Anamnesebogen 2017

Zutreffendes bitte ausfüllen oder ankreuzen
Familienname des Kindes
Muttersprache (Mutter)
Muttersprache (Vater)
Die Beantwortung der Fragen ist freiwillig
Staatsangehörigkeit
Vorname
geboren am
Anzahl Erwachsene
im Haushalt
Krippen-/Kindergartenbesuch
Anzahl
Geschwister
___________ Jahre
Name und Anschrift der/des Erziehungsberechtigten
Name ______________________________ Vorname ___________________________ Telefon _______________________
Straße, Nr. _____________________________________ PLZ ________ Wohnort ___________________________________
Schwangerschaft und Geburtsverlauf
Vollendete Schwangerschaftswochen:____________ Geburtsgewicht:______________
 Mehrlingsgeburt
Entwicklung – Erkrankungen
Aktuelle Größe in cm: _____________
Aktuelles Gewicht in kg: _____________

Wurden bei Ihrem Kind jemals Entwicklungsverzögerungen festgestellt?
 ja
 nein


Waren bei Ihrem Kind Sprachauffälligkeiten in der Entwicklung?
 ja
 nein
Kontakt mit der deutschen Sprache seit Geburt?
 ja
 nein

Wenn nicht seit Geburt Kontakt mit der deutschen Sprache, ab welchem Alter?
_________ Jahre

Wächst Ihr Kind mehrsprachig auf?
 ja
 nein

Hatte Ihr Kind Windpocken?
 ja
 nein
Brillenträger
 ja
Sehstörungen
 ja
Schielbehandlung  ja
 nein
 nein
 nein
Behandlung/Kontrolle beim Augenarzt
Behandlung/Kontrolle beim Hals-Nasen-Ohren-Arzt
 ja
 ja
 nein
 nein
Schwere Hörstörung
 ja
 nein
Wenn ja, beantworten Sie bitte folgende Fragen:
 angeborene, schwere Hörstörung
 erworbene, bleibende Hörstörung
 mit Hörgerät versorgt seit:
 mit Cochlea-Implantat versorgt seit:
 links  rechts
 links  rechts
links ______ (Monat/Jahr)
links ______ (Monat/Jahr)
Angeborene Stoffwechsel-/Hormonstörungen  nein
 ja, welche
 MCAD-Mangel
 Mukoviszidose
 Hypothyreose
 PKU  AGS
Sonstige chronische Erkrankungen:
 nein
rechts ______ (Monat/Jahr)
rechts ______ (Monat/Jahr)
 Diabetes mellitus (Typ 1)
 ja, welche _________________________________
Schwere Behinderung:
 nein
 ja, welche _________________________________
Regelmäßig einzunehmende Medikamente:
 nein
 ja, welche _________________________________
Sind Ihnen Erkrankungen Ihres Kindes bekannt, die bestimmte Vorgehensweisen in Notfallsituationen erfordern?
(z.B. Allergien, Asthma, Epilepsie, u. a.)
 nein
 ja, welche _________________________________
Hat Ihr Kind jemals Fördermaßnahmen oder Behandlungen erhalten?
 nein
 ja
Sprachtherapie (Logopädie)
 nein
 abgeschlossen  läuft z. Z. noch  geplant
Krankengymnastik
 nein
 abgeschlossen  läuft z. Z. noch  geplant
Frühförderung/Heilpädagogik/Ergotherapie
 nein
 abgeschlossen  läuft z. Z. noch  geplant
Teilnahme am Vorkurs Deutsch
Kinderarzt/Hausarzt: ______________________________________________ Telefon ________________________
___________________________________
______________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten
 Mit einem Informations-Austausch über das Untersuchungsergebnis mit dem Kindergarten bin ich einverstanden.
 Mit einem Informations-Austausch über das Untersuchungsergebnis mit dem Kindergarten bin ich nicht einverstanden,
dadurch entsteht kein Nachteil für mein Kind.
___________________________________
______________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten