Toxo Checkliste Gyn - Universitätsklinik für FRAUENHEILKUNDE

Konsensus „Toxoplasmose – Screening und Therapie in Österreich“
Checkliste Gynäkologie:
akute Infektion mit Toxoplasma gondii in der Schwangerschaft
1)
ANAMNESE DER SCHWANGEREN:
Name und Geburtsdatum
errechneter Geburtstermin
____ / ____ / _______
Toxoplasmose-Untersuchungen in der Schwangerschaft:
Datum der
Blutabnahme
SchwangerschaftsWoche (SSW)
antiparasitäre Therapie:
Ergebnis
Beginn ____ / ____ / _______ ( SSW ________)
Ende
____ / ____ / _______ ( SSW ________)
Medikamente: □ Rovamycin
□ Sulfadiazin / Daraprim / Folinsäure
□ andere ________________________
Unverträglichkeiten □ ja ____________________________ □ keine
Therapie-Pause
PCR aus Fruchtwasser
□ ja ____________________________
Datum der Amniozentese ____ / ____ / _______ ( SSW _____)
□ negativ
□ positiv
□ nicht durchgeführt
Toxoplasmose Checkliste Gynäkologie März 2010
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Konsensus „Toxoplasmose – Screening und Therapie in Österreich“
Pränataler Ultraschall
□ unauffällig
□ auffällig ___________________________________________
sonstige Erkrankungen der Mutter z.B. Stoffwechselerkrankungen, HIV
□ keine bekannt
□ __________________________________________________
2) ABNAHME VON NABELSCHNURBLUT NACH DER GEBURT
□ Nabelschnurblut abgenommen
(Bestimmung von Toxoplasma-spezifischen Antikörpern IgG und IgM)
Name des Kindes
_________________________________
Geburtsdatum des Kindes
____ / ____ / _______ ( SSW ________)
□ Mädchen
□ Knabe
3) INFORMATION AN DEN KINDERARZT
4) EINSENDEN DER CHECKLISTE an das „Toxoplasmoseregister“
Medizinische Universität Wien, Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde,
Toxoplasmose-Nachsorgeambulanz, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien, Tel. 0140400 / 3279)
ABSENDER (für etwaige Rückfragen):
Toxoplasmose Checkliste Gynäkologie März 2010
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