Bedeutung von Psychotherapie in der Versorgung von
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10.1007/s00115-006-2102-2 1 von 17 http://www.springerlink.com/media/d62yfa1m3l5tplad2eqm/contribut... Der Nervenarzt Organ der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde Organ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie © Springer Medizin Verlag 2006 10.1007/s00115-006-2102-2 Übersichten Bedeutung von Psychotherapie in der Versorgung von Menschen mit schizophrenen Störungen in Deutschland Wie evidenzbasiert ist die Praxis? B. Puschner3 , R. Vauth1, F. Jacobi2 und T. Becker3 (1) Psychiatrische Poliklinik, Universitätsspital Basel, Schweiz (2) Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie, Technische Universität Dresden, (3) Abteilung Psychiatrie II, Universität Ulm, Ludwig-Heilmeyer-Straße 2, 89312 Günzburg B. Puschner Email: [email protected] Online publiziert: 11. Juli 2006 Zusammenfassung Fragestellung Es ist wenig darüber bekannt, in welchem Ausmaß evidenzbasierte Psychotherapie in der Routineversorgung zur Behandlung von Menschen mit Schizophrenie in Deutschland angewandt wird. Methode Es wird zunächst ein Literaturüberblick zur Wirksamkeit verschiedener psychotherapeutischer Verfahren im Rahmen der Behandlung schizophrener Erkrankungen gegeben. Dann wird anhand einer systematischen Literaturrecherche und der Analyse mehrerer Datensätze eine Bestandsaufnahme des Implementierungsgrades von Psychotherapie in der Behandlungspraxis schizophrener Störungen vorgenommen. Ergebnisse Die Efficacy kognitiver Verhaltenstherapie in der Behandlung schizophrener Störungen kann als gut belegt gelten. Die wenigen vorliegenden Daten zum Implementierungsgrad lassen auf eine erhebliche Evidenzlücke in der Behandlungspraxis schließen. Diskussion Implementierungshemmnisse werden benannt und diskutiert. Forschungsbedarf besteht v. a. hinsichtlich versorgungsepidemiologischer Daten und langfristig angelegter Effectiveness-Studien . Schlüsselwörter Psychotherapie - Schizophrenie - Wirksamkeit - Versorgungsepidemiologie Evidence basis of psychotherapy for 13.07.2006 10:16 10.1007/s00115-006-2102-2 2 von 17 http://www.springerlink.com/media/d62yfa1m3l5tplad2eqm/contribut... schizophrenia patients in Germany Summary Background Little is known about the degree of implementation of evidence-based psychotherapy in routine care of people with schizophrenia in Germany. Method First, results of studies on the efficacy of psychotherapy in the treatment of schizophrenia are summarised. Second, the degree of implementation of psychotherapeutic practices in the routine care of schizophrenics is assessed through a systematic literature search and analyses of several data sets. Results There is substantial evidence for the efficacy of cognitive-behavioural interventions in the treatment of schizophrenia. The paucity of data on the degree of implementation suggests a wide gap between evidence and practice. Conclusions Barriers to implementation are outlined and discussed. There is a need for more studies on epidemiological and long-term effectiveness of health care. Keywords Psychotherapy - Schizophrenia - Efficacy - Health care epidemiology Psychotherapeutische Interventionen in der Behandlung schizophrener Störungen können zwei Funktionen haben, die sich aus dem therapeutischen Konzept und der Beziehung von Psychotherapie und pharmakologischer Behandlung ableiten: 1. Adjuvant : Psychotherapie wird angewandt, um die Bereitschaft zu schaffen oder zu verbessern, sich auf die pharmakologische Behandlung einzulassen. Im weiteren Verlauf der Erkrankung wird die Aufgabe von Psychotherapie primär in der Unterstützung der pharmakologischen Behandlung gesehen, z. B. in der Vermittlung von Einsicht in deren Notwendigkeit und Aufrechterhaltung/Förderung von Compliance [25]. Dies meint in der Praxis v. a. die Psychoedukation, die allerdings nur bedingt als eigenständiges Psychotherapieverfahren gelten kann, sondern in der Regel in komplexere Interventionen aus den Bereichen Rückfallprävention, Symptommanagement und Fertigkeitstraining eingebettet ist. 2. Integrativ : Es wird davon ausgegangen, dass Pharmakotherapie alleine nicht ausreicht, um die vielfältigen krankheitsbedingten Beeinträchtigungen in den Griff zu bekommen, und darüber hinaus zu neuen Defiziten führen kann (unerwünschte Wirkungen). Psychotherapeutische Interventionen haben einen eigenen Stellenwert (und Ansatzpunkt) im Gesamtbehandlungsplan [6]. Als Beispiele hierfür können der Aufbau sozialer Fertigkeiten zur Verbesserung der sozialen und beruflichen Integration oder die Verbesserung des Umgangs mit Restsymptomen durch Symptommanagementansätze gelten.1 In den letzten Jahren wurde in randomisierten kontrollierten Studien gezeigt, dass störungs- und problemspezifische psychotherapeutische Interventionen auf verschiedenen Ebenen den Verlauf schizophrener Erkrankungen zusätzlich zur neuroleptischen und unspezifisch supportiven Behandlung verbessern können [16, 44]. Es stellt sich allerdings die Frage, inwieweit diese Ergebnisse in der Behandlungspraxis zur Kenntnis genommen und umgesetzt wurden. Daher werden in dieser Arbeit zwei Schwerpunkte vertieft: – Die Evidenzbasis psychotherapeutischer Verfahren bei schizophrenen Störungen wird 13.07.2006 10:16 10.1007/s00115-006-2102-2 3 von 17 http://www.springerlink.com/media/d62yfa1m3l5tplad2eqm/contribut... zusammengefasst. – Die Versorgungsepidemiologie: Mittels einer Literaturrecherche und der Analyse mehrerer Datensätze wird ein Überblick über den gegenwärtigen Verbreitungsgrad psychotherapeutischer Interventionen in der Routinebehandlung von Menschen mit schizophrenen Störungen – auch im Vergleich zu anderen psychischen Störungen – in Deutschland gegeben. Evidenzbasis psychotherapeutischer Verfahren bei schizophrenen Störungen Eine Vielzahl von problemspezifischen Interventionspaketen wurde in den vergangenen 20 Jahren und insbesondere in den letzten 3–5 Jahren entwickelt. Tab. 1 enthält eine Zusammenstellung von Übersichtsarbeiten, die den Stand der empirischen Wirksamkeitsabsicherung referieren. Einige Ansätze seien in ihrer prinzipiellen Vorgehensweise und Evidenzbasis skizziert. Tab. 1 Evidenzbasierte psychotherapeutische Behandlungsstrategien bei schizophrenen Störungen Therapeutischer Zielbereich Reviews und Metaanalysen Reduktion von familiärer Belastung und HEE-Mustern Verhaltenstherapeutische Angehörigenarbeit: [19, 39] Soziales Kompetenztraining [3, 46] Persistierende Positivsymptomatik CBT: [13, 50, 53, 55, 58] Interventionen bei dualen Diagnosen [18, 21, 54] Förderung von Compliance und Behandlungsbereitschaft [24, 42, 60] Krisenintervention und Risikomanagement (Suizid-Fremdaggressions-Prophylaxe; Rückfallprophylaxe) KI: [30] Suizid: [47] Rückfallprophylaxe: [4, 35] Primär- und Sekundärprävention ( prodromal and early [10, 12, 14, 20, 45] psychosis intervention ) Kognitive Funktionsstörungen Aufbau von Anreizen zur Verhaltensänderung CR: [33, 34, 46, 56] Token economy : [17] HEE high expressed emotions. Verhaltenstherapeutische Ansätze zur Reduktion familiärer Belastung Verfahren zur Verringerung maladaptiver Kommunikations- und Interaktionsstile in der Familie gehören zu den wohl am besten evaluierten Interventionsansätzen. Durch vielfältige Untersuchungen ließ sich immer wieder replizieren, dass high expressed emotions (HEE), also abwertende Kritik, Feindseligkeit und Übergriffigkeit ( over-involvement ), die Rückfallraten verdoppeln. Andererseits war die Belastung der Angehörigen durch Symptompersistenz und 13.07.2006 10:16 10.1007/s00115-006-2102-2 4 von 17 http://www.springerlink.com/media/d62yfa1m3l5tplad2eqm/contribut... Rollenfunktionseinschränkung des Patienten sowie durch die alltäglichen Konflikte in der Familie lange Zeit unterschätzt und als Auslöser für solche Interaktionsmuster verkannt worden. Therapeutische Elemente entsprechender verhaltenstherapeutischer Behandlungsansätze sind Psychoedukation, Problemlösetrainings, Auseinandersetzung mit affektiven Aspekten und Stressmanagement, die meist im Gruppensetting durchgeführt werden. Zusammenfassend zeigt die Evaluation, dass sich ungünstige HEE-Kommunikationsmuster reduzieren lassen und dass das krankheits- und behandlungsbezogene Wissen deutlich verbessert werden kann. Weiterhin können auch Rückfallraten verringert und die Zufriedenheit in der Familie verbessert werden, aber nur dann, wenn die handlungsorientierten Anteile in der Intervention, wie etwa Problemlösen oder Fertigkeitstraining in den oben beschriebene Bereichen, systematisch fokussiert werden. Training sozialer Kompetenz Die Ursachen von Defiziten hinsichtlich sozialer Kompetenz sind vielfältig, beginnend mit der Beeinträchtigung sozialer Wahrnehmung, über eine Störung der kognitiven Verarbeitung sozialer Information, mangelndes Wissen über Interaktionsregeln, Wechselwirkung der Rollenfunktionsfähigkeit mit Negativ- oder Positivsymptomatik (Antriebs- und Initiativemangel bzw. interferierende Halluzinationen), Medikamentennebenwirkungen (z. B. mangelnde mimische Rückmeldung im Kommunikationsprozess durch Hypomimie bei klassischen Neuroleptika), bis hin zu Fertigkeitsdefiziten. Soziale Kompetenzdefizite bestimmen häufig schizophrene Erkrankungen und begründen teilweise die mangelnde Integration in den Arbeitsprozess (z. B. [11]) sowie die mangelnde soziale Integration. Soziale Kompetenztrainings wurden in den letzten 25 Jahren systematisch weiterentwickelt und evaluiert. Eine Vielzahl von Studien [3, 46] zeigte, dass auch bei schwerer beeinträchtigten Patienten Behandlungserfolge erzielt werden können. Die empirische Evidenz der diesbezüglichen Gruppentrainings ist so gut gesichert, dass in den aktuellen Leitlinien zur Versorgung schizophrener Störung (z. B. [36]) Soziale Kompetenztrainings als Standard im Behandlungsplan gefordert werden. Allerdings gibt es Hinweise, dass der Alltagstransfer v. a. kurzzeitiger Trainings häufig nicht gelingt. Erfolgreich sind soziale Kompetenztrainings in der Regel nur dann, wenn sie mindestens ein bis 2 Jahre durchgeführt werden, wenn sie mit einer kontinuierlichen Verlaufsbeobachtung der Psychopathologie kombiniert werden, wenn bei beginnenden Rückfällen eine rechtzeitige Dosisanpassung der Antipsychotika erfolgt, wenn Case Manager einbezogen sind und wenn nach dem Prinzip des shared decision making kooperativ gemeinsam subjektiv bedeutsame Therapieziele identifiziert wurden. Eine weitere Voraussetzung für einen Erfolg ist die konkrete Anleitung bei der Umsetzung gelernter Fertigkeiten in wechselnden Situationen. Hierzu werden häufig Personen des natürlichen sozialen Umfeldes als Kotherapeuten einbezogen, welche die Anwendung der gelernten sozialen Fertigkeiten beim Patienten verstärken [37]. Kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätze zur persistierenden Positivsymptomatik Diese neueren Ansätze zeigten bislang in 20 kontrollierten Studien mit insgesamt 739 Patienten günstige und in Follow-up-Untersuchungen stabile Effekte bei 15–20 Therapiesitzungen über ca. 6 Monate hinsichtlich der Verminderung von Symptomschwere und -häufigkeit sowie subjektiver Symptombelastung. Die Effektstärken lagen hierbei mit 0,37 (SD 0,39) im mittleren Bereich. Unklar ist allerdings gegenwärtig die Befundlage bez. der Effekte der Interventionen auf Rückfallraten und Funktionsniveau [13]. Die Wirksamkeit ist insofern bemerkenswert, als das Persistieren produktiver Symptome und die hierdurch beim Therapeuten ausgelöste Hilflosigkeit in der Vergangenheit wesentlich dazu beigetragen hatte, dass psychotherapeutische Ansätze in der Versorgung schizophrener Störungen als nicht machbar oder praxisrelevant galten. 13.07.2006 10:16 10.1007/s00115-006-2102-2 5 von 17 http://www.springerlink.com/media/d62yfa1m3l5tplad2eqm/contribut... Interventionen bei dualen Diagnosen Komorbide Suchterkrankungen sind häufig bei schizophrenen Erkrankungen und beeinflussen den Erkrankungsverlauf ungünstig [59]. Pharmakologische Beeinflussungsmöglichkeiten der Sucht sind oft wegen der Wechselwirkung mit der neuroleptischen Behandlung komplex (z. B. Acamprosat oder Naltrexon bei Alkoholabhängigkeit, Methadon-Substitution bei Opiatabhängigkeit) bzw. sind hinsichtlich ihrer Wirksamkeit in der spezifischen Verwendung bei schizophrenen Störungen sehr begrenzt erforscht. Günstig erscheint vor allem der Einfluss von Clozapin auf komorbide Substanzmittelabhängigkeit, ebenso wie Clozapin impulsives Verhalten und Suizidalität im Verlauf reduzieren kann [7, 18]. Die vorhandenen psychotherapeutischen Ansätze sind meist Mehrkomponentenprogramme, d. h. sie kombinieren Aspekte des motivational interviewing (Erarbeitung individueller Vor- vs. Nachteile von Abstinenz), kognitive Verhaltenstherapie für persistierende Positivsymptomatik zur Verbesserung der Symptomkontrolle und familientherapeutische Ansätze zur Konfliktreduktion und zum Aufbau familiärer Unterstützung von Compliance. Strategien zur Rückfallprävention und zur systematischen Kontaktaufnahme mit den ambulanten Behandlern und Pharmakotherapie werden oft ebenfalls integriert. Auf diese Gruppe zugeschnittene psychotherapeutische Interventionen sind bisher noch nicht hinreichend evaluiert. Es gibt eine einzige Studie, die mit hinreichender methodischer Güte die Wirksamkeit von kognitiven Ansätzen belegt, welche nach dem Prinzip des motivational interviewing realisiert wurden [1]. Es konnte gezeigt werden, dass das allgemeine Funktionsniveau in der Interventionsgruppe über 12 Monate deutlich anstieg und die Rückfallrate von 56% auf 28% sank. Förderung von Compliance und Behandlungsbereitschaft Hohe Non-Compliance-Raten von ca. 50% im ersten und von bis zu 75% im zweiten Jahr nach der Entlassung aus stationärer Behandlung sind nach wie vor ein zentrales Thema in der Behandlung schizophrener Störungen. Aktuelle Übersichtsarbeiten [49, 60] zu psychotherapeutischen Strategien der Förderung von Compliance bieten zusammenfassend folgendes Bild: Wissensvermittlung alleine ist eine notwendige, aber keineswegs hinreichende Voraussetzung für den Aufbau von Behandlungsbereitschaft. Auf der Verhaltensebene bedarf Psychoedukation einer Ergänzung im Bereich sozialer Fertigkeiten zur offenen Kommunikation über die schizophrene Erkrankung gegenüber dem engen sozialen Umfeld (was die Erkrankung ist und was sie nicht ist), einschließlich der Kommunikation von erkrankungsbedingten Einschränkungen und Anpassungsnotwendigkeit von Lebenszielen und Lebensführung. Patienten, die sich nicht trauen, Nebenwirkungen anzusprechen, ermöglichen dem Arzt keine Verbesserung seiner Differenzialtherapie durch besseres Nebenwirkungsmanagement, ziehen sich häufig zurück und setzen die Medikamente ohne Absprache ab. Krisenintervention und Risikomanagement Psychotherapeutische Ansätze wurden auch im Bereich der Suizid- und Fremdaggressions- sowie in der Rückfallprophylaxe eingesetzt [5, 22, 26, 30, 57]. Hauptansatzpunkt ist das Muster der Rückfälle in der Vergangenheit: Auf welche Stressoren entwickeln sich bei diesem Patienten i. d. R. in welchem Zeitfenster welche Zeichen eines beginnenden Rückfalls? Was bemerkt der Patient selbst, was bemerken Angehörige? Wer macht schon was, und was könnte noch getan werden? Auch depressive Verarbeitungsformen der Erkrankung und Hilfe beim Umgang mit Restsymptomen nehmen hier einen zentralen Stellenwert ein. Einige psychotherapeutische Interventionen kombinieren verschiedene Ansätze, z. B. das 13.07.2006 10:16 10.1007/s00115-006-2102-2 6 von 17 http://www.springerlink.com/media/d62yfa1m3l5tplad2eqm/contribut... Integrierte psychologische Therapieprogramm , dessen Wirksamkeit auf unmittelbare Ergebniskriterien (soziale und kognitive Defizite) gut nachgewiesen ist [41]. Die Bedeutung dieser Verbesserungen für den Alltag ist jedoch unklar. Verbreitungsgrad psychotherapeutischer Verfahren in der Routineversorgung Versorgungsepidemiologie I – Literaturrecherche Es wurde eine Literatursuche durchgeführt zur Frage von Bedarf und Angebot von Psychotherapie für Menschen mit Schizophrenie in Deutschland. Zielkriterium Daten über die Anzahl von Menschen mit einer schizophrenen Erkrankung, die Psychotherapie benötigen, angeboten bekommen und/oder erhalten. Ein-/Ausschlusskriterien Es gab keine weiteren Einschränkungen z. B. hinsichtlich der Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit (durch Patient oder Experten), Größe des Einzugsgebiets (deutschlandweit oder regional), Behandlungssetting (stationär oder ambulant) oder Art der Einrichtung (psychiatrische oder psychosomatische Klinik). Suchstrategie Es wurden in den Datenbanken Psyndex (deutsch) sowie PsycInfo und Medline (beide englischsprachig) relevante Arbeiten seit 1990 gesucht. Suchbegriffe: Bedarf, Angebot, Inanspruchnahme in Kombination mit Schizophrenie oder Psychose(n) und Psychotherapie. Ergebnisse Insgesamt erbrachte die Recherche 160 Treffer aus allen drei Quellen. Bei 25 (15,6%) dieser Arbeiten konnte allein aufgrund von Titel und Abstract nicht ausgeschlossen werden, dass sie relevante Informationen enthalten. Der hauptsächliche Ausschlussgrund war, dass Psychotherapie lediglich in der Institutsbezeichnung des/der Autoren vorkam. Nach Ausschluss von Dubletten verblieben 19 Treffer (Literaturverzeichnis und detaillierte Übersicht beim Erstautor erhältlich). Diese Arbeiten wurden auf relevanten Inhalt hin gesichtet, d. h. hinsichtlich irgendwelcher Angaben (Zahlen) dazu, wie viele Menschen mit Schizophrenie in Deutschland Psychotherapie bedürfen, angeboten bekommen und/oder erhalten. Es ergaben sich im Hinblick auf diese Fragestellung keinerlei Ergebnisse, d. h. es wurden keine in wissenschaftlichen Fachzeitschriften und/oder Büchern veröffentlichten versorgungsepidemiologischen Angaben zu Psychotherapie bei Schizophrenie gefunden. Versorgungsepidemiologie II – Datensätze Als Ergänzung zu der Literaturrecherche wurden drei vorliegende Datensätze hinsichtlich der Fragestellung analysiert. Bundesgesundheitssurvey Der 1998/99 im Rahmen des Bundesgesundheitssurvey (BGS) an einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe erhobene Zusatzsurvey Psychische Störungen [27] enthält Angaben, die es erlauben, die Inanspruchnahme von Psychotherapie zu ermitteln. Den Teilnehmern wurde eine Liste stationärer und ambulanter Leistungserbringer vorgelegt, darunter psychiatrische und psychosomatische Kliniken, Beratungsstellen und ambulante Psychiater und Psychotherapeuten. Weiterhin wurden spezielle Informationen zur Inanspruchnahme von Psychotherapie erfragt. 13.07.2006 10:16 10.1007/s00115-006-2102-2 7 von 17 http://www.springerlink.com/media/d62yfa1m3l5tplad2eqm/contribut... Bei 189 (4,5% von 4181) Teilnehmern wurde eine mögliche psychotische Störung diagnostiziert (Lebenszeitprävalenz) [29]. Diese Kategorie geht im Sinne eines Screenings über die reine Schizophreniediagnose hinaus und umfasst z. B. auch unterschwellige wahnhafte Störungen oder psychotische Symptome und Syndrome im Rahmen anderer Störungen (z. B. bipolarer oder Substanzstörungen). Abb. 1 zeigt die Behandlungsraten derjenigen Teilnehmer mit einer Lebenszeitdiagnose mögliche psychotische Störung im Vergleich zu jenen der Diagnosegruppen depressive DSM-IV-Diagnose (unipolare Major-Depression oder Dysthymie ohne Vorliegen einer möglichen psychotischen Störung) und irgendeine DSM-IV-Diagnose . Die Prävalenzraten sind in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter, Region und Designfaktoren gewichtet und können für Deutschland als repräsentativ gelten (vgl. [28]). Es zeigt sich, dass die Teilnehmer mit einer möglichen psychotischen Störung häufiger als die in den anderen beiden Gruppen berichten, irgendwann einmal irgendeine professionelle Hilfe wegen psychischer Probleme in Anspruch genommen zu haben (55% gegenüber 43% bei unipolaren Depressionen und 36% bei psychischen Störungen insgesamt; p<0,01). Weiterhin zeigt sich, dass Verhaltenstherapie im Vergleich zu anderen Behandlungsmöglichkeiten einschließlich anderer Psychotherapien bei allen drei Gruppen sehr selten angegeben wird (<4%), wobei sich hier keine signifikanten Unterschiede nach Diagnosegruppe ergaben. 13.07.2006 10:16 10.1007/s00115-006-2102-2 8 von 17 http://www.springerlink.com/media/d62yfa1m3l5tplad2eqm/contribut... Abb. 1 Behandlungsraten aus dem Bundesgesundheitssurvey im Vergleich für verschiedene Diagnosegruppen Den Teilnehmern mit einer möglichen psychotischen Störung wurde im Vergleich von ihren Ärzten wesentlich häufiger eine Psychotherapie angeraten (36% gegenüber 21% bei unipolaren Depressionen und 19% bei psychischen Störungen insgesamt; p<0,01) oder eine psychiatrische Behandlung nahe gelegt (17% gegenüber 7% bei unipolaren Depressionen und 6% bei psychischen Störungen insgesamt; p<0,01). TRANS-OP-Studie Zwischen 1999 und 2002 wurden deutschlandweit Versicherte der Deutschen Krankenversicherung (DKV), die eine ambulante Psychotherapie beantragt hatten, um Teilnahme an der von der Forschungsstelle für Psychotherapie Stuttgart (jetzt Heidelberg) durchgeführten Studie Mit Transparenz und Ergebnisorientierung zur Optimierung der psychotherapeutischen Versorgung [48] gebeten. Eine Gesamtzahl von 939 Versicherten gaben ihr Einverständnis zur Studienteilnahme, und für 722 Teilnehmer liegen Angaben der behandelnden Psychotherapeuten zur Diagnose vor. Es nahmen lediglich 4 Patienten (0,55%) mit einer F2-Hauptdiagnose an der Studie teil. BADO der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Günzburg Die im Rahmen der Basisdokumentation (BADO) an der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (Bezirkskrankenhaus Günzburg) erhobenen Daten (Untersuchungszeitraum 01.01.2005–31.01.2006) wurden genutzt, um die Inanspruchnahme von Psychotherapie bei Patienten mit der Diagnose Schizophrenie, schizotype oder wahnhafte Störungen zu ermitteln (Tab. 2). Tab. 2 BADO-Daten der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Bezirkskrankenhauses Günzburg Art der Psychotherapie Anzahl [%] Keine spezielle Psychotherapie 484 38,35 Gesprächspsychotherapie 204 16,16 Psychoedukative Gruppen 163 12,92 Supportive Psychotherapie 86 6,81 Kognitive Therapie 79 6,26 Entspannungstherapie 56 5,71 Verhaltenstherapie 56 4,44 Andere 32 2,54 Integriertes psychotherapeutisches Programm 30 2,38 Spezifische Suchttherapie 24 1,90 Nicht (noch nicht) ausgefüllt 22 1,74 Tiefenpsychologisch fundierte Therapie 5 0,40 Unbekannt/unklar 5 0,40 1262 100 Gesamt 13.07.2006 10:16 10.1007/s00115-006-2102-2 9 von 17 http://www.springerlink.com/media/d62yfa1m3l5tplad2eqm/contribut... N=854, alle mit F2x.xx als Hauptdiagnose, Mehrfachnennungen möglich. Es zeigte sich, dass bei der Mehrzahl der Patienten mit einer ICD-10-Diagnose F2x.xx während ihres stationären psychiatrischen Aufenthalts keine psychotherapeutischen Verfahren angewendet wurden. Lediglich ca. 13% der Patienten erhielten Verfahren mit nachgewiesen guter Evidenz (Verhaltenstherapie, kognitive Therapie, IPT). Diskussion Die Wirksamkeit einer Vielzahl kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen in der Behandlung schizophrener Störungen wurde in den letzten Jahren gut belegt [16, 40, 44]. Nichtsdestotrotz sind die Wirksamkeitsnachweise für einige Verfahren und Patientengruppen nicht hinreichend (z. B. duale Diagnosen) bzw. inkonsistent (z. B. Förderung der Compliance). Eine systematische Literaturrecherche erbrachte keine Angaben zum Implementierungsgrad psychotherapeutischer Verfahren in der Versorgung von Menschen mit schizophrenen Störungen in Deutschland. Dieses Ergebnis ist einerseits ernüchternd, andererseits wäre eine Interpretation dahingehend, dass diese Verfahren so gut wie nicht angewandt werden nicht angemessen, da lediglich der in Fachpublikationen berichtete Anwendungsgrad erfasst wurde, der vermutlich hinter den tatsächlichen zurückfällt. Als Ergänzung dienten Analysen von drei Datensätzen. Es zeigte sich an einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe, dass Personen, bei denen die Lebenszeitdiagnose einer möglichen psychotischen Störung gestellt wurde, insgesamt mehr Behandlungen angaben als solche mit anderen diagnostizierten psychischen Störungen; dabei wurde allerdings Psychotherapie nur tendenziell und nicht signifikant häufiger in Anspruch genommen. Allerdings wurde bei ersteren von den Behandlern ein im Vergleich wesentlich höherer Behandlungsbedarf angegeben, was darauf schließen lässt, dass bei dieser Patientengruppe der Psychotherapiebedarf und die entsprechende Beeinträchtigungsschwere als erhöht angesehen werden können. Im Zusammenhang mit derartigen Behandlungsquoten muss jedoch betont werden, dass alleine das Vorliegen einer Diagnose nicht automatisch mit Behandlungsbedarf gleichgesetzt werden darf. Behandlungsbedarf ist, obwohl jeder eine intuitive Vorstellung davon haben mag, ein relativ unscharfer Begriff. Als behandlungsbedürftig werden Zustände angesehen, die beim Betroffenen zu Funktionseinschränkungen führen und die auf eine (behandelbare) Ursache zurückgeführt werden können sowie auch eine subjektive Komponente ( wahrgenommene Behandlungsbedürftigkeit ) enthalten. Behandlungsbedarf ist nicht einfach nur gegeben vs. nicht gegeben , sondern Teil einer komplexen Indikationsentscheidung (Erst- und wiederholte Behandlung, zeitliche Dringlichkeit, Dauer und Qualität der Behandlung etc.; [2, 23]). So gibt es etwa diagnosenspezifisch unterschiedlich häufig – und übrigens analog zu körperlichen Erkrankungen – einerseits Fälle mit für eine Behandlung hinreichenden Belastungen und Beeinträchtigungen, die aktuell nicht die vollen Kriterien für eine Diagnose erfüllen, andererseits aber auch Fälle mit Diagnosen, die keinerlei Behandlungsbedarf äußern oder deren noch vorhandenes Funktionsniveau auch nicht unbedingt eine Behandlung nahe legt. Zudem gilt es bei einigen Diagnosen zu beachten, dass krankheitstypisch keine Krankheitseinsicht vorliegt (z. B. gerade bei manchen Formen psychotischer Störungen sowie Suchterkrankungen) und dass speziell bei psychotherapeutischen Interventionen bestimmte Behandlungsvoraussetzungen zu beachten sind (z. B. Motivation). Weiterhin ergab sich, dass Menschen mit einer diagnostizierten schizophrenen Störung nur einen sehr geringen Anteil derjenigen Versicherten einer großen deutschen Krankenversicherung (DKV) ausmachten, die einen Antrag auf ambulante Psychotherapie stellten. Allerdings handelt es sich hier 13.07.2006 10:16 10.1007/s00115-006-2102-2 10 von 17 http://www.springerlink.com/media/d62yfa1m3l5tplad2eqm/contribut... um eine sehr selegierte Stichprobe mit hohem Bildungsniveau. Vergleichsdaten von gesetzlichen Krankenversicherungen liegen den Autoren leider nicht vor. Es lässt sich allerdings vermuten, dass Therapeuten in der Erwartung, dass die Gutachter Psychotherapie bei schizophrenen Störungen nicht akzeptieren, entsprechende Diagnosen gar nicht oder sehr selten nennen. Schließlich zeigte sich anhand der BADO-Daten einer Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (BKH Günzburg), dass selbst während ihres stationären Aufenthalts lediglich ca. 13% der Patienten mit einer schizophrenen Störung verhaltenstherapeutisch orientierte psychotherapeutische Verfahren erhalten. Den Autoren sind keine darüber hinausgehenden Daten zur Frage der psychotherapeutischen Versorgung schizophren Erkrankter bekannt. Zusammenfassend spricht diese versorgungsepidemiologische Bestandsaufnahme für eine eklatante Lücke zwischen Evidenzbasis und Anwendungspraxis. Implementierungshemmnisse Wenn von psychotherapeutischen Ansätzen bei schizophrenen Erkrankungen die Rede ist, sind vielfältige Missverständnisse möglich: Zunächst könnte widersprüchlich erscheinen, eine unzweifelhaft neurobiologisch determinierte Störung wie Schizophrenie mit psychotherapeutischen Methoden zu behandeln . Hinzu kommt, dass dem initialen Versuch, schizophrene Erkrankungen kausal psychoanalytisch oder tiefenpsychologisch zu behandeln, bereits in den 1980er Jahren durch Metaanalysen Unwirksamkeit oder sogar schädliche Auswirkungen bescheinigt wurden [38]. Die Anwendung psychotherapeutischer Methoden in der Routinebehandlung von Menschen mit schizophrenen Störungen könnte auch durch die Siegeszüge zunächst konventioneller Neuroleptika (1950er/60er Jahre) und später atypischer Antipsychotika (seit den 1990er Jahren) erschwert worden sein. Diese Fortschritte bei der pharmakologischen Therapie konnten psychotherapeutische Behandlungsansätze zunächst und oberflächlich betrachtet obsolet erscheinen lassen. Zwar relativiert sich die Nebenwirkungsarmut der atypischen Antipsychotika bei näherem Hinsehen, doch ist unbestreitbar, dass hinsichtlich der pharmakogenen Behinderung und Funktionseinschränkung in den letzten Jahren deutliche Fortschritte erreicht werden konnten, etwa bei extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen oder auch sekundären kognitiven Defiziten [15]. Dennoch sind wir weit davon entfernt, selbst mit optimierter neuroleptischer Medikation, schizophrene Störungen und die mit ihnen verbundenen Funktionsbeeinträchtigungen i. S. einer restitutio ad integrum quasi heilend behandeln zu können: Der Prozentsatz Betroffener mit schizophrenen und schizoaffektiven Störungen, die im 5-Jahres-Verlauf nach einer ersten Erkrankungsphase die Recovery-Kriterien i. S. einer vollständigen Symptomsuppression (über 2 Jahre) sowie einer vollständigen Integration am ersten Arbeitsmarkt (über 2 Jahre) erfüllen, liegt bis heute bei ca. 14% [51]. Diese Grenzen der therapeutischen Möglichkeiten gegenwärtiger Routinepraxis machen deutlich, dass weder eine optimierte neurobiologische Behandlung noch die in Praxis und Ambulanz angewandten supportiven [43] und eher unspezifischen Interventionen zu einem befriedigenden Behandlungsergebnis führen. Eine solche Form klinischer Grundversorgung ist mit ihrer Betonung der Bedeutung antipsychotischer Basistherapie, der therapeutischen Beziehung und allgemeiner Ermutigung eine notwendige, aber keineswegs hinreichende Bedingung für recovery . Aus diesem Grund wurden in den letzten beiden Jahrzehnten psychotherapeutische Ansätze kognitiver Verhaltenstherapie für schizophrene Störungen entwickelt. Diese Verfahren wurden mit sehr wenigen Ausnahmen (z. B. [58]) im angloamerikanischen Bereich entwickelt, evaluiert und angewendet, im deutschsprachigen Bereich hingegen wenig umgesetzt und kaum evaluiert. Hierfür mag es verschiedene Ursachen geben [58]: Der Änderungspessimismus des wenig optimistischen 13.07.2006 10:16 10.1007/s00115-006-2102-2 11 von 17 http://www.springerlink.com/media/d62yfa1m3l5tplad2eqm/contribut... Durchschnitts-Behandlers ist meist durch den Eindruck extremer Hilfebedürftigkeit und geringen Funktionierens in der akuten Erkrankungsphase geprägt. Auch die zunehmenden Sparzwänge (z. B. Budgetdeckelung oder Bonus-Malus-Regelung, Honorierungssystem, Fallpauschalen in Institutsambulanzen), die auf unserem Gesundheitssystem lasten und in jeder Ausweitung des Angebotes eine potenzielle Bedrohung der Finanzierbarkeit des Gesamtgesundheitssystem sehen, dürften die Übernahme kognitiv-verhaltenstherapeutischer Behandlungsansätze in die Routineversorgung erschweren. Weiterhin ist der Nutzen von Ergebnissen aus randomisierten kontrollierten Studien für die Behandlungspraxis gering. Denn es liegen zu wenige Befunde vor [32, 52], die Behandler bei differenziellen Indikationsentscheidungen unterstützen könnten. Fazit für die Praxis Es gibt viele Hinweise darauf, dass sich Efficacy-Daten aus randomisierten kontrollierten Studien nicht ohne weiteres in die Routineversorgung übersetzen lassen. Beispiele in der Versorgungsforschung sind Debatten in Großbritannien über die Umsetzung von Assertive Community Treatment oder Case Management [9]. Auch die Arbeiten der Patient-Outcomes-Research-Team- (PORT-)Gruppe um Lehman [36] weisen auf die Bedeutung einer praxisorientierten Forschung hin. Neben der Fortführung der Ermittlung der Wirksamkeit spezifischer psychotherapeutischer Verfahren sind langfristig angelegte Effectiveness-Studien gefragt, anhand derer die Anwendbarkeit von Psychotherapie bei Schizophrenie unter Praxisbedingungen untersucht und Antworten auf klinisch relevante Fragen (z. B. differenzielle Indikationsentscheidungen) gefunden werden können. Ohne Zweifel wird in der Wahrnehmung des Faches Psychiatrie und Psychotherapie der psychotherapeutischen Kompetenz eine zentrale Stellung eingeräumt [8]. Insofern das Fach sich in der Weiterentwicklung des Gesundheitswesens behaupten will, wird es diese Herausforderung annehmen müssen. So könnten möglicherweise aktuelle wissenschaftliche, Public-health-orientierte, berufs- und gesundheitspolitische Debatten in der Zielstellung konvergieren, die Verfügbarkeit psychotherapeutischer Interventionen in der Psychiatrie insgesamt, aber auch für Menschen mit Schizophrenie sicherzustellen und zu erhöhen. Danksagung Wir danken Dr. Hans Kordy, Forschungsstelle für Psychotherapie, Universität Heidelberg, für die Erlaubnis, Daten aus der TRANS-OP-Studie für diese Arbeit zu nutzen. Interessenkonflikt Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral. Literatur 1. Barrowclough C, Haddock G, Tarrier N et al. (2001) Randomized controlled trial of motivational interviewing, cognitive behavior therapy, and family intervention for patients with comorbid schizophrenia and substance use disorders. Am J Psychiatry 158:1706–1713 13.07.2006 10:16 10.1007/s00115-006-2102-2 12 von 17 http://www.springerlink.com/media/d62yfa1m3l5tplad2eqm/contribut... 2. Bebbington P, Brewin CR, Marsden L et al. (1996) Measuring the need for psychiatric treatment in the general population: the community version of the MRC Needs for Care Assessment. Psychol Med 26:229–236 3. Bellack A S (2004) Skills training for people with severe mental illness. Psychiatr Rehabil J 27:375–391 4. 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