Psychiatrische Diagnostik und Störungsbilder
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Vorlesung Kriminologie Uni Basel FS 2014 Psychiatrische Diagnostik und Störungsbilder Basel, 14. April 2014 PD Dr. med. Marc Graf Forensisch Psychiatrische Klinik Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Das menschliche Gehirn • • • • • ca. 100 Milliarden Neuronen (Milchstrasse dito Sterne) ca. 100 Billionen Synapsen ca. 2 Petabyte (1015) Speicher verbraucht ca. 20% des Sauerstoffs und > 25% der Glukose des Körpers http://www.youtube.com/watch ?v=SwuBk4l4y5E 1 Elektronenmikroskopie Dendrit Axon funktionale Synapse http://conte.harvard.edu/2012/05/07/connectomics/ 2 Re-uptake von Transmittern Long-term potentiation Y.Geinisman, L.de Toledo-Morrell, F.Morrell, I.S.Persina, M.Rossi (1992) Structural synaptic plasticity associated with the induction of long-term potentiation is preserved in the dentate gyrus of aged rats. Hippocampus 2, 445-456 3 U-Bahn Netz Tokyo 4 The Human Connectome Project https://humanconnectome.org/about/project/pulse-sequences.html Untersuchungsmethoden • Psychiatrisch-klinische Untersuchung • Pathologie/Rechtsmedizin • Angiographie (Darstellung der Gefässe) 5 Untersuchungsmethoden • Elektroencephalographie EEG = Hirnstromableitung Stroop-interference EEG controls paedosexuals black line = adult pictures red line = child pictures 6 Kernspintomographie MRI • MRI • fMRI(funktionelle) – BOLD-Signal = Blood Oxygene Level Difference Medizinische Diagnose • • Betroffenes Organsystem Aetiopathogenese (ursächlicher Entstehungsmodus) – – – – – • • Verletzung Entzündung Degeneration Neoplasie («Tumor») etc. Verlauf Prognose 7 Psychiatrische Diagnostik • • • Anlass des Erstkontaktes Psychiatrische Untersuchung Fremdanamnese, Akten Psychopathologie • • • Lehre von den Symptomen psychischer Störungen Allgemeine Psychopathologie: systematische Beschreibung aller vorkommenden Symptome Spezielle Psychopathologie: Symptome der einzelnen Störungsbilder 8 9 Denkstörungen • • • • • Denken = Ordnen und Bewerten von Informationen, in Beziehung setzen, Urteilen, Entscheiden, sich etwas vorstellen, Handlungen vorbereiten Symbole des Denkens: Sprache und Schrift Denken ist abhängig von: Stimmung, Persönlichkeit, soziokulturelles Umfeld, Intelligenz Denken kann beschleunigt oder verlangsamt ablaufen Bei inkohärentem Denken ist für den Aussenstehenden kein Zusammenhang mehr erkennbar Wahn • Krankhafte Fehlbeurteilung der Realität • Oft groteske Deutung von alltäglichen Begebenheiten mit erfahrungsunabhängiger besondere Gewissheit • Betroffener braucht weder Begründung noch Beweis: logische Gegenargumentation sinnlos, denn • Widerspruch zu allgemein akzeptierten Überzeugungen führt nicht zur Aufgabe des Wahns • Wahn ist eine individuelle starre Überzeugung, die Erleben und Handeln bestimmt und Betroffene schliesslich völlig isoliert 10 Sinnestäuschungen Halluzinationen • Illusion = Verfälschung einer wirklichen Wahrnehmung, meist korrigierbar • Halluzinationen = auf allen Sinnesgebieten vorkommende Wahrnehmungserlebnisse • Keine reale Reizquelle vorhanden • Betroffener kann Halluzination nicht von realem Sinneseindruck unterscheiden Ich-Störungen • Üblicherweise können Menschen jeder Zeit zwischen sich und Umwelt klar unterscheiden • Diese Ich-Umwelt-Grenze geht bei Ich-Störungen verloren • Depersonalisation: Patient erlebt sich selbst als verändert • Derealisation: Patient erlebt Umfeld als verändert • Gedankenausbreitung: Patient glaubt, alle wissen was er denkt • Fremdbeeinflussungserleben: Patient fühlt sich durch fremde Mächte gesteuert oder beeinträchtigt, z. B. aus dem Weltraum bestrahlt 11 Störungen der Affektivität • Affektivität = gesamtes Gefühlsleben eines Menschen, Gestimmtheit, Befindlichkeit • Affekte werden durch Mimik, Gestik und Sprache dargeboten = Psychomotorik • Affektlabil = rascher Stimmungswechsel, starker affektiver Ausdruck • Affektarmut, Affektstarre: geringer Ausdruck des Gefühlslebens, mangelnde Ansprechbarkeit • Ambivalenz: gleichzeitiges Vorhandensein verschiedener Gefühle Intelligenz • • • • • • Erkenntnisvermögen Fähigkeit, Zusammenhänge zu erkennen Finden optimaler Problemlösungen Multi-Faktoren Konzept: – Räumliches Vorstellungsvermögen – Rechenfähigkeit – Verbale Fähigkeiten (Sprachverständnis) – Gedächtnis – Verarbeitungsgeschwindigkeit – Logisches Denken Verbale vs. praktische Intelligenz Scherzhaft: Intelligenz ist das, was Intelligenztests messen. 12 Lebenszeitprävalenz einiger psychischer Störungen • • • • • • • • • • Demenz Alkohol (Abh./Missbrauch) Drogen «» Sedativa, Anxiolytika etc. Schizophrenien Depression Bipolar affektive Störung Angststörungen Zwangsstörungen Persönlichkeitsstörungen 5 % > 65. LJ, altersabhängiger Anstieg 8 – 14 % 0.5 – 0.7 % 1% 0.5 – 1 % 10 – 25 % w, 5 – 12 % m 0.5 – 1.5 % 1.5 – 13 % 2.5 % 0.5 – 3 % • Weltweit ähnliche Zahlen, zeitlich einigermassen stabil 13 14 ICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (WHO) F0 F1 F2 F3 F4 Organische psychische Störungen Störungen durch psychotrope Substanzen Schizophrenien und wahnhafte Störungen affektive Störungen neurotische-, Belastung- und somatoforme Störungen F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Faktoren F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F7 Intelligenzminderung F0 Organische psychische Störung • Demenz – Vaskulär – Alzheimer – Pick, Parkinson, Creutzfeld Jacob etc. • • Delir Organische Persönlichkeitsstörung 15 Vielfältige mögliche Symptome bei organischen psychischen Störungen F1 Störungen durch psychotrope Substanzen • • • • F1x.0 Akute Intoxikation: unmittelbare Substanzwirkung, je nach Stoff sehr variabel F1x.1 Schädlicher Gebrauch: Schädigung der körperlichen oder psychischen Gesundheit F1x.2 Abhängigkeitssyndrom: chronische Schädigung, unfähig zur Abstinenz F1x.4 Entzugssyndrom: variabel, körperliche und psychische Symptome, von leichter Unruhe bis zu lebensgefährlichen Störungen wie Delir oder epileptische Krampfanfälle 16 F1x.2 Abhängigkeitssyndrom Mindestens drei der nachfolgenden Kriterien während des letzten Jahres gleichzeitig vorhanden: 1. Zwanghaftes Verlangen nach der Substanz 2. Kontrollverlust 3. Konsum zur Verminderung von Entzugssymptomen 4. Körperliches Entzugssyndrom 5. Toleranzentwicklung 6. Eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit Substanz 7. Vernachlässigung anderer Interessen und Pflichten 8. Fortsetzung des Konsums trotz bewusster Schädigung Belohungssystem Förstl, Hautzinger, Roth 2006 17 Mechanismen des Belohnungssystems Alkohol Indirekt: Feuerrate dopaminerge Neurone Direkt: Hemmung GABAerger Interneurone in Substantia nigra und VTA >> extrazelluläre Dopaminkonzentration Kokain Blockade der Dopamintransporter >> extrazelluläre Dopaminkonzentration Amphetamin Freisetzung von Dopamin aus präsynaptischem Spalt >> extrazelluläre Dopaminkonzentration Opiate Aktivierung von Opiatrezeptoren >> Hemmung GABAerger Interneurone im VTA >> extrazelluläre Dopaminkonzentration Nikotin Aktivierung prä- und postsynaptischer nikotinerger Rezeptoren >> extrazelluläre Dopaminkonzentration (auch GABA, Acetylcholin, Noradrenalin, Serotonin) Cannabis Aktivierung von Cannabinoid Rezeptoren >> extrazelluläre Dopaminkonzentration im Nucleus accumbens und präfrontalen Cortex Förstl, Hautzinger, Roth 2006 Nutt et al. The Lancet 2010 18 Spiders on drugs Noever et al. 1995 Sections taken from the neocortex of monkeys that were given Ecstasy twice a day for 4 days (control monkeys were given saline) Quelle: NIDA, Dr. George A. Ricaurte, Johns Hopkins University School of Medicine 38 19 Synthese GHB Gamma-Butyrolacton (GBL) Serum-Lactonase Gamma-Hydroxy-Butyrat (GHB) Alkohol- und Aldehyd-Dehydrogenase 1,4-Butandiol (1,4-BD) Nicht stoffgebundene Abhängigkeiten = Verhaltenssüchte • • • • • • • Konditionierung durch positive Verstärkung (Lustgefühl beim Essen) oder das Wegfallen eines negativen Effektes (Appetit, Hunger) Esssucht Kaufsucht Spiel- und Computersucht TV-Sucht Sexsucht Abgrenzung zu den «Monomanien»? – Kleptomanie – Pyromanie • Forensische Relevanz? 20 «natural high» Psychotrope Substanzen im Studium Doping bei Prüfungen oder beim Lernen: – Doping! – cave Langzeiteffekte! – Hohes Risiko dass negative Effekte (beste Leistung bei mittelgradigem Stress) – Hohes Risiko für Abhängigkeit falls erfolgreich! – ≠ cognitive enhancement 21 Schizophrene Störungen • 4 A nach Bleuler: – – – – • Ursache: – – – – • Assoziationsstörungen (Denken) Affektivitätsstörungen Ambivalenz Autismus Stress-Vulnerabilitäts These Hypofrontalität Dopamin/Glutamat Psychotrope Substanzen (Cannabis) Verlauf: «Drittelsregel» Thompson et al. 2008 – kontinuierlich – episodisch – remittiert • Lebenszeitprävalenz ca. 1%, peak Männer 20.-25. LJ, Frauen 25.30. LJ F2x Schizophrene Störungen nach ICD-10 Ein eindeutiges der Gruppe 1 – 4 oder mind. zwei Symptome der Gruppe 5 – 8 während mindestens eines Monates: 1.Gedankenlautwerden, -Eingebung, -Entzug, -Ausbreitung 2.Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, Wahnwahrnehmungen 3.Kommentierende oder dialogisierende Stimmen 4.Anhaltender, kulturell unpassender Wahn 5.Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität 6.Gedankenabreissen, Zerfahrenheit, Danebenreden, Neologismen 7.Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien, Mutismus, Stupor 8.«Negative Symptome» wie Apathie, verflachter oder inadäquater Affekt, Sprachverarmung 22 F3x Affektive Störungen – für alle: erheblich erhöhtes Suizidrisiko • • • • Manische Episode Bipolare affektive Störung Depressive Episode Rezidivierend depressive Störung Manie • 1. 2. 3. Drei Schweregrade: Hypomanie Manie ohne psychotische Symptome Manie mit psychotischen Symptomen E. Hemingway E. Munch L. Flynt 23 Allgemeine Diagnosekriterien für Persönlichkeitsstörungen (F60) • • • • • • deutliche Unausgeglichenheit in Einstellungen und Verhalten in mehreren Funktionsbereichen: Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen, Denken, Beziehungen andauerndes („lebensgeschichtlich überdauerndes) Verhaltensmuster tiefgreifend gestörtes, in vielen sozialen und persönlichen Situationen unpassendes Verhalten Beginn in Kindheit und Jugend, dauernde Manifestation im Erwachsenen-alter subjektives Leiden soziale und berufliche Leistungseinbussen Persönlichkeitsstörungen und – Stile (nach P. Fiedler) widerständig schizoid paranoid dominierend aktiv einzelgängerisch misstrauisch Autonomieun Autonomie abhängig lenkend dissozial abenteuerlich negativistisch kritisch-zögerlich histrionisch zwanghaft expressiv Konflikt gewissenhaft Borderline spontan- Bindung abhängig anhänglich unterwürfig narzisstisch sprunghaft sich selbst bewusst dependent anhänglich-loyal selbstunsicher schizotypisch selbstkritisch-sensibel ahnungsvoll-sensibel nachgiebig passiv normorientiert stimmungsabhängig Ambivalenz rigide labil, unkontrolliert 24 25 Vorgeschlagene Bücher • • • • • • • • • Norbert Nedopil: Forensische Psychiatrie Venzlaff/Foerster: Psychiatrische Begutachtung Robert J. Stoller: Perversion Wolfgang Gaebel und Franz Müller-Spahn: Diagnostik und Therapie psychischer Störungen Hans-Dieter Schwind: Kriminologie Peter Fiedler: Integrative Therapie der Persönlichkeitsstörung Peter Fiedler: Sexuelle Orientierung und sexuelle Abweichung Willi Wottreng: Hirnriss (Zur Geschichte der Zürcher Zwangspsychiatrie) Basler Kommentar zum Strafrecht Band 1 26
