Fragebogen - MITWENIGERLEBEN

Fragebogen
Liebe/r Leser/in, wir sind vier Schülerinnen des Goethegymnasiums Ilmenau und beschäftigen uns in unserer
Seminarfacharbeit mit dem Thema „Stressabbau – beruhigende Wirkung von Meditation vs. Medikamente“. Zu
diesem Zweck benötigen wir einige Daten. Bitte unterstützen Sie uns, indem Sie sich 2 - 3 Minuten Zeit nehmen, um
diesen Fragebogen auszufüllen. Vielen Dank im Voraus!
Es sind Mehrfachantworten möglich!
Geschlecht:
weiblich □
männlich □
Alter:
unter 30 □
über 30 □
Wahrgenommene Stresssymptome:
Bitte kreuzen Sie hier nur die vorgegeben Kästchen an, die gegebenen Beispiele dienen lediglich Ihrer Orientierung.
Herz- und Kreislaufbeschwerden (z.B. Bluthochdruck, Schwindel, Atembeschwerden, Herzrasen)
Schmerzen (z.B. Kopfschmerzen, Nackenschmerzen, Rückenschmerzen, Gelenkschmerzen)
Störungen des Magen–Darmtraktes (z.B. Durchfall, Sodbrennen, Verstopfung, Magendruck)
Appetitlosigkeit, Heißhunger
Schlafstörungen (z.B. Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen, Ausschlafstörungen)
Unkontrollierbare Zuckungen, Muskelkrämpfe
Allergien, Hautirritationen
Konzentrationsschwierigkeiten, Denkblockaden, Vergesslichkeit
Innere Unruhe
Angst, Hilflosigkeit
Ärger, Wut
Sonstige:
□
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□
Wie schätzen Sie Ihr Stresslevel ein?: (Wobei 1 das Niedrigste und 10 das Höchste ist.)
1□
2□
3□
4□
5□
6□
7□
8□
9□
10 □
Haben Sie bereits Erfahrungen mit Therapiemaßnahmen?:
Ja
□
Nein
□
Wenn Sie Ja ausgewählt haben, welche?:
Medikamente (Psychopharmaka)
Entspannungstherapie (z.B.: Yoga ,Meditation)
Psychotherapie
Sonstige:
□
□
□
Hatte die jeweilige Therapie positive Auswirkungen?: (Wobei 1 das Niedrigste und 10 das Höchste ist.)
Medikamente:
Entspannungstherapie:
Psychotherapie:
Sonstige:
1□
1□
1□
1□
2□
2□
2□
2□
3□
3□
3□
3□
4□
4□
4□
4□
5□
5□
5□
5□
6□
6□
6□
6□
7□
7□
7□
7□
8□
8□
8□
8□
9□
9□
9□
9□
10 □
10 □
10 □
10 □
Wir erklären hiermit, dass Ihre Daten ausschließlich anonym verwendet werden und nur im Rahmen unserer
Seminarfacharbeit ausgewertet sowie anschließend vernichtet werden. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.
Vielen Dank für Ihre Zuarbeit!
Ilmenau, den 14.05.2016