Anmeldeformular

Werbung
24. Intensivkurs Interventionelle Radiologie
Aachen
09.-10. Februar 2017
- Registrierung –
☐ Prof. ☐ Priv.-Doz.
☐ Dr.
☐ Herr ☐ Frau
Name:
____________________________________
Vorname:
____________________________________
Rechnungsanschrift:
Klinik/Praxis:
____________________________________
Abteilung:
____________________________________
Strasse:
____________________________________
Plz/Ort:
____________________________________
Telefon:
____________________________________
Email:
____________________________________
Kursgebühren:
bis 31.12.16
ab 01.01.2017
☐ Gesamt
€ 400
€ 500
☐ Nur Theorie
€ 150
€150
Abendveranstaltung (09.02.2017; im Preis inbegriffen)
☐ Ja, ich nehme teil
☐ Nein, ich nehme nicht teil
Ort, Datum:
___________________________________
Unterschrift:
___________________________________
Bitte Anmeldeformular senden an (Mail, Fax, postalisch):
Frau Susanne Steinmeier
Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Pauwelsstrasse 30, 52074 Aachen
Tel: 0241-80 88525; Fax: 0241-80 82480
Email: [email protected]
Herunterladen
Explore flashcards