DOCX - DGUV

Handchirurgischer Bericht
– UV-Träger –
Lfd. Nr.
(Nur zu verwenden von Handchirurgen nach § 37 Abs. 3 Ärztevertrag, die nicht D-Arzt sind)
Unfallversicherungsträger
Name der versicherten Person
Eingetroffen am
Vorname
Geburtsdatum
Krankenkasse
Familienversichert
Name des Mitglieds
Nein
Ja: keine
Kopie an Kasse
Bei Pflegeunfall Pflegekasse der pflegebedürftigen Person
Vollständige Anschrift
Beschäftigt als
Uhrzeit
Seit
Telefon-Nr.
Staatsangehörigkeit
Geschlecht
Unfallbetrieb (Name, Anschrift und Telefon-Nr. des Arbeitgebers, der Kita, der (Hoch-)Schule, der pflegebedürftigen Person)
1 Unfalltag
Uhrzeit
Unfallort
Beginn der Arbeitszeit
Uhr
2 Angaben der versicherten Person zum Unfallhergang und zur Tätigkeit, bei der der Unfall eingetreten ist
Ende der Arbeitszeit
Uhr
3 Verhalten der versicherten Person nach dem Unfall
4.1 Art der ersten (nicht durchgangsärztlichen) Versorgung
4.2 Erstmalig ärztlich behandelt am
Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss?
5 Befund
5.1 Beschwerden/Klagen
Nein
Ja
durch
Welche Anzeichen?
Blutentnahme?
Nein
Ja
Gebrauchshand
Rechts
Links
5.2 Klinische Untersuchungsbefunde
6 Ergebnis bildgebender Diagnostik
7 Erstdiagnose - Freitext (Änderungen/Konkretisierungen unverzüglich nachmelden, bei Frakturen zwingend AO-Klassifikation angeben.)
AO-Klassifikation
ICD 10
8 Art der handchirurgischen Versorgung
9 Vom Unfall unabhängige gesundheitliche Beeinträchtigungen, die für die Beurteilung des Arbeitsunfalls von Bedeutung sein können
10 Ergeben sich aus Hergang und Befund Zweifel an einem Arbeitsunfall? Wenn ja, ist eine Kopie des Durchgangsarztberichts auszuhändigen.
Nein
Ja, weil
11 Art der Heilbehandlung
Bei Vorliegen einer Verletzung nach Ziff. 8 des
Ambulant
Es wird keine Heilbehandlung zu Lasten der UV
Verletzungsartenverzeichnisses (besondere
durchgeführt, weil
Allgemeine Heilbehandlung (keine
Heilbehandlung)
Verletzung nach Ziffer 8 des
Verletzungsartenverzeichnisses)
VAV nach Ziffer 8
Besondere Heilbehandlung
SAV nach Ziffer 8
(Verletzung nach Ziffer 8)
Stationär (besondere Heilbehandlung)
12 Weiterbehandlung erfolgt
durch mich
durch andere Ärztin/anderen Arzt (auch Verlegung/Vorstellung), bitte Name und Anschrift angeben
14 Ist die Zuziehung weiterer Ärztinnen/Ärzte zur Klärung
13 Beurteilung der
der Diagnose und/oder Mitbehandlung erforderlich?
Arbeitsfähigkeit
Nein
Ja, zugezogen wird
Arbeitsfähig
Voraussichtlich wieder arbeitsfähig ab
Arbeitsunfähig ab
Voraussichtlich länger als 3 Monate arbeitsunfähig
15 Bemerkungen (z. B. Beratungsbedarf durch Reha-Management des UV-Trägers, Kontextfaktoren, besondere Umstände)
Datum
Name und Anschrift (Stempel) der behandelnden Ärztin/des Arztes
Unterschrift der Ärztin/des Arztes
...
F 1010 0116 Handchirurgischer Erstbericht
-2Name, Vorname:
,
4B
Geburtsdatum:
Linke Hand außen
L
Lfd. Nr.
Rechte Hand außen
R
Bitte hier zusätzlich Verletzungs-/
Amputationsstelle einzeichnen.
2B
Linke Hand innen
Datenschutz:
Unfalltag:
Rechte Hand innen
Ich habe die Hinweise nach § 201 SGB VII gegeben.
Schwere Verletzungen der Hand nach Ziffer 8 des Verletzungsartenverzeichnisses
(siehe Auszug aus den „Erläuterungen zum Verletzungsartenverzeichnis unter Einschluss Schwerstverletzungsartenverfahren“ - in der
Fassung vom 1. Januar 2013; Stand 1. Juli 2014 -)
Amputationsverletzungen
8.1 (S)
(ausgenommen Fingerendglied) einschließlich Endgliedverletzungen des Daumens.
Stark verschobene oder gelenkbeteiligende oder mehrfache Brüche der Mittelhandknochen oder der Langfinger, am ersten
8.2 (V)
Mittelhandknochen in jeder Form.
Isolierte Brüche der Handwurzelknochen oder isolierte Bandverletzungen bei gegebener oder abzuklärender
8.3 (V)
Operationsbedürftigkeit.
Brüche mehrerer Handwurzelknochen, Verrenkungsbrüche oder Verrenkungen der Handwurzel mit oder ohne
8.3 (S)
Bandverletzungen.
Verletzungen der Stammnerven (Nervus medianus, Nervus ulnaris, Ramus profundus, Nervus radialis) und von
8.4 (S)
funktionell bedeutsamen Fingernerven (z. B. in der Greifzone des Daumens oder des Zeigefingers sowie der
Außenseite des Kleinfingers) - auch am Unterarm.
Gefäßverletzungen im Bereich der Hand mit akuten oder drohenden Ernährungsstörungen, auch bei fraglicher
8.5 (S)
Operationsbedürftigkeit - auch am Unterarm.
Beugesehnenverletzungen und Verletzungen mehrerer Strecksehnen - auch am Unterarm.
8.6 (V)
Alle unter 8. vorgenannten Verletzungen bei tiefgehenden, ausgedehnten und fortschreitenden Entzündungen nach
8.7 (S)
operativer Versorgung oder bei Weichteiluntergang mit Nekrosen von Haut, Faszien und Muskeln einschließlich des
Kompartmentsyndroms im Verlauf.
Nur in diesen Fällen kann besondere Heilbehandlung eingeleitet und durchgeführt werden.
Sie erhalten eine Berichtsgebühr nach Nr. 140 UV-GOÄ. Abrechnung bitte zusammen mit Ihrer Behandlungsrechnung.
Verteiler
Unfallversicherungsträger
Eigenbedarf
Krankenkasse (Kurzbericht), nicht bei familienversicherten Personen
F 1010 0116 Handchirurgischer Erstbericht