Chronisch Myeloische Leukämie

Blut
Aufgaben:
-
Transport (O2, Nährstoffe, Stoffwechselprodukte, Wärme, Botenstoffe)
Abwehr
Blutstillung
Zusammensetzung
-
-
Erythrozyten 4,6-5,9 Mio/ul
Leukozyten
4300-10.000/ul
o Granulozyten
o Monozyten
o Lymphozyten
Thrombozyten 140.000-440.000/ul
Leukämie
Verlauf:
- Chronisch
- Akut
- Lymphatisch
- Myeloisch
- Lymphatisch
Chronisch Myeloische Leukämie (CML)
Alle Leukämiezellen stammen von einer transformierten Stammzelle ab, die trotz genetischer
Veränderung ihre Fähigkeit zur Differenzierung behält.
In 95% der Fälle mit Philadelphia-Chromosom.
Also:
- Chronische Leukämie
- Maligne Erkrankung
- Entartung einer(!) pluripotenten Stammzelle
- Tumorzellen sind funktionsfähig und differenziert
- Verlauf in 3 Phasen
3 Phasen (eingeteilt nach Blasten-Anteil)
-
Chron. Phase
o Klinisch stabil
-
-
o Keine wesentlichen Beschwerden
o Leukozytose, Splenomegaliie, weniger als 10% Blasten
Akzeleration
o Zunehmende Vermehrung von Blasten
o Dauer 6-12 Monate
o Zunehmende Beschwerden
o Symptome: Fatigue, Gewichtsverlust, Völlegefühl, abd. Druckgefühl, Tastbare
Milzvergrößerung
Blastenkrise
o Terminale Phase
o 3-6 Monate
o Akute Leukämie, Anämie, Infekte, Blutungen
Symptome: (oft asymptomatisch)
-
Unspez. Beschwerden: Leistungsknick, Belastungsdyspnoe, Hämatomneigung
Abdominelle Druckgefühl (Splenomegalie!)
In der Blastenkrise: Symptome des KM-Versagens: Infekte, Blutungen, Schwäche, Dyspnoe
Pathogenese:
-
Translokation = Philadelphiachromosom
 Bildung eines Fusionsgens, das
o Dauerhaft aktiv ist
o Eine Vielzahl von Signalwegen steuert
o Die Apoptose inhibiert, die Proliferation steigert, die Adhäsion ändert
Diagnostik:
-
BB, Diff, alk
Leukozytenphosphatase, Zytogenetik, Molekular, Abdomen-Sono
Prognose:
-
Unbehandelt in 3-8 Jahren tödlicher Verlauf
Unter Imatinib ca. 90% ach 5 Jahren bei CML-CP
INF-Therapie (low-risk) 40%, (high-risk) 20%
SCT overall-survival 55& (-75%) Langzeitremission
Therapie
- Einsatz von Inhibitoren der vom Fusionsgen gebildeten Kinase
- Zuvor Chemotherapie und/oder Interferon
- Einziges kuratives Verfahren = Stammzelltransplantation
Chronische Lymphatische Leukämie (CLL)
Niedrig malignes Non-Hodgkin Lymphom aus reifen B-Zellen
-
Häufigste Leukämie d. Erwachsenen
25% aller Leukämien
Ätiologie:
-
Apoptose-Stng.
Nicht assoziiert mit ionisierender Strahlung o. Chemikalien
Erhöhte 5-10% Inzidenz von CLL u. anderen Tumoren bei Verwandten von CCL-Patienten, z.T.
um 10-20a früherer Krankheitsbeginn bei Kindern von Patienten
Symptome:
-
50% asymptomatisch, Leukozytose als Zufallsbefund
Lymphadenopathie
Splenomegalie
Hepatomegalie (Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Müdigkeit)
Anämie, Thrombopenie, Neutropenie
Pruritur, Ekzem, Blutungen, Hautinfektionen
Infektneigung (v.a. Pneumonien, Mykosen, Zoster, Herpes simplex, Toxoplasmose,…)
Diagnostik
Knochenmark und pB
-
-
-
KM-Zytologie
o Lymphatische
o Granulopoese
o Erythropoese
KM-Histologie
o Fortgeschrittenen diffuse Infiltration durch kleine reife Lymphozyten mit runden z.T.
gekerbten Kernen zu ca. 80-85% der kernhaltigen Zellen - agyrophile Fasern,
ausgeprägte Verdrängung der Hämatopoese
 CLL, Rai II, Binet B, später durchgeführte Zytogenetik: DEL 13q & 17p
Diagnostischer Kanon
Anamnese/Status
-
LK-Status
B-Symptomatik?
Spleno- /Hepatomegalie?
Infektzeichen?
Mundhöhle
Petechien
Ikterus
Pruritus
Labor
-
BB
Diff.-BB
Grumprecht`sche Kernschatten
CRP
LFP, Hämolyseparameter
Coombstest
-
Serum-Elektrophorese
FACS: slG, CD 5, CD 20, CD 23, CD 79b, FCM7
Bildgebung
-
Thorax-Röntgen: Mediastinale/hiläre Lymphome
Sono: abdominelle Lymphome
CT
KMP
-
Infiltrationstyp (diffus/nicht diffus)  Prognose
Hämophilie
Klinik:
-
Großflächige Blutungen
Muskelblutungen
Gelenksblutungen sekundäre Atrophie
Blutungen im Mundbodenbereich (Erstickungsgefahr)
Nachblutungen
Psoasblutungen (DD = Appendizitis)
Begleiterscheinungen der Blutung (Fieber, BSG, Leukozytose)
Arten:
-
-
Hämophilie A
o 85%
o Mutation Faktor VIII
Hämophilie B
o 15%
o Mutation Faktor IX
Genetik
50% spontane Mutationen, 50% X-chromosomale rezessive Vererbung
Diagnose
-
Familienanamnese
Blutungstyp
Normale Blutungszeit, aPPt verlängert, Quick normal
Faktor VIII, IX bestimmen
Schweregrad:
-
Restaktivität
o 100.75% normal, 16-50% symptomfrei
o 6-15% leichte Hämophilie
o 1-5% mittelschwere Hämophilie
o <1% schwere Hämophilie
Therapie
-
Prophylaxe von Einblutungen (keine i.m. Injektionen, …..)
Sorgfältige Blutstillung
Substitution von Faktoren
Desmopressin (bei leichter Hämophilie A)
Infektionsrisiko:
-
Soll bei hochgereinigten und virus-inaktivierten Produkten nicht bestehen
Ist bei rekombinant hergestellten Faktorenpräparaten ausgeschlossen
Hep.B Impfung trotzdem empfohlen
Lymphödem
Schwellung durch Anstau von Lymphflüssigkeit durch: Zerstörung, Kompression oder
Entwicklungsstörung der Lymphgefäßen
Primäres Lymphöden
-
Entwicklungsstörung der Lymphgefäße
10% aller Lymphödeme, 85% Frauen
Ausbreitung von distal nach proximal
Sekundäres Lymphödem
-
>90% aller Fälle
Zerstörung, Kompression von Lymphgefäßen durch Tumore, OPs, Trauma, Infektionen,
venösem Rückstau, Bestrahlung,…
Ausbreitung von proximal nach distal
Klinik
1. Lymphödem vs. Venöses Ödem: beim Lymphödem sind Zehen mitbetroffen
2. Dorsalseite der Zehenhaut = rau/warzig
3. Über den Zehen lässt sich keine Hautfalte anheben
4. Elephantiasis: massive Zunahme des Umfangs, Gewebsumbau, nicht eindrückbar, rau
Verlauf
0)
1)
2)
3)
Ohne Schwellung
Weiche Schwellung, kein Gewebsumbau, voll reversibel
Beginnende Fibrosierung, teilweise Rückbildung, Ödem kann ausgeschwemmt werden
Elephantiasis, irreversibel, verdickte derbe Haut
Therapie
-
-
Konservativ: NUR im Stadium 1 möglich
o Hochlagern
o Entstauungstherapie
 Hautpflege
 Lymphdrainage
 Kompressionstherapie
 Entstauende Bewegungstherapie
o Kompressionsstrümpfe erst NACH vollständiger Reduktion
o Nicht bei Entzündungen, Lymphom, PAVK
Operativ
o Ableitende Resektionsmethoden, autologe Lymphgefäßtransplantation
Lymphangitis
Entzündung der Lymphgefäße durch
-
Übergreifen einer benachbarten Gewebsentzündung
In die Lymphbahn eingeschwemmte Erreger
Klinik
Streifenförmige Rötung, druckschmerzhafte Lymphknoten, (Fieber)
Komplikation: Abszess, Sepsis
Agranulozytose
Medikamentös bedingte Granulozytopenie, Zerstörung aller Granulozyten (z.T. auch der Vorstufen),
 Granulozytenzahlen <500/ul
Medikamente+Plasmaproteine bilden Antigene:
-
Werden vom Immunsystem erkannt Antikörperbildung
Anlagerung von Antigen +Antikörper auf der Membranoberfläche
Komlement bedingte Zerstörung der Antigen-Antikörper-Komplex tragenden Zellen
Klinik
Akutes Auftreten, Fieber (Schüttelfrost), Angina tonsillaris, Stomatitis aphthosa, Sepsis
Verlauf
Erholung nach Absetzen und etwa 1 Woche Hapten-Karenz
Reifungshemmung im KM, normale Erythro- und Thrombopoese
Therapie
-
Absetzen aller Medikamente
Isolation
Antibiose bei Fieber
G-CSF Gabe
DIC
= Disseminierte Intravasale Koagulopathie
-
-
Gerinnungsstörung, kommt zu hämmorhagischen Diatese (Gewebseinblutung)  können
mehrere kleine Mikrothromben entstehen  Ischämie bis zur Amputation von Extremitäten
 Mikrozirkulationsstörung  Organversagen (Niere, Lunge,..)
Durch Fibrinolyse werden Gerinnungsfaktoren durch Proteolyse gespalten
Hoher Verbrauch von Gerinnungsfaktoren, weshalb es dadurch zu Blutungen kommt
Therapie:
- Heparin (wegen Thrombose)
- Blutplasma
- Schock vorbeugen