Dit zijn we tot
dusver gelukkig alleen tegengekomen bij een man die
zelf een tatoeage had gezet. En het gebeurde ook bij
een meisje met een neuspiercing. Die ging ontsteken
en infecteren, wat leidde tot bacteriën in de bloedbaan
en een pacemaker die ernstig begon te infecteren. Er
waren drie operaties nodig om dat recht te zetten.”
Transplantatie
bij baby
Een nieuw hart. Dat is in het Erasmus MC ook mogelijk voor heel jonge kinderen. Het is het enige medisch
centrum in ons land dat harttransplantaties verricht bij
patiënten onder de achttien.
Dit is tot nu toe de kleinste die bij ons een hart krijgt
getransplanteerd. Dat zeiden afdelingshoofd Thoraxchirurgie Ad Bogers en kindercardioloog Michiel Dalinghaus een paar jaar geleden regelmatig tegen elkaar.
Totdat het écht niet meer kleiner en jonger kon. Het
Erasmus MC is nu in staat ook heel jonge kinderen van
een donorhart te voorzien, overigens in de wetenschap
dat het aanbod van geschikte donorharten voor deze
groep uiterst beperkt is.
Bij de gratie van volwassenen
“Ons harttransplantatieprogramma voor kinderen kan
alleen bestaan bij de gratie van ons harttransplantatieprogramma voor volwassenen”, zegt Bogers. “Sinds
Rotterdam in 1984 de eerste harttransplantatie bij een
volwassene uitvoerde, hebben we veel kennis en ervaring opgedaan bij patiënten boven de achttien jaar. Er
zijn hier ruim 500 transplantaties verricht. Geleidelijk
36
36
aan zijn we vanuit dat programma ook met kinderen
begonnen. Eerst tieners, toen iets jongere kinderen, toen
kleinere kinderen, enzovoort.”
Overbruggen
Een van de zaken die het Erasmus MC steeds beter is
gaan beheersen bij volwassenen, is patiënten in goede
conditie houden gedurende de periode dat zij wachten
op een donorhart. Geïntensiveerde hartfalenbehandeling
heet dat. Te denken valt aan medicatie om de hartspier
beter te laten functioneren. Kinderen kunnen daarmee inmiddels ook hun voordeel doen. Maar soms is
iemands situatie zó slecht, dat het eigen hart de fase tot
de komst van het nieuwe hart niet kan overbruggen.
Bogers: “Zo’n kind is moe, kan niets meer, groeit niet
meer. Als het hart dan niet meer in staat is de bloedsomloop goed te onderhouden, wordt in ons harttransplantatie-overleg besproken of behandeling met mechanische ondersteuning de aangewezen weg is. Er zijn
verschillende vormen. Allereerst een apparaat waarmee
je een aantal dagen lang de circulatie van bloed en zuurstofopname kunt overnemen en ondersteunen. Zo’n
ECMO (Extra Corporele Membraan Oxygenatie, red.)
staat naast het bed van de patiënt. Groot voordeel is de
snelheid. Je kunt het apparaat binnen een kwartier tot
een halfuur aansluiten.”
Externe pomp
Een andere methode - operatief inbrengen van een
kunsthart - vergt wat meer tijd. Hoogleraar cardiothoracale chirurgie Bogers: “Er moet een operatieteam op de
been gebracht worden, er moet bloed besteld worden
en alle apparatuur dient beschikbaar te zijn. Daarom
wordt soms eerst besloten tot ECMO. Als we zien dat
dit succesvol is en het kind stabiliseert, gaan we in het
Thoraxcentrum over tot implanteren van een kunsthart, meestal een Left Ventricular Assist Device (LVAD).
Het kunsthart neemt de functie over van een falende
hartkamer, doorgaans de linkerhartkamer. Een ingebrachte slang in de linkerhartkamer tapt in het lichaam
het bloed af uit de falende kamer, zodat deze niet langer
hoeft te werken. En een pomp buiten het lichaam pompt
het bloed terug in de lichaamsslagader.”
Nooit gefaald
Het kunsthart wordt meestal aangedreven door een
aandrijf-apparaat naast het bed. Maar als de patiënt
verder is opgeknapt, kan het kunsthart ook op batterijen
werken die in een karretje of rugzak passen.
Sommige kinderen hebben geluk: er komt snel een
donorhart beschikbaar, zodat het kunsthart maar een
relatief klein aantal weken hoeft te worden gebruikt.
Bogers: “Maar anderen hebben langer dan een jaar een
kunsthart nodig. In al die jaren dat wij kunstharten
Monitor
• oktober
20142014
Monitor
• oktober
plaatsen, heeft het apparaat zelf nooit gefaald. Toch is de
techniek helaas niet per definitie vrij van problemen. Je
hebt het over een slangen- en buizensysteem buiten het
lichaam. Het lichaam accepteert dat niet zomaar. Het
is vooral lastig te voorkomen dat bloed in het apparaat
gaat stollen en dat stolseldeeltjes met de circulatie meegaan naar het lichaam, met alle problemen van dien. Je
wilt bijvoorbeeld niet dat een bloedstolsel de hersenen
beschadigt.”
Vijf per jaar
• Jaarlijks krijgen gemiddeld vijf kinderen een donorhart
in het Erasmus MC.
• Zelden of nooit overlijdt een harttransplantatiepatiënt
tijdens de operatie. Dat is onder meer te danken aan
de opgebouwde ervaring om het juiste hart bij de juiste
patiënt te zoeken. De eenvoudigste criteria zijn dat
gewicht, lichaamslengte en bloedgroep van donor en
ontvanger overeenkomen.
• Ongeveer één op de drie kinderen die een donorhart
krijgen, heeft eerst een steunhart gedragen.
Kracht van het
kinderhart
Kinderen die een goed inspanningsvermogen hebben,
zonder problemen naar school gaan en soepel door het
leven gaan. “Wat fantastisch, maar ook: hoe kán dat
nou?”, vroeg hoogleraar Kindercardiologie Wim Helbing
zich dikwijls af wanneer hij de positieve onderzoeksresultaten las van promovendi die hun licht hadden laten
schijnen over kinderen die een hartoperatie hadden
ondergaan in het Erasmus MC en andere centra in
Nederland.
Hij zegt: “Het hart is soms niet zó gemaakt, dat je met de
huidige stand van kennis alle problemen kunt oplossen.
Een patiënt is dan weliswaar gebaat bij een operatie,
maar kan na de ingreep een restafwijking overhouden.
Het heeft mij en ook veel collega’s vaak verbaasd hoe
goed kinderen met een restafwijking het in de jaren erna
deden in vergelijking met volwassenen. Die laatsten
kunnen er veel last van hebben. Mijn vermoeden: er
moet iets specifieks aan de hand zijn bij kinderen, iets
waardoor het kinderhart zich beter tegen bijzondere
belastingen kan aanpassen dan het volwassenhart.”
Herstelvermogen
Het Erasmus MC heeft het initiatief genomen tot
landelijk onderzoek naar het herstelvermogen van het
kinderhart. Helbing: “Het wordt uitgevoerd door een
consortium van enerzijds basale onderzoekers van de
universitaire medische centra in Amsterdam, Utrecht en
Groningen en anderzijds clinici uit het Erasmus MC en
het Universitair Medisch Centrum Leiden, in samenwerking met de andere centra voor aangeboren hartafwijkingen in Nederland. Het onderzoek wordt medegefinancierd door de Hartstichting.”
Met groeiende verbazing heeft Wim Helbing in de afgelopen jaren geconstateerd hoe goed het gaat met vele
kinderen die afwijkingen hebben overgehouden na een
hartoperatie. Het leidt tot nieuw onderzoek: ‘De kracht
van het kinderhart’.
Monitor • oktober 2014
37
37
‘Het moet de ambitie van de virologie zijn de
volgende pandemie in de kiem te smoren’
38
38
Monitor • oktober 2014
Tekst Gerben Stolk
Nieuwe start Ab Osterhausn ouders leid
Werkvirus
Energiekeling Ab Osterhaus achter de geraniums? Jazeker. Bij zijn
65e verjaardag plaatsten collega’s er drie op zijn bureau om snel
een foto te maken van de wereldberoemde viroloog. Maar daar
blijft het bij, ook nu hij afdelingshoofd af is.
Vermaard onderzoeker. Adviseur van overheden. Mediapersoonlijkheid. Directeur bij de Wereldgezondheidsorganisatie. Geestelijk
vader en bezieler van de mondiaal hoog aangeschreven afdeling
Viroscience van het Erasmus MC. Prof. dr. Ab Osterhaus heeft vele
hoedanigheden. Nóg één: voetballiefhebber. Ruim twintig jaar was
hij Ajax-fan in Rotterdam. Een mooie reden om aan de hand van
kenmerkende termen uit sportinterviews de stand van zaken door
te nemen nu de inmiddels 66-jarige afgelopen zomer het stokje van
afdelingshoofd heeft doorgegeven aan prof. dr. Marion Koopmans.
“Maar pas op hè, dit is geen afscheid, maar een nieuwe start”, zegt
hij.
Hoogtepunt
“Misschien toch wel dat we er in 2003 in zijn geslaagd een beginnende pandemie de kop in te drukken: SARS. Er zijn uiteindelijk nog
geen duizend mensen aan overleden. Als we niets hadden gedaan,
hadden het er honderdduizenden of misschien wel miljoenen
kunnen worden en had het SARS-corona-virus jaarlijks kunnen
terugkomen en nog meer slachtoffers maken.
Op een gegeven moment werd bekend dat in Azië 600 à 700 mensen
waren gestorven aan SARS, het ernstig acute ademhalingssyndroom. In Rotterdam hebben we toen het cruciale apenexperiment
gedaan dat bewees dat het SARS-corona-virus de oorzaak was. Dat
was het begin van het eind van SARS. Na de identificatie van het virus konden antivirale middelen, geneesmiddelen en vaccins worden
ontwikkeld.
Maar eigenlijk is niet te zeggen wat het hoogtepunt is geweest.
Ik denk dat we in Rotterdam zo’n vijftig nieuwe virussen hebben
ontdekt bij mensen en dieren. Het is bijvoorbeeld ook bevredigend
om het virus te ontdekken waaraan in korte tijd driekwart van een
bedreigde diersoort is gestorven.
Wat ik al die jaren in feite heb gedaan in het Erasmus MC, is de hele
machinerie opzetten om snel nieuwe virussen te ontdekken. Stel,
we krijgen een zieke python binnen, met een longontsteking. Dan
hebben we alle expertises en technologieën in huis om snel uitsluitsel te krijgen. Daarom waren we ook de eersten die het H5N1 - het
Monitor • oktober 2014
39
‘Het is onverkoopbaar om samenwerking
met de industrie te weigeren’ ren’
vogelgriepvirus - bij de mens ontdekten en
daarom ook waren we dit jaar de eersten
die het MERS-coronavirus identificeerden,
dat al de dood van tientallen mensen had
veroorzaakt in het Midden-Oosten.”
Grootste teleurstelling
“Dat er nog steeds geen vaccin bestaat
tegen het HIV, het AIDS-virus. Dertig jaar
geleden, ik begon net als viroloog, werd het
virus ontdekt. Een aantal beleidsmakers
spiegelde ons voor dat we binnen tien jaar
een vaccin zouden hebben. Maar kijk eens:
nog steeds overlijden jaarlijks bijna twee
miljoen mensen aan AIDS. En nog steeds
wordt gezegd dat we over tien jaar een vaccin tegen aids hebben. Dit is geen persoonlijke teleurstelling, maar meer een teleurstelling voor de hele virologie. Tegelijkertijd
zeg ik: ik ben hier nog niet klaar mee, we
gooien de handdoek nog niet in de ring.
Gelukkig zijn er mede dankzij Rotterdam
wel stappen gezet in al die jaren. Zo is er
veel bereikt met de ontwikkeling van antivirale middelen. Wie daar toegang tot heeft,
overlijdt meestal niet aan AIDS.”
Omgang met de pers
“Op een gegeven moment kwam mijn
groep in het Erasmus MC tot de conclusie: de gekkekoeienziekte zou uiteindelijk
weleens gevaarlijk kunnen zijn voor de
mens. Als voorzitter van het wetenschappelijk veterinair comité van de EU heb ik
vervolgens allerlei maatregelen voorgesteld.
Bijna iedereen riep toen dat dat het onzin
was, ook heel wat journalisten. Ondertussen
aten mensen vleesproducten van besmette
koeien. En wat denk je dat er gebeurde,
toen zeven à acht jaar later de incubatietijd
was verstreken en zij de nieuwe variant van
de ziekte van Creutzfeldt-Jakob bleken te
hebben? Toen kregen we van journalisten te
horen dat onze voorstellen destijds niet ver
genoeg waren gegaan
Ik heb veel vrienden maar ook wel vijanden
binnen de media. Soms krijg je ervan langs,
maar dat is all in the game. Soms moet je
weten te relativeren, zoals die keer dat ik
voor de tweede maal kritiek kreeg rondom
de gekkekoeienziekte.
40
Hoe dan ook, omgaan met media is een van
de taken voor een wetenschapper. Zeker
als je wordt betaald via publieke middelen,
moet je de boodschap duidelijk kunnen
vertellen aan beleidsmakers en ook aan
journalisten. Wij hebben de verplichting uit
onze ivoren toren te komen.”
Tegenstanders
“Rotzak, eerst vul je je zakken en daarna
krijg je nog een miljoen ook. Dat was de
teneur van de honderden hate mails die ik
ontving in de tijd van de Mexicaanse griep.
Journalisten hadden zogenaamd gevonden
dat ik met de industrie samenwerkte en
daardoor belang had bij de aanschaf van
griepvaccins door de overheid. Ik had de
betreffende journalisten nota bene zelf
gewezen op de websites van ons Erasmus
MC spin-out-bedrijf, waar is te lezen dat wij
samenwerken met de industrie. Daar ben
ik transparant over. Tijdens de overleggen
in de Gezondheidsraad en met gezondheidsminister Klink heb ik het ook telkens
gezegd. Wij hadden overigens geen enkel
financieel belang bij die vaccins.
Maar op een bepaald moment ging kretologie toeslaan, begon het ophypen. Nee, ik
heb er geen minuut minder om geslapen,
want de reacties waren belachelijk, niet
serieus te nemen. Kijk, waarom werk ik
samen met de industrie? Als wij in het lab
bijvoorbeeld een vaccin of antiviraal middel
bedenken, hebben we nog wel de financiële
middelen om het bij proefdieren te testen
en misschien ook in een eerste kleinschalige studie bij mensen. Maar grootschalige
onderzoeken, bijvoorbeeld naar veiligheid
en werkzaamheid van het middel, kunnen
wel 200 miljoen euro kosten. Daar heb je
de farmaceutische industrie voor nodig. Ik
vind het moreel bijna onverkoopbaar om
die samenwerking te weigeren. De miljoen
euro die wij ten tijde van de Mexicaanse
vogelgriep voor het lab kregen dankzij de
Valorisatieprijs, wordt juist toegekend voor
vindingen in het lab die samen met de industrie naar de patiënt gebracht worden en
daardoor de patiënt ten goede komen.”
Ambities
“Het moet de ambitie van de virologie zijn
de volgende influenzapandemie of AIDSachtige pandemie in de kiem te smoren. Ik
denk dat we op weg zijn. Het is ons zoals
gezegd voor het eerst in de wereldgeschiedenis gelukt een pandemie - SARS - te
stoppen. Dat was niet alleen te danken aan
technologie, maar ook aan samenwerking.
Groepen uit labs over de hele wereld die
normaal gesproken competitief zijn tot
op het bot, bundelden de krachten in het
belang van de volksgezondheid.
Op dezelfde manier moeten we handelen
wanneer nieuwe virussen moeten worden
uitgeroeid, in een later stadium de opkomst
van hun broertjes of zusjes moet worden tegengegaan en ook wanneer nieuwe virussen
uit de dierenwereld op mensen overslaan
en moeten worden gestopt. Laten we nooit
vergeten dat de Spaanse griep in de vorige
eeuw één à twee procent van de wereldbevolking om zeep heeft geholpen.”
Extra tijd
“Ik zeg weleens: ik heb honderd procent van
mijn tijd aan onderzoek besteed en vijftig
procent aan al die andere dingen. Nu ik
geen afdelingshoofd meer ben, voelt het als
een soort bevrijding om niet meer allerlei
organisatorische en formele dingen te doen,
zoals formulieren lezen en ondertekenen. Ik
ga me puur bezighouden met leuke onderzoeksprojecten.
Mijn belangrijkste inspanning zal liggen op
het gebied van one health. Dat is het terrein
waar dierengezondheid en mensengezondheid elkaar raken. Al die infecties die van
dieren op mensen overspringen, wat speelt
daar nou? Twee dagen per week houd ik
me hiermee bezig als hoogleraar Virologie
aan de Universiteit Utrecht, twee dagen
als hoogleraar Virologie aan de veterinaire
faculteit van Hannover en een dag per week
met projecten in het Erasmus MC. Verder
werk ik nog een dag in de week voor het farmaceutische bedrijf Viroclinics-Biosciences
BV. Ja inderdaad, dan zit je toch weer aan
zes dagen in de week.”
Monitor • oktober 2014
Tekst Gert-Jan van den Bemd
Medical Delta sterrenteam
Uniek elftal
Voor het eerst in de academische geschiedenis van Nederland zijn
tien mannen en een vrouw gelijktijdig geïnstalleerd als hoogleraar.
De elf hadden al zo’n aanstelling bij de Universiteit Leiden, het LUMC,
de Technische Universiteit Delft en/of het Erasmus MC / de Erasmus
Universiteit Rotterdam, maar in juni is daar een aanstelling bij Medical
Delta bijgekomen.
Medical Delta is het samenwerkingsverband tussen wetenschappers,
medici, ondernemers en lokale overheden in de regio Rotterdam-DelftLeiden. Samen dragen zij bij aan technologische vernieuwingen die
ertoe moeten leiden dat de gezondheidszorg van hoog niveau blijft,
maar ook efficiënt en betaalbaar.
www.medicaldelta.nl
In een oratiemarathon tijdens het jaarlijkse MedTechWest-event in
Delft presenteerden de Medical Delta-hoogleraren de bijdrage die hun
vakgebied aan de medische technologie kan leveren. Bij het elftal zitten vier hoogleraren met een Erasmus MC-aanstelling: prof. dr. Richard
Goossens, prof. dr. Nico de Jong, prof. dr. Wiro Niessen en prof. dr. Ton
van der Steen.
Monitor
Monitor •• oktober
oktober 2014
2014
41
Tekst Ellen Brand
Unieke nieuwe opleiding
Op het grensvlak
van geneeskunde
en techniek
De nieuwe opleiding Klinische Technologie is in september van
start gegaan. “Het is een mooie brede studie, waarmee je zowel in het bedrijfsleven als in het ziekenhuis terechtkunt”, zegt
Anouk Corbeau, een van de honderd eerstejaarsstudenten.
“Als het goed is, heb ik straks niet alleen verstand van het menselijk lichaam en ziektebeelden,
maar ben ik ook op de hoogte van de technische mogelijkheden om die te kunnen
behandelen”, vertelt de uit Bergen op Zoom afkomstige Corbeau (17). Als scholier was ze
geïnteresseerd in de opleiding Geneeskunde, maar geleidelijk ontstonden bij haar twijfels: “Die
opleiding duurt wel erg lang en ik hoorde heel vaak over het beperkt aantal goede stagepekken.” Ze besloot af te haken.
Ook techniek had haar interesse. Tijdens haar zoektocht in die richting stuitte Corbeau op
de opleiding Technische Geneeskunde aan de Universiteit Twente. Hoewel ze enthousiast
raakte tijdens de open dag, bleek de reistijd een struikelblok: “Ik zou dan elk weekend 3,5 uur
moeten reizen om thuis te komen en dat had ik er niet voor over.” Een vriendin attendeerde
haar op de nieuwe bachelor-opleiding Klinische Technologie. Na de proef-studeerdag was ze
meteen verkocht, want die combineerde haar interesses voor geneeskunde en techniek. “Het
programma was bijzonder informatief, met interessante gastcolleges. Ik werd daar zó door
geïnspireerd, dat ik de knoop heb doorgehakt.”
Wat haar zo aanspreekt in de nieuwe opleiding? “Ik kan hiermee zowel in het bedrijfsleven
terecht om nieuwe medische apparatuur te ontwikkelen als in het ziekenhuis waar je in een
team werkt en adviseert over technische behandelmogelijkheden.”
Delft - Leiden - Rotterdam
De opleiding Klinische Technologie is een multidisciplinaire studie op het grensvlak van geneeskunde en techniek. Medische en technische vakken worden geïntegreerd aangeboden.
Een voorbeeld: een gewricht is een onderdeel van het lichaam met biologische aspecten,
maar het is ook een scharnier waar technisch naar gekeken kan worden.
De nieuwe driejarige bachelor-opleiding Klinische Technologie is ontwikkeld door de Technische Universiteit Delft, het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en het Erasmus
MC. Studenten volgen de opleiding in Delft, Leiden en Rotterdam. Die centra werken al veel
samen binnen Medical Delta (www.medicaldelta.nl).
Na het bachelor-programma kan de student doorstromen naar verschillende - soms nog te
ontwikkelen - masteropleidingen.
Voor meer informatie over de studie: www.tudelft.nl/studeren/bacheloropleidingen/
overzicht-opleidingen/klinische-technologie/
Bekijk de video: http://youtu.be/bNfi51wLoBM
42
Monitor • oktober 2014
Monitor • oktober 2014
43
‘Ons onderzoek richt zich juist op de
individuele behandeling van patiënten’
44
Monitor • oktober 2014
Tekst Gert-Jan van den Bemd
Asbestkanker aangepakt
Eigen afweer
in stelling
De afweer bij patiënten met mesothelioom (asbestkanker) werkt
niet naar behoren, waardoor de tumorcellen kunnen voortwoekeren. Het onderzoeksteam van dr. Joachim Aerts probeert het
immuunsysteem opnieuw leven in te blazen.
“Het afweersysteem speelt een cruciale rol in het voorkomen
van kanker”, vertelt longarts-oncoloog dr. Joachim Aerts. “Tijdens ons leven treden voortdurend ongewenste veranderingen
in cellen op. Als alles naar behoren functioneert, worden die
ontspoorde cellen herkend en opgeruimd, op dezelfde wijze
als gevaarlijke bacteriën of virussen. Er ontstaat kanker als die
ontspoorde cellen zich kunnen verstoppen voor het afweersysteem of wanneer zij het afweersysteem kunnen inactiveren,
bijvoorbeeld door het uitscheiden van bepaalde stofjes. Bij
kankerpatiënt A zal het eerste proces optreden, bij patiënt B
het tweede en bij patiënt C kan het een combinatie zijn. Voor
de behandeling is het van belang om te weten welk proces
een rol speelt: pas dan kun je met een op de persoon toegespitste therapie komen, met personalized medicine. Het heeft
bijvoorbeeld niet zoveel zin om patiënt A te behandelen met
een medicijn dat de productie van het stofje remt waarmee de
kankercel het immuunsysteem onderdrukt. Zo’n medicijn kun je
beter aan patiënt B geven. De laatste jaren is er veel aandacht
voor de rol van het afweersysteem bij het ontstaan van kanker,
maar ik vind dat aandacht voor de individuele patiënt daarbij
onderbelicht blijft. Vanuit financiële overwegingen wordt vooral
gekeken naar medicijnen die bij heel veel mensen kunnen worden toegepast. Ons onderzoek richt zich juist op de individuele
behandeling van patiënten.”
Onzichtbaar
Bij mesothelioom, ook borstvlies- of longvlieskanker genoemd,
is er meestal sprake van een grote tumor aan één zijde van
de borstkas. Hoewel het een agressieve vorm van kanker is,
treden pas heel laat in het ziekteproces uitzaaiingen op. Aerts:
“Wij denken dat de meeste mesothelioomcellen een bijzondere
eigenschap hebben: ze kunnen zich heel efficiënt afschermen
van het afweersysteem. Als je kijkt naar de cellen die zich in het
Monitor • oktober 2014
Slechte vooruitzichten
Asbestkanker is tot nu toe niet te genezen. Op dit moment zijn
de vooruitzichten zeer slecht: maar één op de zeven patiënten
is een jaar na de diagnose nog in leven, ondanks uitgebreide
behandeling
En ook al is er in Nederland een verbod op asbest, toch komen
er elk jaar 500 nieuwe patiënten bij. Enerzijds omdat mensen
ouder worden, waardoor de kans is toegenomen dat ze gedurende hun leven mesothelioom ontwikkelen nadat ze ooit aan
asbest zijn blootgesteld. Anderzijds omdat er nog veel asbest
in ons milieu voorkomt (in gebouwen, op buitenwegen waar
asbestafval is gebruikt om het wegdek te verharden, red.), waaraan mensen worden blootgesteld.
gezwel bevinden, ontbreken daarin de cellen uit het afweersysteem die betrokken zijn bij het opruimen van tumorcellen. Bij
een kleinere groep van patiënten zie je die opruim-cellen wel,
maar die cellen zijn niet actief.”
De aanpak van een mesothelioom wordt extra bemoeilijkt
omdat het gedrag van de tumor in de tijd verandert. In eerste
instantie zal de tumor onzichtbaar proberen te blijven voor het
afweersysteem. “De eiwitten aan de wand van de tumorcellen
die kunnen verraden dat het gaat om een ongewenste indringer, zijn afgeschermd”, vertelt Aerts. “Na verloop van tijd, bijvoorbeeld door een behandeling, schiet het onzichtbaar-blijven
tekort, maar dan schakelt de tumor over op een ander systeem:
hij gaat stofjes produceren die de afweercellen onderdrukken.
Bovendien kan het soort stofjes dat wordt geproduceerd in de
tijd veranderen.”
45
’Natuurlijk hoop ik dat ik met mijn werk het
leven van patiënten kan redden’
Het Butterfly effect
Arts-onderzoeker Sanne Lievense en biomedicus Pauline de
Goeje doen beiden promotieonderzoek naar de rol van het
immuunsysteem bij tumoren in de borstkas. Lievense zit in
haar laatste jaar, De Goeje in haar eerste.
Afweer onderdrukken
De Goeje: “Ik onderzoek de rol van immuuncellen bij longkanker. Hoe het proces precies verloopt, is nog niet bekend,
maar we weten wel dat tumoren de samenstelling van immunologische cellen in het beenmerg en het bloed kunnen
beïnvloeden. Voor mijn studies gebruik ik het bloed van
patiënten. Dat is voor de patiënt minder belastend dan het
afnemen van stukjes tumorweefsel en dat maakt het eenvoudiger om ook te kijken naar wat er in de tijd verandert.
Ik kijk of bepaalde immunologische cellen meer of minder
vaak voorkomen en of dat iets zegt over het ziektebeeld van
de patiënt. Voor myeloid-derived suppressor cells (MDSC)
heb ik al kunnen vaststellen dat ze in hogere aantallen in het
46
46
bloed voorkomen als de ziekte ernstig verloopt en de kans
op overleving klein is. Die MDSC zijn cellen die de afweer
onderdrukken. Als hun aantal in het bloed hoog is, krijgt
de tumor meer kans om te groeien. We onderzoeken op dit
moment of die MDSC gebruikt kunnen worden om het al
dan niet aanslaan van de therapie bij een patiënt te kunnen
volgen.”
Muizen
Lievense: “Ik richt me op mesothelioom, kanker van het
borstvlies, en kijk in het bijzonder naar de rol van macrofagen. Dat zijn cellen die betrokken zijn bij het opruimen
van ongewenste indringers in het lichaam, bijvoorbeeld van
asbestvezels die mesothelioom veroorzaken. De macrofagen
die dat doen, zijn van het M1 type. Maar het lukt de M1 macrofagen niet goed om die harde asbestvezels op te ruimen
en ze blijven gefrustreerd in het longvlies achter. Als er vervolgens een tumor ontstaat, veranderen de M1 macrofagen
onder invloed van stoffen die de kankercellen uitscheiden
in M2 macrofagen. Die richten zich niet langer tegen de
Monitor • oktober 2014
Aanvallen
T-cellen, de cellen van het immuunsysteem die de tumorcellen kunnen doden, doen dat nadat ze door andere cellen zijn
geactiveerd. Dat zijn dendritische cellen. Zij tonen de T-cellen
de moleculen waaraan zij de tumoren kunnen herkennen. De Tcellen ’onthouden’ het gepresenteerde molecuul en herkennen
dat later op de tumorcellen. Vervolgens vallen ze de tumorcellen aan.
Tien jaar geleden begon de onderzoeksgroep van Aerts en dr.
Joost Hegmans met een nieuwe methode om mesothelioomcellen aan te pakken: “We verzamelden dendritische cellen uit
het bloed van de patiënt en stelden die cellen in het laboratorium bloot aan kankercellen die we bij de patiënt hadden
weggehaald. Vervolgens werden de dendritische cellen weer
ingespoten. We zagen dat onze methode werkte: de T-cellen
van deze patiënten werden actief. Ik kan op basis van die studie
niet zeggen of de levensduur van de patiënten werd verlengd.
Daarvoor zou je de studie gecontroleerd moeten uitvoeren, met
een vergelijkbare groep patiënten die de behandeling niet krijgt.
Een belangrijk nadeel van die eerste aanpak was dat het in de
praktijk niet meeviel om voldoende kankercellen van de patiënt
te verzamelen.”
Nieuwe methode
De methode werd aangepast. Aerts: “We hebben mesothelioomcellijnen ontwikkeld. Dat zijn cellen die in het laboratorium in
leven worden gehouden in speciale flessen. Ze zijn eenvoudig
op te kweken tot er voldoende materiaal is om daarmee de
dendritische cellen van de patiënt bloot te stellen. We gebruiken een verzameling van diverse cellijnen. Elke cellijn staat voor
een bepaald soort mesothelioom. Dat maakt de kans dat de
tumor van de patiënt effectief wordt aangepakt groter, want
de dendritische cellen zijn met verschillende soorten tumorcellen geconfronteerd. De dendritische cellen worden vervolgens
bij de patiënt ingespoten. Dan gaan de dendritische cellen aan
de slag: ze activeren de T-cellen en die gaan op zoek naar de
tumor.”
Deze nieuwe methode heeft een belangrijk voordeel: de onder-
tumor, maar helpen juist diens groei, onder andere door het
stimuleren van de aanleg van bloedvaten. De hoeveelheid M2
macrofagen is een indicatie van de ernst van de ziekte: veel
M2 betekent een slechte prognose. In de laatste fase van mijn
promotieonderzoek probeer ik in een muismodel voor mesothelioom de omzetting van M2 macrofagen naar het M1 type
te stimuleren. Als dat lukt, geeft dat hoop voor een therapeutische toepassing bij patiënten met asbestkanker.”
Eigen kracht
De Goeje: “Ik vind de combinatie van immunologie en oncologie interessant. Toen ik aan mijn studie Biomedische Wetenschappen in Leiden begon, wist ik niet dat je de immunologie
kon gebruiken bij de bestrijding van tumoren. Het is fascinerend dat het eigen lichaam tot zoiets in staat is. Je gaat uit van
de kracht van het eigen lichaam. Het is een relatief nieuw veld,
waar nog veel te ontdekken valt.
Natuurlijk hoop ik dat ik met mijn werk het leven van patiënten kan redden. Ik weet niet of dat reëel is, maar een bijdrage
aan de wetenschappelijke vooruitgang hoop ik wel te leveren.
Monitor • oktober 2014
zoekers zijn niet meer afhankelijk van de tumorcellen van de patiënt. Dankzij de cellijnen hebben ze altijd voldoende materiaal
waaraan de dendritische cellen kunnen worden blootgesteld.
Aerts waarschuwt voor al te hoge verwachtingen: “We moeten
nog uitzoeken of de cocktail van cellijnen die we nu gebruiken
de meest ideale combinatie is. We weten bijvoorbeeld niet of
deze samenstelling bij alle patiënten effectief zal zijn. Bovendien zal ook deze aanpak niet werken als de tumor van de
patiënt een mechanisme heeft ontwikkeld waardoor de T-cellen
de tumor niet kunnen herkennen. Maar dan kunnen we combinatiebehandelingen gaan onderzoeken.”
Veilig
De ’soep’ van mesothelioom-cellijnen waaraan de dendritische
cellen worden blootgesteld, is inmiddels gepatenteerd. Aerts:
“Er zijn uitgebreide veiligheidsstudies uitgevoerd, want je wilt
natuurlijk niet dat de patiënten medische problemen krijgen
door de behandeling. We zijn in dat traject uitstekend ondersteund door prof. dr. Arnold Vulto van de apotheek en dr. Eric
Braakman van de afdeling Hematologie van het Erasmus MC.
ZonMw / KWF zal de eerste studie financieel ondersteunen. We
gaan daarmee dit najaar beginnen. De patiënten voor die eerste
studie zijn inmiddels geselecteerd.”
Versterken
Aerts, behalve bij het Erasmus MC ook in dienst bij het Amphia
Ziekenhuis in Breda, benadrukt het belang van samenwerking.
“Andere ziekenhuizen kunnen ook een bijdrage leveren aan het
onderzoek naar longkanker en asbestkanker. Juist de samenwerking met ziekenhuizen in de regio maakt het mogelijk om
grote studies te verrichten die betrouwbare resultaten opleveren. Ook de meer gespecialiseerde onderzoeken zijn volgens
Aerts goed verdeeld: “In het Antoni van Leeuwenhoek (AVL) in
Amsterdam wordt bijvoorbeeld onderzocht waarom tumoren
verschillend reageren op bepaalde vormen van chemotherapie.
Wij dragen daar graag ons steentje aan bij en zij, op hun beurt,
aan ons onderzoek. Zo versterken we elkaar en zetten we hopelijk stappen waar we patiënten mee helpen.”
Het is het Butterfly effect: kleine stukjes informatie zullen
uiteindelijk leiden tot grote verbeteringen in de gezondheidszorg.”
Balans
Lievense: “Ik heb de bachelor- en master-opleiding Moleculaire Wetenschappen en een de master-opleiding Geneeskunde
in Maastricht voltooid. Volgend jaar, na mijn promotie, ga ik in
opleiding tot longarts. Ik wil die opleiding graag combineren
met onderzoek. Daarvoor zijn het Erasmus MC en de researchgroep van de afdeling Longziekten dé ideale plek.
Ik hoop dat ik met de studies in muizen kan aantonen dat het
beïnvloeden van macrofagen kan bijdragen aan de behandeling van mesothelioom. Als dat lukt, heb ik voor mijn gevoel
het verhaal mooi rond. Dan hebben we niet alleen laten zien
dat de balans tussen M1 en M2 macrofagen bij mesothelioom
verstoord is, maar dat we die balans ook de goeie kant op
kunnen krijgen. En dat geeft direct een prachtige basis voor
verder onderzoek.”
47
‘Deze mensen willen het, ze kunnen het,
maar ze komen niet verder’
‘Op een lab heb je ook goede verdedigers
en middenvelders nodig, niet alleen voorhoedespelers. Die gaan elkaar de tent
uitvechten’
4848
Monitor • oktober 2014
Tekst Desiré de Jonge
Steeds minder vaste aanstellingen in de wetenschap
Superslim,
maar geen baan
Vaste banen in de wetenschap worden steeds schaarser. Veel jonge, veelbelovende onderzoekers maken geen schijn van kans op een langdurige, succesvolle
carrière binnen de wetenschap. En de vooruitzichten worden alleen nog maar
minder, voorspelt prof. dr. Ivo Touw, hoogleraar Hematologie en voorzitter van de
PhD-commissie. Deze commissie geeft advies over de promotietrajecten in het
Erasmus MC.
Waar zit precies de pijn?
“Jonge onderzoekers komen niet meer aan
de bak, ook al zijn ze goed. Dat betekent
een enorm verlies van talent: deze mensen
willen het, ze kunnen het, maar ze komen
niet verder. Soms hebben zij een prestigieuze Veni- of Vidi-subsidie (financiering van
de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) voor jonge
onderzoekers, red.) binnengehaald. Het
zijn steengoede wetenschappers die horen
bij de top. Maar het is nog geen garantie
dat een universiteit hen in vaste dienst
neemt. Deze mensen zijn achterin de dertig
of begin veertig, maar dan houdt hun wetenschappelijke carrière op. Universiteiten
kunnen steeds minder van deze onderzoekers aanstellen als hoogleraar of universitair hoofddocent. Voor deze mensen is
het bepaald niet gemakkelijk om aan een
andere baan te komen. Ik voorzie hierin de
komende jaren geen verbetering. Integendeel, het aantal onderzoekers met een
succesvolle, langdurige carrière zal vanwege
bezuinigingen van overheidswege alleen
nog maar afnemen.”
is dat een enorme boost voor het zelfvertrouwen. Dat neemt diegene mee voor de
rest van z’n leven.”
analytisch denken; dat zijn voorbeelden
van eigenschappen die hen ook buiten de
wetenschap verder kunnen brengen.”
Wat moet er dan wel gebeuren?
Waar komen onderzoekers terecht
die geen vaste baan kunnen krijgen?
“Bij voetbalclub Sparta zeggen ze van meet
af aan tegen de jongens die zij opleiden:
‘Je voetbalt hartstikke goed, maar de kans
dat je een prof wordt is heel klein. School
is dus je eerste prioriteit.’ Zo moet het ook
zijn in de onderzoekswereld, die best veel
wegheeft van topsport. Onderzoeksleiders
moeten eerlijk tegen jonge wetenschappers zeggen: ‘Geniet van het onderzoek
dat je doet, maar besef dat de kans klein is
dat je hiermee lang door kunt gaan.’ Het
probleem is dat dit liever niet wordt uitgesproken, omdat men bang is voor gedemotiveerde medewerkers. Maar mensen zijn
niet gek! Die zien ook dat de carrièrekansen
niet zo groot zijn. Onderzoeksleiders hebben de plicht om aan jonge medewerkers
voldoende kennis mee te geven, zodat ze
optimaal voorbereid zijn op een volgende
carrièrestap.”
Dan maar minder mensen opleiden?
Hoe kan een onderzoeker zich voorbereiden op een carrièrestap ?
“Zeg nooit: we gaan minder onderzoekers
opleiden. Mensen die interesse hebben in
onderzoek moeten dat gewoon doen. Zij
zijn de motor van vernieuwing in het onderzoek. Onlangs deed een van onze jonge
onderzoekers een baanbrekende ontdekking. Als zoiets leuks en belangrijks gebeurt,
“Bijvoorbeeld door gesprekken te voeren
met mensen van wie zij echt onafhankelijk
advies kunnen krijgen, van mensen die niet
persoonlijk betrokken zijn en geen ‘winstoogmerk’ hebben. Ook moeten zij de ruimte
krijgen om zich breder te ontwikkelen.
Goed communiceren, artikelen schrijven,
Monitor • oktober 2014
“Een van mijn onderzoekers-in-opleiding
is klinisch chemicus geworden. Iemand anders is nu unithoofd in een ziekenhuis. Weer
een ander besloot huismoeder te worden.
Veruit de meesten blijven dichtbij de wetenschap werken. Dat is te begrijpen; na jaren
van onderzoek is bijvoorbeeld accountancy
geen logische keuze. We willen graag weten
wat er gebeurt met de promovendi die ons
verlaten. Zij zouden een rol als mentor kunnen vervullen voor de onderzoekers die nu
in de startblokken staan van hun wetenschappelijke carrière. Daarom is een goed
alumnibeleid (voor oud-studenten, red.) zo
belangrijk.”
Op het lab blijven alleen de ambitieuze toppers over…
“Op een lab heb je ook goede verdedigers en middenvelders nodig, niet alleen
voorhoedespelers. Die gaan elkaar de tent
uitvechten. Je moet een goede mix hebben van mensen met specifieke kennis, en
medewerkers die gewoon goed, maar geen
trekkers zijn. Juist deze laatste groep kunnen we nu vaak niet binnenboord houden.
Teamverband is ongelooflijk belangrijk voor
het goed laten draaien van een onderzoeksgroep.”
49
Tekst Gert-Jan van den Bemd
‘Bij leverkanker verloopt het
samenspel van afweercellen
niet goed’
Afweer uit balans
Klaarmaken voor de
aanval
50
Monitor • oktober 2014
“De lever is een tolerant orgaan. Soms zó tolerant, dat leverkanker
een kans krijgt”, zegt Maag-, Darm- en Leverarts Dave Sprengers.
Een immuuntolerant orgaan, wat is dat? Sprengers: “Alles wat we eten, alles wat
uit onze darmen wordt opgenomen, passeert de lever. Het is niet nuttig als de
afweer in de lever op al die lichaamsvreemde stoffen heel heftig zou reageren.
Maar soms gaat die tolerantie wat te ver: afwijkende cellen worden dan niet als
zodanig herkend. Dan kan leverkanker ontstaan. Het is niet zo verwonderlijk dat
de lever het orgaan is waar de meeste kanker (bijvoorbeeld huid-, nier-, darmen borstkanker) naar uitzaait.”
[Verstoord samenspel]
Overal in het lichaam, dus ook in de lever, circuleren celtypen die betrokken
zijn bij de afweerreactie tegen indringers (bacteriën, virussen en tumorcellen).
T-cellen, regulatoire T-cellen en dendritische cellen zijn enkele van de belangrijkste. De dendritische cellen presenteren kleine stukjes van de tumorcel aan de
T-cellen, zodat deze de tumor herkennen en aanvallen. De regulatoire T-cellen
zorgen ervoor dat dat proces niet al te heftig verloopt. Zij trappen als het ware
een beetje op de rem.
“Maar bij leverkanker verloopt het samenspel van cellen niet goed”, vertelt
Sprengers. “T-cellen rond of in een levertumor zijn niet actief. Op een bepaalde
manier lijken ze verdoofd. Aan de andere kant: de afweer-onderdrukkende regulatoire T-cellen zijn juist in groten getale aanwezig. De balans tussen actieve en
remmende afweercellen lijkt dus verstoord. De tumorcellen lijken zelf ook een
rol te spelen in dit proces: ze communiceren met T-cellen via receptoren of via
stofjes die ze produceren, waardoor de T-cellen geremd worden. Zodoende wer-
Leververvetting
Wereldwijd staat leverkanker in de top-vijf van de meest voorkomende kankersoorten en in de top-drie van overlijden ten gevolge van kanker.
MDL-arts dr. Dave Sprengers: “De belangrijkste oorzaak van leverkanker is
hepatitis, meestal door een virale ontsteking. Daarnaast is chronisch overmatig alcoholgebruik een bekende risicofactor. Ook leververvetting, als gevolg
van de Westerse levensstijl, die ook samenhangt met een toegenomen kans
op hart- en vaatziekten en diabetes, verhoogt de kans op leverkanker. In
onze cultuur is zo’n 50% van de mensen te dik. Een klein percentage daarvan
zal daardoor leverkanker ontwikkelen. Dat leed lijkt misschien beperkt, maar
vergis je niet: het gaat om een klein percentage van miljoenen mensen, en
dat is een enorm probleem. De behandeling van virale hepatitis is succesvol.
De verwachting is dan ook dat van die ziekte de piek in het aantal patiënten
nagenoeg voorbij is, maar het probleem van leververvetting ligt op de loer. Effectieve en veilige medicijnen tegen leververvetting zijn nog niet voorhanden
en verandering van levensstijl is, zoals we weten, niet eenvoudig.”
In Nederland komt primaire leverkanker niet zo heel veel voor. ’Primair’ wil
zeggen dat de tumor in de lever zelf is ontstaan. Bij secundaire leverkanker
is de tumor elders in het lichaam (bijvoorbeeld in borsten of darmen) begonnen en daarna uitgezaaid naar de lever. Waarom komt primaire leverkanker in
Nederland niet zo vaak voor als bijvoorbeeld in China?
Sprengers: “In ons land komt virale hepatitis veel minder vaak voor. En virale
hepatitis is een van de belangrijke risicofactoren voor het krijgen van leverkanker. Wel neemt in ons land het aantal patiënten met leverkanker toe. Dat
wordt voor een deel verklaard door de instroom van immigranten, maar ook
door chronische alcoholconsumptie en leververvetting.”
Monitor
Monitor••oktober
oktober2014
2014
51
51
Onverwachte tumor
ken ze samen met de regulatoire T-cellen in het onderdrukken van de afweerreactie die de tumor juist moet opruimen.”
Ontregelde afweer
Het onderzoeksteam van Sprengers probeert de verstoorde balans in de afweer
te herstellen. “We zoeken naar middelen om de immunologische omgeving
zodanig te beïnvloeden, dat de kanker wordt aangepakt. Enerzijds proberen we
de T-cellen die de kankercellen moeten herkennen, weer te activeren. Anderzijds proberen we de regulatoire T-cellen die de afweerreactie remmen, af te
zwakken. Daarvoor gebruiken we medicijnen die nu al worden toegepast bij
andere vormen van kanker, bijvoorbeeld bij melanoom (een agressieve vorm
van huidkanker, red.).
We zijn nu nog in de fase van laboratoriumonderzoek. Onze aanpak is uniek,
omdat we gebruikmaken van tumormateriaal van de patiënt en niet, zoals de
meeste andere onderzoekers, van cellijnen of diermodellen. Bij een operatie
wordt de tumor verwijderd en met toestemming van de patiënt wordt een deel
daarvan gebruikt voor onze studies. Bovendien nemen we bloed af, zodat we de
resultaten tussen lever- en bloedcellen met elkaar kunnen vergelijken. Van het
tumormateriaal maken we een ’prakje’ van losse eiwitten dat aan de T-cellen uit
het tumormateriaal en uit het bloed wordt gepresenteerd. Vervolgens bestuderen we de effecten van die eiwitten op de activiteit van de T-cellen.”
“De lever heeft een behoorlijk overcapaciteit”,
vertelt dr. Dave Sprengers van de afdeling
Maag-, Darm- en Leverziekten. “Als een bepaald deel is aangetast, kan een ander deel de
functie eenvoudig overnemen, zonder dat de
patiënt dat merkt. Als een lever ziek is, treedt
er vaak vorming van littekenweefsel op: er
ontstaat levercirrose. En juist in die cirrotische
lever kan kanker ontstaan. Zo worden ook de
meeste kankers ontdekt: vanwege de cirrose
zijn de patiënten in het ziekenhuis bekend en
worden ze regelmatig gecontroleerd. Maar wij
zien opvallend vaak patiënten met leverkanker,
zónder dat er eerst levercirrose is opgetreden.
Omdat deze groep patiënten niet vooraf reeds
onder controle was, is het in zo’n situatie heel
goed mogelijk dat er in een vrij laat stadium
onverwacht een grote tumor in de lever wordt
aangetroffen. Waarom de ene patiënt wél
en de andere geen leverkanker krijgt, is nog
een raadsel. We zijn hard op zoek naar een
verklaring.”
Vereende krachten
Sprengers is nog niet zover dat de medicijnen kunnen worden toegepast bij patiënten. “In de toekomst is het hopelijk mogelijk om met medicijnen de T-cellen
van de patiënt te activeren en juist de regulatoire T cellen te remmen, waardoor
de verstoorde balans wordt hersteld. Maar voor het zover is, moeten we eerst
ontrafelen hoe de afweer bij leverkanker is ontregeld en hoe we die kunnen
corrigeren. Samenwerking binnen het Erasmus MC is daarbij van groot belang.
We overleggen veel met andere groepen die zich bezighouden met immunotherapie bij andere typen kanker. Bijvoorbeeld met die van dr. Joachim Aerts, waar
mesothelioom (asbestkanker, red.) wordt bestudeerd (zie pag. 44). Met vereende
krachten zoeken we naar de ultieme therapie.”
52
Monitor • oktober 2014
Tekst Gert-Jan van den Bemd
De biologische klok dicteert
Een kwestie
van timing
Eenmaal daags in te nemen. Maar wanneer? Belangrijke vraag, want het
moment van de dag waarop een pilletje wordt geslikt, kan de werking én
bijwerkingen ervan beïnvloeden.
Alle lichaamscellen staan onder controle van een biologische klok:
een regelsysteem dat wordt aangestuurd vanuit de hersenen. Bij
kankercellen is er iets mis met dat regelsysteem (zie kader). Dat klinkt
dramatisch, maar volgens hoogleraar Chronobiologie en Gezondheid
Bert van der Horst biedt het ook kansen. “Juist van die ontsporing kun
je gebruikmaken om de tumorcellen te bestrijden. Medicijnen tegen
kanker richten zich op delende cellen. Als je het middel toedient op
een moment van de dag dat gezonde cellen minder actief zijn met
delen, wordt de schade vooral aangericht bij de kankercellen en blijft
de schade bij gezonde cellen beperkt. De vervelende bijwerkingen
- bijvoorbeeld de vernietiging van de cellen die de binnenzijde van
de darm bekleden, of haaruitval - worden zo beperkt. Dat inspelen
met de behandeling op de invloed van de biologische klok heet
chronotherapie.”
Modellen
Internist-oncoloog en klinisch farmacoloog prof. dr. Ron Mathijssen
(zie ook pag. 30) schrijft zijn patiënten regelmatig medicijnen voor
waarvan het juiste moment van toediening niet bekend is. “Maar die
Wat regelt de klok?
Cellen in ons lichaam zullen niet te hooi en te gras delen. Dat
is netjes gekoppeld aan de biologische klok. Elke cel heeft een
interne klok, een schakelaar die het ritme van alle processen
bepaalt. En al die klokjes worden op hun beurt aangestuurd
vanuit een centrale klok in de hersenen. In tumorcellen gaat er
iets mis. De cellen verliezen hun interne klok of de klokjes luisteren niet meer naar de centrale aansturing vanuit de hersenen.
De onderzoeksgroep van prof. dr. Bert van der Horst probeert
met experimenten in het laboratorium te achterhalen hoe dat
komt. Ook is het team geïnteresseerd in de vraag of de biologische klok een rol speelt in het ontstaan van kanker. Om die
vraag te beantwoorden, bestuderen de wetenschappers onder
andere factoren die de biologische klok ontregelen, zoals een
jetlag of het werken in ploegendiensten.
Monitor • oktober 2014
53
54
Monitor • oktober 2014
’Voor veel anti-kankermedicijnen zal er een
optimaal moment van toediening zijn’
kennis is juist belangrijk”, onderschrijft Mathijssen.
“Je kunt ermee voorkomen dat de patiënt te veel
medicijn krijgt toegediend en je kunt er nare
bijwerkingen mee beperken.” Van der Horst en
Mathijssen onderzoeken nu samen de invloed
van de biologische klok op de werking van antikankermedicijnen.
Van der Horst: “Veel borstkankerpatiënten worden
met tamoxifen behandeld. Om te achterhalen wat
het beste moment is waarop dit middel kan worden
gegeven, kun je patiënten in groepen verdelen.
Elke groep krijgt het medicijn dan op een ander
tijdstip van de dag. Maar dat is erg bewerkelijk
en vereist grote aantallen patiënten. Binnen
het laboratorium beschikken we over diverse
modellen. We werken bijvoorbeeld met muizen die
spontaan borsttumoren ontwikkelen en muizen
die getransplanteerd zijn met borstkankercellen
van een patiënt. Op die manier hebben we de
mogelijkheid om het onderzoek breder op te
zetten, met meerdere tijdstippen, waardoor je ook
nauwkeuriger naar het effect van de biologische
klok kunt kijken. Bovendien hoeven we ons niet te
beperken tot metingen in het bloed, maar kunnen
we de effecten in allerlei weefsels en organen
vaststellen. We kijken naar het hele proces, vanaf
de opname van het medicijn vanuit de darm in
het bloed, de omzetting in andere stofjes door de
verschillende organen tot de uitscheiding door de
nieren. Om de omzetting van tamoxifen in de lever
nauwkeurig te bestuderen, kunnen we bovendien
gebruikmaken van een speciale levercellijn. De
experimenten die in het laboratorium zijn verricht,
zullen waardevolle informatie opleveren over het
beste moment van toediening bij de patiënt.”
Zijn de resultaten bij muizen wel te vertalen naar
de mens?
“Ja, onze studies blijken een goed beeld te geven
van de processen die ook bij de mens plaatsvinden.
Bovendien zijn er in het verleden veel onderzoeken
Monitor • oktober 2014
bij muizen gedaan naar de veiligheid van allerlei
stoffen, waaronder medicijnen. En die onderzoeken
geven een betrouwbaar beeld van de giftigheid
van die stoffen voor de mens.”
Optimaal
Zijn er al resultaten?
“We zien dat het uitmaakt of je tamoxifen ’s
ochtends toedient of ’s avonds”, zegt Van der
Horst. “Neem je het medicijn ’s ochtends in,
dan stijgt de concentratie snel tot de maximale
concentratie in het bloed, om vervolgens ook
weer snel te verdwijnen. Neem je het middel ’s
avonds, dan verlopen die stijging en afname veel
geleidelijker. Maar het is nog te vroeg om hier
conclusies voor de patiënt aan te verbinden. We
hebben onze waarnemingen binnen één bepaald
type kankercel gedaan. Of ze ook bij andere
kankercellen van toepassing zijn, moeten we
nog verder uitzoeken. Uiteindelijk zal er voor elk
medicijn en elke kanker misschien wel een optimaal
moment van toediening zijn.”
Ochtendmens / Avondmens
“Chronotherapie is nog een relatief jong
onderzoeksveld, maar het belang van de
biologische klok dringt steeds meer door tot
de gezondheidszorg. En het blijft niet beperkt
tot kanker”, benadrukt Van der Horst “Ook bij
de behandeling van hart- en vaatziekten en
psychische aandoeningen dicteert de biologische
klok voor een belangrijk deel de werking van de
medicijnen.”
Is het daarbij nog van belang vast te stellen of de
patiënt een ochtend- of een avondmens is?
Van der Horst: “Absoluut. We kunnen vaststellen
welk chronotype een patiënt heeft. Het optimale
moment van toediening zal bij ochtend- en
avondmensen eerder, respectievelijk later liggen
dan bij iemand met een doorsnee chronotype.”
55
‘Natuurlijk vraag ik me bij
elke nieuwe klacht weleens
af of dit het begin van het
einde is’
‘We bouwen mooie
herinneringen op’
56
Monitor • oktober 2014
Ook Vriend worden? Zie ‘Monitor cadeau’ op pag. 59
Tekst Ellen Brand
Wouter Verhaar (36) kreeg vorig jaar te horen dat hij ongeneeslijk ziek is. Slokdarmkanker met uitzaaiingen, zo
luidde de diagnose. Toch fietste hij in juni tijdens Alpe
d’HuZes vier keer de Alpenreus Alpe d’Huez op.
Wouter kreeg tijdens de zomervakantie 2013
last met slikken. “Mijn eten bleef hangen en
ik kreeg wat pijn op de borst. De huisarts
zag het aanvankelijk niet somber in en
stuurde me weg met maagzuurremmers.
Maar tijdens een inwendig onderzoek dat
enkele weken later volgde, werd een gezwel
gevonden dat kwaadaardig bleek te zijn. Het
behandelplan bestond uit chemokuren en
een operatie waarin een buismaag - die de
functie van de slokdarm over kan nemen
- geplaatst zou worden. De buismaag is er
niet gekomen. De chirurg heeft me opengemaakt en meteen daarna weer gedicht,
omdat ik uitzaaiingen bleek te hebben in
mijn hele buik. De arts vertelde me dat ik
nog een levensverwachting had van zes tot
twaalf maanden.”
Onwerkelijk
“Dat was een totaal onwerkelijk gevoel, ik
kon bijna niet geloven dat ik op mijn leeftijd
met zo’n fatale diagnose geconfronteerd
zou kunnen worden.” Voor Wouter, zijn
vrouw Cindy en zoons Quinten (14) en
Yesper (11) was het een harde klap. Toch
wisten zij samen de knop al heel snel om te
zetten. “We hadden het gevoel ‘dit is het, er
is niets meer aan te doen, dus laten we er
het beste maken’.”
Dat ‘beste’ betekende voor Wouter dat hij
zich samen met een paar goede vrienden
op het fietsen kon storten. Hun doel: Alpe
d’HuZes. Fietsers beklimmen zo vaak mogelijk de 1.860 meter hoge Alpe d’Huez en zamelen daarmee geld in voor kankerbestrijding. “Sommige vrienden hadden niet eens
een fiets en moesten vanaf nul beginnen.
We startten onze trainingen in januari. Zelf
Monitor • oktober 2014
had ik toen nog een voedingssonde, maar
dat weerhield me er niet van om mee te
doen. Vaak voelde ik me doordeweeks niet
zo lekker als gevolg van de chemotherapie,
maar op zaterdag ging het dan wel weer en
sprong ik op mijn fiets.” De mannen hadden ongelooflijk leuke trainingsweekenden
en de vriendengroep werd steeds hechter.
Uiteindelijk vertrok Wouter met een groep
van vijftig mensen (familie, vrienden en
kennissen) naar Frankrijk. Zijn team van
acht man haalde een bedrag op van ruim
70.000 euro.
Mooie herinneringen
Hoe somber de vooruitzichten ook zijn,
Wouter had de afgelopen maanden niet
willen missen. “Ik heb zó intens geleefd en
samen met mijn vrienden en gezin zóveel
mooie herinneringen opgebouwd, normaal
zou je daar minstens drie jaar over doen.”
Wouter oogt bepaald niet ziek en zo voelt hij
zich ook niet. “Alleen het eten, vooral groente en fruit, lukt momenteel niet meer zo
goed. Het vreemde is dat ik geen probleem
heb met een pizza of pannenkoeken.”
Inmiddels heeft hij zijn ziekte al bijna elf
maanden overleefd en komt hij waarschijnlijk in aanmerking voor een experimentele
behandeling in het Erasmus MC. “Ik heb
wel het vermoeden dat ik aan de gunstige
kant van het gemiddelde zit, maar natuurlijk vraag ik me bij elke nieuwe klacht weleens af of dit het begin van het einde is.”
Hij en zijn vrienden hebben zich inmiddels
weer ingeschreven voor de Alpe d’HuZes
van 2015. “Ik hoop van harte dat ik weer van
de partij kan zijn.”
57
Tekst Erwin Kompanje
Erasmus MC’er Erwin Kompanje schrijft over de geschiedenis van
de geneeskunde aan de hand van zijn verzameling oude medische
boeken. Ditmaal over tumoren van het harde hersenvlies.
‘Dokter, mijn pruik
past niet meer’
De klacht van de patiënt was duidelijk. Elk ochtendritueel werd
afgesloten met het opzetten van zijn gepoederde pruik - alleen
dan kon hij zich in het openbaar vertonen - maar dat ging de
laatste tijd steeds minder goed door een groeiende bult op zijn
hoofd. Een grotere pruik was geen oplossing, want deze zwabberde op zijn hoofd. Eenmaal waaide de pruik zelfs van zijn
hoofd. Hij ging naar de arts. Wellicht had deze een oplossing
voor zijn pruikprobleem. De arts vond een vaste tumormassa
die vanuit het schedeldak groeide.
zullen we tegenwoordig niet snel meer als klacht van een volwassen
mannelijke patiënt horen. Een soortgelijke uitspraak ‘Dokter, de hoed
past niet meer’, waar mannen in de jaren dertig van de vorige eeuw
mee naar de dokter gingen, gold als een rode vlag-symptoom voor
de arts als het ging om de ziekte van Paget. Dat is een chronische
botaandoening waarbij sterke botopbouw in het schedeldak dit sterk
doet verdikken. Dit soort klachten is verdwenen. Patiënten dragen
nauwelijks hoeden en pruiken meer.
Het verhaal is een van de twintig ziektegeschiedenissen die in 1774
door dr. Antoine Louis (1723-1792) - een vooraanstaande Franse
leger-chirurg - werden beschreven in zijn wijdlopige artikel Mémoire
sur les Tumeurs Fongueuses de la Dure-mêre in de Mémoires de
l’Académie Royale de Chirurgie. De pruikdrager en de meeste anderen
in de serie van Louis leden aan een extra-duraal meningioom. Een
meningioom is een, doorgaans, goedaardige tumor die uitgaat van het
harde hersenvlies. Meestal is het schedeldak een onneembare barrière en groeit de tumor naar beneden en drukt op het hersenweefsel.
Maar circa 2% van deze meningiomen groeit zowel binnen als buiten
de schedel en is dan als een bult op het hoofd te voelen en zien.
Onverdraagzaam
De eerste illustratie van een door het schedeldak groeiend meningioom verscheen 44 jaar eerder in een artikel door Johann Salzmann uit
Strasbourg. Het betrof een opvliegende 43-jarige man die in 1727
stierf na te hebben geleden aan een reeks van onder andere neurologische symptomen. Tijdens de laatste jaren van zijn leven
was hij toenemend onverdraagzaam. Hij maakte veel
ruzie met zijn vrouw en liep door buitensporig gedrag een
druiper en zweren op zijn penis op. Ook leed hij aan duizeligheid, hoofdpijn en toevallen. Toegediende klysma’s
met kruiden hielpen de arme man niet. Hij overleed
na het drinken van een glas water dat resulteerde in
een flinke epileptische aanval. Bij de lijkopening vond
Salzmann een grote tumor die zowel binnen als buiten
het schedeldak groeide. Dit zijn de eerste uitgebreide
ziektegeschiedenis en afbeelding van een extraduraal meningioom die ik in de medische literatuur
heb kunnen vinden.
Krappe hoed
Tegenwoordig wordt een extra-duraal meningioom
veel eerder ontdekt dan in de achttiende eeuw en
zal de neurochirurg het gezwel kunnen verwijderen.
Bijzonder aan de ziektegeschiedenis die Antoine
Louis ons heeft nagelaten, is dat symptomen tijdgebonden kunnen zijn. ‘De pruik past niet meer’
58
Monitor • oktober 2014
Open Huis: Erasmus MC Kanker Instituut
Grote Inzamelingsactie!
Iedereen in Rotterdam en
omstreken krijgt de komende
weken de gelegenheid kennis te
maken met de Hoed van Daniel.
Bekende Rotterdammers zijn met
campagnebeelden op allerlei plekken
in de stad terug te vinden. Leerlingen
van basisscholen knutselen hun eigen
Hoed van Daniel en zamelen geld in. Op
talloze plekken in en om de stad zijn
speciale spaarpotten terug te vinden
waarin mensen een donatie kunnen
doen. En de Hoed van Daniel gaat in een
estafette langs verschillende bedrijven
die allemaal hun eigen actie voeren.
Maak kanker kansloos
Monitor
cadeau
Nog betere zorg, nog beter
onderzoek en nog beter
onderwijs.
Dat is het doel van het Erasmus MC Vriendenfonds. Inmiddels zijn al 5.000 particulieren
Vriend. Een jaarlijkse donatie
van 35 euro volstaat. Vrienden
ontvangen onder meer vier
keer per jaar gratis Monitor, het
magazine dat u nu leest.
“Dus niet lullen,
maar vullen die hoed”
Martin van Waardenberg
Meer informatie:
www.erasmusmcvrienden.nl
en 010 704 35 09
Sluitstuk vrijdag 31 oktober
De Passage in de nieuwbouw van het
Erasmus MC is decor voor de Grote
Inzameldag. Iedereen is van harte
welkom om tussen 13.00 en 17.30
uur de opbrengst van zijn actie te
melden of een bijdrage te brengen.
Het inzamelfestijn is live te volgen op
Radio Rijnmond en wordt omlijst door
optredens van artiesten. Om 18.00 uur
maakt burgemeester Ahmed Aboutaleb
de totaalopbrengst bekend.
Open Huis
Op www.erasmusmc.nl staat de
digitale versie van Monitor.
Geef voor onderzoek in het
Erasmus MC Kanker Instituut
SMS Hoed5 naar 3669
100jaardanieldenhoed.nl
A2 posters.indd 7
22-08-14 15:37
Tijdens dezelfde middag kunt u nader kennismaken met het Erasmus MC Kanker Instituut. Onderdelen
van dit instituut - dat zich richt op onderzoek, opleiding en zorg bij kanker - zijn te bezoeken. Zowel op
de locatie Rotterdam Centrum als op de locatie Daniel den Hoed is een interessant programma voor
u samengesteld. Aanmelden voor het Open Huis is niet nodig. Meer info over de viering van 100 jaar
kankerbehandeling in Rotterdam is terug te vinden op www.100jaardanieldenhoed.nl.
Op www.erasmusmc.nl/kankerinstituut is binnenkort meer informatie te vinden over het Open Huis.
Cancer Research and
Clinical Care: the Next
100 Years
Wetenschappelijk symposium
In het kader van 100 jaar Daniel den Hoed wordt dinsdag 28 en woensdag 29 oktober 2014 in de
Burgerzaal van De Doelen een wetenschappelijk symposium georganiseerd.
Tijdens dit symposium zal teruggekeken worden op specifieke high lights van de afgelopen jaren, maar
er zal voornamelijk aandacht besteed worden aan de mogelijke implicaties voor kankerbehandeling in
de (nabije) toekomst. Twaalf lezingen zijn ondergebracht in drie thema’s: Plasticity of the Cancer Cell,
Integrated Cancer Omics, en Personalized Cancer Medicine.
Colofon
Monitor is het magazine van het
Erasmus MC voor externe relaties.
Frequentie: vier keer per jaar.
Redactieadres
Erasmus MC, Communicatie
Postbus 2040
3000 CA Rotterdam
E-mail: [email protected]
Redactie
Fred Balvert (hoofdredacteur),
Gert-Jan van den Bemd
(eindredacteur en art director)
en Gerben Stolk (redacteur)
Vormgeving
Erik Sandifort, Rotterdam
Fotografie
Levien Willemse (tenzij anders vermeld)
Medewerkers
Ellen Brand
Erwin Kompanje
Helen van Vliet
Overname artikelen: toegestaan met
bronvermelding: Monitor, Erasmus MC,
Rotterdam.
Het symposium staat open voor wetenschappers en specialisten die zich bezighouden met fundamenteel,
translationeel en/of meer klinisch toegepast onderzoek.
Meer info en aanmelden: www.daniel100symposium.org
Monitor • oktober 2014
Het Erasmus MC is een universitair medisch centrum
in Rotterdam waar ruim 13.000 professionals zich
inzetten voor de kerntaken: patiëntenzorg,
wetenschappelijk onderzoek en medisch onderwijs.
59
Bekijk de videoregistratie van Lof der Geneeskunst
www.erasmusmc.nl/lofdergeneeskunst
‘Mensen helpen, daar gaat
het om in de geneeskunde’
Stefan Sleijfer
Hoogleraar Medische Oncologie
en afdelingshoofd Interne Oncologie
van 60
het Erasmus MC Kanker Instituut
Monitor • oktober 2014