Wirksamkeit psychodynamischer Psychotherapie

Aus der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindesund Jugendalters der Universität zu Köln
Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. St. Bender
Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie bei ambulant behandelten Kindern und
Jugendlichen
Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Würde eines doctor rerum medicinalium
der Hohen Medizinischen Fakultät
der Universität zu Köln
vorgelegt von
Benjamin Smolka
aus Karlsruhe
promoviert am 09. Dezember 2015
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln (2015)
Druck: Druckerei Seyl, Koblenz
2 Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h. c. Th. Krieg
1. Berichterstatterin: Frau Privatdozentin Dr. rer. nat. M. K. Krischer
2. Berichterstatterin: Frau Juniorprofessor Privatdozentin Dr. rer. medic. N. Ernstmann
Erklärung
Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Dissertationsschrift ohne unzulässige Hilfe
Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus
fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich
gemacht.
Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskriptes
habe ich Unterstützungsleistungen von folgender Person erhalten:
Frau Privatdozentin Dr. rer. nat. Maya Krischer
Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt.
Insbesondere habe ich nicht die Hilfe einer Promotionsberaterin / eines Promotionsberaters in
Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte
Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit den Inhalten der vorgelegten
Dissertationsschrift stehen.
Die Dissertationsschrift wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher
oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt.
Köln, den 20.05.2015
________________________
Benjamin Smolka, Dipl.-Päd.
3
Die dieser Arbeit zugrunde liegenden Daten wurden im Rahmen einer naturalistischen
Psychotherapie-Studie an der Köln-Bonner Akademie für Psychotherapie (KBAP) durch
Mitarbeit von Frau Dipl.-Soz.Päd. Sarah Kaspers und mir gewonnen. Die Auswertung
erfolgte hiernach durch mich ohne Mithilfe Dritter nach entsprechender Anleitung von Frau
Privatdozentin Dr. rer. nat. Maya Krischer und Herrn Dipl.-Psych. Sebastian Franke.
4 Danksagung
Mein tiefer Dank für die rundum wohlwollende und zielführende Betreuung gilt
meiner Doktormutter, Frau Privatdozentin Dr. rer. nat. Maya Krischer, die mit ihrer
herzlichen, bodenständigen und überaus sympathischen Art gleichermaßen ein menschliches
und wissenschaftliches Vorbild darstellt.
Frau Dr. phil. Sabine Trautmann-Voigt möchte ich ganz herzlich für das ZurVerfügung-Stellen einer ihrer vielfältigen Vernetzungen mit dem Ergebnis meines initialen
Anstoßes für diese Arbeit danken.
Für die professionelle Anleitung und bestätigende Ermutigung speziell beim
statistischen Teil dieser Arbeit bedanke ich mich überaus anerkennend bei Herrn Dipl.-Psych.
Sebastian Franke.
Ein ganz besonderes Dankeschön geht an Frau Ghazal Rostami Gooran, die durch ihr
akribisch-zuverlässiges Korrekturlesen manch’ orthographischen, grammatikalischen und
stilistischen schiefen Baum im inhaltlichen Wald sichtbar gemacht hat.
Frau Dr. med. Kerstin Smolka, auch Dir gebührt ein großer Dank für die
ermöglichenden Rahmenbedingungen und sicherlich auch für die nicht unerhebliche
motivationale Vorlage.
Zu guter Letzt möchte mich bei den 45 Therapeuten in Ausbildung (fast alle von ihnen
sind mittlerweile approbiert) an der KBAP bedanken, die sich an der Datengewinnung
beteiligten; allen voran bei den lieben, hochgeschätzten und besonders engagierten
Kolleginnen G. S. und M. K.
5
Inhaltsverzeichnis
I. Einleitung .............................................................................................................................. 8
I.1. Entwicklungsstand psychischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter ...................... 8
I.1.1. Prävalenz ................................................................................................................................ 8
I.1.2. Inanspruchnahme-Situation ................................................................................................... 8
I.2. Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter ................................................................. 9
I.2.1. Klassifikation ......................................................................................................................... 9
I.2.2. Häufige psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter ............................................... 13
I.2.3. Risiko- und Schutzfaktoren, Resilienz ................................................................................. 20
I.3. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie - Konzept und Ziele ................................... 23
I.3.1. Begriffsbestimmung ............................................................................................................. 23
I.3.2. Konzept der tiefenpsychologisch fundierten (psychodynamischen) Psychotherapie .......... 24
I.4. Lebensqualität ........................................................................................................................... 38
I.5. Wirksamkeitsforschung ............................................................................................................ 39
I.5.1. Kurzer geschichtlicher Abriss .............................................................................................. 39
I.5.2. Allgemeine Wirksamkeit / Störungsspezifische Wirksamkeit ............................................ 41
I.5.3. Wirksamkeitsforschung im Kindes- und Jugendalter .......................................................... 48
I.5.4. Dilemma naturalistische Studien versus randomisierte kontrollierte Studien ..................... 52
I.6. Hypothesen ................................................................................................................................ 56
II. Methodik ............................................................................................................................ 58
II.1. Stichprobe ................................................................................................................................ 58
II.1.1. Datenerhebung der Untersuchungsstichprobe .................................................................... 58
II.1.2. Datenerhebung der Kontrollstichprobe .............................................................................. 62
II.1.3. Beschreibung der Untersuchungsstichprobe ...................................................................... 63
II.1.4. Beschreibung der Kontrollstichprobe ................................................................................. 67
II.1.5. Beschreibung der Therapeuten / des Therapiesettings ....................................................... 71
II.1.6. Repräsentativität der Untersuchungsstichprobe für die Erhebungsstichprobe ................... 72
II.1.7. Vergleich der Kontrollstichprobe mit der Untersuchungsstichprobe ................................. 75
II.2. Untersuchungsinstrumente ..................................................................................................... 77
II.2.1. Youth Self-Report (YSR) ................................................................................................... 77
II.2.2. Child Behavior Checklist (CBCL) ..................................................................................... 78
II.2.3. Teacher’s Report Form (TRF) ............................................................................................ 79
II.2.4. Fragebogensystem Lebensqualität Kinder- und Jugendpsychiatrie “LKJ“ ........................ 79
II.3. Statistische Berechnungen ...................................................................................................... 80
II.3.1. Fehlende Daten / Mittelwertersetzungen ............................................................................ 80
II.3.2. Prüfung der Annahme der Normalverteilung ..................................................................... 81
6 II.3.3. Inferenzstatistische Tests .................................................................................................... 82
III. Ergebnisse ........................................................................................................................ 83
III.1. Hypothese 1 ............................................................................................................................. 83
III.2. Hypothese 2 ............................................................................................................................. 92
III.3. Hypothese 3 ............................................................................................................................. 96
III.4. Hypothese 4 ........................................................................................................................... 104
IV. Diskussion ....................................................................................................................... 113
V. Zusammenfassung ........................................................................................................... 126
VI. Literaturverzeichnis ...................................................................................................... 128
VII. Anhang .......................................................................................................................... 148
VII.1. Studieninformation und Einverständniserklärung ......................................................... 148
VII.2. Übersicht der Einzeldiagnosen (Erstdiagnosen) .............................................................. 154
VII.3. Mittelwertersetzungen ........................................................................................................ 155
VII.4. Überprüfung der Normalverteilungsannahme ................................................................ 157
VII.4.1. CBCL ............................................................................................................................. 157
VII.4.2. YSR ................................................................................................................................ 159
VII.4.3. TRF ................................................................................................................................ 161
VII.4.4. LQJ-E ............................................................................................................................. 163
VII.4.5. LQJ-J.............................................................................................................................. 165
VII.4.6. LQJ-K ............................................................................................................................ 167
VII.5. Lokale Alpha-Niveaus und p-Werte ................................................................................. 169
VIII. Lebenslauf ................................................................................................................... 170
7
I. Einleitung
I.1. Entwicklungsstand psychischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter
I.1.1. Prävalenz
Das Vorkommen psychischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter bewegt sich auf
einem vergleichsweise hohen Niveau. Verschiedene Studien zu allgemeiner und seelischer
Gesundheit in Deutschland kommen in den letzten Jahren zu ähnlichen Ergebnissen. So
stellen Ihle und Esser (2002) fest, dass bis zu 20 % der unter 18-jährigen von psychischen
Störungen betroffen sind. Die Forschergruppe um Ravens-Sieberer (2008) fand im Rahmen
der BELLA-Studie (2003 ff.) eine Prävalenz von psychischen Auffälligkeiten bei 21,9 % in
der Altersgruppe von 7 bis 17 Jahren. Für den gleichen Altersbereich stellten Hölling et al.
(2007) fest, dass 11,5 % der Mädchen und 17,8 % der Jungen psychische Probleme haben.
Ravens-Sieberer et al. (2012) ermittelten in einer repräsentativen Untersuchung bei 14,3 %
der 11-, 13- und 15-jährigen Schülerinnen und Schüler psychische Auffälligkeiten. Diese
Zahlen stehen im Einklang mit Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO),
wonach weltweit etwa 20 % der Kinder und Jugendlichen unter psychischen Erkrankungen
leiden (World Health Organisation, 2005). Barkmann und Schulte-Markwort (2004) stellen in
einem systematischen Literaturüberblick über die Jahre 1949 bis 2003 anhand
bundesdeutscher Primärstudien fest, dass die mittlere Prävalenz psychischer Auffälligkeiten
bei Kindern und Jugendlichen bei 17,2 % liegt, und dieser Wert über die untersuchten
Jahrzehnten keiner signifikanten Zu- oder Abnahme unterlag. Legt man diese Prävalenzen
den Bevölkerungszahlen Deutschlands zugrunde, so ergeben die Berechnungen bei einer
Gesamtzahl von circa 13,05 Millionen Einwohner unter 18 Jahren (Statistisches Bundesamt,
2013) potenziell mindestens rund 1,5 Millionen Kinder und Jugendliche, die eine psychische
Störung aufweisen. Hierbei muss sicherlich die Einschränkung gemacht werden, dass nicht
jede psychische Störung behandlungsbedürftig ist.
I.1.2. Inanspruchnahme-Situation
Der dargestellten Prävalenz psychischer Auffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen
gegenüber
steht
eine
Zahl
Jugendlichenpsychotherapeuten,
Psychotherapeuten,
die
von
circa
5200
sowie
etwas
mehr
zusätzlich
eine
approbierten
als
Approbation
2000
als
Kinder-
und
psychologische
Kinder-
und
Jugendlichenpsychotherapeut besitzen (Bundespsychotherapeutenkammer, 2013). Etwa die
Hälfte der Therapeuten ist ambulant tätig (Hintzpeter et al., 2014). Neben den offiziellen
statistischen Daten der Kammern, kassenärztlichen Vereinigungen und Bundesbehörden,
8 welche die Versorgungsrealität rein deskriptiv darstellen, sind nur wenige differenzierte
Studien zur psychotherapeutischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen und / oder dem
Inanspruchnahmeverhalten von Kindern und Jugendlichen mit psychischen Störungen
vorhanden. Es werden von Versorgungsunterschieden zwischen den neuen und alten
Bundesländern berichtet (Kahl, 2010) sowie von starken Stadt-Land-Unterschieden in der
Versorgungsrealität zum Nachteil ländlicher Regionen (Schwarz und Kinstler, 2006).
Bezüglich des Inanspruchnahmeverhaltens fanden Kowalski et al. (2012) Hinweise auf
Zusammenhänge mit Faktoren wie wahrgenommener Unterstützung, Barrieren (Vorbehalte /
Kenntnisse über Psychotherapie) und dem Geschlecht. Von alarmierenden Zahlen sprechen
Nübling et al. (2006), die - exemplarisch für das Bundesland Baden-Württemberg - bei einer
aufgrund der epidemiologischen Datenlage angenommenen 1-Jahres-Prävalenz für psychische
Störungen bei Kindern und Jugendlichen zwischen 7 und 20 % davon ausgehen, dass
lediglich bis zu 35 % der betroffenen Kinder und Jugendlichen psychotherapeutisch versorgt
werden können. Die Forschergruppe um Hintzpeter (2014) stellt anhand von repräsentativen
Daten der BELLA-Studie (2003 ff.) fest, dass 5,6 % der Befragten im Alter von 7 bis 17
Jahren im Zeitraum der letzten 12 Monate eine psychiatrisch-psychotherapeutische Leistung
in Anspruch genommen haben. Gleichzeitig beschreibt sie, dass nur rund ein Fünftel der
Kinder und Jugendlichen, die an psychischen Auffälligkeiten leiden, entsprechende Hilfen
annehmen.
I.2. Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter
I.2.1. Klassifikation
Für die Einstufung und Beurteilung psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter stehen
verschiedene Klassifikationssysteme zur Verfügung (vgl. Schmidt, 2007; Bauers, 2009). Im
Folgenden sollen zwei wichtige und häufig zur Anwendung kommende im Überblick
dargestellt werden:
Multiaxiales Klassifikationssystem (MAS) nach ICD-10 (Remschmidt et al., 2012)
Dem MAS zugrunde liegend ist das in Deutschland geltende Internationale Diagnosesystem
der WHO, das ICD-10 (WHO, 1992). Die Beschreibung eines psychischen Störungsbilds
erfolgt anhand von sechs Achsen (vgl. Abbildung I.2.1.-1). Hierbei finden sich auf der ersten
Achse die Diagnosen aus dem Kapitel V der ICD-10 (WHO, 1992); ausgenommen hiervon
sind die Abschnitte F7 (Intelligenzminderung) sowie F8 (Entwicklungsstörung) mit
Ausnahme der Gruppe F84 (tief greifende Entwicklungsstörungen). Die Achse zwei umfasst
die Entwicklungsstörungen (ICD-10, Kapitel V, Abschnitt F8) ohne die Gruppe F84 (tief
9
greifende Entwicklungsstörungen). Auf Achse drei wird die Intelligenzminderung nach
Abschnitt F7 der ICD-10, Kapitel V, beschrieben, erweitert um die nicht-pathologischen
Varianten des Intelligenzniveaus. Die Achse vier erfasst zusätzlich vorliegende Krankheiten
aus den anderen Kapiteln der ICD-10, unabhängig von der Tatsache, ob diese mit den
psychischen Störungen zusammenhängen. Auf Achse fünf finden sich abnorme psychosoziale
Umstände, die ausdrücklich nicht länger als ein halbes Jahr zurückliegen. Die Achse sechs
enthält die globale Beurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus, bezogen auf den
Zustand des Patienten zum Zeitpunkt der diagnostischen Untersuchung. Es wird hier anhand
einer Mangelfeststellung der Grad der Einschränkung von familiären Beziehungen,
Beziehungen zu Gleichaltrigen und Erwachsenen außerhalb der Familie, der Bewältigung von
Leistungsanforderungen in Schule / Beruf sowie von Freizeitaktivitäten und Interessen
beurteilt.
Abbildung I.2.1.-1: Multiaxiales Klassifikationssystem nach ICD-10
Ø Achse 1 – Klinisch-psychiatrisches Syndrom
Ø Achse 2 – Entwicklungsstörungen
Ø Achse 3 – Intelligenzniveau
Ø Achse 4 – Somatische Erkrankungen
Ø Achse 5 – Assoziierte abnorme psychosoziale Umstände
Ø Achse 6 – Globales psychosoziales Funktionsniveau
Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter (Arbeitskreis
OPD-KJ, 2013)
Das Konzept der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik im Kindes- und
Jugendalter (im Folgenden abgekürzt als OPD-KJ) dient in Ergänzung zu der rein
phänomenologischen
psychotherapeutischen
Klassifizierung
Basisdiagnostik
der
kinder-
anhand
und
des
jugendpsychiatrischen
in
Deutschland
/
-
etablierten
Diagnosesystems ICD-10 und des im anglo-amerikanischen Sprachraum gebräuchlichen
DSM-IV beziehungsweise im Mai 2013 erschienenen DSM-5 (APA, 1994 und 2013) zur
Erfassung psychodynamischer Aspekte im Störungsbild von Patienten. Ihr Einsatzbereich
erstreckt sich von der Eingangsdiagnostik über die Verlaufs- und Qualitätskontrolle bis hin
zur Anwendung im Rahmen von Forschungsvorhaben (Arbeitskreis OPD-KJ, 2013). In
verschiedenen Studien wird sowohl die Anwendbarkeit der OPD-KJ im klinischen Alltag, als
auch die empirische und klinische Validität und Reliabilität nachgewiesen (Winter et al.,
2011; Seiffge-Krenke et al., 2011; Benecke et al., 2011; Seiffge-Krenke, 2012; Rathgeber et
10 al., 2014). Seiffge-Krenke et al. (2012) haben festgestellt, dass eine umfassende Diagnostik
anhand der OPD-KJ hilfreiche Informationen für die Behandlungsplanung liefern kann.
Das Verfahren der Diagnostik nach OPD-KJ setzt sich aus vier psychodynamisch fundierten
Achsen zusammen (vgl. Abbildung I.2.1.-2). Grundsätzlich fließen in die Bewertungen der
Ausprägungsmerkmale der einzelnen Achsen verschiedene Informationsquellen ein. Neben
dem Gespräch mit dem Patienten sind die aktuell beobachtbare Beziehungsgestaltung,
Symbolmaterial aus Spielszenen und / oder projektiven Testungen sowie die Fremdanamnese
relevant. Die OPD-KJ sieht keine standardisierte quantitative Auswertung vor, vielmehr
erfolgt eine klinische Gesamtbeurteilung durch die integrative Betrachtung aller eigen- /
fremdanamnestisch und situativ gewonnener Einzel-Befunde.
Abbildung I.2.1.-2: Die Achsen der OPD-KJ
Ø Achse Beziehung
Ø Achse Konflikt
Ø Achse Struktur
Ø Achse Behandlungsvoraussetzungen
Die Achse Beziehung
Auf der Achse Beziehung wird beobachtbares Beziehungsverhalten operationalisiert.
Unterschiedliche Aspekte des Beziehungsgeschehens zwischen dem Patienten und
bedeutenden Bezugspersonen werden anhand von Kreismodellen erfasst. Hier spielen zum
Beispiel erlebte und beschriebene Dyaden und Triaden in den Beziehungen des Patienten eine
Rolle; als psychodynamisches Element wird hierbei auch die Gegenübertragung, definiert als
Reaktion des Therapeuten / Untersuchers mit seinen eigenen Gefühlen, Vorurteilen,
Erwartungen und Wünschen auf den Patienten beziehungsweise dessen Handlungen und
Äußerungen, berücksichtigt.
Die Achse Konflikt
Für die Bewertung der Achse Konflikt wird der Patient einer von drei Altersstufen (3-5, 6-12,
13-18 Jahre) zugeordnet. Die Einteilung der Altersstufen folgt verschiedenen etablierten
entwicklungstheoretischen Konzepten; diese wird im Handbuch der OPD-KJ ausführlich
dargestellt (vgl. Arbeitskreis OPD-KJ, 2013). Erreicht werden hierdurch eine Verbindung des
Patientenalters mit wichtigen normativen Einschnitten (Vorschulzeit / Schulzeit) sowie eine
Assoziation mit Veränderungen der sozioemotionalen Entwicklung (Latenzphase / Pubertät).
Abhängig von der Altersstufe wird die Ausprägung von sieben vorgegebenen Konflikten
11
(siehe Abbildung I.2.1.-3), bezogen auf unterschiedliche Themen, eingeschätzt. Ebenso
erfolgt auf dieser Achse die Erfassung von Lebensbelastungen.
Abbildung I.2.1.-3: Die Konflikte nach OPD-KJ
Ø Nähe versus Distanz
Ø Unterwerfung versus Kontrolle
Ø Selbstversorgung versus Versorgtwerden
Ø Selbstwertkonflikte
Ø Schuldkonflikte
Ø Ödipale Konflikte
Ø Identitätskonflikte
Die Achse Struktur
Die Bewertung der Achse Struktur erfolgt anhand von vier Dimensionen (siehe Abbildung
I.2.1.-4), welche jeweils verschiedene Aspekte beinhalten. Die Struktur-Dimensionen werden
mithilfe einer vierstufigen Beurteilungsskala (1 = “gute Integration“, 2 = “eingeschränkte
Integration“, 3 = “geringe Integration“, 4 = “Desintegration“) beschrieben, wiederum unter
Berücksichtigung der Altersstufe des Patienten.
Abbildung I.2.1.-4: Die vier Struktur-Dimensionen nach OPD-KJ
Ø 1: Steuerung
Impulssteuerung, Affekttoleranz, Steuerungsinstanzen (Gewissensbildung),
Selbstwertregulation
Ø 2: Identität
Kohärenz, Selbsterleben, Selbst-Objekt-Differenzierung, Objekterleben, Zugehörigkeit
Ø 3: Interpersonalität
Fantasien, emotionale Kontaktaufnahme, Reziprozität, Affekterleben, Empathie,
Fähigkeit, sich zu trennen
Ø 4: Bindung
Zugang zu Bindungsrepräsentationen, sichere innere Basis, Fähigkeit, alleine zu sein,
Nutzen von Beziehungen
12 Die Achse Behandlungsvoraussetzungen
Auf der Achse Behandlungsvoraussetzungen werden für drei Kategorien mit den jeweiligen
Unterkategorien (siehe Abbildung I.2.1.-5) die individuellen Ausprägungen des Patienten
eingeschätzt. Hierfür steht eine vierstufige Skala von 0 = “nicht vorhanden“ bis 3 = “hoch“
zur Verfügung. Auch auf dieser Achse finden die Altersstufen Berücksichtigung.
Abbildung I.2.1.-5: Die Kategorien der Achse Behandlungsvoraussetzungen
Ø 1: Subjektive Dimensionen
(a) Subjektive Beeinträchtigung durch somatische Beschwerden / Probleme
(b) Subjektive Beeinträchtigung durch psychische Beschwerden / Probleme
(c) Subjektive Krankheitshypothese (wörtliche Wiedergabe)
(d) Leidensdruck
(e) Veränderungsmotivation
Ø 2: Ressourcen
(a) Beziehungen zu Gleichaltrigen
(b) Familiäre Ressourcen
(c) Intrapsychische Ressourcen
Ø 3: Therapievoraussetzungen
(a) Einsicht in biopsychosoziale Zusammenhänge
(b) Spezifische Psychotherapiemotivation
(c) Krankheitsgewinn
(d) Arbeitsbündnisfähigkeit
(e) Nutzung des professionellen Helfersystems
I.2.2. Häufige psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter
Die häufigsten psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter lassen sich den
übergeordneten
Bereichen
der
externalisierenden
Störungen
(zum
Beispiel
Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung, Störung des Sozialverhaltens), der
Angststörungen und der Depressionen zuordnen (Petermann, 2005; Ravens-Sieberer et al.,
2007; Pflug et al., 2012).
Häufig vorkommend im Kindes- und Jugendalter sind Störungsbilder, die keine eigene
Diagnose nach den gängigen Diagnosesystemen ICD-10 oder DSM-5 darstellen, sondern sich
als Komorbidität aus verschiedenen Einzel-Diagnosen zusammensetzen (Lehmkuhl und
Lehmkuhl, 2004). Ein Beispiel hierfür ist der Schulabsentismus, welcher bei Kindern- und
Jugendlichen relativ häufig auftritt (Kearney, 2008; Walter und Döpfner, 2009) und in der
13
Regel mit Angst- und depressiven Störungen sowie Störungen des Sozialverhaltens assoziiert
ist (vgl. hierzu Walter et al., 2011).
Im Folgenden sollen die für die vorliegende Arbeit relevanten externalisierenden und
internalisierenden
Störungen
dargestellt
werden,
phänomenologisch-deskriptiv
die
Diagnoseleitlinien und Kriterien der ICD-10 Kapitel V (F) zu Grunde gelegt (Dilling et al.,
2011).
Externalisierende Störungen
Hyperkinetische Störungen (F90) / Aufmerksamkeits(defizit)- und Hyperaktivitätsstörungen
Hyperkinetische Störungen
(Begrifflichkeit nach ICD-10; abgelöst durch den präziseren
Begriff Aufmerksamkeits(defizit)- und Hyperaktivitätsstörungen aus dem DSM-IV; vgl.
Hopf, 2009) sind gekennzeichnet durch einen frühen Beginn (vor dem sechsten Lebensjahr)
und eine Kombination von deutlicher Unaufmerksamkeit und geringer Ausdauer bei
Aufgabenstellungen mit überaktivem und wenig situationsadäquatem Verhalten, in zeitlich
überdauernder und situationsunabhängiger Ausprägung.
Als Kardinalsyndrome gelten beeinträchtigte Aufmerksamkeit und Überaktivität. Beide
müssen für eine Diagnose vorhanden sein und in mehr als einer Situation vorkommen.
Insbesondere bei der Beurteilung der Defizite bei Aufmerksamkeit und Ausdauer bei
Aufgabenbeschäftigung ist das Verhältnis zum Alter und zum Intelligenzniveau des Kindes
zu berücksichtigen.
Als
Diagnoseschlüssel
stehen
die
Subgruppen
F90.0
(einfache
Aktivitäts-
und
Aufmerksamkeitsstörung), F90.1 (hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (bei
gleichzeitiger Erfüllung der Kriterien nach F90 und F91 (Störungen des Sozialverhaltens)),
F90.8 (sonstige Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung) und F90.9 (nicht näher bezeichnete
Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung) zur Verfügung.
Störungen des Sozialverhaltens (F91)
Störungen des Sozialverhaltens sind charakterisiert durch ein andauerndes und sich
wiederholendes Muster von dissozialem, aggressivem oder aufsässigem Verhalten, welches in
seinen extremen Ausmaßen gröbste Verletzungen altersgemäßer sozialer Erwartungen
beinhaltet. Das beschriebene auffällige Verhalten sollte für eine derartige Diagnosestellung
sechs Monate oder länger anhalten. Ebenso ist bei der Beurteilung das Entwicklungsniveau
des Kindes zu berücksichtigen. Es werden die Subformen F91.0 (auf den familiären Rahmen
beschränkte Störung des Sozialverhaltens), F91.1 (Störungen des Sozialverhaltens bei
14 fehlenden sozialen Bindungen), F91.2 (Störung des Sozialverhaltens bei vorhandenen
sozialen Bindungen), F91.3 (Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem
Verhalten), F91.8 (sonstige Störungen des Sozialverhaltens) und F91.9 (nicht näher
bezeichnete Störungen des Sozialverhaltens) unterschieden. Für alle gilt gleichermaßen, dass
die allgemeinen Kriterien für die übergeordnete Kategorie der Störungen des Sozialverhaltens
(F91) erfüllt sein müssen.
Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen (F92)
Diese Gruppe der kombinierten Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen wird durch
das gleichzeitige Vorhandensein von zeitlich überdauerndem aggressiven, dissozialen oder
aufsässigen Verhalten und deutlichen Symptomen von Depression, Angst oder sonstigen
emotionalen Störungen beschrieben. Als Diagnoseschlüssel stehen hierbei die Kategorien
F92.0 (Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung), F92.8 (sonstige kombinierte
Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen) und F92.9 (nicht näher bezeichnete
kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen) zur Verfügung.
Internalisierende Störungen
Bei den folgenden Diagnosen, welche zum Bereich der internalisierenden Störungen gezählt
werden können, handelt es sich nicht ausschließlich um spezifische Diagnosen für Kinder und
Jugendliche. Je nach Patientenalter und Störungsbild werden zur Beschreibung der
Symptomatik auch gängige Diagnosen aus dem Erwachsenenbereich herangezogen.
Depressive Episode (F32)
Depressive Episoden sind im Allgemeinen charakterisiert durch die typischen HauptSymptome
von
gedrückter
Stimmung,
Interessensverlust
/
Freudlosigkeit
und
Antriebsverminderung / erhöhter Müdigkeit. Weitere häufige Symptome sind
-
verminderte Konzentrationsfähigkeit / Aufmerksamkeit,
-
vermindertes Selbstwertgefühl / Selbstvertrauen,
-
Schuld- und Minderwertigkeitsgefühle,
-
pessimistische / negative Zukunftsperspektiven,
-
Suizidgedanken und -handlungen / Selbstverletzungen,
-
Schlafstörungen,
-
Appetitminderung.
15
Die Symptomatik soll über eine Dauer von mindestens zwei Wochen anhalten. Als
Diagnoseschlüssel stehen die Subgruppen F32.0 (leichte depressive Episode), F32.1
(mittelgradige depressive Episode), F32.2 (schwere depressive Episode ohne psychotische
Symptome), F32.3 (schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen), F32.4
(depressive Episode, gegenwärtig remittiert), F32.8 (sonstige depressive Episode) und F32.9
(nicht näher bezeichnete depressive Episode) zur Verfügung.
Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F4)
Wichtige Diagnosen aus dem allgemeinen Bereich der neurotischen, Belastungs- und
somatoformen Störungen, welche bei Kindern und Jugendlichen häufig Verwendung finden,
sind im Folgenden dargestellt:
F40.1 - soziale Phobien
Soziale Phobien haben ihren Beginn oft in der Jugend, sie drehen sich um die Furcht vor
prüfenden Betrachtungen durch andere Menschen in kleineren Gruppen und führen zur
Vermeidung von sozialen Situationen. Für eine Diagnose müssen die psychischen,
Verhaltens- oder unkontrollierbar-körperlichen Symptome eindeutiger Ausdruck der Angst
sein und nicht auf anderen Symptomen beruhen. Weiterhin muss die Angst auf bestimmte
soziale Situationen beschränkt sein und es muss das Bestreben vorhanden sein, wann immer
möglich die angstbereitenden Situationen zu vermeiden.
F40.2 - spezifische (isolierte) Phobien
Diese Phobien sind auf ganz spezifische Situationen beschränkt. Sie entstehen gewöhnlich in
der Kindheit oder Adoleszenz. Das Ausmaß der Einschränkung des Betroffenen hängt von der
Möglichkeit der Vermeidung der phobischen Situationen ab. Für eine Diagnose müssen
ebenfalls die Symptome primär die Auswirkungen der Angst sein, und nicht auf anderen
Symptomen beruhen. Die Angst muss auf ein bestimmtes Objekt oder eine bestimmte
Situation begrenzt sein, und diese wird wann immer möglich vermieden.
F41.1 - generalisierte Angststörung
Das wesentliche Diagnosemerkmal ist eine generalisierte und anhaltende Angst, die nicht auf
bestimmte Situationen beschränkt ist. Es müssen primäre Symptome von Angst vorhanden
sein, mindestens mehrere Wochen anhaltend, an den meisten Tagen. Als Einzelsymptome
sind
16 Befürchtungen
(bezogen
auf
zukünftige
Geschehnisse,
Nervosität,
Konzentrationsschwierigkeiten, etc.), motorische Spannung und vegetative Übererregbarkeit
feststellbar.
F41.2 - Angst und depressive Störung, gemischt
Diese Diagnose setzt das gleichzeitige Vorhandensein von Angst und Depression voraus,
ohne dass eine der beiden Störungen ein solches Ausmaß erreicht, welches eine
entsprechende Einzeldiagnose rechtfertigen würde. Als Kriterien für die Vergabe einer
gemischten Angst- und depressiven Störung gelten das gleichzeitige Bestehen von Angst und
leicht- bis mittelgradig ausgeprägter Depression ohne Dominanz eines von beiden. Weiterhin
müssen zumindest vorübergehend vegetative Symptome auftreten, und die Symptome dürfen
in ihrer qualitativen Ausprägung insgesamt nicht die Bedingungen für eine Angststörung oder
einer depressiven Episode erfüllen.
F43.1 - posttraumatische Belastungsstörung
Diese Störung stellt eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis
oder eine belastende Situation mit erheblicher und als außergewöhnlich empfundener
Bedrohung dar (zum Beispiel Naturkatastrophen, Kampfhandlungen, von Menschen
verursachtes Leid, Opfer oder Zeuge eines schweren Unfalls, Tod, Folter, Misshandlung,
etc.). Die Reaktion besteht klinisch in sich aufdrängenden Erinnerungen (flashbacks),
Gleichgültigkeit gegenüber anderen, Teilnahmslosigkeit gegenüber der Umgebung,
Anhedonie sowie Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, welche als Trigger dienen
könnten. Individuelle Persönlichkeitsmerkmale haben Einfluss auf die emotionale Bewertung
einer belastenden Situation oder eines belastenden Ereignisses, spielen allerdings für die
Erklärung des Auftretens beziehungsweise die Bewertung der Störung keine Rolle. Sie soll
innerhalb von sechs Monaten nach einem traumatisierenden Ereignis aufgetreten sein. Neben
dem Ereignis an sich muss eine wiederholte, unausweichliche Erinnerung oder
Reinszenierung auftreten. Ein deutlicher emotionaler Rückzug und Gefühlsabstumpfungen
sind möglich, aber keine zwingende Voraussetzung für die Diagnose. Insbesondere hier muss
erwähnt werden, dass diese ICD-10-Kriterien bezogen auf das Erwachsenenalter die Belange
für Kinder- und Jugendlichendiagnostik nicht ausreichend abbilden. Im Vergleich hierzu stellt
das DSM-5 wesentlich differenziertere Diagnosekriterien zur Verfügung, beispielsweise einen
eigenen diagnostischen Subtyp der posttraumatischen Belastungsstörung bei Kindern unter 6
Jahren (APA, 2013).
17
F43.2 - Anpassungsstörungen
Die Gruppe der Anpassungsstörungen ist durch subjektives Leid und emotionale
Beeinträchtigung nach einer entscheidenden Lebensveränderung, einem belastenden Ereignis
oder dem Bestehen beziehungsweise der realen Möglichkeit einer schweren körperlichen
Krankheit gekennzeichnet. Im klinischen Bild zeigen sich depressive Verstimmung, Angst,
Besorgnis, Machtlosigkeit bezogen auf die momentane Lebenssituation und Einschränkungen
bei der alltäglichen Lebensführung. Besonders bei Jugendlichen treten in diesem Störungsbild
oftmals auch aggressives oder dissoziales Verhalten auf. Keines der Symptome ist allerdings
für sich genommen so ausgeprägt, eine spezifischere Diagnose zu rechtfertigen. Der Beginn
liegt in der Regel innerhalb eines Monats nach dem belastenden Ereignis, die Symptome sind
meistens nicht länger als sechs Monate anhaltend. Für eine Diagnose ist der Zusammenhang
zwischen Art, Inhalt und Schwere der Symptome, die bisherige Lebensgeschichte und die
Persönlichkeit des Betroffenen sowie dem belastenden Ereignis zu bewerten. Bei Erfüllung
der allgemeinen Kriterien für eine Anpassungsstörung kann diese mit einer fünften Ziffer
noch näher beschrieben werden, beispielsweise F43.20 (kurze depressive Reaktion), F43.21
(längere depressive Reaktion), F43.22 (Angst und depressive Reaktion gemischt), F43.23 (mit
vorwiegender Störung von anderen Gefühlen), F43.24 (mit vorwiegender Störung des
Sozialverhaltens) und F43.25 (mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten).
Emotionale Störungen des Kindesalters (F93)
Die Kategorie der emotionalen Störungen des Kindesalters geht auf die traditionelle
Unterscheidung zwischen für das Kindes- und Jugendalter typischen emotionalen Störungen
und den für das Erwachsenenalter typischen neurotischen Störungen zurück. Die besondere
Entwicklungsbezogenheit (die Annahme, dass viele emotionale Störungen im Kindesalter
eher Verstärkungen normaler Entwicklungstrends darstellen) gilt als diagnostisches
Schlüsselmerkmal für diese Kategorie. Es stehen neben den sonstigen (F93.8) und den nicht
näher
bezeichneten
(F93.9)
emotionalen
Störungen
des
Kindesalters
folgende
Unterscheidungen zur Verfügung:
F93.0 - emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters
Als diagnostisches Hauptmerkmal gilt eine zielgerichtete und übermäßig ausgeprägte Angst
vor der Trennung von primären Bindungs-Personen. Hierbei kann sich die Angst äußern in
-
unrealistischer
Sorge
Hauptbezugsperson,
18 über
ein
potenzielles
negatives
Schicksal
der
-
unrealistischer Sorge über ein potenzielles eigenes negatives Schicksal, welches das
betroffene Kind von der Hauptbezugsperson trennen könnte,
-
andauernder Abneigung oder Weigerung, die Schule zu besuchen, aus Furcht vor der
Trennung,
-
andauernder Abneigung oder Weigerung, ohne Beisein einer Hauptbezugsperson ins
Bett zu gehen,
-
wiederholten Albträumen über Trennung,
-
wiederholtem Auftreten von körperlichen Symptomen bei der Trennung von einer
Hauptbezugsperson,
-
extremem Unglücklichsein in Bezug auf die Trennung von einer Hauptbezugsperson.
F93.1 - phobische Störung des Kindesalters
Die phobische Störung des Kindesalters soll diagnostiziert werden, wenn die Art der
Befürchtung deutlich entwicklungsphasenspezifisch (zum Beispiel Furcht vor Tieren im
Vorschulalter) ist, ihr Beginn in der entwicklungsangemessenen Altersstufe liegt, das Ausmaß
der Angst auffällig abnorm und die Angst nicht Teil einer generalisierten Angststörung ist.
F93.2 - Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters
Für diese Störung relevant ist eine durchgängige oder wiederkehrende Furcht vor fremden
Personen beziehungsweise ein Meiden dieser. Das außerhalb der normalen Grenzen gelegene
Ausmaß an Vermeidung von oder Furcht vor sozialen Begegnungen ist mit erheblichen
sozialen Beeinträchtigungen verbunden.
F93.3 - emotionale Störung mit Geschwisterrivalität
Charakterisiert ist diese Störung durch die Verbindung von Geschwisterrivalität und / oder
Eifersucht, einem Beginn während der ersten Monate nach Geburt eines jüngeren
Geschwisters und einer bezüglich Ausmaß und Dauer abnormen emotionalen Störung, die
psychosoziale Beeinträchtigungen nach sich zieht. Häufig tritt eine gewisse Regression auf
(zum Beispiel Verlust der Blasen- und / oder Darmkontrolle; Nachahmung des Babys in
Verhaltensweisen, die elterliche Aufmerksamkeit erfordern), gewöhnlich begleitet von stärker
konfrontierendem oder oppositionellem Verhalten gegenüber den Eltern.
19
I.2.3. Risiko- und Schutzfaktoren, Resilienz
Zur Entstehung psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter trägt eine Vielzahl
unterschiedlicher Faktoren bei. Ebenso lassen sich hinsichtlich der Nicht-Entwicklung von
psychischen Krankheiten eine Reihe von Wirkmechanismen identifizieren. In der gängigen
Literatur werden diese Risiko- und Schutzfaktoren in unterschiedlichen Ordnungssystemen
mit unterschiedlichen Gewichtungen dargestellt (vgl. zum Beispiel Ball und Peters, 2007;
Hayward et al., 2013). Im Interesse der Forschung stehen auch die potenziellen
Zusammenhänge von Risiko- und Schutzfaktoren mit spezifischen Störungsbildern
beziehungsweise
in
speziellen
soziokulturellen
Umfeldern
(zum
Beispiel
Kinder
alkoholkranker Eltern: Ulrich, 2010; Computerspielsucht: Rehbein und Mößle, 2012;
Anorexia nervosa: Giel et al., 2013). Aufgrund mangelnder Relevanz für die Kernthematik
der vorliegenden Arbeit werden hierzu keine weiteren Ausführungen gemacht.
Risikofaktoren
Zeanah et al. (1997) führen als risikoerhöhende Faktoren innerhalb der ersten drei
Lebensjahre folgende auf:
• biologische Faktoren
negative prä-, peri- und postnatale Umstände (Frühgeburt, Komplikationen, niedriges
Geburtsgewicht, etc.), negatives mütterliches Ernährungsverhalten, schwieriges
Temperament des Kindes (zum Beispiel sehr unruhig),
• Faktoren innerhalb der Eltern-Kind-Interaktion
negatives
Bindungsverhalten
(unsicher-vermeidend,
unsicher-ambivalent,
desorganisiert), negatives Pflegeverhalten der Mutter, psychische Erkrankung der
Eltern,
• familiäre und soziale Faktoren
Konflikte der Eltern, negatives Erziehungsverhalten (zum Beispiel Uneinigkeit,
vorwiegend strafend, etc.), Gewalt und Misshandlung innerhalb der Familie, sehr
junge Eltern, niedriger sozioökonomischer Status.
In Ergänzung hierzu führen Egle et al. (2002) die Kriminalität eines Elternteils, beengten
Wohnraum, frühe Verluste einer Bezugsperson (insbesondere der Mutter) und häufig
wechselnde frühe Beziehungen an.
Als generelle Risikofaktoren nennt Burchartz (2009):
• Ohnmachtserfahrungen / negative Selbstwirksamkeitserwartungen,
• chronische Erkrankungen des Kindes / Jugendlichen,
20 • körperliche, geistige oder seelische Behinderung (des Kindes / Jugendlichen selbst
oder eines Familienmitglieds),
• Rigidität der Geschlechterrolle,
• bestimmte kulturell geprägte Lebensstile (zum Beispiel Bewegungsarmut in
Verbindung mit falscher Ernährung, exzessiver Medienkonsum).
Die hier aufgeführten Risikofaktoren können als etabliert und gut untersucht angesehen
werden; sie finden sich - je nach Schwerpunkt der Autoren - literatur- und
schulenübergreifend wieder (vgl. zum Beispiel Laucht et al., 2000; Resch et al., 2006;
Schmidt und Göppel, 2003; Döpfner, 2006). Konsens herrscht ebenfalls darüber, dass eine
Kumulation von psychosozialen Risikofaktoren in einem entscheidenden Maß zur
Manifestation einer psychischen Störung beitragen kann (Egle et al., 1997; Ihle et al., 2002).
Letztere stellten in ihrer Untersuchung fest, dass zum Beispiel das Geschlecht in Verbindung
mit weiteren korrespondierenden Risikofaktoren eine abhängige Variable für die Entwicklung
einer psychischen Erkrankung sei; bei weiblichem Geschlecht für internalisierende, bei
männlichem für externalisierende Störungen.
Schutzfaktoren
Als Schutzfaktoren gelten solche, „welche die Reaktion eines Individuums auf negative
Umwelteinflüsse, die üblicherweise einen ungünstigen Ausgang bewirken, modifizieren oder
im positiven Sinne verändern“ (Bürgin und Steck, 2008, Seite 482).
Nach Rutter (1985) sind klassische Schutzfaktoren innerhalb familiärer Beziehungen:
• ein seelisch gesunder Ehe- oder Beziehungspartner,
• der Aufbau und die Erhaltung einer guten Beziehung zu mindestens einem Elternteil,
• familiäre Harmonie,
• einfaches Temperament.
Burchartz (2009) unterteilt weitere, generelle Schutzfaktoren in die Bereiche der primären
und sekundären Sozialisation sowie in das soziale Umfeld. Hier führt er folgende an:
• Schutzfaktoren in der primären Sozialisation
sichere Bindung, stabiler pädagogischer Rahmen, (kindgerechte) Strukturierung des
Alltags,
Beziehungs-
und
Konfliktfähigkeit
der
Bezugspersonen,
gelungene
Symbolisierung und Herstellung von Objektkonstanz,
• Schutzfaktoren in der sekundären Sozialisation
positives Netz von Beziehungen, Vielfalt von Beziehungserfahrungen, soziales und
emotionales Lernen außerhalb des familiären Rahmens (Kindergarten, Schule),
21
• soziale Schutzfaktoren
Einflussnahme-Möglichkeiten auf soziale, ökologische und materielle Umwelt,
Hoffnung, Unterstützung und Wertschätzung der elterlichen Erziehungsarbeit,
kinderfreundliche Gestaltung des gesellschaftlichen Lebens.
Auch diese Schutzfaktoren finden sich - je nach Zusammenhang und Arbeitshintergrund der
Autoren unterschiedlich gewichtet und detailliert - in der gängigen Literatur übereinstimmend
wieder (vgl. wiederum Laucht et al., 2000; Resch et al., 2006; Schmidt und Göppel, 2003;
Döpfner, 2006).
Resilienz
Resilienz kann als individuell unterschiedliche Widerstandsfähigkeit in Bezug auf potenziell
gesundheits- oder entwicklungsgefährdende Situationen oder Ereignisse verstanden werden
(Hölling und Schlack, 2008). Hierfür spielen Schutzfaktoren eine bedeutende Rolle, das
Gesamtkonstrukt geht jedoch weit über die bloße Identifizierung und Anwesenheit solcher
hinaus. Es geht dabei um einen dynamischen Prozess der kompensatorischen Anpassung,
welche durch bedeutende Belastungen notwendig wird (Holtmann und Schmidt, 2004). Das
Vorhandensein einer Herausforderung, eines negativen Erlebnisses, einer potenziell
gefährdenden und / oder einschränkenden Situation stellt eine unabdingbare Voraussetzung
für die Existenz von Resilienz und somit ihrer situationsspezifischen Betrachtung sowie
Beschreibung dar (Hauser et al., 2006).
Bürgin und Steck (2008) nennen folgende Punkte, welche die Ergebnisse der neueren
Resilienzforschung beschreiben:
-
Eine kontrollierte Risikoexposition kann - im Gegensatz zu Risikovermeidung - zu
einer Resistenz gegenüber Risikosituationen führen. Hierbei gilt die Annahme, dass
infolge
einer
positiven
Bewältigung
einer
Herausforderung
entsprechende
Anpassungen auf physiologischer und psychologischer Ebene eintreten. In erster Linie
zielt dieser Ansatz auf die Stärkung von Selbstwirksamkeitserwartungen und eine
kognitive Neudefinition / -bewertung ab.
-
Eine
Verminderung der Widerstandsfähigkeit erfolgt unter anderem durch die
schädigende Auswirkung von Stress auf neuronale Strukturen.
-
Psycho-physiologische Anpassungs- und Bewältigungsprozesse besitzen eher
Auswirkungen
Schutzfaktoren.
22 auf
die
Widerstandsfähigkeit
als
äußerliche
Risiko-
und
-
Durch die Anlage-Umwelt-Interaktions-Forschung wird gezeigt, dass der Einfluss der
Gene nur durch die Interaktion mit der Umwelt zum Ausdruck kommt. Die genetische
Disposition stellt also per se weder einen Risiko-, noch einen Schutzfaktor dar.
-
Die Charakteristika des sozialen Kontextes sind bessere Prädiktoren von Resilienz als
die individuellen Eigenschaften des Kindes.
-
Elterliche Ressourcen und gute intellektuelle Fähigkeiten beeinflussen in hohem Maße
die grundlegenden Anpassungssysteme, welche das Kind wiederum im Rahmen
belastender Lebenssituationen schützen.
-
Die Auswirkungen von psychosozialem Stress spielen hinsichtlich der Art ihrer
Bewältigung eine große Rolle im Hinblick auf Resilienzphänomene.
-
Eine
isolierte
Betrachtung
vorgegebener
Temperamentsfaktoren
führt
nicht
zufriedenstellend zu einer Aussagefähigkeit über Resilienzerwartungen. Vielmehr
spielen eine Reihe weiterer genetisch-konstitutioneller Faktoren sowie interpersonell
und -aktionell erworbener Eigenschaften eine bedeutende Rolle.
-
Transgenerational betrachtet, entspricht Resilienz einer über einen gewissen Zeitraum
stabilen Reihe von sozialen und intrapsychischen Prozessen, die unter der Prämisse
einer günstigen Kombination der Eigenschaften des Kindes und eines unterstützenden
familiären, sozialen und kulturellen Umfelds sattfinden.
-
Sichere Bindung ist ein Teil des Generierungsprozesses von Resilienz.
Holtmann et al. (2004) beschäftigen sich in einer Arbeit mit biologischen Korrelaten der
Resilienz im Kindes- und Jugendalter und führen einige Befunde an, welche dem
biologischen Anteil von Widerstandsfähigkeit eine gewisse Relevanz zusprechen. Sie
plädieren gleichermaßen dafür, eine überholte künstliche Dichotomie von Biologie und
Psychologie ad acta zu legen.
I.3. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie - Konzept und Ziele
I.3.1. Begriffsbestimmung
Bei dem Begriff der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie handelt es sich um einen
originär bundesdeutschen, der im internationalen Sprachraum keine Anwendung findet (vgl.
Hofmann, 2000). Die aktuelle Verwendung ist auf kassenrechtliche Besonderheiten im Zuge
der Etablierung des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) 1999 und den sich hierauf
beziehenden Psychotherapie-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA, 2013)
zurückzuführen. In diesen werden als von den Gesetzlichen Krankenkassen (GKV)
anerkannte Psychotherapieverfahren unter den psychoanalytisch begründeten Verfahren die
tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie mit den Methoden der Kurztherapie, der
23
Fokaltherapie, der dynamischen Psychotherapie und der längerfristigen, durch die
therapeutische Beziehung Halt gewährenden niederfrequenten Therapie als Sonderformen,
sowie die analytische Psychotherapie aufgeführt. Als grundlegende Gemeinsamkeit von
tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie und analytischer Psychotherapie - auch in
Abgrenzung zur Behandlungsform der Verhaltenstherapie - nennen die PsychotherapieRichtlinien eine ätiologische Orientierung dieser Therapieformen, „welche die unbewusste
Psychodynamik neurotischer Störungen mit psychischer oder somatischer Symptomatik zum
Gegenstand der Behandlung machen“ (G-BA, 2013, S. 7). Auf die generisch sozialrechtliche
Bedingtheit der Unterscheidung von tiefenpsychologisch fundierter und analytischer
Psychotherapie verweist unter anderem der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (2005).
Er stellt fest, dass ein Unterschied der beiden Verfahren auf keiner wissenschaftlichen
Grundlage beruhe. Vielmehr fordert er die Verwendung des Begriffs der Psychodynamischen
Psychotherapie als Oberbegriff für die beiden Verfahren der tiefenpsychologisch fundierten
und
analytischen
Psychotherapie.
Explizit
davon
ausgenommen
werden
Langzeitbehandlungen von über 100 Stunden. Diese Nomenklatur und die dahinterstehenden
wissenschaftlichen Überlegungen zugrundeliegend, soll für die vorliegende Arbeit gelten,
dass eine rein begriffliche Unterscheidung zwischen tiefenpsychologisch fundierter
Psychotherapie, analytischer Psychotherapie und Psychodynamischer Psychotherapie keine
Relevanz besitzt, sondern dass vielmehr vor allem die Begriffe tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie und Psychodynamische Psychotherapie inhaltsgleich beziehungsweise
synonym verwendet werden. Gerade letzteres findet man in der wissenschaftlichen Literatur
überwiegend als gängige Praxis (vgl. Geyer, 2010). Diese Festlegung steht weiterhin im
Einklang mit den Gepflogenheiten des internationalen Sprachgebrauchs, bei dem mit
Psychodynamischer Psychotherapie (psychodynamic psychotherapy) in der Regel das
gemeint ist, was in den Psychotherapie-Richtlinien als tiefenpsychologisch fundiert bezeichnet
wird (vgl. Wöller und Kruse, 2010a).
I.3.2. Konzept der tiefenpsychologisch fundierten (psychodynamischen) Psychotherapie
Grundannahmen
Die tiefenpsychologisch fundierte (psychodynamische) Psychotherapie ist ein Verfahren,
dessen theoretische Grundsätze auf der Metatheorie der Psychoanalyse basieren. Insbesondere
in den Annahmen der Psychologie des Unbewussten, der Konflikt- und Objektpsychologie
sowie der Theorie und therapeutischen Nutzung von Übertragung, Gegenübertragung und
Widerstand tritt die Ableitung aus der Mutterwissenschaft hervor (vgl. Wöller und Kruse,
2010a). Verfahrensspezifisch und als Begrenzung der Verbindung zu den Theorien der
24 Psychoanalyse verfolgt die tiefenpsychologisch fundierte (psychodynamische) Psychotherapie
- insbesondere was die ätiologischen Paradigmen anbelangt - eine Integration von neueren
und
fachverwandten
Konzeptionen
verschiedener
Schwerpunktsetzungen
in
ihre
Gesamttheoriebildung (vgl. Trautmann-Voigt, 2010). So bilden die verschiedenen
Entwicklungstheorien aus der analytischen Tradition (zum Beispiel Freud, 1965; Mahler,
1985; Mahler et al., 1985), Stadienmodelle auf Grundlage von Piaget (1973) und Erikson
(1966), Annahmen über menschliche Entwicklungsaufgaben (Havighurst, 1972; Winnicott
2006;
Fonagy
und
Target,
2007),
und
neurobiologische
Erkenntnisse
über
Gedächtnisentwicklung und Hirnreifungsphasen unter ganzheitlicher Betrachtung der
Entwicklung von Motorik, Kognition und Emotion in Abhängigkeit von spezifischer sozialer,
sozioökonomischer und gesellschaftlicher Umwelt (Markowitsch und Welzer, 2005;
Trautmann-Voigt und Voigt, 2009) eine Zusammenschau der Konzeption einer Ätiologie,
welche der tiefenpsychologisch fundierten (psychodynamischen) Psychotherapie zugrunde
liegt. Im Zusammenspiel mit den Grundlagen der empirischen Entwicklungspsychologie und
den Erkenntnissen der neueren Säuglingsforschung (zum Beispiel Dornes, 1993 u. 2006;
Stern, 1992; Lichtenberg, 1991) entsteht somit ein dynamisches und breitgefächertes
Gesamtgebilde,
welches
der
tiefenpsychologisch
fundierten
(psychodynamischen)
Psychotherapie mit ihrem integrativen und lebensnahen Anspruch Rechnung trägt. In
Abgrenzung zur Mutterwissenschaft der Psychoanalyse lassen sich die Unterschiede auf
praktischer Ebene in erster Linie dadurch kennzeichnen, dass die tiefenpsychologisch
fundierte Psychotherapie eine Regression nur begrenzt fördert, dass der Fokus der
Betrachtungen auf aktuell bestehenden Beziehungskonflikten liegt, und dass die Therapie
einer zeitlichen Begrenzung unterliegt.
Hoffmann und Schüßler (1999) führen folgende „Grundannahmen im Menschenbild und
Theorie“ (S. 369) als für die tiefenpsychologisch fundierte (psychodynamische) Therapie
geltend an:
Ø die Psychologie des Unbewussten,
Ø die Konflikt- und Objektpsychologie,
Ø die Theorie und therapeutische Nutzung von Übertragung und Gegenübertragung,
Ø die theoretische und therapeutische Nutzung und Bearbeitung der Abwehr (Widerstand),
Ø Begrenzung der therapeutischen Zielsetzung, Einschränkungen regressiver Prozesse,
Ø eine hilfreiche Beziehung als Grundlage des therapeutischen Prozesses und
Ø die Verbindung zur psychoanalytischen Gesamttheorie ist begrenzt.
25
In Anlehnung an Geyer (2010) sowie Wöller und Kruse (2010b) lässt sich die
tiefenpsychologisch fundierte (psychodynamische) Psychotherapie durch einige wesentliche
Merkmale charakterisieren. So handelt es sich bei diesem Therapieverfahren um eine
Anwendung der Psychoanalyse, bei welchem die Konzepte des dynamischen Unbewussten,
des Widerstands, der Abwehr, der Übertragung und Gegenübertragung grundlegend sind,
jedoch in spezifischer Weise - vor allem begrenzt und auf die aktuelle Konfliktthematik
bezogen - zum Tragen kommen. Die Beziehung zwischen Therapeut und Patient stellt eine
den therapeutischen Prozess würdigende und konzeptualisierende wesentliche Wirkgröße dar.
Die
Wichtigkeit
der
Therapeuten-Patienten-Beziehung
wird
ebenso
in
anderen
Therapieverfahren postuliert; bei der tiefenpsychologisch fundierten (psychodynamischen)
Psychotherapie geht es hierbei in erster Linie um das Ermöglichen einer neuen,
korrigierenden Beziehungserfahrung des Patienten mit dem Therapeuten, anhand welcher eine
Erweiterung des innerpsychischen Erfahrungsraums erreicht werden soll. Diese wiederum
ermöglicht dem Patienten, mit anderen - erweiterten - Voraussetzungen seinen bestehenden
und zukünftigen Herausforderungen zu begegnen.
Weiterhin ist die tiefenpsychologisch fundierte (psychodynamische) Psychotherapie
fokussiert auf „die Integration unbewusster Affekte in den psychischen Binnenbereich der
Patienten“ (Geyer, 2010, S. 330) sowie auf die Konsequenzen der unbewussten Konflikte für
interpersonelle
Konstellationen.
Es
geht
also
um
eine
Bewusstmachung
von
innerpsychischen, bislang nicht im Zusammenhang mit dem Befinden stehend gesehenen
Zuständen, mit dem Ziel, diese zu erkennen und sich ihrer Bedeutung für zum Beispiel die
eigene Gestaltung von Beziehungen zu anderen klar zu werden.
Die tiefenpsychologisch fundierte (psychodynamische) Psychotherapie orientiert sich
hinsichtlich ihrer spezifischen Therapietechniken stark am interpersonellen Geschehen und
am Symptom. Sie ist darauf ausgerichtet, in einem zeitlich und in der Anzahl der Sitzungen
begrenzten Rahmen im Bezug auf die fokussierten Ziele einen Erfolg zu erreichen; hierbei ist
eine deutliche Unterscheidung zur Psychoanalyse zu sehen, welche in der Regel über mehrere
Jahre und mit mehreren hundert Sitzungen stattfindet.
Übende und supportive Elemente gestalten den praktischen Rahmen der tiefenpsychologisch
fundierten
(psychodynamischen)
Psychotherapie
im
Sinne
von
Stärkung
innerer
Repräsentanzen und erweiterter Zugangsweisen ebenso aus.
Die Begrenzung von regressiven Prozessen, die nur ausnahmsweise gefördert werden, ist ein
wichtiges Element von tiefenpsychologisch fundierter (psychodynamischer) Psychotherapie.
Dies wird in erster Linie dadurch erreicht, dass der Fokus der Betrachtung der
26 beeinträchtigenden Zustände auf die aktuell wirksamen Einschränkungen, auf die
Dysfunktionalität im Hier und Jetzt, gelegt wird.
Letztlich ist die tiefenpsychologisch fundierte (psychodynamische) Psychotherapie auch dann
anwendbar, wenn als hauptsächlicher Wirkfaktor eine längerfristige und haltgebende
therapeutische Beziehung indiziert ist.
Grundsätze und Methoden
Wöller und Kruse (2010b) stellen eine Perspektivenvielfalt und die Adaptivität des
therapeutischen Vorgehens als zentrale Grundorientierungen in der tiefenpsychologisch
fundierten (psychodynamischen) Psychotherapie dar. Unter Perspektivenvielfalt ist eine über
den gesamten Therapieprozess einzunehmende Grundhaltung gemeint, die es ermöglicht, das
aktuelle Geschehen optimal zu verstehen und eine auf dieses Verständnis und den
Bedürfnissen des Patienten abgestimmte Sichtweise mit den daraus resultierenden
therapeutischen Techniken anzuwenden, stets variabel und dynamisch. Neben den vier
klassischen Paradigmen der Psychoanalyse mit trieb-, ich-, selbstpsychologischer und
objektbeziehungstheoretischer Perspektive wird eine hilfreiche Erweiterung für das
Verständnis und somit die therapeutische Bearbeitung der Probleme von Patienten durch die
Einnahme beziehungsweise Berücksichtigung von intrapsychischer oder interpersoneller
Perspektive,
Konfliktperspektive,
Traumaperspektive,
eine
Perspektive
Perspektive
der
der
Ich-Funktionen
aktuellen
und
Realbeziehung
Fähigkeiten,
sowie
der
Übertragungsbeziehung, eine Problem- und Ressourcenperspektive, eine störungsorientierte
und störungsübergreifende Perspektive durch den Therapeuten sowie in Ergänzung zu diesen
psychodynamischen Perspektiven die Berücksichtigung einer neurobiologischen Perspektive
erreicht. Wichtig hierbei ist, dass keine eingenommene Perspektive als umfassend und
alleingültig-überdauernd betrachtet wird, sondern ein angepasster Wechsel stattfindet.
Als Adaptivität beschreiben Wöller und Kruse (2010b, S. 43) „eine den gesamten
Therapieprozess begleitende therapeutische Grundhaltung [...], welche die Bereitschaft
impliziert, unter stetiger Reflexion der Prozesse von Übertragung und Gegenübertragung
flexibel auf die jeweils aktuellen Bedürfnisse des Patienten einzugehen. Diese umfasst die
Notwendigkeit, einerseits einer initial festzulegenden strategischen Orientierung zu folgen,
andererseits die therapeutische Strategie und die Interventionstechnik konsequent an den
Reaktionen des Patienten zu orientieren und im Bedarfsfalle zu modifizieren.“ Es soll also ein
Charakteristikum der psychodynamischen Psychotherapie sein, dass der Therapeut keinem
rigiden und starren Schulen-Denken anhängt, sondern seine therapeutischen Techniken offen
27
und an den aktuellen Bedürfnissen des Patienten ausrichtet. Explizit ermutigen Wöller und
Kruse (2010b) dazu, auch therapeutische Elemente aus anderen Schulrichtungen zu
integrieren und bedarfsmodifiziert anzuwenden. Das genuin Psychodynamische stellt hierbei
die fortdauernde „Wahrung einer tiefenpsychologischen Grundorientierung, die sich in der
stetigen Reflexion allen therapeutischen Geschehens vor dem Hintergrund von Übertragung
und Gegenübertragung ausdrückt“ (Wöller und Kruse, 2010b, S. 43), dar. Es geht also nicht
um eine bloße Entlehnung spezifischer Techniken aus anderen psychotherapeutischen
Denkrichtungen, sondern um die individuell und patientengerecht modifizierte Anwendung
derselben, wenn eben diese in Ergänzung oder Erweiterung der klassischen analytischen
Interventionen wie Klarifikation, Konfrontation und Deutung als hilfreich und zielführend
erscheinen. Die ständige reflektierende Besetzung einer psychodynamischen Metaebene mit
dem Verständnis von den Prozessen der Abwehr, des Widerstands, von Übertragung und von
Gegenübertragung stellt hierbei die Abgrenzung zu einer rein eklektischen Herangehensweise
der Durchmischung von scheinbar passenden Therapie-Elementen dar. Wesentlich ist auch
ein Verständnis der inneren Psychodynamik des Patienten, welches das therapeutische
Vorgehen und die Wahl der Interventionstechnik leitet. Auch Härdtle (2004) benennt die
Möglichkeit der flexiblen und realitätsnahen Anwendung einer breiten Methodenvielfalt unter Berücksichtigung der psychodynamischen Theorien - als einen großen Wert der
psychodynamischen Psychotherapie.
Als „praktische Konsequenzen im Behandlungsarrangement“ (S. 369) führen Hoffmann und
Schüßler (1999) an:
Ø Jede psychodynamische Therapie enthält neben ihrer prinzipiellen Strukturiertheit ebenso
einen Freiraum, in welchem sich Inhalte egal welcher Art entfalten und zur thematischen
Grundlage der weiteren Arbeit werden können. Dieses angepasst strukturiert-offene
Arbeiten wird als bedeutsam für den Entwicklungsprozess der Patienten angesehen.
Ø Das Verhalten des Therapeuten ist durch eine Variationsbreite gekennzeichnet, „jedoch
nicht ausschließlich aktiv und ist nur bei bestimmten Zielen direktiv“ (ebd., S. 369).
Ø Die Verwendung von biographischem Material und die Beschäftigung mit aktuellem
Geschehen sind gleichermaßen bedeutsam.
Ø Die unbewussten Motive des Patienten sind für das Verständnis der individuellen
Behandlungsnotwendigkeiten wichtig, unabhängig davon, ob diese im Laufe der Therapie
überhaupt zur Sprache kommen.
Ø Die Berücksichtigung von Übertragungsvorgängen ist wichtig „für das Verständnis und
die Bearbeitung innerer und äußerer Konflikte, [...] für die Milderung oder Aufhebung
28 von Therapiehindernissen im Patienten [...] und [...] für die Förderung der therapeutischen
Arbeit“ (ebd., S. 369).
Ø Die Gegenübertragung (als Manifestation der mit den Übertragungen des Patienten auf
den Therapeuten verbundenen eigenen Emotionen) wird einerseits als verstehendes
Hilfsmittel genutzt, andererseits in unterschiedlichem Ausmaß in die Therapie
eingebracht.
Ø Die neutral-abstinente Haltung des Therapeuten hat zum Ziel, beim Patienten eine
Förderung hinsichtlich der Meisterung von alten und neuen Situationen, die Hilflosigkeit
und Angst hervorrufen, im Sinne einer Selbstwirksamkeitsstärkung zu erreichen.
Um die Psychodynamik als Kernstück der zu behandelnden Störung zu verstehen, orientiert
sich die psychodynamische Psychotherapie an zwei Grundpfeilern des Störungsverständnisses
(vgl. Geyer, 2010; Rudolf, 2002). Zum einen handelt es sich hierbei um die persönliche
Disposition der Patienten, zum anderen um die Annahmen des Therapeuten bezüglich der
Aktualisierung des (Grund)Konflikts des Patienten, welcher sich aus seiner Disposition
erklärt, in Verbindung mit der dann inadäquaten Funktionsweise der Bewältigungsmuster
aufgrund innerer oder äußerer Veränderungen mit der letztlichen Folge der Symptombildung.
Die persönlichen Dispositionen sind bestimmt durch einen Grundkonflikt, der entweder in der
Kindheit oder „in späteren traumatischen lebensgeschichtlichen Situationen“ (Geyer, 2010, S.
330) entstanden ist, und / oder einem strukturdynamischen Problem, welches „eine mit dem
Grundkonflikt verbundene Funktionseinschränkung der Persönlichkeit“ (ebd., S. 330)
darstellt. Beides führt zu Verarbeitungs- beziehungsweise Bewältigungsformen, welche im
lebensgeschichtlichen Verlauf dazu dienten, die konflikt- und / oder strukturbedingten
Einschränkungen zu kompensieren und ein Entstehen von Störungen zu verhindern. Die
Aktualisierung des (Grund)Konflikts erfolgt in einer aktuellen bewusst oder unbewusst
lebensbedeutsamen Situation derart, dass die bisher erfolgreichen Verarbeitungs- und
Bewältigungsformen in ihrer störungsverhindernden Funktion nicht länger ausreichend sind
und es in Folge dessen zu einer Symptombildung kommt. Als Grundlage der
Indikationsentscheidung für eine psychodynamische Psychotherapie müssen somit gleichwohl
die Voraussetzungen des Vorhandenseins eines Grundkonflikts und / oder einer strukturellen
Störung, eine Aktualisierung in der jetzigen Situation (Aktualisierung des unbewussten
Grundkonflikts oder der strukturellen Vulnerabilität und der Zusammenbruch der Funktion
der Verarbeitungs- und Bewältigungsformen) und ein (oder mehrere) hieraus entstehendes
Symptom gegeben sein.
29
Aus
diesen
grundsätzlichen
Hintergründen
zur
Darstellung
psychodynamischer
Psychotherapie ergeben sich Folgerungen für die Behandlungspraxis, welche als
Charakteristika psychodynamischer Psychotherapie betrachtet werden können. So erfolgt die
psychodynamische Behandlung in mehreren Phasen / Abschnitten, welche - je nach
individuellen Belangen der Patienten - verschieden ausgearbeitet sind und in denen
entsprechend der Störung und dem Fortschritt des Patienten das therapeutische Vorgehen
variiert wird (vgl. Geyer, 2010). Grundsätzlich beinhaltet das Modell der Arbeitsphasen die
Teilziele des Aufbaus einer therapeutischen Arbeitsbeziehung, im Anschluss daran das
Entwickeln des Therapiefokus im Sinne des gemeinsamen genaueren Erfassens der
pathogenen intra- und interpersonellen Konstellationen, in welchen sich die unbewusste
Konflikt-
oder
Strukturdynamik
ausdrückt
und
die
anschließende
und
letztliche
„systematische Umstrukturierung der sich im Therapiefokus ausdrückenden Beziehungsform
mit der Folge veränderter Beziehungserfahrungen des Patienten in und außerhalb der
therapeutischen Situation“ (ebd., S. 332). Hierbei fokussiert die tiefenpsychologisch fundierte
(psychodynamische) Psychotherapie in erster Linie auf die aktuellen pathologischen Muster
des Patienten, die vom Therapeuten anhand gegenwärtiger Beziehungskonflikten abgelesen
und deutlich gemacht werden (vgl. Rüger, 2002). Das Eingehen (oder gar Eingrenzen) auf die
aktuelle Wirksamkeit von konfliktbedingten und / oder strukturellen Störungen, auf den
Aktualkonflikt (aus dem sich gemäß oben dargestellten ätiologischen Verständnis das
Symptom
ergibt),
steht
im
Mittelpunkt
der
tiefenpsychologisch
fundierten
(psychodynamischen) Psychotherapie (vgl. Gödde, 2012).
Wirkfaktoren
Grawe (2000) nennt vier schulenübergreifende Wirkfaktoren von Psychotherapie:
1. Problemaktualisierung
2. Ressourcenaktivierung
3. Bewältigung
4. Motivationale Klärung
In der tiefenpsychologisch fundierten (psychodynamischen) Psychotherapie erfolgt eine
Realisierung und Aktivierung dieser Wirkfaktoren anhand der spezifischen therapeutischen
Interventionen
mit
oben
dargestelltem
psychodynamischen
Hintergrund.
Eine
Problemaktualisierung wird durch die Arbeit im ’Hier und Jetzt’ auf Grundlage der
fokussierten
Übertragungs-
und
Widerstandsanalyse
unter
Berücksichtigung
der
Gegenübertragung erreicht (vgl. Richter, 2012). Ressourcenaktivierung geschieht durch den
30 grundsätzlich nicht defizitorientierten, sondern am bereits Erreichten anknüpfenden und
dieses stärkenden Ansatz der psychodynamischen Psychotherapie. Zur Bewältigung im Sinne
von konkreter Handlungsorientierung tragen korrigierende emotionale Erfahrungen in der
Beziehung zum Therapeuten bei. Motivationale Klärung ist das Ergebnis „aller
Vorgehensweisen, bei denen der Therapeut dem Patienten dabei hilft, sich über die Bedeutung
seines Erlebens und Verhaltens im Hinblick auf seine bewussten und unbewussten Ziele,
Bedürfnisse und Ängste klarer zu werden“ (Kandale und Rugenstein, 2014, S. 29), in der
psychodynamischen Psychotherapie realisiert durch die Techniken der Klarifikation,
Konfrontation und Deutung.
Pfammatter und Tschacher (2012) führen als allgemeine Wirkfaktoren unter anderem
folgende auf:
Ø Therapiebeziehung (vertrauensvolle, kooperative, durch gegenseitige Verbundenheit und
Übereinstimmung in den Zielen und seitens des Therapeuten von Wertschätzung,
wohlwollender Zuwendung und aufrichtigem Interesse gekennzeichnete Interaktion),
Ø Erklärungssystem (plausibles Erklärungsmodell für die Probleme des Patienten und
daraus resultierende Möglichkeit, einen nachvollziehbaren Lösungsweg aufzuzeigen),
Ø affektives Erleben (Deutlichwerden der mit den Problemen verbundenen Affekte und
Emotionen),
Ø Achtsamkeit (Stärkung der Fähigkeit, sich seiner inneren Vorgänge wie emotionale
Zustände, Wahrnehmungen und Gedanken in einer nicht-bewertenden Art und Weise
gewahr zu werden),
Ø Mentalisierung und Selbstreflexivität (Fähigkeit, mentale Zustände der Interaktionspartner
angemessen wahrzunehmen und in Bezug auf sich selbst einzuschätzen),
Ø Erhöhung der Selbstwirksamkeitserwartung (Stärkung der Erwartung der eigenen
Wirkungskraft und Überzeugung von der Möglichkeit eigener Einflussnahme auf die
Besserung der eigenen Probleme).
Die Autoren weisen darauf hin, dass eine dichotome Unterscheidung von allgemeinen
(unspezifischen) und spezifischen Wirkfaktoren in Frage zu stellen sei. Vielmehr hänge die
Spezifität oder Unspezifität in erster Linie von ihrem Zusammenspiel mit Störungsparametern
und den individuellen Patientenmerkmalen ab. Weiterhin sei eine klare Grenze zwischen
spezifischen und unspezifischen Wirkfaktoren nicht auszumachen, die synergetische Wirkung
von beiden werde durch deren Aktivierung und entsprechender Ausgestaltung mit den
Methoden der jeweiligen Therapieschule erzielt. Zusammenfassend stellen Pfammatter und
Tschacher (2012) fest, dass „Psychotherapie wirkt. Wie, ist weitgehend unklar“ (S. 67).
31
Als spezifische Wirkfaktoren der tiefenpsychologisch fundierten (psychodynamischen)
Psychotherapie, speziell auf dem zentralen Feld der Beziehungsgestaltung, sind folgende
Techniken und Strategien, welche gleichermaßen die psychodynamische Berücksichtigung
der Konzepte von Widerstand, Übertragung und Regression beinhalten, bedeutsam (vgl.
Geyer, 2010):
Ø Der hilfreiche Charakter der therapeutischen Beziehung wird systematisch gefördert. In
der therapeutischen Beziehung erfährt der Patient Sicherheit und Halt, wodurch es ihm
ermöglicht wird, auch aversive Momente auszuhalten und den Umgang damit
entwicklungsfördernd zu integrieren.
Ø Die Bearbeitung des Beziehungskonflikts in der therapeutischen Beziehung wird als
Kernstück der inhaltlichen Auseinandersetzung mit dem Thema des Patienten behandelt,
es findet gleichsam eine Fokussierung auf eben dieses statt.
Ø Es wird „die Ermöglichung einer veränderten Beziehungserfahrung“ (ebd., S. 332) durch
die Überwindung eines Beziehungskonflikts in der aktuellen therapeutischen Interaktion
mit dem Gewinn von neuen Perspektiven und affektiven / emotionalen Verknüpfungen
erreicht.
Die zentrale Bedeutung der Qualität der therapeutischen Beziehung und deren Funktion als
wichtigen
psychotherapeutischen
Wirkfaktor
in
der
tiefenpsychologisch
fundierten
(psychodynamischen) Psychotherapie stellen auch Albani et al. (2003) umfangreich dar.
Zielsetzungen
Auf der bewussten Ebene steht in der Regel als bedeutendstes Ziel einer psychodynamischen
Psychotherapie die Linderung beziehungsweise Auflösung der Symptomatik, welche dem
Patienten den Anlass gibt, eine Psychotherapie zu beginnen (vgl. Wöller und Kruse, 2010c).
Weiter können Änderungen auf damit korrespondierenden oder davon unabhängigen Feldern
(zum Beispiel Konfliktfähigkeit, Lösung von bestimmten Beziehungsproblemen, etc.)
Bestandteil der expliziten Vereinbarungen über die Zielsetzungen der Therapie sein (ebd.).
Als
solche
positive,
realisierbare
Zukunftsaussichten
benannt,
stellen
vereinbarte
Therapieziele per se schon eine gewisse therapeutische Funktion im Sinne von positiver
Suggestion und Ressourcenaktivierung dar. Im Bereich der Therapie von Kindern und
Jugendlichen kann dies sowohl auf der Patientenebene, als auch auf der Ebene der Eltern eine
positive und therapieförderliche Erwartungshaltung erzeugen, welche sich gewinnbringend
auf den Therapieprozess auswirken kann.
32 Mit der Festsetzung von und der anschließenden Arbeit an den objektiven, expliziten
Therapiezielen sind gleichermaßen weitere damit einhergehende Implikationen verknüpft.
Hierbei geht es um die Bearbeitung der unbewussten Anteile, welche im vermuteten kausalen
Zusammenhang zu den aktuellen Problemen (symptomatisch, aber auch in einen weiteren
Lebenskontext gefasst) des Patienten stehen. Die impliziten Therapieziele beinhalten also die
Auflösung dysfunktionaler Muster unter psychodynamischen Gesichtspunkten, welche
letztlich zum Ergebnis führt, dem Patienten eine Steigerung seines Wohlbefindens (seiner
Lebensqualität) zu ermöglichen und die krankheitswertige Störung zu mildern oder
bestenfalls zu beseitigen.
Als die beiden Hauptzielsetzungen von psychodynamischer Psychotherapie auf impliziter
Ebene können Konfliktaufdeckung und - je nach Hintergrund des Patienten - eine Integration
oder Stärkung von Struktur gelten (vgl. Rudolf, 2002).
Besondere Aspekte der Kinder- und Jugendlichentherapie
Prinzipiell
gelten
die
theoretischen
Grundlagen
und
Behandlungskonzepte
der
psychodynamischen Psychotherapie sowohl für Erwachsene, als auch für Kinder und
Jugendliche gleichermaßen (vgl. Windaus, 2010). Es sind jedoch aufgrund des
Entwicklungsalters, der prinzipiell größeren Regressionsbereitschaft, der Aktualität der
Entwicklungsschritte und der Permanenz der strukturellen Ich-Entwicklung entsprechende
Modifikationen
im
Bezug
auf
Herangehensweisen,
Behandlungsdurchführungen,
Behandlungstechniken und Schlussfolgerungen notwendig. Hierbei muss oftmals weiterhin
unterschieden werden zwischen kindlichen und jugendlichen Patienten. Bei jugendlichen
Patienten
entsprechen
die
Behandlungstechniken
weitestgehend
denjenigen
der
Erwachsenentherapie (wie bereits beschrieben); Besonderheiten, denen diese Behandlungen
unterliegen,
werden
im
nachfolgenden
Abschnitt
aufgeführt.
Das
zentrale
Behandlungselement in der Kinderpsychotherapie (in der Regel - je nach individuellem
Entwicklungsstand - bis zum Alter von 12 Jahren) stellt das Spielen dar (Burchartz, 2012).
Hierin verdichten sich mehrere Bedeutungsebenen: Das Kind stellt im Spiel seine momentane
motivationale,
emotionale
Objektbeziehungsphantasien
und
affektive
erkennen,
innere
Situation
Übertragungsaspekte
dar,
sowie
es
lässt
die
seine
strukturelle
Disposition werden deutlich. Der Therapeut greift im Mit-Spielen variabel diejenige Ebene
auf, die gerade am geeignetsten erscheint, fokussiert den Aktualkonflikt zu bearbeiten
beziehungsweise die Reifung von strukturellen Rückständen weiterzuführen. Hierbei kommt
der
Bedeutungsgebung
durch
das
Sprechen
eine
wichtige
Rolle
zu,
um
die
33
Symbolisierungsfähigkeit (gemeint ist hiermit die Möglichkeit zur Versprachlichung innerer
Zustände) zu fördern. Dem Spielen kommt weiterhin eine Ich-stärkende Funktion zu, indem
es dem Kind eine Möglichkeit eröffnet, begleitet vom Therapeuten Realität zu bewältigen, zu
stärken und in einem gefahrlosen Raum Ideen zur Weiterentwicklung auszuprobieren.
Windaus (2010) führt folgende Bereiche an, in denen die Behandlung von Kindern und
Jugendlichen Besonderheiten unterliegen:
Handhabung von Übertragung
Der Therapeut wird aufgrund der - in der Regel - realen Abhängigkeit der kindlichen und
jugendlichen Patienten von ihren Eltern nur begrenzt zu einem Übertragungsobjekt. Ferner
können aufgrund der altersgemäß kürzeren Vergangenheit der Patienten weniger
Repräsentanzen von Beziehungen und Interaktionen übertragen werden. Insbesondere bei
Jugendlichen erschwert die entwicklungsgemäß anstehende Ablösung von den Eltern und die
damit einhergehende narzisstische Objektwahl die positive Besetzung des Therapeuten, was
zu Behinderungen von Übertragungsprozessen führt. Das heißt, dass jugendliche Patienten in
der Regel eher eine negative Übertragung auf den (älteren) Therapeuten als Zugehöriger zur
Eltern-Generation, von der sie sich gerade ablösen, aufbauen.
Gegenübertragung
Es kommt in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen oftmals zu besonderen und
typischen Gegenübertragungsreaktionen auf Seiten des Therapeuten, welchen entsprechende
Beachtung geschenkt werden muss:
Ø Aufgrund der besonderen Auftragslage durch Trennung von Patient (Kind / Jugendlicher)
und Auftraggeber (Eltern) kann es zu Gefühlen des Loyalitätsverrats kommen. Je nach
dem, mit welcher Partei sich der Therapeut zu sehr identifiziert, manifestiert sich
gegenüber der jeweils anderen Partei ein Loyalitätsproblem. Daher sollte der Therapeut
stets um Allparteilichkeit bemüht sein.
Ø Eine unbewusste Rivalität zwischen Eltern und Therapeut um das Kind, welche zu
dysfunktionalen therapeutischen Prozessen und einem Abbruch der Therapie führen kann,
ist möglich.
Ø Die Entstehung von Allmachtsfantasien im erwachsenen Therapeuten in Bezug auf den
kindlichen / jugendlichen Patienten verknüpft mit der Vorstellung, dass die Behandlung
leichter sei, mit dem Ergebnis von Enttäuschungsreaktionen seitens des Therapeuten, ist
ein zu berücksichtigendes Phänomen.
34 Ø Insbesondere bei Jugendlichen kommt es oftmals zu aggressiven Haltungen und damit
negativen Übertragungen auf den Therapeuten, die diesen direkt angreifen und somit
entsprechende Gegenübertragungsreaktionen hervorrufen können. Durch destruktive
Handlungen können sie die gleichschwebende Aufmerksamkeit des Therapeuten
gefährden und reale Hilfsmaßnahmen als notwendig erscheinen lassen.
Ø Aufgrund eines gewissen Abhängigkeitsverhältnisses des Therapeuten von den Eltern als
Auftraggeber kann ein leichtes Verleiten zur Übernahme von elterlichen Aufträgen
erfolgen, wodurch eine notwendige Konfrontation der Eltern mit ihrer inneren Beteiligung
an der Konfliktdynamik des Kindes vermieden wird.
Ø Insbesondere die kindliche Forderung nach mütterlicher Zuwendung birgt die Gefahr der
entsprechenden
Reaktion
seitens
des
Therapeuten,
worüber
die
Dosierung
altersangemessener Frustration beeinflusst wird.
Deutungen
Deutungen sind die zentrale Therapietechnik in der tiefenpsychologisch fundierten
(psychodynamischen) Psychotherapie (Weidenhammer und Senf, 2013). Durch das Deuten
soll ein unbewusstes Phänomen bewusst gemacht werden mit dem Ziel, pathologische
Übertragungsmuster aufzulösen, wodurch schließlich die psychodynamische Grundlage für
die Symptombildung entfällt.
„Deutungen verfolgen bei Kindern und Jugendlichen nicht nur den Zweck der Aufdeckung
unbewusster Inhalte und Konflikte, sondern sie dienen auch der Erweiterung der IchEntwicklung, der Stärkung des Sekundärvorgangs, der Umsetzung von Gefühlen in
Wortvorstellungen und somit insgesamt der Entwicklungsförderung“ (Windaus, 2010, S.
190). Bei der Deutungsarbeit im Kindes- und Jugendalter gibt es einige Besonderheiten zu
beachten:
Ø Kinder und Jugendliche sind generell schwerer für die Verbalisierung von Gefühlen und
Erinnerungen zu gewinnen.
Ø Die Formulierung einer Deutung muss auf den kognitiven und emotionalen
Entwicklungszustand Rücksicht nehmen.
Ø Vor allem bei jüngeren Kindern sind aufgrund des noch nicht ausreichend entwickelten
Vermögens der therapeutischen Ich-Spaltung Deutungen oftmals inadäquat oder
unangebracht.
35
Widerstand
Widerstand wird aus psychodynamischer Sicht verstanden als all das, was dem Erreichen des
Therapieziels entgegensteht (vgl. Wöller und Kruse, 2010d; Weidenhammer und Senf, 2013).
Widerstände treten bewusst (Vorenthalten von Informationen durch den Patienten, die
Unwahrheit sagen, absprachewidriges Verhalten, etc.) und unbewusst (sich unklar
ausdrücken, schweigen, Zuspätkommen, sich nicht erinnern können, abschweifen, etc.) auf,
wobei diese immer interpersonelle, an die therapeutische Situation gebundene Phänomene
sind. Es ist Teil der therapeutischen Arbeit, diese Widerstände zu erkennen und aufzulösen,
zum Beispiel durch die Technik der Konfrontation (direktes und deutliches Ansprechen bei
gleichzeitiger Überlegung von Alternativen). Für den Bereich der Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapie gilt im Besonderen (Windaus, 2010):
Ø Generell ist der Übertragungswiderstand bei Kindern besonders ausgeprägt, weil die
Übertragungen durch das reale Vorhandensein der Objekte (vgl. oben unter Handhabung
von Übertragung) schwächer ausfallen, und weil sie häufig versuchen, aus der
therapeutischen Übertragungsbeziehung einen Befriedigungsgewinn zu erzielen.
Ø Handlungswiderstände werden durch die Neigung zu Spiel und Handeln begünstigt; sie
richten sich gegen das Nachdenken.
Ø Der naturgemäß mit der Therapie verbundene Lustverzicht verstärkt alterstypische
Widerstände, die sich dann gegen das positive Arbeitsbündnis richten.
Ø Aufgrund der notwendigen Bindung an den Therapeuten als ein neues Objekt werden
gerade bei Jugendlichen in der Phase der Ablösung von den Primärobjekten der Eltern
besondere Widerstände gebildet.
Ø Auf Seiten der Eltern können deren Widerstandshaltungen dazu beitragen, die
Widerstände des Kindes oder Jugendlichen zu verstärken.
Motivations- und Beziehungsaufbau
Insbesondere bei Kindern hängt der Erfolg des Motivations- und Beziehungsaufbaus stark
von den Eltern ab. Unter Berücksichtigung aller facettenreichen Belange, was die Haltung,
Motivation, Schuldgefühle, Kontrollbedürfnisse, Hilfewünsche, etc. der Eltern anbelangt,
muss in der Kindertherapie immer ein doppeltes Arbeitsbündnis hergestellt werden; zum
einen zwischen dem Therapeuten und dem Patienten, und zum anderen zwischen dem
Therapeuten und den Eltern des Patienten. Dies stellt oftmals - gerade bei anstehenden
Ablösungs- und Abgrenzungswünschen älterer Patienten gegenüber ihren Eltern - eine
erhebliche Herausforderung für den Therapeuten dar.
36 Bei Jugendlichen gestaltet sich der Motivations- und Beziehungsaufbau in der Regel
schwierig, da die Aufnahme einer Therapie - vor allem wenn diese durch die Eltern veranlasst
ist - als ein Angriff auf die gewachsene Autonomie oder als eine Einschränkung dieser
empfunden wird. Diesem Empfinden muss seitens des Therapeuten von Anfang an mit den
entsprechenden Mitteln Rechnung getragen werden.
Boessmann (2008) führt unter anderem folgende Besonderheiten bei der Behandlung von
Kindern und Jugendlichen im Rahmen einer psychodynamischen Psychotherapie an:
Ø Biologisch angeborene Faktoren und Realfaktoren (Umwelt / sozio-ökonomisch-familiäre
Belastungsmomente) spielen eine größere Rolle als bei Erwachsenen.
Ø Je jünger die Kinder, desto akuter und unvollständiger ist die strukturelle Entwicklung,
was entsprechende Konsequenzen bei der therapeutischen Arbeit - insbesondere
hinsichtlich des Beziehungsangebots und der Interventionen - nach sich zieht. Hier muss
der Therapeut oftmals seine gleichschwebend-aufmerksame Ebene verlassen und ein
reales, Halt und Rat gebendes, aktives Gegenüber sein.
Ø Die Abhängigkeit der kindlichen und jugendlichen Patienten von ihren Primärobjekten
erschwert die Abgrenzung von Realfaktoren von intrapsychischen Faktoren.
Ø Die oftmals geringe oder gar fehlende Eigenmotivation zur Therapie erschwert in vielen
Bereichen das therapeutische Arbeiten.
Ø Insbesondere das jüngere Kind „lebt noch in seiner Phantasie. Es denkt in Bildern, nicht in
Begriffen. Seine Weltanschauung ist magisch: Es glaubt an seine Phantasien und
Wünsche, als wären sie die Wirklichkeit. Es glaubt an die Allmacht der Gedanken“ (ebd.,
S. 19).
Ø Kinder neigen dazu, ihre Probleme als external verursacht zu betrachten. Aufgrund der
entwicklungsbedingt
noch
nicht
ausgereiften
Introspektionsfähigkeit
sind
der
bewusstmachenden Bearbeitung intrapsychischer Prozesse Grenzen gesetzt.
Ø Der Zugang zu unbewussten Prozessen erfolgt bei Kindern und Jugendlichen in erster
Linie über Spiele, gemeinsame Aktivitäten oder Unternehmungen.
Prinzipiell lässt sich den entwicklungsspezifischen Besonderheiten von Kindern und
Jugendlichen mit einer Modifikation der Behandlungstechniken Rechnung tragen, die sich in
einer grundsätzlich aktiveren Haltung des Therapeuten, dem Mit-Handeln und Mit-Agieren
im Spiel niederschlägt (vgl. Poser, 2010).
37
I.4. Lebensqualität
Für den Begriff der Lebensqualität existiert keine einheitliche und allgemeingültige Definition
(De Civita et al., 2005). In den Anfängen der Lebensqualitätsforschung standen zunächst
soziale und ökonomische Faktoren (Einkommen, politische Freiheit, soziale Gerechtigkeit,
etc.) im Zentrum des Interesses (vgl. Schumacher et al., 2003), die neuere Forschung
betrachtet Lebensqualität überwiegend als ein subjektives und auf das Individuum bezogenes
Konzept (Harstick-Koll et al., 2009). Hierzu findet sich in der Literatur überwiegend der
erweiterte
Begriff
der
gesundheitsbezogenen
Lebensqualität,
welche
als
ein
multidimensionales Konstrukt, das sich aus körperlichem, psychischem und sozialem
Wohlbefinden und Funktionsfähigkeit zusammensetzt, definiert wird (vgl. Ravens-Sieberer et
al., 2013; Nolte und Rose, 2013). Diese für den Erwachsenenbereich identifizierten
Dimensionen erwiesen sich auch bei der Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und
Jugendlichen als relevant (Ravens-Sieberer et al., 2013). Neben der Beachtung dieser
grundsätzlichen Dimensionen ist für die Beurteilung der Lebensqualität im Kindes- und
Jugendalter insbesondere von Bedeutung, dass die altersentsprechenden Kontexte der Kinder
und Jugendlichen entwicklungsphasentypisch Berücksichtigung finden. Diese sind zum
Beispiel die Familie, der Freundeskreis, die Schule oder der Sportverein (vgl. Matza et al.,
2004). Je nach Alter der Kinder / Jugendlichen besitzen diese Kontexte wiederum eine
unterschiedliche Wichtigkeit, was ebenso berücksichtigt werden muss. So spielen
beispielsweise Beziehungen (und deren regulatorische Funktion) zu Gleichaltrigen für
Jugendliche in der Pubertät eine immens wichtige Rolle für das Wohlbefinden, mitunter sogar
eine wichtigere als die Beziehung zu den Eltern (vgl. Furmann und Buhrmester, 1992). Die
Unterstützung durch Freunde steht in direkter Beziehung zum Wohlbefinden und puffert die
Effekte von Stress ab (Seiffge-Krenke und Beyers, 2007), womit eine unmittelbare negative
Konsequenz für die Lebensqualität bei fehlenden oder inadäquaten sozialen Kontakten
verbunden ist (Ravens-Sieberer et al., 2003). Die Schule als zentraler Ort der Verbindung zu
allen Entwicklungsaufgaben, die Kinder und Jugendliche zu bewältigen haben, spielt eine
wesentliche Rolle im Bezug auf das soziale und emotionale Wohlbefinden und somit auf die
kindliche und jugendliche Lebensqualität (vgl. Bilz und Melzer, 2008). Insbesondere bei
Kindern kommt der Beziehung zu ihren Eltern eine zentrale Rolle zu; das Ausmaß der
Lebensqualität in diesem Kontext wird maßgeblich durch die Qualität der Bindung zu den
engen Bezugspersonen und der Güte der Eltern-Kind-Beziehung bestimmt (Papoušek et al.,
2004).
In der Literatur finden sich deutliche Hinweise auf einen Zusammenhang von geringerer
38 Lebensqualität und symptomatischer Belastung / psychischer Auffälligkeit von Kindern und
Jugendlichen (zum Beispiel Ravens-Sieberer et al., 2007; Harstick-Koll et al., 2009; RavensSieberer et al., 2009; Mattejat et al., 2005). Prospektive Studien, welche eine Veränderung der
Lebensqualität im Prä-Post-Vergleich nach erfolgter psychotherapeutischer Intervention
messen, sind in der gängigen Literatur mit Recherche in den etablierten Datenbanken (zum
Beispiel PsycINFO, PSYNDEX, PubPsych, etc.) nicht zu finden.
I.5. Wirksamkeitsforschung
I.5.1. Kurzer geschichtlicher Abriss
Mattejat (2011 u. 2003) beschreibt vier Stadien in der geschichtlichen Entwicklung der
Psychotherapieforschung, die sich teilweise überschneiden und parallel existieren.
In der Zeit vor 1950, welche er als „vorempirisches Stadium“ (Mattejat, 2011, S. 612)
bezeichnet, wurde nur vereinzelt empirische Psychotherapie-Forschung betrieben. Eine
Wirksamkeit von psychotherapeutischen Maßnahmen wurde einfach unterstellt; unter
anderem aufgrund der damals verbreiteten Annahme, man könne die Wirksamkeit von
Therapien nicht mittels experimenteller Methoden überprüfen (vgl. hierzu auch Bachmann,
2008). Erste Impulse für die Entwicklung einer systematischen empirischen PsychotherapieForschung gingen im Jahr 1952 von Eysenck für den Erwachsenen-, und im Jahr 1957 von
Levitt für den Kinder- und Jugendlichenbereich aus. In ihren sich auf eine schmale Datenbasis
und - an heutigen Ansprüchen gemessen - fragwürdige Methoden stützenden Arbeiten kamen
die Autoren zu dem Schluss, dass die Verbesserungen durch Behandlungen mit traditionellen
Formen der psychodynamischen Psychotherapie der Rate der Spontanremissionen nicht
signifikant überlegen sei (Eysenck, 1952; Levitt, 1957).
Die hierauf einsetzende heftige Diskussion bildete den Beginn des zweiten Stadiums mit der
dynamischen Weiterentwicklung der Psychotherapie-Forschung um das Jahr 1955 herum,
reichend bis in das Jahr 1995 (Mattejat, 2011 u. 2003). In diesem Stadium beschäftigte sich
die Forschung dann in der Hauptsache mit Fragen zur allgemeinen Wirksamkeit von
Psychotherapie. Studien, Metaanalysen und Beiträge zum Beispiel von Smith und Glass
(1977), Smith et al. (1980) und Grawe et al. (1994) zur allgemeinen Wirksamkeit, von Weisz
und Weiss (1993) speziell für den Kinder- und Jugendlichenbereich, stellten mit großen
Effektstärken entscheidende Nachweise für die Wirksamkeit von Psychotherapie dar. Bereits
im Rahmen der ersten allgemeinen Wirksamkeitsstudien und in Folge der hieraus
gewonnenen Metaanalysen wurde auch die Frage untersucht, ob die verschiedenen Arten der
Psychotherapie unterschiedliche Wirksamkeiten aufweisen. Hierbei kamen vor allem
Luborsky et al. (1975) in einer vielbeachteten Übersichtsarbeit zu dem Ergebnis, dass es
39
keinen bedeutsamen Unterschied in der Effektivität zwischen den verschiedenen
Therapierichtungen gebe (vgl. Seehagen et al., 2012). In der Folgeanalyse der Studie von
Smith und Glass (1977) erzielten allerdings kognitive, behaviorale und behavioral-kognitive
Therapien höhere Effektstärken im Vergleich zu den anderen Therapie-Richtungen (Mattejat,
2011). Bis zum heutigen Tag anhaltend ist die heftige Diskussion über die in den
anfänglichen Studien bereits verwurzelte Frage nach der Über- oder Unterlegenheit der einen
oder anderen Therapie-Richtung. Es kann als unstrittig gelten, dass die kognitiv-behavioralen
Therapien „mit großem Abstand am ausführlichsten, am häufigsten und methodisch am
besten empirisch evaluiert sind, und dass diese Therapien auch im Vergleich mit anderen
Therapierichtungen die besten durchschnittlichen Effektstärken erbringen“ (ebd., S. 614).
Gleichsam liegen jedoch auch für andere psychotherapeutische Verfahren - insbesondere die
psychodynamische Psychotherapie - Wirksamkeitsnachweise vor, die als hinreichende
Grundlage für die wissenschaftliche Anerkennung dieser Verfahren dienen. Allgemein lässt
sich beobachten, dass bis heute im Kinder- und Jugendlichenbereich weitaus weniger Studien
vorhanden sind als im Erwachsenenbereich, woraus resultiert, dass Metaanalysen in diesem
Bereich mit einer gewissen zeitlichen Verzögerung erscheinen (zum Beispiel Casey und
Berman, 1985; Weisz et al., 1987; Weisz et al., 1995). Gleichwohl belegen diese Analysen
mit mittleren bis großen Effektstärken (gemäß der Einteilung von Cohen (1988)) die
Wirksamkeit von Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen.
Den Beginn des dritten Stadiums der Psychotherapie-Forschung sieht Mattejat (2011) um das
Jahr 1985 herum. Nachdem als erwiesen galt, dass Psychotherapie prinzipiell eine wirksame
Form der Intervention darstellt, verschob sich das wissenschaftliche Interesse vermehrt in
Richtung der Fragestellungen der störungsspezifischen Wirksamkeit: Welche Methoden
helfen bei bestimmten Störungen? Mit welchen Behandlungsprogrammen können vorhandene
Störungen wirksam behandelt werden? Eine zentrale und initiale Übersichtsarbeit wurde von
Roth und Fonagy (1996) mit dem für das Forschungsinteresse in diesem Stadium
charakteristischen Titel „What works for whom?“ veröffentlicht. Im Anschluss an die hierin
dargestellten Ergebnisse zur störungsspezifischen Wirksamkeit von Psychotherapie im
Erwachsenenalter,
wurden
-
wiederum
zeitlich
verzögert
-
diverse
ausführliche
Übersichtsarbeiten vorgelegt, die sich mit kinder- und jugendpsychiatrischen Störungsbildern
auseinandersetzten
und
entsprechend
nachgewiesene
Wirksamkeiten
zu
deren
Behandlungsmethoden postulierten (zum Beispiel Carr, 2000; Remschmidt und Mattejat,
2001). Die Ergebnisse dieses dritten Stadiums der wirksamkeitsspezifischen PsychotherapieForschung stellen gemäß Mattejat (2011) einen erheblichen Fortschritt für die praktische
40 Psychotherapie-Versorgung dar, da sich hieraus unmittelbar störungsspezifische Leitlinien für
die psychotherapeutische Behandlung ableiten lassen (zum Beispiel in den von der Deutschen
Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie herausgegebenen
Leitlinien).
Das vierte Stadium der Psychotherapie-Forschung beschreibt gemäß Mattejat (2011) den
heutigen und anhaltenden Stand der Forschung mit den aktuellen Forschungsperspektiven. Er
führt hier einige Bereich an, in denen „Wissenslücken vorhanden sind, wo Schwachpunkte
der heute praktizierten und überprüften Konzepte liegen, wo Verbesserungsbedarf besteht und
mit welchen Themen sich die zukünftige Forschung auseinanderzusetzen hat“ (ebd., S. 618).
Diese sind unter anderem:
Ø Weiterführung und Erweiterung der bisherigen Wirksamkeitsforschung, insbesondere was
den Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie anbelangt, zu dem es immer
noch deutlich weniger Forschungsbeiträge gibt als für den Erwachsenenbereich.
Ø Vertiefung der bisherigen störungsunabhängigen Psychotherapie-Forschung im Sinne
eines besseren Verständnisses von allgemeinen und charakteristischen Merkmalen und
Prinzipien von effektiven Therapien.
Ø Forschung zur praktischen Anwendbarkeit von psychotherapeutischen Methoden im Sinne
einer verstärkten und für die Praxis aussagekräftigeren Effectiveness-Forschung.
Ø Forschung zur Aufschlüsselung wirksamer Einzel-Komponenten.
Ø Forschung
zu
bislang
unterrepräsentierten
Themen
wie
entwicklungsorientierte
Forschung, Präventions- und Rehabilitationsforschung, Kosten-Nutzen-Forschung und
Supervisionsforschung.
Generell steht die heutige Forschung unter dem Einfluss der veränderten Rahmenbedingungen
im wissenschaftlichen, technischen, sozioökonomischen und soziokulturellen Bereich,
wodurch „gravierende Veränderungen in der praktischen Ausübung der Psychotherapie und
der Psychotherapieforschung zu erwarten sind“ (ebd., S. 622). Diesen wissenschaftlichtechnischen und gesellschaftlichen Veränderungsprozessen muss Rechnung getragen werden,
um eine praxis- und alltagsnahe Aussagekraft der Forschungsergebnisse zu erreichen.
I.5.2. Allgemeine Wirksamkeit / Störungsspezifische Wirksamkeit
Die Auseinandersetzung über die Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie wird,
insbesondere was die Unterschiede in den Wirksamkeitsnachweisen zur Schule der
Verhaltenstherapie anbelangt, in den letzten Jahren wieder verstärkt und äußerst kontrovers,
teilweise mit unsachlicher Überschreitung der Grenzen guter wissenschaftlicher Praxis,
geführt. Als Beispiel hierzu kann die Veröffentlichung einer Übersichtsarbeit zur Studienlage
41
zur psychodynamischen Psychotherapie von Schramm und Berger (2011) und die darauf
folgende leserbriefliche Auseinandersetzung zwischen den Autoren (2013) und Leichsenring
und Rabung (2013a) mit Conclusio von Rief (2013) und darauffolgender weiterer
Stellungnahme von Leichsenring und Rabung (2013b) dienen. Hierbei geht es in erster Linie
darum,
dass
Vorwürfe
laut
werden,
Wirksamkeitsnachweise
psychodynamischer
Psychotherapie würden nicht zitiert beziehungsweise die eigene Schulen-Präferenz würde
tendenziös bevorzugt dargestellt. Ungeachtet der Tatsache, dass die Debatten über Für und
Wider die Wirksamkeit einzelner Therapiemethoden mitunter sehr persönlich und teilweise
ohne gewinnbringenden Bezug zur Alltagspraxis geführt werden, kann als Faktum gelten,
dass die kognitiv-behavioralen Therapieverfahren mit großem Abstand am besten untersucht
und deren Erfolge sehr gut belegt sind (vgl. Geiser et al., 2014). Dieser Forschungszustand
wurde und wird der psychotherapeutischen Alltagspraxis nicht gerecht, in der die
verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Therapien zwar in der Überzahl sind (vgl. Kruse et al.,
2013; Walendzik et al., 2011), jedoch bei weitem nicht in einem solchen Verhältnis, wie es
sich
bei
der
Studienlage
zu
kognitiv-behavioralen
Therapien
einerseits
und
psychodynamischen Therapien anderseits darstellt.
Langzeittherapien:
Studien
zur
Wirksamkeit
von
tiefenpsychologisch
fundierter
(psychodynamischer) Psychotherapie bei erwachsenen Patienten
In einer vielbeachteten Metaanalyse von 23 Studien der Jahre 1960 bis 2008, welche
insgesamt 1053 Patienten untersuchten, die eine psychodynamische Langzeittherapie von
mindestens einem Jahr Dauer oder 50 Behandlungsstunden erhielten, stellten Leichsenring
und Rabung (2008) im Vergleich zu kürzeren oder weniger intensiven Interventionsformen
hochsignifikante Verbesserungen mit hohen Effektstärken sowohl störungsspezifisch als auch
bei den Persönlichkeits-Funktionen fest. In der wissenschaftlichen Auseinandersetzung
wurden gegenüber dieser Metaanalyse unter anderem Kritikpunkte in Bezug auf die
Berechnung der Effektstärken (Berechnung von Prä-Post-Effekten anstatt der üblicherweise
verwendeten Zwischengruppen-Effektgrößen) angeführt, woraufhin die Autoren ihre
Herangehensweise modifizierten, Berechnungen nachlieferten (Leichsenring und Rabung,
2009) und in einem Update zur ursprünglichen Metaanalyse (Leichsenring und Rabung, 2011)
feststellen konnten, dass die postulierte signifikante Überlegenheit der psychodynamischen
Langzeittherapie gegenüber den Kontrollbedingungen (kürzere oder weniger intensive
Interventionen) auch mit den dann angewandten üblichen Berechnungsmethoden Bestand
hatte.
42 De Maat et al. (2007) kamen in einem Review zu dem Ergebnis, dass psychoanalytische
Langzeittherapie wesentlich sowohl die Krankheitskosten als auch die Krankheitsfehltage im
Vergleich zu den Zeiten vor der Behandlung verringert. Hierbei stellten sie fest, dass ab dem
Zeitpunkt von drei Jahren nach Beendigung der Therapie die aufgewandten Kosten für die
Therapie selbst und die Einsparungen bei den Krankheitsausgaben ausgeglichen sind, und im
weiteren Verlauf in der Gesamtbetrachtung der Abschluss einer psychoanalytischen
Psychotherapie die aus Kostensicht günstigere Variante gegenüber einer Nichtbehandlung
darstellt.
In einer Metaanalyse von 27 Studien der Jahre 1970 bis zum Veröffentlichungsdatum, welche
insgesamt 5063 ambulante erwachsene Patienten mit gemischten Psychopathologien
untersuchten, kamen de Maat et al. (2009) zum Ergebnis, dass psychoanalytische
Langzeittherapie
im
Prä-
/
Post-Vergleich
hohe
Effektstären
(d=1,03)
bei
der
Symptomreduktion und mittlere Effektstärken (d=0,54) bei Veränderung pathogener
Persönlichkeitsstrukturen
erreicht.
Es
wurde
festgestellt,
dass
psychoanalytische
Langzeittherapie demnach eine effektive Behandlung für eine Vielzahl von Pathologien
darstellt. In einer weiteren Metaanalyse von de Maat et al. (2013) von 14 Studien mit
insgesamt 603 Patienten bestätigten sich die positiven Effekte bezüglich Symptomreduktion
mit d=1,52 und bezüglich Verbesserungen der Persönlichkeitsstruktur mit d=1,08 zum Ende
der Therapie.
Mit einer eingangs kritischen Auseinandersetzung mit der Metaanalyse von de Maat et al.
(2009),
welcher
aufgrund
der
Berechnung
der
Effektgrößen
anhand
des
intra-
Gruppenvergleichs mit den Prä- / Post-Daten mangelnde Validität vorgeworfen wird,
kommen Smit et al. (2012) in einer Metaanalyse von elf Studien der Jahre 1999 bis 2009 zu
dem Schluss, dass sich kein Nachweis einer besseren Wirksamkeit von psychoanalytischer
Langzeittherapie im Vergleich zu anderen Arten der Behandlung (zum Beispiel kognitivbehavioral,
psychoanalytische
Kurzzeittherapie,
Treatment-as-usual)
finden
lässt.
Leichsenring und Rabung (2013b) sehen, neben einer massiven Kritik vor allem hinsichtlich
Therapieintegrität der eingeschlossenen Studien und inkongruentem Anwenden der
selbstdefinierten Ein- und Ausschlusskriterien durch die Autoren, hierin allerdings durchaus
einen
positiven
Beleg
für
die
generelle
Wirksamkeit
von
psychodynamischer
Langzeittherapie, da diese als ebenso wirksam dargestellt wird wie andere Formen der
Langzeittherapie.
Jakobsen et al. (2007) kommen in einer Arbeit mit aggregierten Daten von 149 Patienten aus
vier deutschen Studien zur Wirksamkeit ambulanter psychodynamischer Langzeittherapie mit
43
hoher klinischer Relevanz zum Ergebnis, dass in der Wirksamkeit zwischen analytischer und
tiefenpsychologischer Therapie keine Unterschiede bestehen. Gleichzeitig weisen sie die
Wirksamkeit psychodynamischer Langzeittherapie in verschiedenen Anwendungsbereichen
mit hohen Effektstärken bei Therapie-Ende und nach der Ein-Jahres-Katamnese nach. Für den
Diagnosebereich der affektiven Störungen finden sie Effektstärken von d=1,73 (TherapieEnde) und d=1,85 (1-J.-Katamnese) für die Symptomreduktion sowie d=1,21 (Therapie-Ende)
und d=1,56 (1-J.-Katamnese) für Verbesserungen der interpersonellen Probleme. Im Bereich
der Angst-, Zwangs- und phobischen Störungen werden Effektstärken von d=1,25 (TherapieEnde) und d=1,35 (1-J.-Katamnese) für die Symptomreduktion und d=0,85 (Therapie-Ende)
und d=1,10 (1-J.-Katamnese) für die Verbesserung interpersoneller Probleme berichtet.
Weitere Ergebnisse dieser Studie sind mit folgenden Effektstärken jeweils zu Therapie-Ende
und nach der Ein-Jahres-Katamnese bezogen auf Symptomreduktion und Verbesserungen bei
interpersonellen Problemen angegeben: für den Bereich der dissoziativen, somatoformen und
neurasthenischen Störungen d=1,64 / d=1,41 und d=1,09 / d=1,52, für gemischte neurotische
Störungen d=1,89 / d=1,74 und d=1,24 / d=1,36 und für Persönlichkeitsstörungen d=1,56 /
d=1,75 und d=1,05 / d=1,32.
Zu ebenfalls hohen Effektstärkewerten kommen Leichsenring et al. (2008) in einer Studie zu
analytischer Langzeittherapie bei depressiven Störungen, Angststörungen, Zwangsstörungen,
somatoformen
Störungen
und
Persönlichkeitsstörungen.
Hier
werden
signifikante
Verbesserungen in der Symptomatik bei Depressivität mit Effektstärken von d=1,55 (bei
Therapie-Ende) und d=1,83 (in der 1-J.-Katamnese) berichtet. Im Bereich der phobischen
Störungen werden die Verbesserungen als signifikant und stabil errechnet, mit großen
Effekten von d=1,02 (Therapie-Ende) und d=0,96 (Katamnese), ähnlich der Effekte in der
Verbesserung bei Zwangsstörungen (d=1,00 bei Therapie-Ende), die zur Katamnese noch
deutlich zunehmen (d=1,53). Verbesserungen im Bereich der somatoformen Störungen
werden zum Therapie-Ende mit Effektstärken von d=0,99 und zur Katamnese mit d=1,43
berichtet. Eine für Persönlichkeitsstörungen charakteristische komorbide Symptomatik
(affektive Störungen, Phobien, Zwangsstörungen, somatoforme Störungen) verbessert sich
mit bemerkenswert großen Effekten von d=1,88 zum Therapie-Ende und d=2,19 zur
Katamnese. Die positiven Veränderungen der interpersonellen Probleme werden mit
Effektstärken von d=1,41 zum Therapie-Ende und d=1,50 zur Katamnese angegeben.
In einer umfangreichen Multicenter-Studie mit insgesamt 495 Patienten mit diagnostizierten
Sozial- und Angststörungen kamen Leichsenring et al. (2013) zu dem Ergebnis, dass kognitivbehaviorale
44 Therapien
und
psychodynamische
Therapien
gegenüber
den
Kontrollbedingungen signifikant wirksam sind. Es wurde ein signifikanter Unterschied mit
geringer Effektstärke (d=0,37) zu Gunsten der kognitiv-behavioralen Therapie bei sozialen
Phobien und interpersonellen Problemen festgestellt, nicht jedoch für die Ergebnisse der
Wirksamkeit bei Depressionen. Weiterhin ist der Unterschied zwischen den Therapie-Formen
geringer als der Unterschied zwischen den Therapeuten innerhalb einer Therapie-Richtung.
Bei der Zwei-Jahres-Follow-up-Untersuchung im Rahmen dieser Studie stellte die gleiche
Forschergruppe (Leichsenring et al., 2014) fest, dass schon sechs Monate nach
Behandlungsende keine signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsergebnissen
von kognitiv-behavioraler und psychodynamischer Therapie mehr nachzuweisen waren.
Ein weiteres aktuelles metaanalytisches Review zu psychodynamischen Therapien bei
Angststörungen wurde von Keefe et al. (2014) veröffentlicht. Die Autoren untersuchten
insgesamt 14 randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 1073 Patienten mit
diagnostizierter Angststörung und kamen zu dem Ergebnis, dass psychodynamische
Psychotherapie
signifikant
wirksamer
ist
als
die
Kontrollbedingungen
(inaktive
Wartegruppe), und dass zwischen psychodynamischer Psychotherapie und den im Rahmen
der zugrunde liegenden Studien durchgeführten aktiven Alternativbehandlungen (in der
Hauptsache kognitiv-behaviorale Therapien) kein signifikanter Unterschied in der
Wirksamkeit besteht.
Eine insgesamt 242 Patientinnen mit diagnostizierter Anorexia nervosa umfassende
Multicenter-Studie von Zipfel et al. (2014) verglich gleichgroße Gruppen, die
psychodynamisch (80 Patientinnen), verhaltenstherapeutisch (80 Patientinnen) und mit einem
optimierten Treatment-as-usual-Design (82 Patientinnen) während eines zehnmonatigen
stationären Aufenthalts behandelt wurden. Es ergaben sich bei allen Behandlungsformen
signifikante Zunahmen des BMI, die sich untereinander jedoch nicht unterschieden.
Hinsichtlich der Verbesserungsraten im 12-Monats-Follow-up wurde festgestellt, dass
psychodynamische Psychotherapie dem gegenübergestellten optimierten Treatment-as-usual
signifikant überlegen ist.
In einer sieben verschiedene Arten von psychotherapeutischen Interventionen, darunter
kognitiv-behaviorale und psychodynamische Methoden, vergleichenden Metaanalyse von 198
Studien mit insgesamt 15118 Patienten mit Depressionen stellten Barth et al. (2013) fest, dass
alle verschiedenen Therapie-Arten vergleichbare Ergebnisse bei den Therapie-Erfolgen
aufweisen. Es zeigte sich, dass die Robustheit der Aussagen zu den einzelnen Therapie-Arten
aufgrund der teilweise geringen Datenlage sehr unterschiedlich ist. So spiegelt sich bei dieser
Metaanalyse das allgemein vorherrschende Bild in der Existenz von Studien zu kognitiv
45
behavioralen (hier: über 2000 Patienten) und psychodynamischen (hier: weniger als 500
Patienten) Methoden wider.
Gühne et al. (2014) stellten in einem systematischen Überblick über systematische
Übersichten und Metaanalysen, die sich mit Psychotherapie im fortgeschrittenen Lebensalter
(60 Jahre und älter) bei vorliegender diagnostizierter Depression (alle Schweregrade inklusive
dysthymer Störung) beschäftigen, fest, dass kein signifikanter Unterschied zwischen
Behandlungserfolgen
von
kognitiv-behavioralen
Methoden
und
psychodynamischen
Methoden besteht, wohingegen beide Methoden deutlich überlegen sind gegenüber den
Warte-Kontroll-Bedingungen.
In einer Studie zur Langzeit-Wirkung von ambulanter Psychotherapie bei depressiven
Patienten stellten Huber et al. (2012) fest, dass analytische Psychotherapie drei Jahre nach
dem Behandlungsende zu länger anhaltenden Effekten als Verhaltenstherapie führt. Bei der
Drei-Jahres-Katamnese wurde festgestellt, dass die mit analytischer Psychotherapie
behandelten Patienten (n=39; durchschnittliche Behandlungsdauer: 39 Monate / 234 Stunden)
signifikante Unterschiede bei der Verbesserung sowohl in der depressiven, als auch in der
allgemeinen psychiatrischen Symptomatik gegenüber den Patienten, die mit kognitivbehavioraler Therapie (n=26; durchschnittliche Behandlungsdauer: 26 Monate / 45 Stunden)
behandelt wurden, aufwiesen. Zwischen den mit kognitiv-behavioraler Therapie und mit
tiefenpsychologisch fundierter (psychodynamischer) Therapie (n=34; durchschnittliche
Behandlungsdauer: 34 Monate / 88 Stunden) behandelten Patienten erwiesen sich die
Unterschiede bei der Verbesserung der interpersonellen Probleme in der Drei-JahresKatamnese zugunsten letzterer als signifikant.
Kurzzeittherapien:
Studien
zur
Wirksamkeit
von
tiefenpsychologisch
fundierter
(psychodynamischer) Psychotherapie bei erwachsenen Patienten
In einer Metaanalyse von 17 Studien, publiziert in den Jahren 1970 bis 2004, welche die
vorgegebenen strengen Einschlusskriterien erfüllten (u. a. RCT-Design, erfahrene
Therapeuten, klar beschriebene und manualtreu durchgeführte Therapie, spezifische
psychische Störungen bei den Patienten) stellten Leibing et al. (2005) fest, dass
psychodynamische Kurzzeittherapie bezogen auf die Veränderungen bei der vordringlich
behandelten Symptomatik im Prä-Post-Vergleich eine signifikante Verbesserung mit großen
Effektstärken bei Therapie-Ende (d=1,39) und im Ein-Jahres-Follow-up (d=1,57) aufweist.
Hinsichtlich der allgemeinen psychischen Symptomatik errechneten sie signifikante
Unterschiede mit großen Effekten von d=0,9 bei Therapie-Ende und d=0,95 im Ein-Jahres46 Follow-up. Ebenso ergaben sich signifikante Verbesserungen beim sozialen Funktionieren mit
Effektgrößen von d=0,8 bei Therapie-Ende und d=1,19 im Ein-Jahres-Follow-up. Der
Zwischengruppen-Vergleich ergab eine signifikante Überlegenheit der psychodynamischen
Kurzzeittherapie sowohl gegenüber unbehandelten Kontrollgruppen, als auch gegenüber dem
Treatment-as-usual-Design mit großen Effektstärken bei der Zielsymptomatik und mittleren
bis großen Effekten bei allgemeiner psychischer Symptomatik und sozialem Funktionieren.
Ein Vergleich der Ergebnisse von psychodynamischer Psychotherapie mit anderen Formen
von Psychotherapie (kognitiv-behaviorale Methoden und sonstige Psychotherapieformen)
erbrachte keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf die erreichten Effektgrößen,
weder bei Therapie-Ende noch im Ein-Jahres-Follow-up.
Abbass et al. (2008) kamen in einem systematischen Review von 23 Studien bezüglich
Patienten mit somatischen Störungen und einer Metaanalyse von 14 darin enthaltenen Studien
zu dem Ergebnis, dass 91,3 % der Studien signifikante positive Effekte von
psychodynamischer Kurzzeittherapie auf körperliche Symptome, psychiatrische Symptome
und sozialer Funktionen nachwiesen. Die Metaanalyse ergab signifikante Verbesserungen für
die Bereiche allgemeiner psychiatrischer Symptome, Depression, Angst und somatische
Symptome mit mittleren Effektstärken von d=0,58-0,78.
In einer weiteren Metaanalyse von acht Studien der Jahre 1995 bis 2010 bezogen auf
insgesamt 166 Patienten mit depressiven und zugleich Persönlichkeits-Störungen fanden
Abbass et al. (2011) Effektstärken von d=1,00-1,27 im Hinblick auf Verbesserungen der
depressiven Symptomatik im Prä-Post-Vergleich. Es konnten hierbei keine Unterschiede im
Vergleich zu anderen Psychotherapie-Formen festgestellt werden; gegenüber unbehandelten
Wartelisten-Bedingungen erwies sich die psychodynamische Kurzzeittherapie als überlegen.
Einen
weiteren
Wirksamkeitsnachweis
für
psychodynamische
Kurzzeittherapie
bei
Depressionen führten Driessen et al. (2015) mit einer randomisierten klinischen
Vergleichsstudie, in der 341 Patienten, welche die Diagnose-Kriterien für eine depressive
Episode erfüllten, durch Zufallszuweisung mit kognitiver Verhaltenstherapie (164 Patienten)
und psychodynamischer Kurzzeittherapie (177 Patienten) behandelt wurden. Es wurden in der
Anfangs- und Schlussphase der Therapien jeweils deutliche Symptomverbesserungen
festgestellt, während sich in der mittleren Phase weniger veränderte. Zwischen den TherapieFormen konnte kein signifikanter Unterschied festgestellt werden.
In einer Studie mit 157 weiblichen Patienten, welche an Brustkrebs erkrankt waren und
gleichzeitig eine depressive Symptomatik aufwiesen, konnten Beutel et al. (2014)
47
nachweisen, dass psychodynamische Kurzzeittherapie mit einer großen Effektstärke (d=0,82)
signifikant besser wirkt als die Kontrollbedingungen des Treatment-as-usual.
I.5.3. Wirksamkeitsforschung im Kindes- und Jugendalter
Auch im Bereich der Wirksamkeitsforschung im Kindes- und Jugendalter wird die Debatte
über Für und Wider die Wirksamkeit bestimmter Therapie-Verfahren mitunter scharf und
subjektiv-interessensgeleitet geführt (vgl. hierzu Döpfner, 2003, die Stellungnahme darauf
von Fröhlich-Gildhoff, 2004 und Berns und Berns, 2004, und die Erwiderung von Döpfner,
2004. Bei dieser Auseinandersetzung ging es wiederum in erster Linie um den gegenseitigen
Vorwurf der tendenziösen Darstellung der präferierten Therapie-Schule). Auf sachlicher
Ebene bleibend und mit objektiv-nachvollziehbaren Kriterien beurteilt kann festgestellt
werden, dass die kognitiv-behaviorale Therapie im Kindes- und Jugendalter - im Vergleich
zur psychodynamischen Therapie - weitaus umfangreicher beforscht ist, und dass zu diesem
Verfahren eine Vielzahl an Studien vorliegt, welche dessen Effektivität und Effizienz für
verschiedene psychopathologische Krankheitsbilder, insbesondere für Angst-, depressive und
Verhaltensstörungen, mit überwiegend großen Effektstärken belegen (Esser und Blank, 2011;
im Überblick: Bachmann et al., 2008; Döpfner et al., 2007; Pössel und Hautzinger, 2006;
Schneider und In-Albon, 2006). Die Wirksamkeit von kognitiv-behavioraler Therapie im
Kindes- und Jugendalter kann als erwiesen und wissenschaftlich sehr gut überprüft betrachtet
werden; eine weitere und eingehendere Auseinandersetzung mit der verhaltenstherapeutischen
Wirksamkeitsforschung soll daher an dieser Stelle nicht erfolgen.
In einem Übersichtsartikel stellte Windaus (2005) die Forschungssituation hinsichtlich
Wirksamkeitsnachweise im Bereich der psychodynamischen Psychotherapie für Kinder und
Jugendlichen im deutschen und internationalen Sprachraum dar. Er unterstrich hierbei den
erheblichen Rückstand der empirischen Forschung auf diesem Feld. Gleichwohl kommt er bei
der Auswertung der vorliegenden 21 Studien und sechs Katamnesen zu dem Schluss, dass die
Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter für die
Behandlung von Störungen in den vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie
festgelegten Anwendungsbereichen (wesentlich sind dies: affektive Störungen und
Belastungsstörungen, Angststörungen, emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und
Jugend, phobische Störungen, Zwangsstörungen, emotionale Störungen des Kindesalters,
Dissoziative, Konversions- und somatoforme Störungen, andere neurotische Störungen,
Essstörungen, Verhaltensstörungen, Tic-Störungen, hyperkinetische Störungen, Störungen des
Sozialverhaltens, autistische Störungen und Persönlichkeitsstörungen) erwiesen ist.
48 In einer Metaanalyse von elf Studien mit insgesamt 655 Patienten mit einer großen
Bandbreite an psychischen Störungen kamen Abbass et al. (2013) zu dem Schluss, dass
psychodynamische Kurzzeittherapie bei Kindern und Jugendlichen im Prä-Post-Vergleich
eine signifikante Wirksamkeit mit mittleren bis hohen Effektstärken aufweist. Sie fanden zum
Beispiel bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen Verbesserungen in der Symptomatik mit
einer Effektstärke von d=1,14, bei Depressionen eine signifikante Symptomverbesserung mit
einer Effektstärke von d=1,36 und bei gemischten Störungsbildern Verbesserungen mit
Effektstärken
von
bis
zu
d=1,42.
Im
Zwischengruppen-Vergleich
mit
den
Kontrollbedingungen (überwiegend andere Formen von Psychotherapie) konnte kein
signifikanter Unterschied im Hinblick auf die Veränderungen festgestellt werden.
Midgley und Kennedy (2011) stellten in einem systematischen Review über 34 Studien der
Jahre 2004 bis 2011, welche sich mit Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie
bei Kindern und Jugendlichen beschäftigten, grundsätzlich fest, dass es immer mehr Belege
dafür
gibt,
die
auf
die
Wirksamkeit
von
psychodynamischer
Kinder-
und
Jugendlichenpsychotherapie hinweisen. Zusammenfassend konstatieren die Autoren unter
anderem,
dass
psychodynamische
Psychotherapie
im
Vergleich
zu
anderen
Behandlungsformen ebenso wirksam ist, dass jüngere Kinder tendenziell mehr von
Psychotherapie profitieren als ältere, und dass sich insbesondere die Behandlung von
Depressionen mit psychodynamischer Psychotherapie mit großen Effektstärken als wirksam
erwiesen hat. Die Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie bei Kindern und
Jugendlichen mit Depressionen untersuchten zum Beispiel auch Horn et al. (2005) in einem
Wartekontrolldesign bei 20 Kindern und Jugendlichen. Es wurde festgestellt, dass nach 25
Stunden
psychodynamischer
Kurzzeitpsychotherapie
die
Beeinträchtigungsschwere
hinsichtlich der Symptombelastung im Vergleich zur unbehandelten Wartegruppe signifikant
und mit großer Effektstärke (d=1,3) abnahm. 20 Prozent der Therapiegruppe wiesen bei
Beendigung der Therapie eine klinisch signifikante Verbesserung auf, dies traf auf keinen
Patienten der Wartegruppe zu. Die Autoren schlossen aus ihren Ergebnissen, dass
psychodynamische Psychotherapie bei depressiven Kindern und Jugendlichen ein wirksames
Behandlungsverfahren darstellt. Gleichzeitig fanden sie aber auch Hinweise darauf, dass
abhängig von der Beeinträchtigungsschwere eine intensivere Behandlung indiziert ist.
Palmer et al. (2013) kamen in einem Review über Studien, die sich mit Effizienz und
Effektivität von psychodynamischer Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen befassten,
zu den Ergebnissen, dass prinzipiell ein weiterer hoher Bedarf an Forschung in diesem
Bereich besteht, gerade im Hinblick darauf, die wissenschaftlich als erwiesen geltende
49
Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen zu
untermauern. Unter Berücksichtigung der aus ihrer Sicht unzureichenden Studienlage stellten
sie fest, dass durchaus Nachweise für die Wirksamkeit von psychodynamischer
Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen, insbesondere mit internalisierenden und
gemischten Störungen mit Anteilen von Angst- und emotionalen Störungen zu finden sind.
Hierbei erweist sich die Wirksamkeit bei jüngeren Kindern stärker als bei älteren.
In einem Warte-Kontrollgruppen-Design mit 26 Kindern und Jugendlichen mit einem
Durchschnittsalter von 10,2 Jahre fanden Kronmüller et al. (2005) für den Bereich der
Angststörungen
im
Expertenurteil
signifikante
Verbesserungen
bei
der
Beeinträchtigungsschwere mit Effektstärken von d=1,6 bei der Therapiegruppe nach 25
Stunden tiefenpsychologisch fundierter (psychodynamischer) Psychotherapie im Vergleich
zur unbehandelten Warte-Kontroll-Gruppe. Im Elternurteil hingegen verbesserten sich beide
Gruppen signifikant, allerdings mit geringen Effektstärken zwischen d=0,14 und d=0,38.
In
einer
Studie
zu
Kindern
und
Jugendlichen
mit
Verhaltensstörungen
(n=26;
Durchschnittsalter: 8,9 Jahre) kamen Winkelmann et al. (2005) zu dem Ergebnis, dass
psychodynamische Kurzzeittherapie eine wirksame Methode zur Behandlung von
Verhaltensstörungen darstellt. Sie fanden im Expertenurteil signifikante Verbesserungen in
der Beeinträchtigungsschwere mit mittleren Effektstärken von d=0,6 nach 25 Stunden
psychodynamischer Psychotherapie im Vergleich zur Warte-Kontroll-Gruppe. Auch hier
wurden im Elternurteil signifikante Verbesserungen mit geringen Effektstärken bei beiden
Gruppen festgestellt.
Weitkamp et al. (2014) konnten in einer Studie mit 35 ambulant behandelten Kindern und
Jugendlichen (Durchschnittsalter: 13,4 Jahre), die eine psychodynamische Psychotherapie von
im Schnitt 97 Stunden erhielten, nachweisen, dass sich die depressive Symptomatik am Ende
der Therapie im Vergleich zu einer minimal behandelten Warte-Kontroll-Gruppe signifikant
verbessert hat. Dies zeigte sich sowohl im Eltern- (d=0,88), als auch im Selbsturteil (d=0,68).
Die Symptomatik der Patienten in der Warte-Kontroll-Gruppe verbesserte sich im gleichen
Zeitraum aus Patientensicht nicht signifikant, jedoch aus Sicht der Eltern mit mittlerer
Effektstärke (d=0,49).
Mit der Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie bei Alltagsbehandlungen von
207 Kindern zwischen 4 und 12 Jahren mit einem breiten Spektrum an psychischen
Problemen befassten sich Nemirovski Edlund et al. (2014). Sie kamen zu dem Ergebnis, dass
sich bei Beendigung der Therapie Verbesserungen in der allgemeinen Funktionsfähigkeit im
Alltag, eine angemessenere Einschätzung des Schweregrads von Problemen sowie eine
50 Verbesserung des prosozialen Verhaltens ergeben haben. Übereinstimmend mit anderen
Studien wurde auch hier festgestellt, dass die Verbesserungen bei jüngeren Kindern (4-6
Jahre) größer sind als bei älteren (10-12 Jahre). Insgesamt erwiesen sich die Veränderungen
als klinisch signifikant. In einer Studie unter naturalistischen Bedingungen mit 218
Jugendlichen / jungen Erwachsenen zwischen 14 und 24 Jahren mit depressiver und
Angstsymptomatik kamen Nemirovski Edlund und Carlberg (2014) zu gleichen Ergebnissen:
es wurden signifikante Verbesserungen in der allgemeinen Funktionsfähigkeit und ein
Rückgang der Symptombelastung festgestellt. Die Effektstärken waren hierbei vergleichbar
mit denen unter klinischen Bedingungen nachgewiesenen.
Sich im Schwerpunkt mit den unterschiedlichen Perspektiven der Beurteiler von Ergebnissen
einer Psychotherapie beschäftigend stellten Seiffge-Krenke und Nitzko (2011) in einer Studie
mit 28 Jugendlichen, die eine psychodynamische Psychotherapie von durchschnittlich 113
Stunden erhielten, fest, dass Therapeuten starke Veränderungen in der psychischen und
körperlichen Symptomatik berichteten, und weiterhin einen deutlichen Rückgang der zuvor
bestandenen kommunikativen Beeinträchtigung der Patienten in Bezug auf Eltern,
Geschwister und Freunde wahrnahmen. Die Patienten im Selbsturteil sowie deren Eltern
berichteten ebenfalls eine Abnahme externalisierender und internalisierender Symptome
sowie der Gesamtsymptombelastung; hierbei wiesen Seiffge-Krenke und Nitzko jedoch
darauf hin, dass die Ausgangswerte in der Selbsteinschätzung der Patienten höher waren als in
der Fremdeinschätzung.
In der Pilotstudie anhand erster aus Teilen dem dieser Arbeit zugrunde liegenden
Patientenkollektiv gewonnener Daten kamen Krischer et al. (2013) zu dem Ergebnis, dass
sich bereits nach 25 Stunden psychodynamischer Psychotherapie in fast allen mit der Child
Behavior
Checklist
(CBCL;
Achenbach,
1991a)
gemessenen
Skalen
signifikante
Verbesserungen mit überwiegend mittleren Effektstärken nachweisen ließen. Es konnte keine
Verbesserung der kindlichen Lebensqualität aus Sicht der Eltern wahrgenommen werden.
Abschließend stellten Krischer et al. (2013) fest, dass „trotz der Verbesserungen in der CBCL
nach 25 Stunden TP immer noch relevante Symptome und Funktionseinschränkungen
vorliegen, die möglicherweise im Laufe längerer Behandlungen verbessert werden können“
(S. 94), und es zukünftigen Studien vorbehalten bleibt zu beantworten, ob eine bedeutsame
Veränderung der Lebensqualität mittels psychodynamischer Psychotherapie zu erreichen ist.
Diesen Fragen soll anhand der vorliegenden Arbeit unter anderem nachgegangen werden.
51
I.5.4. Dilemma naturalistische Studien versus randomisierte kontrollierte Studien
Experimentelle randomisierte kontrollierte Studien (randomized controlled trial; RCT) gelten
als der „Goldstandard“ der wissenschaftlichen Forschung (vgl. Chambless und Hollon, 1998).
Es wird weithin als Konsens betrachtet, dass durch Studien mit einem RCT-Forschungsdesign
die interne Validität eines Verfahrens oder einer Methode am besten nachgewiesen werden
kann (vgl. Rudolf, 2008). Demgegenüber steht die Kritik am Festhalten an einem
Forschungsparadigma,
welches
Wirksamkeitsnachweis-Möglichkeit
eben
solche
postuliert
RCTs
(vgl.
als
zum
letztendliche
Beispiel
und
beste
Orlinsky,
2008;
Leichsenring, 2008; Revenstorf, 2005).
Die Betrachtung und Beurteilung der verschiedenen möglichen Studiendesigns zum Nachweis
der Wirksamkeit einer Methode oder eines Verfahrens kann aus zahlreichen Perspektiven mit
unterschiedlicher Schwerpunktsetzung in der Ergebnisfindung erfolgen. In Fragen der
wissenschaftlichen Anerkennung eines Therapie-Verfahrens durch den Wissenschaftlichen
Beirat Psychotherapie, welche gemäß Psychotherapie-Richtlinien (GBA, 2013) als Grundlage
für die Anerkennung des Verfahrens durch den Gemeinsamen Bundessauschuss (G-BA) gilt
und damit letztlich Voraussetzung für die Anwendung des Verfahrens im Rahmen der
kassenärztlichen Versorgung ist, ergibt sich aus formaler Sicht die Tatsache, dass Studien,
welche nach einem RCT-Design durchgeführt wurden, eine leicht höherwertige Relevanz
besitzen, als methodisch anderweitig durchgeführte Untersuchungen (vgl. hierzu auch
Leichsenring, 2008). Hierbei wurde die Beurteilung der Güte von Evidenz-Nachweisen
anhand von Studien im naturalistischen Design gegenüber RCTs im Verlauf der Änderungen
der Methodenpapiere des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie in den letzten Jahren
immer weiter angeglichen (vgl. Nübling, 2011). Dieser Umstand ist vor allem dann von
Bedeutung, wenn es um die Implementierung eines neuen Verfahrens oder auch um die
Stärkung der Basis eines bereits anerkannten Verfahrens - und damit letztendlich um
pekuniäre Interessen - geht.
Aus rein wissenschaftlicher Sicht betrachtet, existiert ein gewisses Dilemma zwischen der
methodischen Herangehensweise mittels RCTs und anderen - insbesondere naturalistischen Forschungsdesigns. In letztlicher Konsequenz muss sich der Forscher von vorneherein
entscheiden, welche Aussagen er im Schwerpunkt mit seiner Studie tätigen möchte und mit
welcher Relevanz und Stärke der Aussagekraft er dies tun möchte. So kann beispielsweise die
Wirkung einzelner Faktoren streng genommen nur experimentell überprüft werden, wozu es
notwendig ist, therapeutische Prozedur (Behandlungsdauer, fokussierte Behandlungsmethode,
etc.) inklusive Therapeutenvariablen (Level der Expertise mit Ausbildungsgang, etc.),
Patientenrekrutierung (eingegrenzte Symptomatik, homogene Gruppe) und Zuweisung zu den
52 Studiengruppen (randomisiert) etc. genau festzulegen; dies entspricht der Maximierung der
internen Validität (vgl. Caspar und Jacobi, 2010). Hierin liegt das stichhaltigste Argument für
die Anwendung eines RCT-Designs. Einem solchen methodischen Ansatz folgend setzt man
sich jedoch gleichermaßen der Gefahr der Bedrohung der externen Validität und somit der
Minderung der Aussagekraft der Untersuchung für die Alltagspraxis aus. Die Gruppe der
Patienten, welche in der klinischen Praxis um psychotherapeutische Hilfe ersucht, entspricht
in ihren Merkmalen allenfalls zum Teil denjenigen in randomisierten kontrollierten Studien
(ebd.). Auch die therapeutische Prozedur folgt in ihrem in der Regel multimethodischen und
eklektischen Vorgehen den praktischen Erfordernissen, was eine deutliche Abweichung von
kontrollierten Laborbedingungen darstellt (vgl. Weisz et al., 1995). Es ergibt sich hieraus also
das Dilemma, dass die Ergebnisse von RCTs für die klinische Praxis nur begrenzt
repräsentativ sind (vgl. Leichsenring und Rüger, 2004).
Scharfe und umfangreiche Kritik an RCTs in der Psychotherapieforschung übt Revenstorf
(2005), indem er unter anderem anführt, dass psychotherapeutische Prozesse mit
nomothetischen
(naturwissenschaftliche
Methoden,
experimentell,
reduktionistisch,
abstrahiert von Phänomenen) Beschreibungen nicht vollständig erschließbar, sondern nur
ideographisch (geisteswissenschaftliche Methoden, umfassende Analyse konkreter, zeitlich
und räumlich einzigartiger Gegenstände) zu erfassen seien. Weiterhin gibt er zu bedenken,
dass psychotherapeutische Interventionen nicht biochemisch wie Medikamente wirken
würden, sondern multikausal und vernetzt auf der Beziehungsebene. Eine monokausale
Reduktion auf die Wirkung einzelner Faktoren sei daher nicht angemessen und bilde die
therapeutische Wirklichkeit nicht hinreichend ab. Ebenso sieht er die Einschränkung, dass
psychotherapeutische Prozesse, bei denen es primär um Emotionen und Beziehungen geht,
nur begrenzt rational zu erfassen seien. Es gehe häufig um existenzielle Dimensionen
(Selbstzweifel, Schuld, Verantwortung, Würde, Liebe, etc.), welche weder vollständig
operationalisierbar noch positivistisch überprüfbar seien. Schließlich sei auch die Auswahl
von Teilnehmern an RCTs keineswegs zufällig, sondern der Personenkreis weise per se
bestimmte Merkmale auf, und die Ergebnisse seien somit signifikant verfälscht. Ebenso seien
bei Patienten, die in Kontrollgruppen nach einem Treatment-as-usual behandelt werden,
Enttäuschungs- und Widerstandsreaktionen zu erwarten, welche das Ergebnis der Studie
verfälschten.
Zusammenfassend stellt Revenstorf (2005) fest, dass „das RCT-Design, das als Kuckucksei
aus der Medikamentenforschung für die Therapieforschung übernommen wurde, [...] hier
nicht das leisten [kann], was es verspricht. Denn eine medizinische Störung sieht im Labor so
53
aus wie in der Praxis, die Anwendung der Medikation bleibt in beiden Situationen gleich, und
ein Verum unterscheidet sich äußerlich nicht von dem Placebo. Das alles ist in der
Psychotherapie nicht gegeben: Daran scheitert die Übertragung des RCT-Designs in der
beschriebenen Art. [...] Die besinnungslose Reduktion auf das Messbare ist eine unzulässige
Verkürzung der Kartografie menschlicher Probleme, und die Rückbesinnung auf das
Subjektive als den Ursprung von Erkenntnissen scheint mir unvermeidbar“ (S. 30 f.).
Ebenfalls umfassende Kritik an dem RCT-Ansatz in der Psychotherapieforschung übt
Tschuschke (2012) mit unter anderem dem Argument, dass RCT-Studien fast ausschließlich
an
verhaltenstherapeutischen
Instituten
stattfänden,
wobei
dort
die
Kontrollgruppenbehandlungen in der Regel von weniger gut ausgebildeten Personen im
Vergleich zu den Behandelnden der zu untersuchenden Methode durchgeführt würden, was
dazu führe, dass die festgestellte Überlegenheit der untersuchten Methode zum einen
wahrscheinlich höher als tatsächlich sei, und zum anderen dieses Ergebnis von vorneherein
voraussagbar und somit wenig aussagekräftig sei. Weiterhin führt er in diesem
Zusammenhang
den
sogenannten
Allegiance-Effekt
an,
wonach
hochsignifikante
Zusammenhänge zwischen der Verfahrensausrichtung der Forscher und den Ergebnissen der
Wirksamkeit dieses Verfahrens existierten (vgl. hierzu auch Luborsky et al., 1999).
Tschuschke (2012) stellt außerdem fest, dass aufgrund der gewöhnlich rigiden
Ausschlusskriterien (vor allem der Einbezug lediglich bestimmter Diagnosegruppen in
’Reinform’) bis zu zwei Drittel für eine Studie infrage kommende Patienten ausgeschlossen
würden, was dazu führe, dass der Normalfall des Patienten mit komorbiden Störungen gar
nicht berücksichtigt würde. Weiterhin sie die zufällige Zuordnung von Patienten zu
bestimmten Therapeuten oder Kontrollgruppe unethisch und bilde den realen Prozess der
gegenseitigen Auswahl zwischen Patient und Therapeuten nicht ab. Tschuschke (2012) führt
ebenso an, dass bei weitem nicht alle Einflussfaktoren auf den Patienten kontrolliert werden
könnten; auch in einem klinischen RCT-Setting sei der Patient außerhalb der Therapiestunden
vielfältigen Lebenseinflüssen ausgesetzt, welche unmöglich zu kontrollieren seien, die aber
gleichermaßen einen verändernden Einfluss auf das Ergebnis haben könnten. Schließlich
konstatiert er, dass unter Hinzunahme der therapeutischen Beziehung (welche in RCTs nicht
untersucht werde), der Patientenvariablen und der Placebo-Faktoren RCTs lediglich
Varianzen im einstelligen Prozentbereich erklären könnten.
Wenn es um die Erforschung der Wirksamkeit von Psychotherapie in der Praxis, die
Versorgungsforschung oder auch effectiveness-Forschung gehe, seien RCT-Methoden nur
eingeschränkt geeignet, weil diese lediglich eine künstliche Situation beforschten und daher
54 nur sehr begrenzt Aussagen über die Alltagswirksamkeit zuließen (Nübling, 2011;
Tschuschke, 2011). Im Gegensatz dazu können naturalistisch angelegte Studien wichtige
Belege für die Wirksamkeit einer Methode im Feld und damit Abbildungen der realen
Therapiewirklichkeit liefern (Leichsenring und Rüger, 2004; Nübling, 2011; Bowe, 2011). Sie
besitzen eine hohe klinische Repräsentativität in Bezug auf Patienten, Therapeuten, sowie Art
und Dauer der Therapie (vgl. Shadish et al., 2000).
Weil allerdings Studien mit RCT-Design weiterhin „die aktuell geltenden Standards
evidenzbasierten Vorgehens, die „Levels of evidence“ (Nübling, 2011, S. 21) anführen,
existiert aus wissenschaftlicher Sicht fortan ein Dilemma, da „Studien, die andere,
naturalistischere Designs zugrunde legen, [...] - zumindest nach dem aktuell herrschenden
naturwissenschaftlichen beziehungsweise experimentell orientierten Forschungsmainstream einen schweren Stand [haben], auch weil sie kaum Aussicht auf Forschungsförderung haben,
in den Fachzeitschriften mit hohem Impact-Faktor kaum publizierbar und damit für viele
Forscher kaum interessant sind“ (ebd., S. 24). Weiterhin spielt für die Durchführung von
Forschung im naturalistischen Design eine nicht unerheblich einschränkende Rolle, dass die
Dauer von Studien zu Realbedingungen bei Therapien von oftmals mehreren Jahren die
üblichen zeitlich zur Verfügung stehenden Möglichkeiten bei weitem übersteigt und das
Risiko besteht, dass die sich am Ende ergebenden Ergebnisse obsolet sind, weil andere,
zeitlich kürzere und ökonomisch günstigere Forschung bereits Ergebnisse geliefert hat (vgl.
Leuzinger-Bohleber und Hautzinger, 2011).
Zusammenfassend für die Fragestellung vorliegender Arbeit bedeuten die Ausführungen
speziell des letzten Kapitels, dass im Sinne einer möglichst hohen wissenschaftlichen
Relevanz und Akzeptanz die Verbindung eines naturalistischen Forschungsdesigns, welches
die im Interesse stehende reale Versorgungssituation erfasst, mit gleichzeitigem Anwenden
eines Kontrollgruppendesigns zu erreichen versucht wird.
55
I.6. Hypothesen
Abgeleitet von den dargestellten theoretischen Ausführungen und empirischen Ergebnissen
zur Frage der Wirksamkeit psychodynamischer Psychotherapie ergeben sich folgende
Hypothesen:
Hypothese 1
Psychodynamische Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen bewirkt eine Verbesserung
der psychopathologischen Symptomatik. Es wird erwartet, dass...
Hypothese 1a
...am
Ende
der
psychodynamischen
Psychotherapie
eine
bedeutsame
geringere
Symptombelastung gegenüber dem Zustand zu Beginn vorhanden ist und...
Hypothese 1b
...die Untersuchungsstichprobe sich signifikant von der unbehandelten Kontrollstichprobe im
Hinblick auf die Symptomausprägung unterscheidet (vgl. Seiffge-Krenke, 2010; SeiffgeKrenke und Nitzko, 2011; Leichsenring und Rabung, 2011).
In diesem Zusammenhang wird weiterhin erwartet, dass die Effektstärken bei den
Veränderungen in der Symptombelastung im mittleren Bereich liegen (vgl. Leichsenring und
Rabung, 2011; Weitkamp et al., 2014).
Hypothese 2
Es wird erwartet, dass jüngere Kinder nach Beendigung einer psychodynamischen
Psychotherapie einen größeren Rückgang in der Symptombelastung zeigen als ältere Kinder
beziehungsweise Jugendliche (vgl. Midgley und Kennedy, 2011; Palmer, 2013; Nemirovski
Edlund et al., 2014).
Hypothese 3
Es wird erwartet, dass Patienten mit internalisierender / depressiver Symptomatik deutlichere
Verbesserungen in der Symptombelastung zeigen als Patienten mit anderer Symptomatik (vgl.
Abbass et al., 2013; Midgley und Kennedy, 2011) und dieses sich unter anderem an höheren
Effektstärken nachweisen lässt.
Hypothese 4
Psychodynamische Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen bewirkt eine positive
Veränderung der wahrgenommenen Lebensqualität. Basierend auf der korrigierenden
Beziehungserfahrung
mit
dem
Therapeuten
und
aufgrund
der
zunehmenden
Introspektionsfähigkeit in Abwehrvorgänge zur Lösung innerer Konflikte wird angenommen,
56 dass sich die kindliche und / oder jugendliche Lebensqualität am Ende der Therapie
gegenüber dem Zustand vor der Therapie gebessert hat. Es wird demnach erwartet, dass...
Hypothese 4a
...sich die Untersuchungsstichprobe in den verschiedenen Funktionsbereichen und der
allgemeinen Lebensqualität (vgl. Flechtner et al., 2002) am Ende der Therapie im Vergleich
zum Ausgangsstatus bedeutsam verbessert hat, und sich...
Hypothese 4b
...die Untersuchungsstichprobe in den verschiedenen Funktionsbereichen und der allgemeinen
Lebensqualität signifikant von der unbehandelten Kontrollstichprobe unterscheidet (vgl.
Krischer et al., 2013; Nemirovski Edlund und Carlberg, 2014).
57
II. Methodik
II.1. Stichprobe
II.1.1. Datenerhebung der Untersuchungsstichprobe
Die dieser Arbeit zu Grunde liegenden Daten wurden im Rahmen einer auf mehrere Jahre
angelegten Studie von ambulant behandelten Patienten, welche zu Beginn der Therapie das
18. Lebensjahr noch nicht vollendet hatten, an der Köln-Bonner Akademie für Psychotherapie
(KBAP) erhoben. Insgesamt wurden 76 Therapien betrachtet, welche im Zeitraum von 2008
bis 2014 stattfanden. Alle Patienten erhielten eine tiefenpsychologisch fundierte Kinder- oder
Jugendlichenpsychotherapie, 61 davon mit begleitenden Bezugspersonengesprächen, nach
den Psychotherapierichtlinien gemäß Psychotherapeutengesetz. Die Therapien wurden als
Langzeittherapien beantragt und von den Krankenkassen genehmigt. Durchgeführt wurden
die Therapien von 45 sich an der KBAP in der Ausbildung zu Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten befindlichen Ausbildungskandidaten (näheres dazu siehe
II.1.5.).
Die erste Untersuchung der Patienten und ihrer Bezugspersonen fand zum Zeitpunkt des
Erstgesprächs (Beginn der probatorischen Phase) mit ihren jeweiligen Therapeuten statt (T1).
Die Testunterlagen wurden von den Patienten entweder in einer der probatorischen Sitzungen
ausgefüllt, oder mit nach Hause genommen und ausgefüllt wieder bei ihrem Therapeuten
abgegeben. Die Untersuchung zum Ende der Therapie erfolgte entweder durch Ausfüllen der
Testhefte in einer der letzten beiden Stunden vor Therapie-Ende, oder durch Mitgabe in der
vorletzten und Rückgabe durch die Patienten / Bezugspersonen an den Therapeuten in der
letzten Therapiestunde (T2). Die Therapien dauerten im Schnitt 66 Stunden (SD=21,26),
wobei bei der kürzesten 16 Stunden und bei der längsten 120 Stunden absolviert wurden. Der
Zeitraum erstreckte sich im Mittel über 30 Monate (Max=51 Monate; Min=9 Monate;
SD=10,12). Bei den 61 Therapien mit Bezugspersonenstunden wurden von diesen im
Durchschnitt 14 Stunden durchgeführt (Max=28; Min=1; SD=6,27).
Die
Zuweisung
der
Patienten
zu
ihren
jeweiligen
Therapeuten
wurde
im
Untersuchungszeitraum an der KBAP nach folgendem Schema praktiziert: Nach einem (meist
telefonischen) Erstkontakt mit dem Sekretariat der Institutsambulanz der KBAP erhielten die
Patienten zeitnah (in der Regel innerhalb weniger Wochen) einen Termin zu einem
Erstgespräch mit einem approbierten und erfahrenen Therapeuten. Dieser vergab nach
erfolgtem Erstgespräch die Diagnose nach ICD-10 und stellte gegebenenfalls die Indikation
einer Psychotherapie fest. Sodann erfolgte die Aufnahme der Patienten auf eine Warteliste,
von welcher sie sukzessive - in Abhängigkeit der zeitlichen Passung - freien Therapeuten in
58 Ausbildung
zugewiesen
wurden.
Die
Wartezeit
der
Probanden,
welche
die
Untersuchungsstichprobe bilden, betrug im Schnitt 2,7 Monate (Max=6; Min=2; SD=0,99) ab
dem Zeitpunkt des Erstgesprächs mit dem zuweisenden, approbierten Therapeuten in der
Institutsambulanz der KBAP bis zum tatsächlichen Beginn der eigentlichen Psychotherapie
beziehungsweise probatorischen Phase. Eine zusammenfassende Übersicht über die
deskriptiven Rahmendaten der Therapien ist in folgender Tabelle II.1.1.-1 dargestellt:
Tabelle II.1.1.-1: Rahmendaten der 76 einbezogenen Therapien
M
SD
Dauer in Stunden
66
21,26
Dauer in Monaten
30
10,12
Wartezeit in Monaten
2,7
0,99
Min
16
13
2
Max
120
51
6
Zum Studiendesign liegt ein positives Votum der Ethikkommission der Universitätsklinik
Köln vor, die Umsetzung des Datenschutzkonzepts sowie weiterer Maßgaben verliefen wie
folgt: Die Kinder, Jugendliche und deren Bezugspersonen wurden zu Beginn der Therapie
über den Inhalt und den Ablauf der Studie mündlich und schriftlich informiert (Anhang
VII.1.) sowie darüber aufgeklärt, dass eine Teilnahme freiwillig ist und die Zustimmung zur
Teilnahme jederzeit und ohne Angabe von Gründen und ohne Relevanz für die Behandlung
zurückgezogen werden kann. Einschlusskriterien waren sodann die schriftliche Zustimmung
eines Sorgeberechtigten (sowie die mündliche des Kindes) bei Patienten unter 14 Jahren
beziehungsweise die schriftliche Zustimmung des über 14jährigen jugendlichen Patienten,
sowie die ausreichende Kenntnis der deutschen Sprache. Ausschlusskriterien waren eine nicht
unterschriebene Einverständniserklärung, nicht ausreichende Kenntnis der deutschen Sprache
sowie diagnostizierte Suchterkrankungen und / oder Psychosen. Die beiden letzten
Ausschlusskriterien mussten im Rahmen dieser Studie keine Anwendung finden, da sich
Patienten mit diesen Problemen nicht in der KBAP vorstellten.
Von den in die Studie eingeschlossenen Patienten wurden 13 durch Haus- und Kinderärzte,
Psychiater, sozialpädagogische Beratungsstellen, den Schulpsychologischen Dienst oder
durch die Familienbetreuung in die Psychotherapie vermittelt, 63 Patienten beziehungsweise
deren Eltern suchten selbst aktiv Hilfe für ihre Probleme beziehungsweise die Probleme ihrer
Kinder.
Die in die Studie eingeflossenen Daten der Therapeuten wurden erhoben, indem die
Therapeuten im Verlauf der probatorischen Phase (T1) und nach Abschluss der Therapie (T2)
die entsprechenden Fragebögen ausfüllten. Insgesamt waren hierbei 38 komplette Datensätze
59
(vollständig ausgefüllte Testhefte zu T1 und T2) von 25 (23 weiblich, 2 männlich)
verschiedenen Therapeuten verwertbar.
Die Gruppe der Patienten (Erhebungsstichprobe), von welchen Einverständniserklärung und
ausgefüllte Fragebögen zum Untersuchungszeitpunkt zu Beginn der Therapie (T1), jedoch
keine Endtestungs-Unterlagen vorliegen, unterscheidet sich bezüglich der wichtigsten
soziodemographischen Merkmale und der Diagnosegruppen nicht signifikant von der Gruppe,
bei welcher die kompletten Anfangs- und Endtestungs-Unterlagen vorhanden sind. Hinweise
auf systematische Selektionsfaktoren sind daher keine vorhanden (siehe Punkt II.1.6.)
Dropout
Die hohe Dropout-Rate von 77 % (n=254; T1: n=330; T2: n=76) ist vermutlich die
Konsequenz aus folgender Vorgehensweise:
Der Vorgang der Rekrutierung der Probanden (Einholen der Einverständniserklärung,
Ausgabe der Fragebögen und Einfordern derselben jeweils zu Beginn und zum Ende der
Therapie) änderte sich im Verlauf des Erhebungszeitraums zwei Mal.
Anfangs wurden die kompletten Testunterlagen durch das Sekretariat der KBAP ausgegeben,
deren Eingang überwacht und an gegebenenfalls fehlende Unterlagen direkt erinnert. Dies
funktionierte bis zum Ausscheiden der bis dahin in erster Linie verantwortlichen Mitarbeiterin
zufriedenstellend.
Nach der ersten Umstellung oblag es den jeweiligen Therapeuten in Ausbildung, die
Testunterlagen selbst beim Sekretariat anzufordern, an die Patienten / Eltern auszugeben und
die Rückgabe sicherzustellen. Dies betraf anfangs nur die Unterlagen zum Therapie-Ende
(T2), während die Unterlagen zur Testung zum Beginn der Therapie (T1) weiterhin vom
Sekretariat ausgegeben wurden. Im weiteren Verlauf wurde auch diese Aufgabe den
Therapeuten in Ausbildung übertragen, was sogleich erkennbar zu einem geringeren Rücklauf
auch an T1-Unterlagen führte.
Die zweite Umstellung gestaltete sich aufgrund institutsinterner Umstrukturierungen derart,
dass sich die Therapeuten vollumfänglich eigenverantwortlich sämtliche Testunterlagen
sowohl zu Beginn als auch zum Ende der Therapie von einem internen Download-Portal
beschaffen, diese ausdrucken und deren Weiterbearbeitung durch die Patienten / Eltern in die
Wege leiten mussten. Diese Umstellung hatte zur Folge, dass lediglich noch eine geringe
einstellige Zahl an T1-Testungen und keine T2-Testung mehr eingingen.
Unabhängig von den für die Datengewinnung innerhalb der Studie äußerst abträglichen
Umstellungen ist anzunehmen, dass die Motivation der Therapeuten, zusätzliche, nicht zur
60 eigentlichen
Aufgabe
Behandlungstätigkeit
gehörende
im
Rahmen
Tätigkeiten
der
zu
erledigen,
Ausbildung
zum
zu
Beginn
Kinder-
der
und
Jugendlichenpsychotherapeuten deutlich höher war, als dies nach einer gewissen in der Praxis
verbrachten Zeit der Fall war, was die deutlich geringere Zahl der rückläufigen Unterlagen
zum Untersuchungszeitpunkt T2 gegenüber T1 teilweise erklären könnte. Nicht unerhebliche
Auswirkungen auf die nicht erfolgte Abgabe der End-Testungsunterlagen könnten auch die
sich im Laufe der Behandlungstätigkeit entwickelten Erfahrungen und Erkenntnisse der
Therapeuten in Ausbildung, dass keinerlei persönliche Einbußen mit einer Nichtabgabe
verbunden sind, gehabt haben. Diese Vermutung wird unterstützt durch die Tatsache des
deutlich geringeren Rücklaufs der Testunterlagen, welche von den Therapeuten selbst
ausgefüllt werden mussten, gegenüber dem Rücklauf der Unterlagen der Patienten / Eltern,
welche ohne wesentliche eigene Mehrarbeit für die Therapeuten in Ausbildung lediglich an
die Patienten / Eltern ausgehändigt werden mussten (T2Patienten: n=76; T2Therapeuten: n=38). Ein
statistisch unbedeutender, aber dennoch diese beiden Überlegungen stützender Nebenaspekt
kann darin gesehen werden, dass zum Zeitpunkt T1 alle von den Therapeuten selbst zu
bearbeitenden und abzugebenden Unterlagen vollständig ausgefüllt waren, zum Zeitpunkt T2
jedoch von fünf Therapeuten zu einigen der Items Angaben fehlten (siehe III.3.1.).
Eine weitere Erklärung für nicht erfolgte T2-Testungen ist die Tatsache, dass einige
Therapien nach Beendigung der probatorischen Phase nicht zustande kamen. Eine Statistik
wird darüber nicht geführt, dieser Umstand trifft jedoch - gemäß Information der
Patientenverwaltungsstelle innerhalb der Institutsambulanz - auf circa 10 bis 15 Prozent an
der Köln-Bonner Akademie für Psychotherapie an Ausbildungskandidaten vergebenen
Patienten zu. Eine differenzierte Erhebung der Gründe, weswegen eine Therapie nach der
probatorischen Phase nicht zustande kommt, erfolgt nicht; daher kann keine gesicherte
Aussage darüber getroffen werden. Die Vermutung liegt jedoch nahe, dass die gegenseitige
Passung von Patient und Therapeut nicht hinreichend gegeben ist, wodurch eine
Zusammenarbeit als nicht sinnvoll erscheint. Ebenso wird seitens der KBAP keine Statistik
über die Zahl und die Gründe von Therapie-Abbrüchen geführt; auch hier beläuft sich die
Schätzung der Patientenvergabestelle auf ungefähr zehn Prozent aller zustande gekommenen
Therapien. Da diese Patienten nicht mehr erreicht werden, konnten die Abbruchgründe nicht
näher erhoben werden.
Als Erkenntnis bleibt in erster Linie, dass es nicht gelang, die entscheidende Personengruppe
der Therapeuten in Ausbildung in ausreichendem Maße für die nachhaltige Unterstützung der
61
Datensammlung zu gewinnen. Dies hätte vermutlich vor allem durch eine höherfrequente und
präsentere Betreuung durch die Studienverantwortlichen erreicht werden können.
II.1.2. Datenerhebung der Kontrollstichprobe
Da die Installation einer Kontrollgruppe direkt zu Studienbeginn aufgrund ausreichender
Behandlungskapazität und sich hieraus ergebender kurzer Wartezeit der Patienten auf die
Therapie nicht realisierbar war (eine Nichtbehandlung bei vorliegender Indikation trotz freier
Kapazitäten wurde als moralisch nicht vertretbar ausgeschlossen), ergab sich eine zeitliche
Unterschiedlichkeit
des
Erhebungszeitraums
der
Untersuchungsstichprobe
und
der
Kontrollstichprobe. Die Daten für die Kontrollstichprobe wurden von 27 Patienten
beziehungsweise deren Bezugspersonen gewonnen, welche im Zeitraum von 2012 bis 2014 in
der Institutsambulanz der KBAP mit dem Wunsch nach einer Psychotherapie vorstellig
wurden. Es handelt sich hierbei um Patienten, die in diesem Zeitraum aufgrund mangelnder
therapeutischer Kapazitäten nicht unmittelbar in eine Therapie vermittelt werden konnten und
daher im ersten Schritt auf eine institutsinterne Warteliste gesetzt wurden, von welcher sie
sukzessive freien Therapeuten zugewiesen wurden (wie oben beschrieben). Dieser Umstand
betraf alle Patienten, die sich im genannten Zeitraum an die Institutsambulanz wandten, es
erfolgte keine Selektion hinsichtlich vorgegebener Merkmale; somit konnte davon
ausgegangen werden, dass die Patienten der Warte-Kontroll-Stichprobe hinsichtlich ihrer
Merkmale keine signifikanten Unterschiede zu den Patienten der Untersuchungsstichprobe
aufweisen, da diese der gleichen Grundgesamtheit entspringen und einzig die Zeit der
Vorstellung über die Zugehörigkeit zur Kontrollstichprobe entschied. Es handelt sich somit
um eine quasi-randomisierte Auswahl, weitere statistische Berechnungen dazu unter Punkt
II.1.7. Während der Wartezeit erfolgten keinerlei Behandlungen oder sonstige Betreuungen
psychotherapeutischer Art.
Die erste Testung (T1Kontrollstichprobe) erfolgte unmittelbar im Anschluss an das Erstgespräch
mit dem zuweisenden, approbierten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Dieser
vergab die Diagnose nach ICD-10, stellte gegebenenfalls die Indikation einer Psychotherapie
fest und veranlasste die Aufnahme auf die Warteliste. Die zweite Testung (T2Kontrollstichprobe)
fand am Ende des Wartezeitraums zu Beginn der eigentlichen Psychotherapie statt, nachdem
die Patienten einem Therapeuten zugewiesen wurden und dieser mit der probatorischen Phase
begann.
Die formalen Abläufe der Aufklärung und Einholung der Einverständniserklärung sowie Einund Ausschlusskriterien waren identisch zu den unter Punkt II.1.1. dargestellten.
62 Die unbehandelte Wartezeit der Patienten in der Kontrollstichprobe betrug im Schnitt 6,19
Monate (Max=13; Min=3; SD=2,54). Von den 27 Patienten der Kontrollstichprobe ersuchten
vier aufgrund der Empfehlung ihres Kinderarztes, 23 aus eigenem Antrieb um
psychotherapeutische Hilfe für ihre Probleme beziehungsweise die Probleme ihrer Kinder.
II.1.3. Beschreibung der Untersuchungsstichprobe
Es wurden weibliche und männliche kindliche und jugendliche Patienten (n=76) mit
verschiedenen psychischen Störungen (nach ICD-10), bei denen ein Kassenantrag zur
tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie positiv beschieden worden war, zu zwei
verschiedenen Messzeitpunkten (T1 vor Beginn der Behandlung und T2 zum Ende der
Behandlung) untersucht. Die Stichprobe stammt aus einer kontrollierten prospektiven
Feldstudie in der Institutsambulanz der Köln-Bonner Akademie für Psychotherapie (KBAP).
Soziodemographische Merkmale
Der Altersdurchschnitt der Untersuchungsstichprobe lag bei 12,02 Jahren (SD=3,65;
Altersrange 2 - 17 Jahre) zu Behandlungsbeginn, die Probanden waren zu 68 % (n=52)
weiblichen, zu 32 % (n=24) männlichen Geschlechts. Die in die Stichprobe eingeflossenen
Patienten hatten im Durchschnitt 1,1 Geschwister (SD=1,32; Range 0 - 7) und waren zu 92 %
deutscher Nationalität (8 % mit Migrationshintergrund). Zum Zeitpunkt des Therapiebeginns
besuchten 10,4 % eine Grundschule, 8 % eine Hauptschule, 18,7 % eine Realschule, 16 %
eine Gesamtschule, 17,3 % ein Gymnasium, 1,3 % eine Förderschule und von 28,3 % fehlte
eine diesbezügliche Angabe. 14,7 % gaben eine Jugendhilfemaßnahme (Heimaufenthalt,
Pflegschaft, Familienhilfe) an. Bei jeweils ungefähr einem Drittel der Patienten sind die
Eltern verheiratet beziehungsweise geschieden, bei 18,7 % sind diese in Trennung lebend, bei
4,1 % ist ein Elternteil, bei 1,3 % beide Eltern verstorben und von 3,9 % fehlen die Angaben
diesbezüglich. Von den Müttern haben 22,7 % keine Berufsausbildung, 57,3 % geben einen
Beruf auf Gesellen- / Meisterebene an, 12 % besitzen eine akademische Ausbildung und 1,3
% sind Beamte, zu 6,7 % sind keine Angaben vorhanden. Die Väter sind zu 20 % ungelernt,
46,7 % geben eine Berufsausbildung (Geselle / Meister) an, 14,7 % haben studiert und 4 %
sind Beamte. Bei 14,6 % fehlen die Angaben. Eine geringe Zahl an Teilnehmern - 1,3 % erhielt aus einer psychiatrischen Vorbehandlung Methylphenidat, was aber im Laufe der
Therapie ausgeschlichen wurde, wobei die Mehrzahl der Probanden - 98,7 % - bei
Behandlungsbeginn keine Medikamente einnahm. Die soziodemographischen Merkmale der
Untersuchungsstichprobe sind in folgender Tabelle II.1.3.-1 zusammengefasst:
63
Tabelle II.1.3.-1: Soziodemographische Merkmale der Untersuchungsstichprobe (n=76)
Merkmal
Ausprägung
Alter
M=12,02; SD=3,65; Min=2; Max=17
68 % weiblich
Geschlecht
32 % männlich
92 % deutsch
Nationalität
8 % Migrationshintergrund
9. Klasse: 4 %
Schulabschluss
10. Klasse: 5,3 %
noch in Schule: 90,7 %
Grundschule: 10,4 %
Hauptschule: 8 %
Realschule: 18,7 %
Schultyp
Gesamtschule: 16 %
Gymnasium: 17,3 %
Förderschule: 1,3 %
Keine Angaben: 28,3 %
M=1,12; SD=1,32; Min=0; Max=7
0 Geschwister: 36,1 %
1 Geschwister: 41,3 %
Geschwisterzahl
2 Geschwister: 9,3 %
3 Geschwister: 9,3 %
5 Geschwister: 2,7 %
7 Geschwister: 1,3 %
Eltern verheiratet: 37,3 %
Eltern geschieden: 34,7 %
Eltern getrennt lebend: 18,7 %
Familienform
Ein Elternteil verstorben: 4,1 %
Beide Eltern verstorben: 1,3 %
Keine Angaben: 3,9 %
Ungelernt: 22,7 %
Berufsausbildung: 57,3 %
Beruf der Mutter
Akademische Ausbildung: 12,0 %
Beamtin: 1,3 %
Keine Angaben: 6,7 %
Ungelernt: 20,0 %
Berufsausbildung: 46,7 %
Beruf des Vaters
Akademische Ausbildung: 14,7 %
Beamter: 4,0 %
Keine Angaben: 14,6 %
Methylphenidat: 1,3 %
Medikation während der Therapie
Keine: 98,7 %
Vorhanden: 14,7 %
Jugendhilfemaßnahmen
Nicht vorhanden: 85,3 %
Diagnosespektrum
Die Vergabe der Diagnosen erfolgte wie unter Punkt II.1.1. beschrieben durch einen
erfahrenen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, der das Erstgespräch mit den
64 Patienten führte. Das Diagnosespektrum für die Untersuchungsstichprobe ist in Abbildung
II.1.3.-2 dargestellt, eine genaue Übersicht über alle Einzeldiagnosen findet sich im Anhang
unter VII.2.
Es handelt sich um eine typische ambulante Stichprobe mit überwiegend dem
internalisierenden Spektrum zugeordneten Störungen, hier insbesondere Depressionen (F32;
15,8 %), Angststörungen (F41; 14,4 %) und Emotionale Störungen des Kindesalters (F93;
15,8 %). Eine Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) wiesen 7,9 % der Probanden auf,
14,5 % erhielten die Diagnose einer Anpassungsstörung (F43.2). Im externalisierenden
Spektrum waren bei 9,2 % hyperkinetische Störungen (F90), und bei 5,3 % Störungen des
Sozialverhaltens / kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen (F91 / F92)
vorhanden.
Weitere
Diagnosen
waren
Zwangsstörungen
(F42;
2,6
%),
Somatisierungsstörungen (F45; 3,9 %), andere Verhaltens- und emotionale Störungen des
Kindesalters (F98; 3,9 %) sowie jeweils eine Einzeldiagnose von anderen neurotischen
Störungen (F48), Essstörungen (F50), spezifische Persönlichkeitsstörungen (F60), Störungen
sozialer Funktionen (F94) und Ticstörungen (F95).
36,8 % der Patienten erhielten zusätzlich eine Zweitdiagnose, bestehend aus den gängigen
bereits dargestellten Diagnosen, oder aus Zusatzbeschreibungen (Z55, Z62, Z63) von
Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen (Kapitel XXI, ICD-10) beziehungsweise
Diagnosen aus anderen Kapiteln der ICD-10 (E66, X84); bei 14,4 % der Patienten wurde
noch eine Drittdiagnose vergeben (siehe Abbildung II.1.3.-2).
65
Abbildung II.1.3.-2: Diagnosespektrum der Patienten der Untersuchungsstichprobe (n=76)
Für die weiteren Berechnungen wurden die einzelnen Diagnosen zu vier globaleren
Störungsklassen zusammengefasst (vgl. Seiffge-Krenke und Nitzko, 2011). Somit erfolgte die
Aggregation von Depressionen (F32), Angststörungen (F41), Zwangsstörungen (F42),
Somatisierungsstörungen (F45) und Emotionale Störungen des Kindesalters (F93) zur Klasse
der Internalisierenden Störungen. Hyperkinetische Störungen (F90) und Störungen des
Sozialverhaltens / kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen (F91 / F92)
bildeten die Klasse der Externalisierenden Störungen. Aufgrund ihres häufigen Auftretens
wurden Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) und Anpassungsstörungen (F43.2) zu
einer eigenen Klasse der Anpassungsstörungen / PTBS zusammengefasst. Die übrigen
Diagnosen (andere Verhaltens- und emotionale Störungen, F98; Essstörungen, F50;
spezifische Persönlichkeitsstörungen, F60; Störungen sozialer Funktionen, F94; Ticstörungen,
F95) wurden unter der Kategorie Sonstige subsummiert. Die absolute sowie prozentuale
Besetzung der Störungsklassen (Gesamt / weiblich / männlich) ist in folgender Abbildung
II.1.3.-3 dargestellt:
66 Abbildung II.1.3.-3: Störungsklassen der Untersuchungsstichprobe
II.1.4. Beschreibung der Kontrollstichprobe
Es wurden kindliche und jugendliche weibliche und männliche Patienten (n=27) mit
verschiedenen psychischen Störungen, welche sich im Zeitraum von 2012 bis 2014 in der
Institutsambulanz der KBAP mit dem Wunsch nach einer Psychotherapie vorstellten, aber
aufgrund mangelnder therapeutischer Kapazitäten nicht unmittelbar in eine Therapie
vermittelt werden konnten, zu zwei verschiedenen Messzeitpunkten (T1Kontrollstichprobe nach
dem ersten Gespräch in der Institutsambulanz und T2Kontrollstichprobe nach Ende der Wartezeit
zum Beginn der Behandlung) untersucht. Während der Wartezeit fand keinerlei
psychotherapeutische Behandlung oder sonstige Betreuung durch die KBAP statt. Diese
unbehandelte Wartezeit betrug im Schnitt 6,19 Monate (Max=13; Min=3; SD=2,54). Die
Kontrollstichprobe stammt aus der gleichen kontrollierten prospektiven Feldstudie wie die
Untersuchungsstichprobe.
Soziodemographische Merkmale
Der Altersdurchschnitt der Kontrollstichprobe lag bei 14,3 Jahren (SD=2,73; Altersrange 8 17 Jahre) zum ersten Erhebungszeitpunkt. Die Probanden waren zu 66,7 % (n=18) weiblich,
zu 33,3 % (n=9) männlich und hatten im Durchschnitt ein Geschwister (SD=1,11; Range 0 3). Die deutsche Nationalität besaßen 96,3 %, 3,7 % gaben einen Migrationshintergrund an.
Zum Zeitpunkt der Erhebung besuchten 88,9 % noch eine Schule, davon 11,1 % eine
Hauptschule, 18,5 % eine Realschule, jeweils 25,9 % ein Gymnasium beziehungsweise eine
67
Gesamtschule, und 7,4 % eine Förderschule; diesbezügliche Angaben fehlten bei 11,1 %.
Jugendhilfemaßnahmen (Heimaufenthalt, Pflegschaft, Familienhilfe) gaben 33,3 % der
Probanden an. Bei jeweils 25,9 % sind die Eltern verheiratet beziehungsweise geschieden, bei
22,2 % sind diese in Trennung lebend, 11,1 % geben einen verstorbenen Elternteil an, bei 3,7
% sind beide Eltern verstorben; bei 11,1 % fehlen die Angaben zur Familiensituation. Von
den Müttern haben 14,8 % keine Berufsausbildung, 70,4 % geben einen Beruf auf Gesellen- /
Meisterebene an, und 14,8 % besitzen eine akademische Ausbildung. Die Väter sind zu 14,8
% ungelernt, 51,9 % geben eine Berufsausbildung (Geselle / Meister) an, 22,2 % haben
studiert und 3,7 % sind Beamte. Bei 7,4 % fehlen die Angaben zum beruflichen Hintergrund
des Vaters. Keiner der Probanden der Kontrollstichprobe nahm zum Untersuchungszeitpunkt
ein Medikament ein. Die soziodemographischen Merkmale der Kontrollstichprobe sind in
folgender Tabelle II.1.4.-1 zusammengefasst:
Tabelle II.1.4.-1: Soziodemographische Merkmale der Kontrollstichprobe (n=27)
Merkmal
Ausprägung
Alter
M=14,3; SD=2,73; Min=8; Max=17
66,7 % weiblich
Geschlecht
33,3 % männlich
96,3 % deutsch
Nationalität
3,7 % Migrationshintergrund
10. Klasse: 7,4 %
Schulabschluss
noch in Schule: 88,9 %
Keine Angaben: 3,7 %
Hauptschule: 11,1 %
Realschule: 18,5 %
Gesamtschule: 25,9 %
Schultyp
Gymnasium: 25,9 %
Förderschule: 7,4 %
Keine Angaben: 11,1 %
M=1; SD=1,11; Min=0; Max=3
0 Geschwister: 44,4 %
Geschwisterzahl
1 Geschwister: 25,9 %
2 Geschwister: 14,8 %
3 Geschwister: 14,8 %
Eltern verheiratet: 25,9 %
Eltern geschieden: 25,9 %
Eltern getrennt lebend: 22,2 %
Familienform
Ein Elternteil verstorben: 11,1 %
Beide Eltern verstorben: 3,7 %
Keine Angaben: 11,1 %
Ungelernt: 14,8 %
Beruf der Mutter
Berufsausbildung: 70,4 %
Akademische Ausbildung: 14,8 %
68 Beruf des Vaters
Medikation während Wartezeit
Jugendhilfemaßnahmen
Ungelernt: 14,8 %
Berufsausbildung: 51,9 %
Akademische Ausbildung: 22,2 %
Beamter: 3,7 %
Keine Angaben: 7,4 %
Keine: 100 %
Vorhanden: 33,3 %
Nicht vorhanden: 66,7 %
Diagnosespektrum
Die Vergabe der Diagnosen erfolgte wie unter Punkt II.1.1. beschrieben durch einen
erfahrenen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, der das Erstgespräch mit den
Patienten führte. Das Diagnosespektrum für die Kontrollstichprobe ist in Abbildung II.1.4.-2
dargestellt, eine genaue Übersicht über alle Einzeldiagnosen findet sich im Anhang unter
VII.2.
Es handelt sich auch hier um eine typische ambulante Inanspruchnahme-Stichprobe mit
überwiegend internalisierenden Störungen, in der Hauptsache Depressionen (F32; 25,9 %),
Emotionale Störungen des Kindesalters (F93; 7,4 %) und phobische Störungen (F40; 11,1 %).
3,7 % der Kontrollstichprobe wiesen eine Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) auf,
14,8 % erhielten die Diagnose einer Anpassungsstörung (F43.2). Im externalisierenden
Spektrum waren bei 3,7 % hyperkinetische Störungen (F90), und bei 3,7 % Störungen des
Sozialverhaltens (F91) vorhanden. Weitere Diagnosen waren Verhaltens- und Emotionale
Störungen (F98; 11,1 %), Angststörungen (F41; 3,7 %), Somatisierungsstörungen (F45; 3,7
%), Essstörungen (F50; 7,4 %) und nichtorganische Schlafstörungen (F51; 3,7 %).
74,1 % der Patienten der Kontrollstichprobe erhielten zusätzlich eine zweite Diagnose,
bestehend entweder aus den bereits dargestellten Diagnosen, aus Zusatzbeschreibungen (Z55,
Z61, Z62, Z63) von Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen (Kapitel XXI, ICD10), oder aus Diagnosen gemäß anderer Kapitel der ICD-10 (E66, Q87, X84); bei 37 % der
Patienten wurde noch eine Drittdiagnose (Z55, Z61, Z63) vergeben (siehe folgende
Abbildung II.1.4.-2). Die Zusammenfassung der Diagnosen in globalere Störungsklassen
erfolgte analog zu II.1.3. und ist in Abbildung II.1.4.-3 dargestellt.
69
Abbildung II.1.4.-2: Diagnosespektrum der Patienten der Kontrollstichprobe
Abbildung II.1.4.-3: Störungsklassen der Kontrollstichprobe
70 II.1.5. Beschreibung der Therapeuten / des Therapiesettings
Alle dieser Studie zugrunde liegenden Therapien wurden von 45 Ausbildungskandidaten,
welche sich zum Zeitpunkt der Datenerhebung im letzten Abschnitt ihrer Ausbildung zum
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (tiefenpsychologisch fundiert) an der KölnBonner
Akademie
für
Psychotherapie
befanden,
durchgeführt.
Die
Hälfte
der
Ausbildungskandidaten erlangte noch vor Abschluss der untersuchten Therapien die
Approbation als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut.
Alle Ausbildungskandidaten durchlaufen als Qualitätssicherheitsstandards im Rahmen der
Therapieausbildung gemäß Psychotherapeutengesetz 600 Stunden Theorieseminare mit
tiefenpsychologisch fundierten Inhalten, 150 Stunden Mentorate und 60 Stunden Tutorien zu
vertiefenden Themen sowie mindestens 100 Stunden Einzel- und 100 Stunden GruppenSelbsterfahrung (Lehrtherapie) bei vom Landesprüfungsamt Nordrheinwestfalen anerkannten
Lehrtherapeuten. Weiterhin sind im Rahmen der Patientenbehandlungen mindestens 50
Stunden Einzel- und 100 Stunden Gruppensupervision bei mindestens drei verschiedenen
vom
Landesprüfungsamt
Nordrheinwestfalen
anerkannten
Supervisoren
für
tiefenpsychologisch fundierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie zu absolvieren. Alle
in der Stichprobe repräsentierten Therapeuten haben vor der Übernahme erster
Behandlungsfälle die Zwischenprüfung erfolgreich absolviert, mindestens 50 Stunden
Lehrtherapie, 200 Stunden Theorieseminare sowie mindestens fünf in Mentoraten begleitete
tiefenpsychologisch fundierte Erstinterviews selbst durchgeführt und abgeschlossen. Die
Therapien fanden nach Beantragung und Genehmigung im Gutachterverfahren in einem
tiefenpsychologischen Setting mit einstündigen Sitzungen in der Regel ein Mal pro Woche
statt und wurden im Stundenverhältnis 4:1 supervidiert. All dies entspricht der gängigen
Praxis
der
psychotherapeutischen
Behandlungen
an
tiefenpsychologischen
Ausbildungsinstituten in Deutschland, in Umsetzung der geltenden Rechtslage gemäß
Psychotherapeutengesetz.
Die Therapeuten in Ausbildung besaßen jeweils ein abgeschlossenes Hochschulstudium mit
einem Diplom als Pädagoge (23), Psychologe (1), Sozialpädagoge (11), Heilpädagoge (5),
Kunsttherapeut (1), Sozialarbeiter (2) oder einen Abschluss als Magister Artium (2).
Insgesamt waren 43 weiblich und zwei männlich, das Durchschnittsalter betrug zu Beginn der
Therapie 36,3 Jahre. Zum Zeitpunkt der Datenerhebung befanden sich die Therapeuten seit
durchschnittlich
4,7
Jahren
in
ihrer
Ausbildung
zum
Kinder-
und
Jugendlichenpsychotherapeuten.
71
II.1.6. Repräsentativität der Untersuchungsstichprobe für die Erhebungsstichprobe
Die Überprüfung der Repräsentativität der Untersuchungsstichprobe für die
Erhebungsstichprobe ergab anhand der Berechnungen der Gruppenunterschiede mittels TTest und Pearson-Chi-Quadrat-Test auf einem Signifikanzniveau von α=0,05 für alle
einbezogenen Merkmale (Alter, Geschlecht, Nationalität, Schulabschluss, Schultyp,
Geschwisterzahl,
Familienform,
Berufe
der
Eltern,
Jugendhilfemaßnahmen)
keine
signifikanten Ergebnisse (siehe Tabelle II.1.6.-1). Der Vergleich der Verteilung der
Diagnosegruppen ergab ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden
Gruppen (siehe Abbildung II.1.6.-2). Die Repräsentativität der Untersuchungsstichprobe für
die
Erhebungsstichprobe
hinsichtlich
soziodemographischer
Merkmale
und
Störungshintergrund konnte somit festgestellt werden, es ergaben sich keine Hinweise auf
selektive Selektionsmechanismen.
Tabelle II.1.6.-1: Vergleich der Erhebungsstichprobe mit der Untersuchungsstichprobe
Erhebungsstichprobe
n=254
Untersuchungsstichprobe
n=76
M=11,63; SD=3,76
Min=1; Max=17
M=12,02; SD=,65
Min=2; Max=17
Geschlecht
56,7 % weiblich
43,3 % männlich
68 % weiblich
32 % männlich
Nationalität
89 % deutsch
11 % Migrationshintergrund
92 % deutsch
8 % Migrationshintergrund
Merkmal
Alter
Schulabschluss
Schultyp
Geschwisterzahl
72 Kein Schulabschluss: 0,8 %
9. Klasse: 1,2 %
10. Klasse: 2,8 %
Abitur: 0,8 %
noch in Schule: 91,6 %
Keine Angaben: 2,8 %
Grundschule: 11,2 %
Hauptschule: 11 %
Realschule: 20,5 %
Gesamtschule: 9,8 %
Gymnasium: 17,7 %
Förderschule: 1,6 %
Andere: 0,8 %
Keine Angaben: 27,4 %
M=1,19; SD=1,21
Min=0; Max=8
0 Geschwister: 31,1 %
1 Geschwister: 39,9 %
2 Geschwister: 15 %
3 Geschwister: 9,9 %
4 Geschwister: 2,4 %
5 Geschwister: 0,8 %
6 Geschwister: 0,4 %
8 Geschwister: 0,4 %
9. Klasse: 4 %
10. Klasse: 5,3 %
noch in Schule: 90,7 %
Grundschule: 10,4 %
Hauptschule: 8 %
Realschule: 18,7 %
Gesamtschule: 16 %
Gymnasium: 17,3 %
Förderschule: 1,3 %
Keine Angaben: 28,3 %
M=1,12; SD=1,32
Min=0; Max=7
0 Geschwister: 36,1 %
1 Geschwister: 41,3 %
2 Geschwister: 9,3 %
3 Geschwister: 9,3 %
5 Geschwister: 2,7 %
7 Geschwister: 1,3 %
Testung der
Unterschiede
t=,874
df=328
p=,383
χ2=3,36
df=1
p=,068
χ2=,620
df=1
p=,431
χ2=5,710
df=5
p=,335
χ2=4,729
df=7
p=,693
t=,405
df=326
p=,685
Keine Angaben: 1 %
Ungelernt: 21,6 %
Berufsausbildung: 58,7 %
Akademikerin: 13 %
Beamtin: 1,3 %
Keine Angaben: 5,4 %
Ungelernt: 20,1 %
Berufsausbildung: 51,2 %
Akademiker: 15 %
Beamter: 2,4 %
Keine Angaben: 11,3 %
...verheiratet: 37,3 %
...geschieden: 34,7 %
...getrennt lebend: 18,7 %
...ein Teil verstorben: 4,1 %
...beide verstorben: 1,3 %
Keine Angaben: 3,9 %
Ungelernt: 22,7 %
Berufsausbildung: 57,3 %
Akademikerin: 12,0 %
Beamtin: 1,3 %
Keine Angaben: 6,7 %
Ungelernt: 20,0 %
Berufsausbildung: 46,7 %
Akademiker: 14,7 %
Beamter: 4,0 %
Keine Angaben: 14,6 %
Medikation
während der
Therapie
Keine Angaben (Medikation
wurde rückwirkend abgefragt)
Methylphenidat: 1,3 %
Keine: 98,7 %
Jugendhilfemaßnahmen
Vorhanden: 22,4 %
Nicht vorhanden: 77,6 %
Vorhanden: 14,7 %
Nicht vorhanden: 85,3 %
Familienform
(Eltern...)
Beruf der
Mutter
Beruf des
Vaters
...verheiratet: 44,9 %
...geschieden: 27,6 %
...getrennt lebend: 21,7 %
...ein Teil verstorben: 4,8 %
χ2=7,627
df=5
p=,178
χ2=,524
df=4
p=,971
χ2=2,162
df=4
p=,706
χ2=3,11
df=1
p=,078
Abbildung II.1.6.-2: Vergleich der Verteilung der Diagnosegruppen in der Erhebungs- und
Untersuchungsstichprobe Pearson-Chi-Quadrat-Test: χ2=1,615; df=3; p=,656
73
Der Vergleich der erreichten Skalenwerte in den Erhebungsinstrumenten zum ersten
Messzeitpunkt ergab größtenteils Übereinstimmung in der Beurteilung der Symptombelastung
sowie in den Skalen der Lebensqualität (Tabelle II.1.6.-3). Es ist deskriptiv eine Tendenz
erkennbar,
wonach
die
Untersuchungsstichprobe
eine
höhere
Symptombelastung
beziehungsweise eine negativere Einschätzung der Lebensqualität besitzt.
Tabelle II.1.6.-3: Vergleich der gemessenen Skalen in Untersuchungs- und Erhebungsstichprobe
T1(Untersuchungsstichprobe) T1(Erhebungsstichprobe)
Skala
Test
t
p
n
M
SD
n
M
SD
Internalisierend
Externalisierend
SozialeProbleme
Schizoid/
Zwanghaft
Aufmerksamkeits
-Probleme
AndereProbleme
Total
Emotionale
Funktion
SozialeFunktion
(Eltern/Familie)
SozialeFunktion
(Geschwister)
SozialeFunktion
(Peers)
Allgemeine
Lebensqualität
74 CBCL
YSR
TRF
CBCL
YSR
TRF
CBCL
YSR
TRF
CBCL
YSR
TRF
CBCL
YSR
TRF
CBCL
YSR
TRF
CBCL
YSR
TRF
LQ-E
LQ-
J/K
LQ-E
LQ-
J/K
LQ-E
LQ-
J/K
LQ-E
LQ-
J/K
LQ-E
LQ-
J/K
56
34
38
56
34
38
56
34
38
56
34
38
56
34
38
56
34
38
56
34
38
46
17,26
22,76
16,76
13,94
16,26
9,44
4,30
4,14
2,73
1,62
3,35
2,63
6,75
7,20
5,10
8,60
11,58
5,02
50,19
85,32
48,92
61,49
9,53
11,22
10,03
7,59
8,09
8,24
3,10
3,29
2,39
1,82
2,41
2,37
4,63
4,25
3,74
4,96
5,16
4,77
21,63
27,08
27,65
20,44
220
137
126
220
137
126
220
137
125
220
137
126
220
137
126
220
137
126
220
137
126
205
14,63
18,09
14,69
15,95
14,54
7,34
3,37
3,34
2,58
1,49
2,33
1,56
6,29
6,83
4,16
8,25
9,31
2,67
47,99
74,64
39,31
71,50
9,26
10,12
8,42
10,89
7,81
7,12
3,05
3,03
2,38
1,67
2,33
1,55
3,99
3,63
2,97
5,22
5,15
2,26
24,40
23,20
20,09
18,71
1,88
2,35
,82
1,30
1,14
1,12
2,01
1,36
,04
,50
2,26
2,72
,74
,51
1,24
,44
2,30
3,70
,61
2,32
1,74
3,22
,060
,020
,409
,195
,254
,263
,440
,175
,967
,612
,025
,007
,459
,605
,216
,654
,023
,000
,540
,022
,082
,001
26
60,44
22,31
80
62,05
16,75
,39
,697
46
49,48
22,66
205
55,33
23,11
1,55
,121
26
51,52
11,37
80
53,98
11,24
,96
,336
46
40,22
37,77
205
44,19
33,38
,71
,478
26
48,65
19,79
80
56,56
15,92
2,06
,041
46
70,29
24,65
205
81,53
17,22
3,66
,000
26
79,17
20,57
80
50,58
35,99
3,84
,000
46
51,21
23,85
205
61,57
19,66
3,10
,002
26
48,93
25,28
80
43,68
24,44
,94
,348
II.1.7. Vergleich der Kontrollstichprobe mit der Untersuchungsstichprobe
Der Vergleich der Untersuchungsstichprobe mit der Kontrollstichprobe mittels T-Test und
Pearson-Chi-Quadrat-Test auf einem Signifikanzniveau von α=0,05
ergab für das
durchschnittliche Alter der Patienten einen signifikanten Unterschied. Alle anderen
einbezogenen Merkmale unterscheiden sich nicht signifikant (siehe Tabelle II.1.7.-1).
Ebenfalls keine signifikanten Unterschiede ergab der Vergleich der Diagnosegruppen (siehe
Abbildung II.1.7.-2), wenngleich deskriptiv ein geringeres Auftreten von externalisierenden
Störungen und ein höheres Vorkommen von sonstigen Störungen in der Kontrollstichprobe
beobachtbar ist. Insgesamt konnte somit die Vergleichbarkeit der Untersuchungsstichprobe
mit
der
Kontrollstichprobe
hinsichtlich
soziodemographischer
Merkmale
und
Störungshintergrund bestätigt werden.
Tabelle II.1.7.-1: Vergleich der Untersuchungsstichprobe mit der Kontrollstichprobe
Untersuchungsstichprobe
n=76
Kontrollstichprobe
n=27
M=12,02; SD=3,65
Min=2; Max=17
M=14,3; SD=2,73
Min=8; Max=17
Geschlecht
68 % weiblich
32 % männlich
66,7 % weiblich
33,3 % männlich
Nationalität
92 % deutsch
8 % Migrationshintergrund
96,3 % deutsch
3,7 % Migrationshintergrund
Merkmal
Alter
Schulabschluss
Schultyp
Geschwisterzahl
Familienform
(Eltern...)
Beruf der
Mutter
9. Klasse: 4 %
10. Klasse: 5,3 %
noch in Schule: 90,7 %
Grundschule: 10,4 %
Hauptschule: 8 %
Realschule: 18,7 %
Gesamtschule: 16 %
Gymnasium: 17,3 %
Förderschule: 1,3 %
Keine Angaben: 28,3 %
M=1,12; SD=1,32
Min=0; Max=7
0 Geschwister: 36,1 %
1 Geschwister: 41,3 %
2 Geschwister: 9,3 %
3 Geschwister: 9,3 %
5 Geschwister: 2,7 %
7 Geschwister: 1,3 %
...verheiratet: 37,3 %
...geschieden: 34,7 %
...getrennt lebend: 18,7 %
...ein Teil verstorben: 4,1 %
...beide verstorben: 1,3 %
Keine Angaben: 3,9 %
Ungelernt: 22,7 %
Berufsausbildung: 57,3 %
Akademikerin: 12 %
10. Klasse: 7,4 %
noch in Schule: 88,9 %
Keine Angaben: 3,7 %
Hauptschule: 11,1 %
Realschule: 18,5 %
Gesamtschule: 25,9 %
Gymnasium: 25,9 %
Förderschule: 7,4 %
Keine Angaben: 11,1 %
M=1; SD=1,11
Min=0; Max=3
0 Geschwister: 44,4 %
1 Geschwister: 25,9 %
2 Geschwister: 14,8 %
3 Geschwister: 14,8 %
...verheiratet: 25,9 %
...geschieden: 25,9 %
...getrennt lebend: 22,2 %
...ein Teil verstorben: 11,1 %
...beide verstorben: 3,7 %
Keine Angaben: 11,1 %
Ungelernt: 14,8 %
Berufsausbildung: 70,4 %
Akademikerin: 14,8 %
Testung der
Unterschiede
t=2,926
df=101
p=,004
χ2=,035
df=1
p=,851
χ2=,552
df=1
p=,457
χ2=7,005
df=13
p=,072
χ2=10,959
df=6
p=,090
t=,423
df=100
p=,673
χ2=4,138
df=5
p=,530
χ2=3,336
df=4
p=,503
75
Beruf des
Vaters
Beamtin: 1,3 %
Keine Angaben: 6,7 %
Ungelernt: 20 %
Berufsausbildung: 46,7 %
Akademiker: 14,7 %
Beamter: 4 %
Keine Angaben: 14,6 %
Ungelernt: 14,8 %
Berufsausbildung: 51,9 %
Akademiker: 22,2 %
Beamter: 3,7 %
Keine Angaben: 7,4 %
Medikation
während der
Therapie
Methylphenidat: 1,3 %
Keine: 98,7 %
Keine: 100 %
Jugendhilfemaßnahmen
Vorhanden: 14,7 %
Nicht vorhanden: 85,3 %
Vorhanden: 33,3 %
Nicht vorhanden: 66,7 %
χ2=1,144
df=4
p=,887
Exakter Test nach
Fisher (Berechnung
nur für 2x2-KreuzTabelle): p=1,000
χ2=3,748
df=1
p=,053
Abbildung II.1.7.-2: Vergleich der Verteilung der Diagnosegruppen in der Untersuchungsund Kontrollstichprobe
Pearson-Chi-Quadrat-Test: χ2=5,817; df=3; p=,121
Der Vergleich der erreichten Skalenwerte in den Erhebungsinstrumenten zum ersten
Messzeitpunkt (T1) ergab mit Ausnahme der Skalen Schizoid / Zwanghaft (CBCL) sowie
Soziale Funktion (Peers) (LQJ-J/K) eine Übereinstimmung in der Beurteilung der
Symptombelastung sowie der Lebensqualität (Tabelle II.1.7.-3). Die Repräsentativität der
Kontrollstichprobe
für
die
Erhebungsstichprobe
Störungsausprägung / Lebensqualität bestätigt.
76 ist
somit
auch
hinsichtlich
der
Tabelle II.1.7.-3: Vergleich der gemessenen Skalen in Untersuchungs- und Kontrollstichprobe
T1(Untersuchungsstichprobe) T1(Kontrollstichprobe)
Skala
Test
t
p
n
M
SD
n
M
SD
Internalisierend
Externalisierend
SozialeProbleme
Schizoid/
Zwanghaft
Aufmerksamkeits
-Probleme
AndereProbleme
Total
Emotionale
Funktion
SozialeFunktion
(Eltern/Familie)
SozialeFunktion
(Geschwister)
SozialeFunktion
(Peers)
Allgemeine
Lebensqualität
CBCL
YSR
CBCL
YSR
CBCL
YSR
CBCL
YSR
CBCL
YSR
CBCL
YSR
CBCL
YSR
LQ-E
LQ-
J/K
LQ-E
LQ-
J/K
LQ-E
LQ-
J/K
LQ-E
LQ-
J/K
LQ-E
LQ-
J/K
56
34
56
34
56
34
56
34
56
34
56
34
56
34
46
17,26
22,76
13,94
16,26
4,30
4,14
1,62
3,35
6,75
7,20
8,60
11,58
50,19
85,32
61,49
9,53
11,22
7,59
8,09
3,10
3,29
1,82
2,41
4,63
4,25
4,96
5,16
21,63
27,08
20,44
24
23
24
23
24
23
24
23
24
23
24
23
24
23
22
17,70
23,08
15,87
18,21
3,41
4,26
2,87
3,47
5,87
7,69
10,58
12,78
54,25
84,56
64,07
9,82
9,03
12,92
9,00
3,38
3,03
2,59
2,72
4,38
2,70
7,03
6,11
31,33
22,88
19,70
,18
,11
,83
,85
1,13
,13
2,46
,18
,78
,48
1,43
,79
,66
,11
,49
,852
,909
,407
,397
,259
,895
,016
856
,434
,627
,156
,430
,506
,913
,624
26
60,44
22,31
20
63,62
22,75
,47
,637
46
49,48
22,66
22
50,00
19,14
,09
,927
26
51,52
11,37
20
53,94
12,45
,68
,495
46
40,22
37,77
22
38,64
26,79
,17
,861
26
48,65
19,79
20
55,25
19,89
1,11
,270
46
70,29
24,65
22
69,26
21,12
,16
,867
26
79,17
20,57
20
54,50
26,79
3,53
,001
46
51,21
23,85
22
47,22
20,41
,67
,503
26
48,93
25,28
20
52,22
19,86
,47
,634
II.2. Untersuchungsinstrumente
II.2.1. Youth Self-Report (YSR)
Die Symptombelastung der Kinder und Jugendlichen wurde mittels des Youth Self-Report
(YSR, Achenbach, 1991c) erhoben. Der YSR ist für Kinder ab dem Alter von 11 Jahren
einsetzbar und normiert. Er besteht aus 102 Items, in welchen Symptome beschrieben werden,
die von den Kindern und Jugendlichen mit einer von drei Antwortkategorien beurteilt werden
(0 = trifft nicht zu, 1 = trifft manchmal / ein wenig zu, 2 = trifft oft / sehr oft zu). Der YSR ist
eines der am häufigsten verwendeten Instrumente zur Erfassung der Symptombelastung von
Kindern und Jugendlichen in deutschen Studien (vgl. Döpfner et al., 1994 u. 1997) und weist
eine hohe interne Konsistenz (durchschnittliches Cronbachs α=,90), eine hinreichende TestRetest-Reliabilität (rtt≥,70) auf und kann in der Forschung mit aggregierten Daten
Anwendung finden (Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist (1998b). Die
77
Skalenbildung wurde durch Faktorenanalyse in einer deutschsprachigen klinischen Stichprobe
bestätigt (ebd.). Für die Analysen in vorliegender Arbeit wurden der Gesamtscore (Total), die
übergeordneten Syndromskalen Internalisierend und Externalisierend, sowie die Subskalen
Soziale Probleme (misst: Auffälligkeiten / Dysfunktionalität in interpersonellen Bereichen),
Schizoid
/
Zwanghaft,
Aufmerksamkeitsprobleme
und
Andere
Probleme
(misst:
Auffälligkeiten / Dysfunktionalität im Hinblick auf Ängste, Schlaf, Essen, Sprache, Tics, etc.)
verwendet.
II.2.2. Child Behavior Checklist (CBCL)
Die Symptombelastung der Patienten aus Sicht der Eltern wurde mittels Child Behavior
Checklist (CBCL, Achenbach, 1991a) erhoben. Die CBCL ist ein gut etabliertes, aus 113
Items bestehendes Screening-Instrument zur Erfassung der kindlichen und / oder jugendlichen
Symptombelastung aus Elternsicht mit drei Antwortkategorien (0 = nicht zutreffend, 1 =
etwas oder manchmal zutreffend, 2 = genau oder häufig zutreffend) und wird in der
internationalen Forschung sehr häufig eingesetzt (vgl. Döpfner et al., 1994). Sie erfasst als
Fremdbeurteilungsfragebogen für Eltern Verhaltensauffälligkeiten ihrer Kinder im Sinne
internalisierender und externalisierender Syndrome, außerdem verschiedene zusätzliche
Probleme von Kindern und Jugendlichen im Alter zwischen 4 und 18 Jahren. Für Kinder
unter 4 Jahren steht eine CBCL-Form 1,5-4 zur Verfügung. Für die durchgeführten Analysen
wurden der Gesamtscore (Total), die übergeordneten Syndromskalen Internalisierend und
Externalisierend, sowie die Subskalen Soziale Probleme (misst: Auffälligkeiten /
Dysfunktionalität
in
interpersonellen
Bereichen),
Schizoid
/
Zwanghaft,
Aufmerksamkeitsprobleme und Andere Probleme (misst: Auffälligkeiten / Dysfunktionalität
im Hinblick auf Ängste, Schlaf, Essen, Sprache, Tics, etc.) verwendet. Für die CBCL liegen
alters- und geschlechtsstandardisierte Normwerte vor. Die Normierung erfolgte an Schülern,
stationären und ambulanten psychiatrischen Patienten (Remschmidt und Walter, 1990). Die
interne Konsistenz (Cronbachs α>,90), die Test-Retest-Reliabilität (rtt=,86-,90) sowie die
zufriedenstellende bis gute faktorielle Validität der deutschen Fassung der CBCL wurden
nachgewiesen (Döpfner et al., 1995), die Verwendung der Fragebögen für gruppenstatistische
Analysen im Rahmen verschiedener Forschungsfragestellungen erscheint daher als
gerechtfertigt (Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist, 1998a).
78 II.2.3. Teacher’s Report Form (TRF)
Die Teacher’s Report Form (TRF, Achenbach, 1991b) ist ein Lehrerfragebogen zur Erfassung
von Verhaltensauffälligkeiten bei Schülern, entwickelt aus dem Elternfragebogen Child
Behavior Checklist (CBCL, Achenbach, 1991a). Die vorliegende und verwendete deutsche
Fassung (Lehrerfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen, TRF;
Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist, 1993) besteht - wie das amerikanische
Original - aus 113 Items, mit welchen das Urteil von Lehrern (in dieser Studie: von
Therapeuten) über Kompetenzen, Verhaltensauffälligkeiten und emotionalen Auffälligkeiten
von Kindern und Jugendlichen im Alter von 5 bis 18 Jahren mit drei Antwortkategorien (0 =
nicht zutreffend, 1 = etwas oder manchmal zutreffend, 2 = genau oder häufig zutreffend)
erfasst wird. Für die vorliegenden Analysen wurden der Gesamtscore (Total), die
übergeordneten Syndromskalen Internalisierend und Externalisierend, sowie die Subskalen
Soziale Probleme (misst: Auffälligkeiten / Dysfunktionalität in interpersonellen Bereichen),
Schizoid
/
Zwanghaft,
Aufmerksamkeitsprobleme
und
Andere
Probleme
(misst:
Auffälligkeiten / Dysfunktionalität im Hinblick auf Ängste, Schlaf, Essen, Sprache, Tics, etc.)
verwendet.
Die internen Konsistenzen liegen für die Skalen Körperliche Beschwerden (Cronbachs
α=,66) und Schizoid / Zwanghaft (Cronbachs α=,36) in einem nicht befriedigenden Bereich,
für alle anderen Skalen wurden zufriedenstellende interne Konsistenzen von α=,76 bis α=,96
gemessen, wodurch sich die Anwendung in der klinischen Praxis als gerechtfertigt darstellt
(Döpfner et al., 2011). Für die deutsche Fassung des TRF liegt keine Normierung an einer
repräsentativen deutschen Stichprobe vor; die Anwendung der (leichteren) amerikanischen
Normen führt dazu, dass deutsche Schüler von ihren Lehrern tendenziell eher als auffälliger
eingeschätzt werden (Döpfner et al., 2011). Dieser Umstand spielt jedoch mangels
Verwendung von Normwerten bei der vorliegenden Abhandlung keine Rolle.
II.2.4. Fragebogensystem Lebensqualität Kinder- und Jugendpsychiatrie “LKJ“
Das Fragebogensystem Lebensqualität Kinder- und Jugendpsychiatrie “LKJ“ (Flechtner et al.,
2000) umfasst die drei in vorliegender Arbeit verwendeten Versionen LKJ-E (Elternurteil
über Kind / Jugendlichen), LKJ-J (Selbsturteil Jugendliche 14-18 Jahre) und LKJ-K
(Selbsturteil Kinder 10-14 Jahre). Diese stellen auf die spezifische Situation von Kindern und
Jugendlichen mit psychischen Störungen ab und verfügen gemäß dem Konzept der
Lebensqualität über eine mehrdimensionale Struktur mit Symptom- und Funktionsskalen aus
den Bereichen Körperliche Funktion, Emotionale Funktion, Kognitive Funktion, Soziale
Funktion, Körperliche Symptomatik, Emotionale Symptomatik, Soziale Symptomatik und der
79
Globalskala Allgemeine Lebensqualität sowie einigen Einzelfragen (Glauben / Spiritualität).
Die Skalen werden in der Elternversion (LKJ-E) mit 86 Items, in der Jugendlichenversion
(LKJ-J) mit 105 Items und in der Kinderversion (LKJ-K) mit 94 Items adressiert. Die
Einschätzung der einzelnen Items der Symptom- und Funktionsskalen erfolgt anhand von vier
Antwortkategorien (0 = nie / gar nicht, 1 = selten / wenig, 2 = manchmal / etwas, 3 = oft /
sehr), die Allgemeine Lebensqualität wird in drei Items anhand von sieben Antwortkategorien
(von 1 = sehr schlecht bis 7 = sehr gut) bewertet. Nach Zusammenfassung der entsprechenden
Items werden die Skalen linear transformiert, sodass für die Funktionsskalen und die globale
Lebensqualität der Wert 100 das maximale Niveau darstellt. Bei den Symptomskalen
entspricht der Wert 100 dem höchsten Grad der Symptomausprägung. In vorliegender Arbeit
werden folgende Skalen verwendet: Emotionale Funktion (misst: subjektiv empfundenes
Wohlbefinden im Hinblick auf das innere Empfinden, Selbstbewusstsein, glücklich sein
können), Soziale Funktion (Eltern / Familie) (misst: subjektiv empfundenes Wohlbefinden im
Hinblick auf intrafamiliäre Interaktionen, Benachteiligung, Zufriedenheit), Soziale Funktion
(Geschwister) (misst: subjektiv empfundenes Wohlbefinden im Hinblick auf funktionale
Interaktion mit den Geschwistern), Soziale Funktion (Peers) (misst: subjektiv empfundenes
Wohlbefinden im Hinblick auf Unternehmungslust, Begeisterungsfähigkeit, Kontaktfreude)
sowie
die
Globalskala
Allgemeine Lebensqualität
(misst:
subjektiv
empfundenes
Wohlbefinden im Hinblick auf allgemeine körperliche und gefühlsmäßige Verfassung,
Zufriedenheit). Hierbei liegt der Cut-Off-Wert bei 60; Werte darunter gelten als auffällig.
Die Reliabilität der Fragebögen konnte durch Befragungen an 700 Familien nachgewiesen
und mit Werten zwischen α=,76 bis α=,91 als gut bewertet werden (Flechtner et al., 2000).
Sowohl Analysen zur konvergenten, als auch zur diskriminanten Validität wiesen
zufriedenstellende Ergebnisse auf (Flechtner et al., 2000).
II.3. Statistische Berechnungen
Alle statistischen Berechnungen zur Überprüfung der Hypothesen und anschließenden
Diskussion der Ergebnisse wurden mit dem Programm IBM SPSS Statistics Version 22
®
®
durchgeführt.
II.3.1. Fehlende Daten / Mittelwertersetzungen
Bei insgesamt 62.280 abgefragten Einzelwerten über alle Erhebungsinstrumente und
Messzeitpunkte der Untersuchungs- und Kontrollstichprobe hinweg ergaben sich lediglich
540 (0,867%) fehlende Werte. Um dieser Problematik dennoch angemessen zu begegnen (vgl.
Rabung, 2010), wurde zunächst eine inhaltliche Analyse dieser fehlenden Werte
80 durchgeführt, welche den Hinweis auf ein vollständig zufälliges Fehlen (kein Zusammenhang
von Alter, Diagnosen, Geschlecht, Untersuchungszeitpunkt; kein vermehrtes Auftreten nicht
beantworteter Items bei bestimmten Kategorien; kein vermehrtes Auftreten nicht
beantworteter Items bei bestimmten Probanden) ergab. Es wurden sodann die fehlenden
Werte durch das Verfahren der Mittelwertersetzung imputiert. Eingesetzt anstelle der
fehlenden Werte wurden die Mittelwerte aller vorhandenen Angaben zu dem entsprechenden
Item. Dieser Imputationsschritt erfolgte in der Ausgangsdaten-Tabelle, sodass eine
Manipulation der zusammenfassenden Berechnungen der einzelnen Skalen in Richtung des
Mittelwerts der entsprechenden Skalen-Items zum entsprechenden Messzeitpunkt so gering
wie möglich gehalten werden konnte. Die quantitativen Ausmaße der Mittelwertersetzung
sind im Anhang VII.3. für alle Erhebungsinstrumente und Messzeitpunkte dargestellt.
II.3.2. Prüfung der Annahme der Normalverteilung
Die Entscheidung für das zu wählende inferenzstatistische Verfahren hängt zum einen von
dem Skalenniveau der Variablen ab, zum anderen von der Bestätigung beziehungsweise der
Ablehnung der Normalverteilungsannahme (Bortz und Lienert, 2008). Alle Variablen der
einbezogenen Kategorien aller Untersuchungsinstrumente sind hinreichend intervallskaliert.
Die
Testung
auf
Normalverteilung
erfolgte
mithilfe
des
Kolmogorow-Smirnow-
Anpassungstests. Da es sich bei dem Kolmogorow-Smirnow-Anpassungstest um einen Test
mit sehr strengen Voraussetzungen handelt, bei dem ein fälschliches Verwerfen der
Normalverteilungsannahme häufig vorkommt (Bortz und Lienert, 2008), wurden für alle
Skalen,
für
die
mit
dem
Kolmogorow-Smirnow-Anpassungstest
eine
signifikante
Abweichung von der Normalverteilung festgestellt wurde, zusätzlich Histogramme erstellt
sowie Schiefe und Kurtosis berechnet. Liegt der absolute Wert von Schiefe oder Kurtosis
unter 2, kann die berechnete signifikante Abweichung von der Normalverteilung als praktisch
unbedenklich angesehen werden (Miles und Shevlin, 2001). Weiterhin wurden für alle Skalen
Quantile-Quantile-Plots (Q-Q-Plots) erstellt, welche eine optische Beurteilung der
Normalverteilungsannahme erlauben.
Der Kolmogorow-Smirnow-Anpassungstest ergab für die einzelnen Instrumente und Skalen
überwiegend die Ablehnung der Normalverteilungsannahme. Die weiteren Berechnungen von
Schiefe und Kurtosis sowie die optische Auswertung der Q-Q-Plots bestätigten jedoch die
praktische Annahme einer Normalverteilung (exemplarisch dargestellt im Anhang VII.3.),
sodass eine Verletzung derselben in keiner Skala vorliegt.
81
II.3.3. Inferenzstatistische Tests
Aufgrund der Annahme der Normalverteilung wurden für jedes Untersuchungsinstrument
parametrische Testverfahren zum Vergleich der Unterschiede innerhalb der Gruppen vor und
nach der Behandlung eingesetzt, zum Vergleich der Unterschiede der Behandlungsgruppen
zur Kontrollstichprobe wurden Kovarianzanalysen durchgeführt.
Um zu gewährleisten, dass der α-Fehler in der gesamten Untersuchung das konventionelle
Fehlerrisiko von 5 % nicht überschreitet, wurde die Höhe des Signifikanzwertes p, bei
welchem die Nullhypothese abgelehnt wird, mittels der Bonferroni-Holm-Korrektur
(Kowalski und Enck, 2010) festgelegt. Die Berechnung der lokalen Alpha-Niveaus für die
Untersuchungs- und Kontrollstichprobe, welche die Grundlage für die Annahme
beziehungsweise Ablehnung der jeweiligen Nullhypothesen darstellen, ergab, dass
vorliegende Nullhypothesen bei durchgeführten 73 T-Tests bis zu einem Wert von p=,0008
zurückgewiesen werden; alle darüber liegenden p-Werte führen zur Beibehaltung der
Nullhypothese (Anhang VII.4.).
Die Effektstärken für die festgestellten Veränderungen in den einzelnen Skalen werden durch
Berechnung von Cohen’s d bei T-Tests sowie partiellem Eta-Quadrat (η2part) bei
Varianzanalysen (Cohen, 1988) angegeben. Nach Vorschlag von Cohen (ebd.) handelt es sich
bei d=,20 um kleine, bei d=,50 um mittlere und bei d≥,80 um große Effekte. Ein η2part=,01
beschreibt einen kleinen, ein η2part=,06 einen mittleren, und ein η2part≥,14 einen großen
Effekt.
82 III. Ergebnisse
III.1. Hypothese 1
Elternperspektive / -urteil
Für
das
Erhebungsinstrument
CBCL
zeigt
sich
deskriptiv
eine
Abnahme
der
Symptombelastung aus Sicht der Eltern in allen gemessenen Skalen (siehe Abbildung III.1.1).
Abbildung III.1.-1: Symptombelastung CBCL (Untersuchungsstichprobe) zum Zeitpunkt T1
und T2
Die
Berechnung
der
Mittelwertunterschiede
der
Untersuchungsstichprobe
(Intra-
Gruppenunterschiede) ergab signifikante Verbesserungen der Symptombelastung aus Sicht
der Eltern nach Beendigung der Therapie (T2) gegenüber dem Ausgangsstatus (T1) mit
geringen bis überwiegend mittleren Effektstärken (d=,45 bis d=,66) bei der übergeordneten
Skala Internalisierend (t=4,79; p<,0000; d=,64) und der Globalskala Total (t=5,08; p<,0000;
d=,66), sowie bei den Subskalen Soziale Probleme (t=3,56; p=,0008; d=,45), Schizoid /
Zwanghaft (t=3,60; p=,0007; d=,54), Aufmerksamkeitsprobleme (t=4,36; p=,0001; d=,48) und
Andere Probleme t=3,71; p=,0005; d=,57). Demnach wiesen bis auf die übergeordnete Skala
Externalisierend (t=2,85; p=,0060; d=,32) alle mit der CBCL gemessenen Skalen signifikante
83
Veränderungen auf (siehe Tabelle III.1.-2); letztere konnte mit einem p-Wert von p=,0060
lediglich aufgrund der strengen Bonferroni-Holm-Korrektur nicht als signifikant beurteilt
werden.
Tabelle III.1.-2: CBCL - Untersuchungsstichprobe, Intra-Gruppenunterschiede
Skala
n
Internalisierend
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
Total
56
56
56
56
56
56
56
T1
M
17,26
13,94
4,30
1,62
6,75
8,60
50,19
T2
SD
9,53
7,59
3,10
1,82
4,63
4,96
21,63
M
11,71
11,23
2,89
,80
4,76
5,71
35,44
SD
7,80
8,94
3,11
1,10
3,61
5,15
23,13
t
p
d
4,79
2,85
3,56
3,60
4,36
3,71
5,08
<,0000
,0060
,0008
,0007
,0001
,0005
<,0000
,64
,32
,45
,54
,48
,57
,66
Patientenperspektive / -urteil (Patienten über 11 Jahre)
Die Symptombelastung aus Sicht der kindlichen und jugendlichen Patienten (YSR)
verbesserte sich signifikant mit mittleren Effektstärken in der übergeordneten Skala
Internalisierend (t=3,82; p=,0005; d=,62) und der Globalskala Total (t=4,18; p=,0002; d=,73).
Die Veränderungen in den Subskalen Schizoid / Zwanghaft (t=3,17; p=,0033; d=,54) und
Andere Probleme (t=3,57; p= ,0011; d=,62) mussten aufgrund der strengen Bonferroni-HolmKorrektur nur knapp als nicht signifikant beurteilt werden. In der übergeordneten Skala
Externalisierend (t=2,78; p=,0088; d=,54) und den Subskalen Soziale Probleme (t=2,44;
p=,0198; d=,49) und Aufmerksamkeitsprobleme (t=2,67; p=,0116; d=,62) konnten aus
Patientensicht keine signifikanten Verbesserungen festgestellt werden (siehe Abbildung III.1.3 und Tabelle III.1.-4).
84 Abbildung III.1.-3: Symptombelastung YSR (Untersuchungsstichprobe) zum Zeitpunkt T1 und
T2
Tabelle III.1.-4: YSR - Untersuchungsstichprobe, Intra-Gruppenunterschiede
Skala
n
Internalisierend
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
Total
34
34
34
34
34
34
34
T1
M
22,76
16,26
4,14
3,35
7,20
11,58
85,32
T2
SD
11,22
8,09
3,29
2,41
4,25
5,16
27,08
M
15,52
11,88
2,67
2,08
5,47
8,41
63,70
SD
12,14
8,08
2,61
2,26
3,82
5,16
31,95
t
p
d
3,82
2,78
2,44
3,17
2,67
3,57
4,18
,0005
,0088
,0198
,0033
,0116
,0011
,0002
,62
,54
,49
,54
,43
,62
,73
Therapeutenperspektive / -urteil
Aus Sicht der Therapeuten (TRF) ergaben sich in keiner der gemessenen Skalen signifikante
Veränderungen
der
Symptombelastung
am
Ende
der
Therapie
gegenüber
dem
Ausgangsstatus. Die Veränderung in der Subskala Schizoid / Zwanghaft (t=2,91; p=,0060;
d=,58) zeigte sich lediglich aufgrund der strengen Bonferroni-Holm-Korrektur als nicht
signifikant. Deutliche Tendenzen der Wahrnehmung einer Verbesserung sind in den
übergeordneten Skalen Internalisierend (t=2,16; p=,0369; d=,38) und Externalisierend
85
(t=2,05; p=,0468; d=,43), der Globalskala Total (t=2,49; p=,0170; d=,53) sowie der Subskala
Andere Probleme (t=2,49; p=,0172; d=,59) zu erkennen (siehe Abbildung III.1.-5 und Tabelle
III.1.-6).
Abbildung III.1.-5: Symptombelastung TRF (Untersuchungsstichprobe) zum Zeitpunkt T1 und
T2
Tabelle III.1.-6: TRF - Untersuchungsstichprobe, Intra-Gruppenunterschiede
Skala
n
Internalisierend
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
Total
38
38
38
38
38
38
38
T1
M
16,76
9,44
2,73
2,63
5,10
5,02
48,92
T2
SD
10,03
8,24
2,39
2,37
3,74
4,77
27,65
M
12,89
6,31
2,34
1,44
4,21
2,68
34,73
SD
10,36
6,04
2,41
1,67
3,52
2,97
25,89
t
p
d
2,16
2,05
,74
2,91
1,35
2,49
2,49
,0369
,0468
,4612
,0060
,1845
,0172
,0170
,38
,43
,16
,58
,25
,59
,53
Kontrollstichprobe Intra-Gruppenvergleiche
Die Berechnungen der Intra-Gruppenunterschiede der Kontrollstichprobe ergaben für alle
Erhebungsinstrumente in keiner Skala signifikante Ergebnisse (siehe Tabellen III.1.-7 und
III.1.-9). Tendenziell und deskriptiv ist eine Abnahme der Symptombelastung vor allem aus
86 Kinder- / Jugendlichensicht (YSR) während der Wartezeit insbesondere in den
übergeordneten Skalen Internalisierend (MT1=23,08; MT2=19,39; t=1,94; p=,0652; d=,43) und
Externalisierend (MT1=18,21; MT2=14,73; t=2,09; p=,0477; d=,43), der Globalskala Total
(MT1=84,56; MT2=73,21; t=2,01; p=,0568; d=,52) und der Subskala Andere Probleme
(MT1=12,78; MT2=10,52; t=2,13; p=,0440; d=,42) zu erkennen. Auch aus Elternsicht zeigt sich
deskriptiv eine leichte Abnahme der Symptombelastung während der Wartezeit in allen
Skalen (siehe Abbildungen III.1.-8 und III.1.-10).
Tabelle III.1.-7: CBCL - Kontrollstichprobe, Intra-Gruppenunterschiede
Skala
n
Internalisierend
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
Total
24
24
24
24
24
24
24
T1
M
17,70
15,87
3,41
2,87
5,87
10,58
54,44
T2
SD
9,82
12,92
3,38
2,59
4,38
7,03
31,33
M
16,12
12,41
3,16
1,91
4,50
7,95
44,41
SD
10,28
8,65
3,05
1,90
3,90
3,91
24,23
t
p
d
,82
1,48
,46
2,31
1,62
1,86
1,66
,4168
,1509
,6493
,0302
,1171
,0748
,1095
,16
,37
,08
,42
,33
,46
,35
Abbildung III.1.-8: Symptombelastung CBCL (Kontrollstichprobe) zum Zeitpunkt T1 und T2
87
Tabelle III.1.-9: YSR - Kontrollstichprobe, Intra-Gruppenunterschiede
Skala
n
Internalisierend
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
Total
23
23
23
23
23
23
23
T1
M
23,08
18,21
4,26
3,47
7,69
12,78
84,56
T2
SD
9,03
9,00
3,03
2,72
2,70
6,11
22,88
M
19,39
14,73
3,00
2,82
6,21
10,52
73,21
SD
8,24
5,97
2,76
2,24
3,77
4,55
20,79
t
p
d
1,94
2,09
1,91
1,10
1,72
2,13
2,01
,0652
,0477
,0680
,3192
,0986
,0440
,0568
,43
,46
,43
,26
,45
,42
,52
Abbildung III.1.-10: Symptombelastung YSR (Kontrollstichprobe) zum Zeitpunkt T1 und T2
Vergleich Untersuchungsstichprobe / Kontrollstichprobe
Der
Vergleich
der
Untersuchungsstichprobe
mit
der
Kontrollstichprobe
für
die
Untersuchungsinstrumente CBCL und YSR ergab deskriptiv eine nahezu identische
Symptombelastung beider Gruppen zum Messzeitpunkt T1 in allen Skalen, eine leichte
Abnahme in der Kontrollstichprobe zum Ende der Wartezeit (T2), sowie eine deutliche
Abnahme der Symptombelastung in der Untersuchungsgruppe zum Ende der Behandlung
(T2), dargestellt in den Abbildungen III.1.-11 und III.1.-12.
88 Abbildung III.1.-11: Vergleich der Mittelwerte von Untersuchungsstichprobe und Kontrollstichprobe zum Zeitpunkt T1 und T2, Globalskala Total
(US=Untersuchungsstichprobe; KS=Kontrollstichprobe)
89
Abbildung III.1.-12: Vergleich der Mittelwerte vom Untersuchungsstichprobe und
Kontrollstichprobe zum Zeitpunkt T1 und T2, übrige Skalen
(US=Untersuchungsstichprobe; KS=Kontrollstichprobe)
Berechnung der Zwischengruppen-Unterschiede
Bei der Berechnung der Zwischen-Gruppenunterschiede mittels allgemeinem univariaten
linearen Modell (Kovarianzanalyse) mit der Variable Skalenwert Messzeitpunkt T1 als
abhängige und Skalenwert Messzeitpunkt T2 als unabhängige Variable erwiesen sich die
Veränderungen der Symptombelastung in der Untersuchungsstichprobe zum Messzeitpunkt
T2 im Vergleich zur Symptombelastung in der Kontrollstichprobe zum Messzeitpunkt T2 für
die Erhebungsinstrumente CBCL und YSR in allen Skalen als signifikant mit mittleren bis
großen Effektstärken von η2part=,100 bis η2part=,339 (siehe Tabellen III.1.-13 und III.1.-14).
90 Tabelle III.1.-13: CBCL, Kovarianzanalyse, Unterschiede von Untersuchungsstichprobe und
Kontrollstichprobe zum Messzeitpunkt T2
F
p
Partielles
η2
Internalisierend
30,177
<,000
,282
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
35,569
39,429
28,087
51,181
8,545
<,000
<,000
<,000
<,000
,005
,316
,339
,267
,399
,100
Total
26,559
<,000
,256
Skala
Tabelle III.1.-14: YSR, Kovarianzanalyse, Unterschiede von Untersuchungsstichprobe und
Kontrollstichprobe zum Messzeitpunkt T2
F
p
Partielles
η2
Internalisierend
20,639
<,000
,277
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
10,254
7,668
10,025
14,261
20,706
,002
,008
,003
<,000
<,000
,160
,124
,157
,209
,277
Total
11,500
,001
,176
Skala
91
III.2. Hypothese 2
Die Berechnung von Unterschieden in der Veränderung der Symptombelastung von
Messzeitpunkt T1 zu Messzeitpunkt T2 in Abhängigkeit des Alters der Patienten ergab bei
allen Erhebungsinstrumenten in keiner der gemessenen Skalen signifikante Ergebnisse.
Ebenfalls ergaben Kovarianzanalysen mit der Variable Alter als Kovariate unter Einbezug der
Kontrollstichprobe keine Hinweise auf einen Einfluss des Alters auf die zuvor (III.1.)
festgestellten Veränderungen in der Symptombelastung der Patienten von Messzeitpunkt T1
zu Messzeitpunkt T2.
Zur weiteren Bearbeitung der Fragestellung wurden sodann Altersgruppen (Altersgruppe 1: 010;11 Jahre; Altersgruppe 2: 11-17;11 Jahre) gebildet und die Veränderungen der
Symptombelastung für die Altersgruppen 1 und 2 getrennt berechnet.
Für das Erhebungsinstrument CBCL zeigten sich deskriptiv geringe bis deutliche
Unterschiede in der Symptombelastung der Gruppe der Patienten über elf Jahre (Altersgruppe
2) zu den Messzeitpunkten T1 und T2 im Vergleich zur Gruppe der Patienten unter elf Jahre
(Altersgruppe 1) (siehe Tabelle III.2.-1 und Abbildung III.2.-2).
Tabelle III.2.-1: CBCL - Untersuchungsstichprobe, Vergleich der Altersgruppen
T1
T2
AltersSkala
gruppe
n
M
SD
n
M
Internalisierend
1
Externalisierend
1
Soziale Probleme
1
Schizoid / Zwanghaft
1
Aufmerksamkeitsprobleme
92 2
2
2
2
1
2
Andere Probleme
1
Total
1
2
2
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
14,32
20,21
14,50
13,39
3,85
4,75
1,07
2,17
6,71
6,78
8,57
8,64
47,14
53,25
10,29
7,82
8,31
6,90
2,41
3,66
1,27
2,12
4,55
4,80
5,12
4,88
22,72
20,44
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
10,14
13,28
12,85
9,60
2,53
3,25
,60
1,00
5,39
4,14
5,64
5,78
35,57
35,32
SD
6,13
9,02
8,63
9,10
2,20
3,82
,87
1,27
3,45
3,72
5,25
5,15
19,36
26,75
Abbildung III.2.-2: CBCL, Untersuchungsstichprobe, Vergleich der Mittelwerte der
Altersgruppen 1 (n=28) sowie 2 (n=28) zwischen T1 und T2
Altersgruppe 1
Altersgruppe 2
Zur Berechnung des Einflusses des Faktors Altersgruppe auf die Veränderungen der
Symptombelastung zum Messzeitpunkt T2 unter Berücksichtigung der Vergleiche mit der
Kontrollstichprobe wurden Kovarianzanalysen durchgeführt. Hierbei ergaben sich aus
Elternsicht (CBCL) signifikante Einflüsse aufgrund der Zugehörigkeit zu einer bestimmten
Altersgruppe in den übergeordneten Skalen Internalisierend (p=,001; η2part=,174) und
Externalisierend (p=,019; η2part=,104), der Globalskala Total (p=,004; η2part=,141) und der
Subskalen Soziale Probleme (p=,001; η2part=,171) und Aufmerksamkeitsprobleme (p=,038;
η2part=,087) mit mittleren bis großen Effekten. Die Berechnung des Zusammenhangmaßes des
intervallskalierten Wertes der Syndromskala und der ordinalskalierten Variable Altersgruppe
nach Spearman’s Rho (ρ) ergab für die übergeordneten Skalen Internalisierend ρ=,206 und
Externalisierend ρ=-,139, für die Globalskala Total ρ=,017, sowie für die Subskalen Soziale
Probleme
ρ=,0,31
und
Aufmerksamkeitsprobleme
ρ=-192.
Die
Vorzeichen
des
Zusammenhangmaßes ρ geben die Richtung des Zusammenhangs an. Demnach profitiert die
ältere Altersgruppe im Bereich der internalisierenden Symptombelastung mehr von Therapie,
wohingegen die jüngere Altersgruppe in den Bereichen der externalisierenden, der
93
sozialproblematischen,
der
aufmerksamkeitsproblematischen
und
der
Gesamtsymptombelastung eine deutlichere Verbesserung aufweist (siehe Tabelle III.2.-3).
Tabelle III.2.-3: CBCL, Kovarianzanalyse zur Berechnung des Einflusses der Variable
Altersgruppe auf die Veränderungen zum Messzeitpunkt T2
F
p
Partielles
η2
Spearman’s
ρ
Internalisierend
7,581
,001
,174
,206
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
4,168
7,428
1,226
3,429
1,088
,019
,001
,299
,038
,342
,104
,171
,033
,087
,029
-,139
-,031
,226
-,192
,034
Total
5,930
,004
,141
,017
Skala
Aus Sicht der Therapeuten (TRF) zeigten sich deskriptiv geringe bis deutliche Unterschiede
in der Symptombelastung der Gruppe der Patienten über 11 Jahre (Altersgruppe 2) zu den
Messzeitpunkten T1 und T2 im Vergleich zur Gruppe der Patienten unter 11 Jahre
(Altersgruppe 1) (siehe Tabelle III.2.-4 und Abbildung III.2.-5).
Tabelle III.2.-4: TRF - Untersuchungsstichprobe, Vergleich der Altersgruppen
T1
T2
AltersSkala
gruppe
n
M
SD
n
M
Internalisierend
1
Externalisierend
1
Soziale Probleme
1
Schizoid / Zwanghaft
1
Aufmerksamkeitsprobleme
94 2
2
2
2
1
2
Andere Probleme
1
Total
1
2
2
12
26
12
26
12
26
12
26
12
26
12
26
12
26
15,50
17,34
8,66
9,80
2,58
2,80
2,50
2,69
5,16
5,07
4,83
5,11
46,50
50,03
9,92
10,23
9,67
7,68
2,71
2,28
2,93
2,13
4,89
3,18
6,50
3,88
37,60
22,47
12
26
12
26
12
26
12
26
12
26
12
26
12
26
12,50
13,07
4,25
7,26
2,08
2,46
1,00
1,65
4,16
4,23
2,00
3,00
30,75
36,57
SD
11,19
10,17
4,28
6,55
1,62
2,73
1,53
1,71
4,04
3,35
2,69
3,09
25,65
26,30
Abbildung III.2.-5: TRF, Untersuchungsstichprobe, Vergleich der Mittelwerte der
Altersgruppe 1 (n=12) sowie 2 (n=26) zwischen T1 und T2
Altersgruppe 1
Altersgruppe 2
Die Kovarianzanalysen zur Berechnung des Einflusses des Faktors Altersgruppe auf die
Veränderung der symptomatischen Belastung der Patienten von Messzeitpunkt T1 zu T2
innerhalb der Untersuchungsgruppe ergaben für das Erhebungsinstrument TRF in keiner
Skala signifikante Ergebnisse (siehe Tabelle III.2.-6). Demnach hängt das Ausmaß der
Verbesserung der Symptombelastung aus Sicht der Therapeuten nicht von der Zugehörigkeit
der Patienten zu einer bestimmten Altersgruppe ab.
Tabelle III.2.-6: TRF, Kovarianzanalyse zur Berechnung des Einflusses der Variable
Altersgruppe auf die Veränderungen zum Messzeitpunkt T2
Skala
Internalisierend
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
Total
F
p
Partielles
η2
Spearman’s
ρ
,639
2,552
1,961
,623
,920
,979
1,844
,595
,072
,139
,605
,442
,415
,158
,055
,188
,151
,054
,077
,082
,144
-,051
,090
-,168
,170
-,103
,201
-,010
95
III.3. Hypothese 3
Unterschiede der Veränderungen der Symptombelastung von Patienten mit internalisierender
versus anderer Symptomatik
Die Mittelwertunterschiede von Messzeitpunkt T1 zu Messzeitpunkt T2 wurden, getrennt
nach diagnostischer Zuordnung der Patienten (Internalisierende Diagnose / Störung versus
Andere Diagnose / Störung), mittels T-Test für verbundene Stichproben auf einem α-FehlerNiveau von 5 %, die Höhe der p-Werte korrigiert nach der Bonferroni-Holm-Methode
(Kowalski und Enck, 2010; Anhang VII.5.), berechnet.
Elternperspektive / -urteil
Die Berechnungen ergaben bei Patienten mit internalisierender Störung für das
Erhebungsinstrument CBCL (Elternsicht) signifikante Verbesserungen mit mittleren bis
großen Effekten in den übergeordneten Syndromskalen Internalisierend (t=3,96; p=,0005;
d=,92) und Total (t=4,66; p=,0001; d=,75), sowie in den Subskalen Aufmerksamkeitsprobleme
(t=4,60; p=,0001; d=,63) und Andere Probleme (t=3,87; p=,0006; d=,75). Eine Veränderung
in der Subskala Schizoid / Zwanghaft (t=3,63; p=,0011; d=,72) konnte aufgrund der strengen
Bonferroni-Holm-Korrektur nicht mehr als signifikant gewertet werden. Ebenso wiesen die
übergeordnete Skala Externalisierend (t=2,61; p=,0144; d=,38) sowie die Subskala Soziale
Probleme (t=2,10; p=,0443; d=,36) keine signifikanten Veränderungen auf (siehe Tabelle
III.3.-1).
Bei Patienten mit anderen, nicht dem internalisierenden Spektrum zugeordneten Störungen,
erwies sich in keiner der gemessenen Skalen die Veränderung als signifikant (siehe Tabelle
III.3.-2, deskriptiv Abbildung III.3.-3).
Tabelle III.3.-1: CBCL - Internalisierende Diagnose / Symptomatik
Skala
n
Internalisierend
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
Total
29
29
29
29
29
29
29
96 T1
M
18,48
13,34
4,13
1,93
6,82
9,10
51,44
T2
SD
10,05
6,37
3,21
1,92
4,27
4,56
20,97
M
11,32
10,41
2,93
,79
4,20
5,51
33,96
SD
8,59
8,76
3,52
1,11
3,98
4,93
25,67
t
p
d
3,96
2,61
2,10
3,63
4,60
3,87
4,66
,0005
,0144
,0443
,0011
,0001
,0006
,0001
,92
,38
,36
,72
,63
,75
,75
Tabelle III.3.-2: CBCL - Andere Diagnose / Symptomatik
Skala
n
Internalisierend
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
Total
27
27
27
27
27
27
27
T1
M
15,96
14,59
4,48
1,29
6,66
8,07
48,85
T2
SD
8,95
8,79
3,04
1,68
5,07
5,38
22,64
M
11,77
12,11
2,85
,81
5,37
5,92
37,03
SD
7,02
9,22
2,67
1,11
3,13
5,47
20,43
t
p
d
2,75
1,57
2,95
1,47
1,84
1,68
2,64
,0106
,1284
,0067
,1521
,0769
,1046
,0137
,52
,27
,57
,34
,31
,40
,55
Abbildung III.3.-3: CBCL, Vergleich der Mittelwerte der Untersuchungsstichprobe von
Patienten mit internalisierenden (n=29) und anderen (n=27) Störungen zwischen T1 und T2
Internalisierende Störungen
Andere Störungen
Patientenperspektive / -urteil
Aus Sicht der jugendlichen und kindlichen Patienten (YSR) in der Gruppe mit
internalisierender Störung ergaben die Berechnungen in keiner Skala signifikante
Veränderungen. Hierbei scheiterte die Feststellung einer Signifikanz der Veränderung bei den
übergeordneten Skalen Internalisierend (t=3,31; p=,0035; d=,68) und Externalisierend
(t=3,22; p=,0043; d=,65), der Globalskala Total (t=3,90; p=,0009; d=,83) sowie der Subskalen
Schizoid / Zwanghaft (t=3,10; p=,0056; d=,43) und Andere Probleme (t=3,11; p=,0054;
d=,70) lediglich knapp an der streng festgelegten Schwelle durch die Bonferroni-HolmKorrektur. Die Veränderungen in den Skalen Soziale Probleme (t=1,70; p=,1033; d=,43) und
Aufmerksamkeitsprobleme (t=1,96; p=,0636; d=,38) erwiesen sich als nicht signifikant (siehe
97
Tabelle III.3.-4). Ebenso konnten keine signifikanten Veränderungen bei Patienten mit
anderen Störungen festgestellt werden (siehe Tabelle III.3.-5).
Tabelle III.3.-4: YSR - Internalisierende Diagnose / Symptomatik
Skala
n
Internalisierend
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
Total
21
21
21
21
21
21
21
T1
M
22,66
14,76
3,71
3,47
6,42
12,09
83,23
T2
SD
11,61
7,55
3,64
2,54
3,77
5,34
28,27
M
14,85
9,95
2,33
2,04
4,95
8,52
59,14
SD
11,36
7,31
2,67
2,13
4,08
4,90
29,48
t
p
d
3,31
3,22
1,70
3,10
1,96
3,11
3,90
,0035
,0043
,1033
,0056
,0636
,0054
,0009
,68
,65
,43
,61
,38
,70
,83
t
p
d
1,93
1,07
1,77
1,33
1,76
1,75
1,88
,0770
,3023
,1011
,2078
,1026
,1042
,0832
,51
,43
,63
,41
,52
,47
,57
Tabelle III.3.-5: YSR - Andere Diagnose / Symptomatik
Skala
n
Internalisierend
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
Total
13
13
13
13
13
13
13
T1
M
22,92
18,69
4,84
3,15
8,46
10,76
88,69
T2
SD
11,04
8,65
2,60
2,26
4,82
4,95
25,77
M
16,61
15,00
3,23
2,15
6,30
8,23
71,07
SD
13,73
8,59
2,52
2,54
3,35
5,76
35,56
Therapeutenperspektive / -urteil
Die Berechnungen der wahrgenommenen Veränderungen der Symptombelastung aus Sicht
der Therapeuten bezogen auf Patienten mit internalisierender Symptomatik ergaben keine
signifikanten Ergebnisse (siehe Tabelle III.3.-6).
Tabelle III.3.-6: TRF - Internalisierende Diagnose / Symptomatik
Skala
n
Internalisierend
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
Total
18
18
18
18
18
18
18
T1
M
16,22
5,88
2,05
2,27
3,05
4,66
39,11
T2
SD
9,49
5,57
2,07
2,10
2,64
4,10
24,69
M
12,66
5,77
2,05
1,16
2,66
3,05
30,94
SD
10,78
7,28
2,85
1,61
3,58
3,33
29,97
t
p
d
1,26
4,75
,00
2,17
,40
1,31
,92
,2232
,9603
1,0000
,0439
,6926
,2074
,3673
,35
,02
0
,59
,12
,43
,30
Die Einschätzungen der Therapeuten ihrer Patienten mit anderer Symptomatik zeigen
ebenfalls keine signifikanten Veränderungen nach Beendigung der Therapie (siehe Tabelle
III.3.-7). Hier lässt sich jedoch feststellen, dass die Therapeuten die Veränderungen bei der
98 Patientengruppe mit anderer Symptomatik tendenziell als stärker wahrnehmen, insbesondere
in der übergeordneten Skala Externalisierend (t=2,98; p=,0077; d=,81) und der Globalskala
Total (t=2,68; p=,0147; d=,79), im Gegensatz zur Patientengruppe mit internalisierender
Symptomatik.
Tabelle III.3.-7: TRF - Andere Diagnose / Symptomatik
Skala
n
Internalisierend
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
Total
20
20
20
20
20
20
20
T1
M
17,25
12,65
3,35
2,95
6,95
5,35
57,75
T2
SD
10,72
9,05
2,53
2,60
3,66
5,39
27,74
M
13,10
6,80
2,60
1,70
5,60
2,35
38,15
SD
10,23
4,79
1,98
1,71
2,90
2,66
21,82
t
p
d
1,78
2,98
1,15
1,97
1,47
2,12
2,68
,0911
,0077
,2617
,0626
,1580
,0470
,0147
,40
,81
,33
,57
,41
,71
,79
Berechnung der Zwischengruppen-Unterschiede aus Elternperspektive
Zur
Berechnung
der
Gruppenunterschiede
zwischen
Untersuchungsstichprobe
und
Kontrollstichprobe für Patienten mit internalisierender Symptomatik sowie für Patienten mit
anderen Störungen zum Messzeitpunkt T2 wurden Kovarianzanalysen durchgeführt. Hierbei
ergaben sich aus Elternsicht (CBCL) signifikante Veränderungen in der Symptombelastung
bei Patienten mit internalisierenden Störungen in allen Skalen mit einem mittleren
(η2part=,103 für die Subskala Andere Probleme) und ansonsten großen Effekten von
η2part=,200 bis η2part=,362. Ebenso zeigten sich signifikante Veränderungen der
wahrgenommenen Symptombelastung bei Patienten mit anderen Störungen in allen Skalen
mit einem mittleren Effekt (η2part=,115 für die Subskala Andere Probleme) und wiederum
großen Effekten von η2part=,318 bis η2part=,558 (siehe Tabellen III.3.-8 und III.3.-9).
Tabelle III.3.-8: CBCL, Kovarianzanalyse, Unterschiede von Untersuchungsstichprobe (n=29
und Kontrollstichprobe (n=15) zum Messzeitpunkt T2, Internalisierende Störungen
F
p
Partielles
η2
Internalisierend
16,301
<,000
,284
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
10,241
21,666
12,000
23,253
4,686
,003
<,000
,001
<,000
,036
,200
,340
,226
,362
,103
Total
11,568
,002
,220
Skala
99
Tabelle III.3.-9: CBCL, Kovarianzanalyse, Unterschiede von Untersuchungsstichprobe
(n=27) und Kontrollstichprobe (n=9) zum Messzeitpunkt T2, Andere Störungen
F
p
Partielles
η2
Internalisierend
15,383
<,000
,318
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
31,570
17,312
22,362
41,624
4,296
<,000
<,000
<,000
<,000
,046
,489
,344
,404
,558
,115
Total
18,832
<,000
,363
Skala
Intra-Gruppenunterschiede der Kontrollstichprobe aus Elternperspektive
In Abbildung III.3.-10 und Tabelle III.3.-11 ist der Vergleich der Mittelwerte innerhalb der
Kontrollstichprobe, getrennt berechnet für Patienten mit internalisierenden und anderen
Störungen, aus Sicht der Eltern (CBCL) dargestellt. Hierbei zeigt sich, dass bei Patienten mit
internalisierender Störung schon während des unbehandelten Wartezeitraums eine
Verringerung der symptomatischen Belastung wahrgenommen wird, bei Patienten mit
anderen Störungen hingegen eine insgesamt leichte Erhöhung.
Abbildung III.3.-10: CBCL, Vergleich der Mittelwerte der Kontrollstichprobe von Patienten
mit internalisierenden (n=15) und anderen (n=9) Störungen zwischen T1 und T2
Internalisierende Störungen
100
Andere Störungen
Tabelle III.3.-11: CBCL, Kontrollstichprobe, Vergleich von Patienten mit internalisierenden
und anderen Störungen
T1
T2
Störung
Skala
n
M
SD
n
M
SD
Internalisierend
Internal.
Externalisierend
Internal.
Soziale Probleme
Internal.
Schizoid / Zwanghaft
Internal.
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere
Andere
Andere
Andere
Internal.
Andere
Andere Probleme
Internal.
Total
Internal.
Andere
Andere
15
9
15
9
15
9
15
9
15
9
15
9
15
9
19,06
15,44
16,73
14,44
3,33
3,55
3,13
2,44
6,53
4,77
10,93
10,00
57,33
49,11
10,59
8,48
13,76
12,04
3,10
4,00
2,55
2,74
4,42
4,35
8,53
3,74
33,67
28,11
15
9
15
9
15
9
15
9
15
9
15
9
15
9
15,46
17,22
11,20
14,44
2,73
3,88
1,60
2,44
3,80
5,66
7,46
8,77
40,86
50,33
11,18
9,12
6,58
11,49
2,43
3,95
1,45
2,50
3,52
4,41
3,90
4,02
20,44
29,90
Berechnung der Zwischengruppen-Unterschiede aus Patientenperspektive
Aus Kinder- und Jugendlichensicht (YSR) ergaben die Berechnungen (Kovarianzanalysen)
der Gruppenunterschiede zwischen Untersuchungsstichprobe und Kontrollstichprobe für
Patienten mit internalisierender Symptomatik sowie für Patienten mit anderen Störungen zum
Messzeitpunkt T2 signifikante Veränderungen in der Symptombelastung bei Patienten mit
internalisierenden Störungen in allen Skalen - außer Soziale Probleme (F=3,704; p=,063;
η2part=,104) - mit großen Effekten von η2part=,241 bis η2part=,378. Bei Patienten mit anderen
Störungen zeigten sich signifikante Veränderungen der wahrgenommenen Symptombelastung
lediglich in der übergeordneten Skala Internalisierend (F=6,243; p=,022; η2part=,247) und der
Subskala Andere Probleme (F=6,663; p=,018; η2part=,260) (siehe Tabellen III.3.-12 und III.3.13).
Tabelle III.3.-12: YSR, Kovarianzanalyse, Unterschiede von Untersuchungsstichprobe (n=21)
und Kontrollstichprobe (n=14) zum Messzeitpunkt T2, Internalisierende Störungen
F
p
Partielles
η2
Internalisierend
13,728
,001
,300
Externalisierend
13,694
,001
,300
Soziale Probleme
3,704
,063
,104
Schizoid / Zwanghaft
16,304
<,000
,338
Aufmerksamkeitsprobleme
19,471
<,000
,378
Andere Probleme
13,457
,001
,296
Total
10,163
,003
,241
Skala
101
Tabelle III.3.-13: YSR, Kovarianzanalyse, Unterschiede von Untersuchungsstichprobe (n=13)
und Kontrollstichprobe (n=9) zum Messzeitpunkt T2, Andere Störungen
F
p
Partielles
η2
Internalisierend
6,243
,022
,247
Externalisierend
Soziale Probleme
Schizoid / Zwanghaft
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere Probleme
,580
3,144
,477
1,426
6,663
,456
,092
,498
,411
,018
,030
,142
,024
,036
,260
Total
1,865
,188
,089
Skala
Intra-Gruppenunterschiede der Kontrollstichprobe aus Patientenperspektive
In Abbildung III.3.-14 und Tabelle III.3.-15 ist der Vergleich der Mittelwerte innerhalb der
Kontrollstichprobe, getrennt berechnet für Patienten mit internalisierenden und anderen
Störungen, aus Sicht der Kinder und Jugendlichen dargestellt. Hierbei zeigt sich, dass bei
beiden
Patientengruppen
schon
während
des
unbehandelten
Wartezeitraums
eine
Verringerung der symptomatischen Belastung wahrgenommen wird, von Patienten mit
internalisierenden Störungen tendenziell etwas stärker als von Patienten mit anderen
Störungen.
Abbildung III.3.-14: YSR, Vergleich der Mittelwerte der Kontrollstichprobe von Patienten mit
internalisierenden (n=14) und anderen (n=9) Störungen zwischen T1 und T2
Internalisierende Störungen
102
Andere Störungen
Tabelle III.3.-15: YSR, Kontrollstichprobe, Vergleich von Patienten mit internalisierenden
und anderen Störungen
T1
T2
Störung
Skala
n
M
SD
n
M
SD
Internalisierend
Internal.
Externalisierend
Internal.
Soziale Probleme
Internal.
Schizoid / Zwanghaft
Internal.
Aufmerksamkeitsprobleme
Andere
Andere
Andere
Andere
Internal.
Andere
Andere Probleme
Internal.
Total
Internal.
Andere
Andere
14
9
14
9
14
9
14
9
14
9
14
9
14
9
22,42
24,11
17,42
19,44
4,07
4,55
3,57
3,33
7,21
8,44
13,21
12,11
81,74
89,00
8,15
10,70
7,66
11,18
3,04
3,16
2,34
3,39
2,32
3,20
5,64
7,09
16,36
31,11
14
9
14
9
14
9
14
9
14
9
14
9
14
9
18,35
21,00
12,64
18,00
2,78
3,33
2,85
2,77
5,00
8,11
10,35
10,77
66,85
83,11
7,63
9,35
4,74
6,46
2,80
2,82
2,28
2,33
3,46
3,62
4,73
4,52
19,16
20,27
103
III.4. Hypothese 4
Veränderung der Lebensqualität aus Elternperspektive, Intra-Gruppenunterschiede
Für das Erhebungsinstrument LKJ-E (Soziale / Emotionale Funktion und Allgemeine
Lebensqualität aus Sicht der Eltern) zeigt sich in der Untersuchungsstichprobe deskriptiv eine
Verbesserung in allen gemessenen Skalen (siehe Abbildung III.4.-1).
Abbildung III.4.-1: Soziale / Emotionale Funktionsbereiche und Allgemeine Lebensqualität
aus Sicht der Eltern (LKJ-E) zum Zeitpunkt T1 und T2, Untersuchungsstichprobe
Die
Berechnung
der
Mittelwertunterschiede
der
Untersuchungsstichprobe
(Intra-
Gruppenunterschiede) mittels T-Test für verbundene Stichproben ergab aus Sicht der Eltern
(LKJ-E) signifikante Verbesserungen in der Skala Allgemeine Lebensqualität (t=4,21;
104
p=,0001; d=,83) mit einem großen Effekt. Die Veränderungen in allen anderen Skalen
erwiesen sich als nicht signifikant (siehe Tabelle III.4.-2).
Tabelle III.4.-2: LKJ-E - Untersuchungsstichprobe, Intra-Gruppenunterschiede
Skala
n
Emotionale Funktion
Soziale Funktion
(Eltern / Familie)
Soziale Funktion
(Geschwister)
Soziale Funktion
(Peers)
Allgemeine Lebensqualität
T1
T2
SD
20,44
M
68,42
SD
16,16
t
p
d
46
M
61,49
2,49
,0163
,38
46
49,48
22,66
54,34
22,43
1,57
,1226
,22
46
40,22
37,77
45,47
32,94
1,06
,2950
,15
46
70,29
24,65
73,80
19,81
1,11
,2701
,16
46
51,21
23,85
68,11
16,07
4,21
,0001
,83
Veränderung der Lebensqualität aus Patientenperspektive, Intra-Gruppenunterschiede
Aus Kinder- und Jugendlichensicht (LKJ-J/K) konnten deskriptiv auf zwei Skalen der
Sozialen Funktion (Eltern / Familie und Geschwister) sowie auf den Skalen Emotionale
Funktion und Allgemeine Lebensqualität Verbesserungen festgestellt werden. Auf der Skala
Soziale Funktion (Peers) wurde eine Verschlechterung wahrgenommen (siehe Abbildung
III.4.-3).
Die Berechnung der Unterschiede innerhalb der Gruppe ergab keine signifikanten
Veränderungen aus Sicht der Kinder und Jugendlichen bezüglich der gemessenen Skalen der
empfundenen Lebensqualität vom Ausgangstatus (T1) gegenüber dem Zeitpunkt der
Beendigung der Therapie (T2) (Tabelle III.4.-4).
105
Abbildung III.4.-3: Soziale / Emotionale Funktionsbereiche und Allgemeine Lebensqualität
aus Sicht der Kinder und Jugendlichen (LKJ-J/K) zum Zeitpunkt T1 und T2, Untersuchungsstichprobe
Tabelle III.4.-4: LKJ-J/K- Untersuchungsstichprobe, Intra-Gruppenunterschiede
Skala
n
Emotionale Funktion
Soziale Funktion
(Eltern / Familie)
Soziale Funktion
(Geschwister)
Soziale Funktion
(Peers)
Allgemeine Lebensqualität
106
T1
T2
SD
22,31
M
75,09
SD
14,68
t
p
d
26
M
60,44
3,43
,0021
,78
26
51,52
11,37
53,14
11,85
,51
,6080
,14
26
48,65
19,79
55,19
19,53
1,44
,1617
,33
26
79,17
20,57
72,56
23,32
1,23
,2278
,30
26
48,93
25,28
64,31
20,01
3,02
,0057
,67
Intra-Gruppenunterschiede der Kontrollstichprobe
Die Berechnungen der Intra-Gruppenunterschiede der Kontrollstichprobe ergaben für beide
Untersuchungsinstrumente in keiner Skala signifikante Ergebnisse (siehe Tabellen III.4.-5
und III.4.-7). Demnach veränderte sich die empfundene Lebensqualität bei den Patienten der
Kontrollstichprobe sowohl aus Sicht der Eltern als auch aus Sicht der Kinder / Jugendlichen
während der Wartezeit nicht. Deskriptiv lassen sich aus Elternsicht in allen Skalen (außer
Allgemeine Lebensqualität) geringe Verschlechterungen feststellen, aus Sicht der Kinder und
Jugendlichen in den Skalen Soziale Funktion (Eltern / Familie) (MT1=53,94; MT2=56,36) und
Allgemeine Lebensqualität (MT1=52,22; MT2=55,27) leichte, und in der Skala Soziale
Funktion (Peers) (MT1=54,40; MT2=69,25) deutliche Verbesserungen (siehe Abbildungen
III.4.-6 und III.4.-8).
Tabelle III.4.-5: LKJ-E - Kontrollstichprobe, Intra-Gruppenunterschiede
Skala
n
Emotionale Funktion
Soziale Funktion
(Eltern / Familie)
Soziale Funktion
(Geschwister)
Soziale Funktion
(Peers)
Allgemeine Lebensqualität
T1
T2
SD
19,70
M
63,41
SD
21,81
t
p
d
22
M
64,07
,15
,8760
,03
22
50,00
19,14
45,88
17,42
1,02
,3189
,22
22
38,64
26,79
34,46
26,63
,92
,3664
,16
22
69,26
21,12
66,45
26,91
,51
,6099
,19
22
47,22
20,41
47,97
25,05
,15
,8820
,03
107
Abbildung III.4.-6: Soziale / Emotionale Funktionsbereiche und Allgemeine Lebensqualität
aus Sicht der Eltern (LKJ-E) zum Zeitpunkt T1 und T2, Kontrollstichprobe
Tabelle III.4.-7: LKJ-J/K - Kontrollstichprobe, Intra-Gruppenunterschiede
Skala
n
Emotionale Funktion
Soziale Funktion
(Eltern / Familie)
Soziale Funktion
(Geschwister)
Soziale Funktion
(Peers)
Allgemeine Lebensqualität
108
T1
T2
SD
22,75
M
62,28
SD
23,21
t
p
d
20
M
63,62
,24
,8119
,05
20
53,94
12,45
56,36
15,33
,70
,4911
,17
20
55,25
19,89
52,75
18,25
,55
,5885
,13
20
54,40
26,79
69,25
28,81
1,54
,1385
,53
20
52,22
19,86
55,27
20,43
,56
,5822
,15
Abbildung III.4.-8: Soziale / Emotionale Funktionsbereiche und Allgemeine Lebensqualität
aus Sicht der Kinder und Jugendlichen (LKJ-J/K) zum Zeitpunkt T1 und T2,
Kontrollstichprobe
Vergleich der Untersuchungsstichprobe mit der Kontrollstichprobe
Der
Vergleich
der
Untersuchungsstichprobe
mit
der
Kontrollstichprobe
für
das
Untersuchungsinstrument LKJ-E ergab deskriptiv eine nahezu identische Wahrnehmung in
beiden Stichproben in den Skalen der Lebensqualität zum Messzeitpunkt T1, eine insgesamt
leichte Verschlechterung in der Kontrollstichprobe zum Ende der Wartezeit (T2), sowie
demgegenüber eine deutliche Verbesserung der empfundenen Lebensqualität in der
Untersuchungsgruppe zum Ende der Behandlung (T2) (siehe Abbildung III.4.-9).
109
Abbildung III.4.-9: Vergleich der Mittelwerte
Kontrollstichprobe zum Zeitpunkt T1 und T2, LKJ-E
von
Untersuchungsstichprobe
(US=Untersuchungsstichprobe; KS=Kontrollstichprobe)
Der
Vergleich
der
Untersuchungsstichprobe
und
mit
der
Kontrollstichprobe
für
die
Untersuchungsinstrumente LKJ-J/K zeigt deskriptiv leicht höhere Werte (und somit leicht
bessere Wahrnehmung) der Kontrollstichprobe gegenüber der Untersuchungsstichprobe zum
Messzeitpunkt T1 in den Skalen Emotionale Funktion, Soziale Funktion (Eltern / Familie und
Geschwister) und Allgemeine Lebensqualität. In der Skala Soziale Funktion (Peers) weist die
Untersuchungsstichprobe einen deutlich höheren Wert als die Kontrollstichprobe auf. Bei der
Kontrollstichprobe sind in den Skalen Emotionale Funktion, Soziale Funktion (Eltern /
Familie und Geschwister) und Allgemeine Lebensqualität nahezu keine Veränderungen von
Messzeitpunkt T1 zu Messzeitpunkt T2 vorhanden, der Wert der Skala Soziale Funktion
110
(Peers) erhöht sich hingegen deutlich. Bei der Untersuchungsstichprobe zeigt sich eine
deutliche Verbesserung des Niveaus in den Skalen Emotionale Funktion, Soziale Funktion
(Geschwister und Peers) und Allgemeine Lebensqualität, eine leichte Verbesserung in der
Skala Soziale Funktion (Eltern / Familie) von Messzeitpunkt T1 zu T2 (siehe Abbildung
III.4.-10).
Abbildung III.4.-10: Vergleich der Mittelwerte von Untersuchungsstichprobe und
Kontrollstichprobe zum Zeitpunkt T1 und T2, LKJ-J/K
(US=Untersuchungsstichprobe; KS=Kontrollstichprobe)
Berechnung der Zwischengruppen-Unterschiede aus Elternperspektive
Bei der Berechnung der Zwischen-Gruppenunterschiede von Untersuchungsstichprobe und
Kontrollstichprobe zum Messzeitpunkt T2 mittels allgemeinem univariaten linearen Modell
(Kovarianzanalyse) mit der Variable Skalenwert Messzeitpunkt T1 als unabhängige und
111
Skalenwert Messzeitpunkt T2 als abhängige erwiesen sich aus Sicht der Eltern (LKJ-E) die
Verbesserungen der Niveaus in der Untersuchungsgruppe in allen Funktionsskalen (p<,000)
und in der Skala Allgemeine Lebensqualität (p=,049) als signifikant. Es zeigten sich hierbei
ein kleiner (Allgemeine Lebensqualität:
η2part=,058) und ansonsten große (η2part>,260)
Effekte (siehe Tabelle III.4.-12).
Tabelle III.4.-12: LKJ-E, Kovarianzanalyse, Unterschiede von Untersuchungsstichprobe und
Kontrollstichprobe zum Messzeitpunkt T2
F
p
Partielles
η2
Emotionale Funktion
23,370
<,000
,264
Soziale Funktion (Eltern / Familie)
Soziale Funktion (Geschwister)
Soziale Funktion (Peers)
Allgemeine Lebensqualität
27,338
33,280
22,796
15,344
<,000
<,000
<,000
,049
,296
,339
,260
,058
Skala
Berechnung der Zwischengruppen-Unterschiede aus Patientenperspektive
Aus Sicht der Kinder und Jugendlichen erwiesen sich durch die Berechnung der ZwischenGruppenunterschiede
von
Untersuchungsstichprobe
und
Kontrollstichprobe
zum
Messzeitpunkt T2 mittels allgemeinem univariaten linearen Modell (Kovarianzanalyse) mit
der Variable Skalenwert Messzeitpunkt T1 als Kovariate die Verbesserungen in den Skalen
Emotionale Funktion (p=,009; η2part=,150), Soziale Funktion (Geschwister) (p=,015;
η2part=,130) und Allgemeine Lebensqualität (p=,030; η2part=,105) als signifikant mit mittleren
und großen Effekten. In den Skalen Soziale Funktion (Eltern / Familie) und Soziale Funktion
(Peers) konnten keine signifikanten Veränderungen festgestellt werden (siehe Tabelle III.4.13).
Tabelle III.4.-13: LKJ-J/K, Kovarianzanalyse, Unterschiede von Untersuchungsstichprobe
und Kontrollstichprobe zum Messzeitpunkt T2
F
p
Partielles
η2
Emotionale Funktion
7,598
,009
,150
Soziale Funktion (Eltern / Familie)
Soziale Funktion (Geschwister)
Soziale Funktion (Peers)
Allgemeine Lebensqualität
2,386
6,452
,004
5,034
,130
,015
,951
,030
,010
,130
,000
,105
Skala
112
IV. Diskussion
Untersuchungsstichprobe und Kontrollstichprobe
Die vorliegende Arbeit und die ihr zugrunde liegende naturalistische Studie zur Wirksamkeit
psychodynamischer Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter befasst sich in erster Line mit
der Symptomveränderung, in zweiter Linie mit der Veränderung der Lebensqualität nach
Abschluss einer Therapie zur Behandlung heterogener psychischer Störungen bei Kindern
und Jugendlichen in der Routinepraxis.
Die
Stichprobe
spiegelt
eine
klassische
Inanspruchnahme-Population
kinder-
und
jugendlichenpsychotherapeutischer Hilfe wider, mit heterogenen Störungsbildern, bei
welchen die internalisierende / depressive Symptomatik einerseits, und die Klasse der
Anpassungsstörungen / posttraumatischen Belastungsstörungen andererseits deutlich am
stärksten
vertreten
sind.
Mit
einem
Altersdurchschnitt
von
12
Jahren,
der
Geschlechterverteilung von zwei Drittel weiblichen und einem Drittel männlichen Patienten,
sowie weiterer soziodemographischer Merkmale (überwiegend mittlerer Bildungsabschluss
der Eltern, niedriger Anteil von Patienten mit Jugendhilfemaßnahmen) entspricht die
Stichprobe in ihrer Beschreibung den Stichproben von vergleichbaren Studien im
deutschsprachigen Raum (zum Beispiel Seiffge-Krenke und Nitzko, 2011). Lediglich ein
Patient erhielt zu Beginn der Therapie eine psychopharmakologische Medikation, welche im
Verlauf abgesetzt wurde; vor diesem Hintergrund erfolgte keine weitere Auseinandersetzung
mit eventuell unterschiedlichen Ergebnissen bei Patienten mit und ohne Medikation.
Die Dauer der Therapien betrug im Mittel 30 Monate bei durchschnittlich 66 absolvierten
Therapiestunden. Dies scheint für die übliche Stunden-Frequenz psychodynamischer
Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter von einer Stunde pro Woche eine übermäßig
lange Gesamt-Dauer. Wobei jedoch zu beachten ist, dass in die Gesamtdauer der Therapien
ebenfalls der Zeitraum der probatorischen Phase eingeflossen ist, in welchem zwar
Patientenkontakt stattfand, die eigentliche Therapie aber noch nicht begonnen hatte. Des
Weiteren ist zu berücksichtigen, dass zu Zeiten der Schulferien die Ambulanz des
Ausbildungsinstituts in der Regel ebenfalls nur eingeschränkt arbeitet; bezieht man nun noch
unumgängliche Stundenausfälle aufgrund von Krankheiten der Patienten / Eltern /
Therapeuten, Schulveranstaltungen, Einflüsse von Belangen der Geschwister oder anderen
Gegebenheiten mit ein, ergibt sich eine ungefähr absolvierte Stundenzahl von 30 pro Jahr.
Dies entspricht einem realistischen Ansatz in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen
in der Praxis.
Für einen hohen Leidensdruck der Patienten der Untersuchungsstichprobe sprach eine über
alle Erhebungsinstrumente (CBCL, YSR, TRF) hinweg in allen Skalen gemessene hohe
113
Symptombelastung. Diese lag jeweils über dem durch die Normierung festgelegten Cut-OffWert
im
Bereich
der
Auffälligkeit
psychischer
Störungen.
Im
Vergleich
zur
Erhebungsstichprobe zeigte sich die Untersuchungsstichprobe als tendenziell höher belastet,
was die Vermutung generiert, dass der höhere Leidensdruck zu einer höheren Therapie- und
letztlich auch Studienteilnahmemotivation geführt hat. Diese Überlegung wird ebenfalls
gestützt durch die Werte der Erhebungsinstrumente LKJ-E und J/K, wonach für die Patienten
der Untersuchungsstichprobe eine etwas geringere Funktionalität auf emotionaler und sozialer
Ebene sowie eine geringere Lebensqualität angegeben wurde, als für die Patienten der
Erhebungsstichprobe. Ausgenommen hiervon ist der Problembereich / die Skala Soziale
Funktion (Peers), welche über die gesamte Untersuchung hinweg unsystematisch von
potenziell
anderweitig
erkennbaren
gesetzmäßigen
Zusammenhängen
abweichende
Ausprägungen aufwies. Dies könnte als ein Hinweis darauf verstanden werden, dass gerade
die Bezugsgruppe der Gleichaltrigen für Kinder - und noch mehr für Jugendliche - eine ganz
spezielle und wichtige Rolle spielt, wobei sich gerade in dem diesbezüglich hochaktiven Alter
der Patienten neue intrapsychische Verknüpfungen auf Grundlage der äußeren Einflüsse
bilden, und sich dies sowohl für die Kinder und Jugendlichen selbst, als auch für deren Eltern
als durchaus verwirrend und - weil ständig in Änderung begriffen - nicht reliabel einschätzbar
darstellt. Prinzipiell mussten die Gruppen der Erhebungsinstrumente LKJ-J und LKJ-K
aufgrund der zu kleinen Stichprobe zu einer Gruppe (LKJ-J/K) zusammengefasst werden, was
einen
zusätzlichen
Informationsverlust,
insbesondere
zu
Aussagen
bezüglich
der
Altersunterschiede, mit sich brachte. Die Aussagekraft des Instruments LKJ-J/K ist demnach
eingeschränkt gegenüber den anderen Erhebungsinstrumenten.
Generell ist die Symptombelastung der Untersuchungsstichprobe vergleichbar mit anderen
Studien im deutschsprachigen Raum. Der gemessene Wert für die Gesamtsymptombelastung
in der Skala Total (CBCL, YSR und TRF) zeigt sich deutlich höher als zum Beispiel bei
Seiffge-Krenke und Nitzko (2011), die mit den gleichen Erhebungsinstrumenten arbeiteten.
Anhand der gewonnenen Daten können keine Aussagen zu den Unterschieden in der
Beurteilung von Eltern, Patienten und Therapeuten der einzelnen Skalen zu den jeweiligen
Messzeitpunkten gemacht werden, da es sich bei den ’Beurteilten’ nicht um exakt dieselben
Patienten handelt. Es liegt in der Natur der Studienanlage, dass viele verschiedene TherapieKonstellationen eingeflossen sind. Beispielsweise wurden Daten lediglich von den Patienten
selbst erhoben, weil die Behandlung ohne Einbezug der Eltern stattfand (häufiges
Vorkommnis bei über 16jährigen) oder es liegen nur Daten von den Eltern vor, weil die
Patienten selbst zu jung für das Ausfüllen eigener Fragebögen waren (YSR wurde erst bei
114
Patienten ab 11 Jahren eingesetzt). Aussagen zu Unterschieden in der Veränderung der Sicht
von Eltern, Patienten und Therapeuten zwischen den Messzeitpunkten sind jedoch
uneingeschränkt möglich, da sich die Wahrnehmungen immer auf dieselbe Stichprobe
beziehungsweise denselben Patienten beziehen.
Die Kontrollstichprobe wurde in vorliegender Studie nicht zum gleichen Zeitraum und nicht
über die gleiche Zeitdauer erhoben, in welchem / in welcher die Untersuchungsstichprobe ihre
Therapien absolvierte. Dennoch scheint eine Gleichsetzung der unbehandelten Wartezeit der
Kontrollstichprobe mit der Behandlungszeit der Untersuchungsstichprobe für die statistischen
Berechnungen aus folgenden Gründen als gerechtfertigt: Die Kontrollstichprobe entspricht in
ihren soziodemographischen Merkmalen der Untersuchungsstichprobe; lediglich das Alter der
Patienten unterscheidet sich signifikant. Dieser Unterschied kann jedoch nicht durch einen
anderen Erhebungszeitraum oder eine kürzere Erhebungsdauer verursacht sein. Weiterhin
unterscheiden sich Untersuchungs- und Kontrollstichprobe in ihrem Ausgangsstatus weder
hinsichtlich der Störungsgruppen, noch hinsichtlich der Symptombelastung (lediglich die
Skala Schizoid / Zwanghaft im Untersuchungsinstrument CBCL zeigt einen signifikanten
Unterschied, wobei der Wert in beiden Gruppen noch unterhalb des Cut-Off-Wertes zur
Auffälligkeit liegt) und der Lebensqualität (hier wiederum ausgenommen die Skala Soziale
Funktion (Peers), wie bereits beschrieben).
Ergebnisse zu Hypothese 1
Die Hypothese, wonach psychodynamische Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen
eine Verbesserung der psychopathologischen Symptomatik bewirkt (Hypothese 1a) und sich
diese Verbesserung in signifikanten Unterschieden zur Kontrollstichprobe mit mittleren bis
großen Effekten zeigt (Hypothese 1b), konnte anhand der Ergebnisse der Datenauswertung
umfänglich bestätigt werden.
Die symptomatische Belastung der Patienten hat sich sowohl aus Sicht der Eltern, als auch
aus Sicht der Patienten selbst, deutlich verbessert. Diese Ergebnisse stehen grundsätzlich im
Einklang mit dem aktuellen Forschungsstand zur Wirksamkeit psychodynamischer
Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter (Midgley und Kennedy, 2011; Abbass et al.,
2013). Der Rückgang der Symptombelastung zeigt sich im Vergleich zu den Ergebnissen von
Seiffge-Krenke und Nitzko (2011) - von etwa gleichen Ausgangswerten in der
Symptombelastung ausgehend - als etwas stärker, mit vergleichbaren mittleren bis großen
Effekten.
115
Insgesamt nahmen die Eltern deutlichere Verbesserungen wahr als die Gruppe der Patienten.
Eine Erklärung hierfür könnte möglicherweise sein, dass Eltern in ihrer Not über das
psychische Leiden ihrer Kinder große positive Erwartungen in eine Therapie setzen, welche
sich im Sinne einer sich selbsterfüllenden Prophezeiung als gerechtfertigt erweisen; oder
zumindest dafür sorgen, alles damit im Zusammenhang Stehende positiver zu beurteilen, um
die Gefahr von kognitiven Dissonanzen zu verringern. Trotz Einbezug der Eltern in die
Therapie im Rahmen der Bezugspersonengespräche bleibt deren Einblick in das, was
geschieht, sehr begrenzt. Hierdurch eröffnet sich ein Raum für eigene Vorstellungen der
Eltern, welche letztlich ein Teil der Wahrnehmung werden können. Ein weiterer Grund für
die Beurteilung einer deutlicheren Verbesserung gegenüber der Beurteilung der Patienten
könnte sein, dass sich seitens der Eltern eine positive Sinnzuschreibung bezüglich des
Aufwands einer allwöchentlichen Therapie des Kinds manifestierte, wonach ein Scheitern
derselben eine persönliche Niederlage bedeuten und alles Vorhergehende als vergebens
erscheinen würde, was man sich selbst ungern eingestehen möchte. Worin aber auch immer
die Gründe für die unterschiedliche Beurteilung liegen, unter Berücksichtigung der Tatsache,
dass auch die Patienten selbst eine deutliche Verbesserung wahrnehmen, sind diese aus
lebenspraktischer Sicht und für das Befinden aller Beteiligten unerheblich.
Auffällig bei der Beurteilung der Veränderungen in der Symptombelastung zum Ende der
Therapie ist, dass die Therapeuten diese lediglich deskriptiv wahrnahmen. Dieses Ergebnis
steht im Widerspruch zu den Erkenntnissen von zum Beispiel Seiffge-Krenke und Nitzko
(2011), in deren Studie die Therapeuten (die sich ebenfalls noch in Ausbildung befanden) die
massivsten Änderungen wahrnahmen. Im Unterschied zur vorliegenden Untersuchung, bei
welcher die Einschätzung der Therapeuten mittels des etablierten Instruments TRF abgefragt
wurde, verwendeten Seiffge-Krenke und Nitzko einen nicht evaluierten und nicht normierten
Einschätzungsbogen, welcher inhaltlich nicht identisch - im Gegensatz zu TRF - mit CBCL
und YSR ist. Dies könnte eine Erklärung für die unterschiedlichen Befunde zwischen den
Studien in Bezug auf die Therapeuteneinschätzung sein. Die Beurteilung des Rückgangs der
Symptombelastung durch die Therapeuten als wesentlich geringer gegenüber der Beurteilung
durch die Eltern und Patienten innerhalb der vorliegenden Studie könnte mit einem (noch)
geringen Zutrauen in die eigene Wirksamkeit und / oder Veränderungsfähigkeit als Therapeut
zusammenhängen. Eventuell liegt dies auch in der mangelnden Erfahrung und den fehlenden
Vergleichen zu eigenen anderen Therapien, Veränderungen objektiv festzustellen und
operationalisiert wiederzugeben, begründet. Eine etwas provokantere Vermutung wäre, dass
die Therapeuten dem lästigen Ausfüllen der Fragebögen nicht allzu große Beachtung
116
schenkten, was eine Tendenz zur Mitte zur Folge gehabt haben könnte. Ungeachtet der
Tatsache, dass die Therapeuten die Veränderungen am geringsten wahrnahmen, ist
festzustellen, dass deren Einschätzung der symptomatischen Belastung ihrer Patienten zu
beiden Messzeitpunkten durchweg niedriger war als die Einschätzung der Eltern und
Patienten. Dies könnte auf eine weniger dramatisierende, relativierende Außensicht der
Therapeuten hinweisen; insgesamt liegen auch die Einschätzungen der Symptombelastungen
durch die Therapeuten zum Ende der Therapie in allen Skalen unter dem Cut-Off-Wert zur
Auffälligkeit, womit durchaus auch aus Therapeutensicht eine erfolgreiche Therapie
bescheinigt werden kann.
In der generellen Zusammenschau und im Vergleich der Patienten zu symptomatisch nicht
belasteten Gleichaltrigen werden die Ergebnisse der Verbesserung der Symptombelastung
dadurch in der Alltagswelt besser einzuordnen, dass in allen Skalen bei allen
Erhebungsinstrumenten eine Reduzierung des als auffällig geltenden Werts mindestens bis
auf die Grenze der Auffälligkeit, in den meisten Skalen darunter, erreicht wurde.
Die Effekte in der vorliegenden Studie zeigten sich für die als signifikant beurteilten
Veränderungen innerhalb der Gruppen bei den Untersuchungsinstrumenten CBCL
(Internalisierend, Soziale Probleme, Schizoid / Zwanghaft, Aufmerksamkeitsprobleme, Andere
Probleme und Total) und YSR (Internalisierend, Externalisierend, Andere Probleme und
Total) in mittlerer Stärke (d=,43 bis d=,73). Die Veränderungen der Symptombelastung im
Inter-Gruppenvergleich unter Berücksichtigung der Veränderungen in der Kontrollstichprobe
zeigten sich mit wenigen mittleren bis überwiegend großen Effekten (η2part=,100 bis
η2part=,339). Hiermit liegen die Resultate im Einklang mit anderen Studien zur Frage der
Wirksamkeit psychodynamischer Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter (Horn et al.,
2005; Kronmüller et al., 2005; Krischer et al., 2013; Midgley et al., 2009). Es ist hierbei unter
anderem zu beachten, dass der bisherige Forschungsstand nahelegt, dass Effekte in
Feldstudien mit heterogenen Störungsbildern eher unterschätzt werden (Lee et al., 2005;
Leichsenring und Rabung, 2008), und dass gefundene Effekte umso höher sind, je mehr
Ausschlusskriterien einer Studie zugrunde liegen (Westen und Morrison, 2001).
Insgesamt lässt sich somit die Aussage treffen, dass die Wirksamkeit psychodynamischer
Psychotherapie in Bezug auf die Reduktion einer symptomatischen Belastung anhand der
vorliegenden Ergebnisse bestätigt werden kann.
117
Ergebnisse zu Hypothese 2
Ein Teilziel der Untersuchung, welches sich aus dem aktuellen Forschungsstand ergab, war
es, die Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie in Bezug auf das Alter der
Patienten zu beurteilen. Hierzu sind die Ergebnisse jedoch nur begrenzt aussagekräftig. Das
vorhandene Altersspektrum mit überwiegend älteren Kindern und Jugendlichen lässt keine
differenzierte Beurteilung der Wirksamkeit in Abhängigkeit des Alters zu. Es wurden sowohl
Zusammenhänge der Verbesserung der symptomatischen Belastung mit älterem, als auch mit
jüngerem Alter gefunden. Die Interpretation dieser Ergebnisse entbehrt jedoch aufgrund der
für diese Fragestellung nicht hinreichend besetzten Stichprobe einer alltagspraktischen
Relevanz. Es liegen zu diesem Bereich Studien vor, welche die Wirksamkeit von
psychodynamischer Psychotherapie als umso besser einschätzen, je jünger die Kinder sind.
Für diese Ergebnisse standen zum Beispiel Nemirovski Edlund et al. (2014) entsprechend gut
besetzte Stichproben (n=207) mit Kindern zwischen 4 und 6 Jahren und zwischen 10 und 12
Jahren zur Verfügung. Die Daten vorliegender Untersuchung können daher mangels
Vergleichbarkeit nicht in den aktuellen Forschungsstand zu diesem Bereich eingeordnet
werden.
Insgesamt ist für die Auseinandersetzung mit Hypothese 2, wonach jüngere Kinder nach
Beendigung der psychodynamischen Psychotherapie einen größeren Rückgang in der
Symptombelastung zeigen als ältere Kinder beziehungsweise Jugendliche, festzustellen, dass
diese anhand der vorliegenden Daten nicht bestätigt werden konnte.
Ergebnisse zu Hypothese 3
Die Ergebnisse der Bearbeitung der Fragestellung, ob Patienten mit internalisierenden
Störungen deutlichere Veränderungen ihrer psychopathologischen Symptomatik wahrnehmen
als
Patienten
mit
anderen
Störungen,
unterschieden
sich
in
den
einzelnen
Erhebungsinstrumenten. So nahmen die Eltern im Intra-Gruppenvergleich zwischen
Messzeitpunkt T1 und T2 bei beiden Störungsgruppen Veränderungen wahr, jedoch erwiesen
sich diese nur für die Gruppe der internalisierenden Störungen in der übergeordneten Skala
Internalisierend, der Globalskala Total und den Subskalen Aufmerksamkeitsprobleme und
Andere Probleme als signifikant. Die gemessenen Effektstärken waren hierbei mittel bis groß
(d=,63 bis d=,92). Unter Einbezug der Kontrollstichprobe im Zwischen-Gruppenvergleich
wiesen die Patienten aus Elternsicht bei beiden Störungsgruppen in allen Skalen signifikante
Verbesserungen auf; die Gruppe der anderen Störungen mit leicht größeren Effekten
(η2part=,115 bis η2part=,558) im Vergleich zur Gruppe mit internalisierenden Störungen
118
(η2part=,103 bis η2part=,362). Hierbei ist interessant zu beobachten, dass die Patienten der
Kontrollstichprobe mit internalisierenden Störungen im Verlauf der Wartezeit aus Elternsicht
in allen Skalen bereits eine leichte bis deutliche Verbesserung ihrer psychopathologischen
Symptombelastung erfuhren; die Patienten mit anderen Störungen hingegen zeigten in allen
Skalen bis auf die Subskala Andere Probleme leichte Verschlechterungen. Dieser Befund ist
aufgrund der geringen Stichprobengröße (n=15 für die Gruppe der internalisierenden
Störungen; n=9 für die Gruppe der anderen Störungen) nur sehr vorsichtig zu interpretieren,
jedoch wird hierdurch die statistisch berechnete deutlichere Verbesserung der Gruppe der
anderen Störungen gegenüber der Gruppe der internalisierenden Störungen erklärt.
Aus Sicht der kindlichen und jugendlichen Patienten zeigten sich im Intra-Gruppenvergleich
ebenfalls deutliche Verbesserungen der symptomatischen Belastung bei der Gruppe mit
internalisierenden Störungen von Messzeitpunkt T1 zu Messzeitpunkt T2, welche lediglich
aufgrund der strengen Bonferroni-Holm-Korrektur als nicht signifikant beurteilt werden
mussten. Patienten mit anderen Störungen nahmen deskriptiv einen geringeren Rückgang der
Symptomatik zwischen beiden Messzeitpunkten wahr, mit deutlicherem Abstand zur
Signifikanzgrenze. Im Zwischen-Gruppenvergleich unter Einbezug der Kontrollstichprobe
wiesen Patienten mit internalisierenden Störungen in allen Skalen (außer Soziale Probleme)
signifikante Verbesserungen mit großen Effektstärken (η2part=,241 bis η2part=,378) auf. Die
Veränderungen der Patienten mit anderen Störungen konnten hier lediglich für die
übergeordnete Skala Internalisierend und für die Subskala Andere Probleme als signifikant
beurteilt werden. Auch hier lagen große (η2part=,247 und η2part=,260) Effekte vor. Deskriptiv
war hier ebenso wie aus Elternsicht festzustellen, dass sich die Symptombelastung bei
Patienten der Kontrollstichprobe mit internalisierenden Störungen tendenziell mehr
verbesserte als bei Patienten mit anderen Störungen (siehe Abbildungen III.3.-10 und III.3.11).
Aus Therapeutensicht ergaben sich weder bei der Gruppe der Patienten mit internalisierender
Störung, noch bei der Gruppe der Patienten mit anderen Störungen signifikante Unterschiede
in der Symptombelastung vor (T1) und nach (T2) der Behandlung. Dies deckt sich mit den
Ergebnissen der Untersuchung der Gesamtgruppe, bei welchen die Therapeuten ebenfalls
keine signifikanten Verbesserungen wahrnehmen.
Rein statistisch und unter Einbezug aller Ergebnisse bestätigte sich die umfassende
Hypothese,
wonach
Patienten
mit
internalisierender
Störung
deutlicher
von
psychodynamischer Psychotherapie profitieren als Patienten mit anderen Störungen, nicht.
Hiermit lägen die Ergebnisse in Übereinstimmung mit den Befunden von Beelmann und
119
Schneider (2003), die in ihrer Metaanalyse von psychodynamischen Psychotherapien bei
Kindern und Jugendliche keine signifikanten Unterschiede in ihrer Wirksamkeit bei Patienten
mit internalisierenden beziehungsweise externalisierenden Störungen fanden. Differenzierter
betrachtet und wie soeben dargestellt, können die vorliegenden Daten dennoch in die
Richtung der größeren Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie bei Patienten mit
internalisierenden Störungen weisen, was in Übereinstimmung mit den Ergebnissen von
beispielsweise Weitkamp et al. (2014) oder Palmer et al. (2013) stünde. Insgesamt ist hierbei
jedoch ebenfalls auf die eingeschränkte Aussagekraft dieser Teilergebnisse hinzuweisen; vor
allem aufgrund des kleinen Umfangs der Stichprobe haben diese Feststellungen allenfalls
tendenziellen Charakter.
Die entsprechende, wie oben beschrieben ebenfalls aus den Ergebnissen vorliegender Arbeit
zu schließende geringere Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie bei Kindern
und Jugendlichen mit anderen Störungen im Vergleich zu internalisierenden Störungen,
könnte ein Hinweis darauf sein, dass insbesondere externalisierende Störungen auf der
Verhaltensebene effektiver mit anderen Methoden der Psychotherapie - vor allem kognitivbehaviorale mit direkten Hilfestellungen auf der Handlungsebene - zu behandeln sind. Dies
läge
im
Einklang
mit
den
umfangreichen
Ergebnissen
der
Forschung
zu
verhaltenstherapeutischen Methoden (vgl. zum Beispiel Esser und Blank, 2011; im Überblick:
Bachmann et al., 2008; Döpfner et al., 2007).
Die Feststellung, dass sich die symptomatische Belastung der Patienten mit internalisierender
Symptomatik (im Gegensatz zu Patienten mit anderer Symptomatik) sowohl aus ihrer
eigenen, als auch aus Sicht der Eltern schon während einer unbehandelten Wartezeit
verbessert,
könnte
unter
anderem
als
Hinweis
darauf
verstanden
werden,
dass
internalisierende Störungen eher von alleine heilen beziehungsweise ohne therapeutische
Bearbeitung besser werden, als andere Störungen. Dagegen sprechen allerdings jüngere
Forschungsergebnisse zur Stabilität von psychischen, insbesondere internalisierenden
Störungen, welche zu dem Schluss kommen, dass diese - unbehandelt - einen beträchtlichen
Risikofaktor für psychische Störungen im Erwachsenenalter darstellen (In-Albon, 2011) und
zeitlich überdauernd sind (Ihle und Esser, 2002). Aufgrund der für diesen Aspekt sehr
eingeschränkten Datenlage der vorliegenden Studie kann diesen Ergebnissen zwar nicht
ausreichend
widersprochen
werden,
jedoch
ist
hierdurch
sicherlich
ein
weiterer
Forschungsgegenstand auszumachen, der insbesondere in die Richtung der Frage ’Was wirkt
wie’ (vgl. Lutz und Bittermann, 2010) weist.
120
Insgesamt ist nochmals festzustellen, dass Kinder und Jugendliche als die eigentlichen
’Hauptpersonen’ der untersuchten psychodynamischen Therapien in höherem Maße von
derselben profitieren, wenn sie internalisierende Störungen aufweisen. Dies kann als Hinweis
darauf verstanden werden, dass sich die Methode der psychodynamischen Therapie mit ihren
genuin empathisch-sanften und anerkennend-verständnisvollen Interventionen, mit dem
mitschwingenden Zuhören und der ihr ureigenen Kontaktgestaltung (vergleiche Kapitel I.3.2.
dieser Arbeit), als ruhig und einfühlsam darstellt, was vermutlich mit den strukturellen und
konflikthaften Besonderheiten internalisierend gestörter Patienten erfolgreich harmoniert.
Sicherlich über die gesamte vorliegende Studie hinweg, insbesondere jedoch gerade zur
Fragestellung der unterschiedlichen Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie bei
verschiedenen Störungsklassen zu berücksichtigen, ist der Umstand der Diagnosevergabe in
all seinen Facetten (Näheres im Bezug auf die Minderung der Aussagekraft siehe unten). Hier
kann kritisch die Frage gestellt werden, in wieweit es objektiv und sichergestellt ist, dass
Patienten, welche unter der Gruppe mit internalisierenden Störungen subsumiert sind,
tatsächlich eine internalisierende Störung haben. Umgekehrt gilt natürlich das gleiche für
Patienten mit anderen Störungen.
Ergebnisse zu Hypothese 4
Die Hypothese, wonach psychodynamische Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen
eine positive Veränderung der wahrgenommenen Lebensqualität bewirkt (Hypothese 1a) und
sich diese in den einzelnen Skalen im Vergleich zur Kontrollstichprobe nachweisen lässt
(Hypothese 1b), kann anhand der Ergebnisse aus Elternsicht, insbesondere was die
Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität anbelangt, umfänglich bestätigt werden.
Aus Sicht der Kinder und Jugendlichen bestätigt sich die Hypothese nur teilweise. Diese
nehmen in erster Linie Verbesserungen in den Bereichen der Emotionalen Funktion und der
Allgemeinen Lebensqualität wahr, und zwar sowohl im Vergleich zur Kontrollstichprobe, als
auch im Vergleich zu ihrem Empfinden vor der Behandlung.
Bei der Wahrnehmung der allgemeinen Lebensqualität sowie der emotionalen und sozialen
Funktionen zeigte sich deskriptiv eine Verbesserung in allen Skalen sowohl aus Eltern-, als
auch aus Patientensicht. Ausgenommen hiervon bleibt wie bereits beschrieben die Skala
Soziale Funktion (Peers). Im Intra-Gruppenvergleich erwiesen sich die wahrgenommenen
Verbesserungen aus Sicht der Eltern in der Skala Allgemeine Lebensqualität als signifikant.
Aus Kinder- und Jugendlichensicht stellten sich die Verbesserungen als nicht signifikant dar,
121
in den Skalen Emotionale Funktion und Allgemeine Lebensqualität lediglich aufgrund der
strengen Bonferroni-Holm-Korrektur.
Die
Kontrollstichprobe
wies
in
keiner
Skala
signifikante
Unterschiede
zur
Erhebungsstichprobe zum Messzeitpunkt 1 auf (Ausnahme: Skala Soziale Funktion (Peers)
aus Sicht der Kinder / Jugendlichen). Sie erwies sich über den Wartezeitraum als konstant
ohne signifikante Veränderungen in der Beurteilung aller Skalen sowohl aus Eltern-, als auch
aus Patientensicht. Deskriptiv lagen geringe Abweichungen vom Ausgangsstatus (T1) zum
Messzeitpunkt T2 in allen Skalen entweder nach oben oder nach unten vor. Die ZwischenGruppenunterschiede unter Einbezug der Kontrollgruppe sprachen in der Gesamtschau für
signifikante Verbesserungen in der Skala Allgemeine Lebensqualität sowie in den Skalen der
Emotionalen Funktion und den meisten Skalen der Sozialen Funktion. Somit erscheint die
Hypothese, dass psychodynamische Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen eine
nachweisbare positive Veränderung der wahrgenommenen Lebensqualität bewirkt, als
umfänglich bestätigt.
Einer Erwähnung bedarf, dass die Beurteilungen der einzelnen Skalen über alle
Erhebungsinstrumente hinweg überwiegend nur knapp unterhalb der Auffälligkeitsgrenze
beziehungsweise sogar darüber lagen. Diese Tatsache schränkt eine Aussagekraft zur
Verbesserung der Lebensqualität etwas ein, da es sich in vorliegendem Fall in dieser Hinsicht
um eine nicht allzu belastete Stichprobe zu handeln scheint. Hier muss die Frage gestellt
werden, in wieweit Verbesserungen von etwas, das eigentlich nicht verbesserungsnotwendig
ist, als spezifischer und übertragbarer Erfolg von Therapie gesehen werden kann.
Die durchschnittliche Behandlungsdauer von 30 Monaten für 66 Stunden psychodynamische
Psychotherapie stellt einen langen Zeitraum dar. Hier könnten wiederum Rückschlüsse auf die
Zeit als Wirkfaktor gezogen werden, womit ebenso eine gewisse Verbesserung der
Lebensqualität verbunden sein könnte. Gemäß Forschungsstand aus der Erwachsenenliteratur
(Shedler, 2010) verändern sich grundsätzliche Facetten des Wohlgefühls, die in der Regel
stark abhängig von früheren Erfahrungen und der Möglichkeit des Zugangs zu eigenen
Empfindungen und Bedürfnissen sind, erst allmählich und über einen längeren Zeitraum
hinweg. Somit könnte eine Doppel-Wirkung von psychodynamischer Psychotherapie mit
ihren Interventionen einerseits, und andererseits der Zeit, die es einfach braucht, um
Veränderungen herbeizuführen, für die Ergebnisse zu dieser Fragestellung verantwortlich
sein. Gleichzeitig kann in der Tatsache, dass sich durch psychodynamische Psychotherapie
die Lebensqualität zwar verbessert, jedoch nicht in dem Ausmaß wie erwartet, ein
spezifischer Auftrag für die länger dauernde analytische Psychotherapie abgeleitet werden.
122
Abschlussbemerkung
Abschließend sei bezüglich der an dieser Studie beteiligten Therapeuten noch eine kurze
Überlegung angeführt: wie bereits erwähnt, handelt es sich bei den Therapeuten um sich noch
in Ausbildung zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten befindliche Kandidaten eines
klassischen tiefenpsychologischen Ausbildungsinstituts. Ungeachtet der qualitätssichernden
Maßnahmen (ausführlich dargestellt in Kapitel II.1.5.), welche für Patienten und Therapeuten
ein höchstes Maß an Professionalität gewährleisten, bringen diese Therapeuten - gerade durch
die Besonderheit der Ausbildung im Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie-Bereich - einen
immensen Erfahrungsschatz aus dem ’wahren’ Leben mit. Sie besitzen durch die Arbeit in
ihren Grundberufen (siehe II.1.5.) tiefe Einblicke in die verschiedensten und lebensnahen
Facetten des alltäglichen Umgangs mit problembehafteten Situationen und Interaktionen mit
Kindern und Jugendlichen (und in der Regel auch mit deren Bezugspersonen); ein bloßes
theoretisch angeeignetes Lehrbuch-Wissen existiert nicht, sondern wird sinnvollerweise
ergänzt und erweitert durch eben diese praktischen Erfahrungen. Einerseits kann und muss die
(therapeutische) Unerfahrenheit der Ausbildungskandidaten als Limitation vorliegender
Studie
betrachtet
werden.
Forschungsergebnisse
Andererseits
hinsichtlich
existieren
aber
auch
Wirksamkeitsunterschiede
von
kaum
belastbare
Therapeuten
in
Abhängigkeit ihrer Erfahrung. Bezogen auf psychotherapeutisches Handeln stellte zum
Beispiel Church (1994) fest, dass erfahrenere Kollegen im Vergleich zu Novizen
strukturiertere
Stundenverläufe
besaßen,
passendere
Interventionen
machten,
Übertragungsmaterial schneller als solches identifizierten und fokussierter arbeiteten. Auch
wenn die Ergebnisse vorliegender Studie ohnehin schon deutlich für eine erfolgreiche Arbeit
der beteiligten Therapeuten sprechen, ergäbe der Einbezug der Annahme, dass erfahrene
Therapeuten (noch) besser arbeiten, die Vermutung, dass die hier erreichten Ergebnisse ein
Minimum dessen darstellen, was durch psychodynamische Psychotherapie im Kindes- und
Jugendalter zu erreichen ist.
Limitationen / Ausblick
Die vorliegende Arbeit ist hinsichtlich der Aussagekraft der ihr zugrunde liegenden Daten
diversen Limitationen unterworfen. Zum einen können keine näheren Aussagen zum Dropout
beziehungsweise zu den genauen Dropout-Gründen gemacht werden. Zu möglichen
Zusammenhängen diesbezüglich wurden unter II.1.1. umfangreiche Überlegungen angestellt;
dennoch ist diese Einschränkung zweifelsohne virulent. Im gleichen Bereich kann als weitere
123
Limitation gelten, dass auf eine Intention-to-treat-Analyse verzichtet wurde. Die
prädiktorische Aussagekraft der Studie verringert sich demnach entsprechend.
Weiterhin liegen keine Follow-up-Untersuchungen vor, welche eine Aussage zur
Nachhaltigkeit der festgestellten Verbesserungen erlauben würden.
Für die differenzierte Analyse der Daten im Hinblick auf diverse Sub-Fragestellungen liegt
die Stichprobe in einer zu geringen Größenordnung vor. Somit können bestimmte Ergebnisse
nur mit einer geringen Aussagekraft gelten (siehe oben, beispielsweise die Untersuchung der
Fragestellung zur unterschiedlichen Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie bei
unterschiedlichen Störungsbildern), andere Auswertungen (zum Beispiel getrennt nach
Geschlecht) konnten überhaupt nicht vorgenommen werden. Als eine Überlegung für weitere
Forschung in diesem Bereich sei hier aufgeführt, die Stichprobenrekrutierung für
ausdifferenzierte
Fragestellungen
anzupassen,
sodass
beispielsweise
Aussagen
zu
Unterschieden in der Wirksamkeit von Therapien mit und ohne Einbezug von Eltern /
Bezugspersonen getroffen werden können. Dies würde im Sinne einer angenommenen
multifaktoriellen Wirksamkeit von Psychotherapie unter Umständen erkenntnisreichen
Aufschluss geben.
Zur Rekrutierung der Kontrollgruppe zu einem anderen und kürzeren Zeitraum, als die
Behandlung dauert, muss gesagt werden, dass dies nicht dem höchsten Standard
wissenschaftlicher Belange entspricht. Dennoch erschien das gewählte Vorgehen in
Anbetracht der naturalistischen Situation wie oben beschrieben als ausreichend valide. Hier
muss auch immer berücksichtigt werden, dass es ab einem gewissen Punkt moralisch und
ethisch nicht mehr vertretbar wäre, einer Gruppe von dringend behandlungsbedürftigen
Patienten eben eine solche zu verweigern, um wissenschaftliche Zwecke zu befriedigen.
Auch wenn - wie oben aufgeführt - bereits relativierende Überlegungen zur Einschränkung
des Geltungsbereichs dieser Studie aufgrund der Tatsache, dass die Gruppe der Therapeuten
ausschließlich aus Ausbildungskandidaten bestand, geäußert wurden, stellt sich dieser
Umstand dennoch als Limitation dar. Es kann diesbezüglich die Frage gestellt werden, ob die
vorhandene Stichprobe und die an ihr erfolgten Auswertungen eine allgemeine
Versorgungssituation abbilden, oder vielmehr die spezifische Situation an einem typischen
Ausbildungsinstitut
für
tiefenpsychologisch
fundierte
Kinder-
und
Jugendlichenpsychotherapie.
Ein weiterer limitierender Faktor ist darin zu sehen, dass es der Studie an reliablen
Standardinterviews zur Standardisierung der Diagnosestellung und in diesem Zusammenhang
an
124
hierauf
abgestimmten
manualisierten
Interventionen
/
Vorgehensweisen
und
störungsspezifischen Outcome-Kriterien fehlt. Hierdurch stößt die symptombezogene
Beurteilung der Wirksamkeit in vorliegender Studie an ihre Grenzen. Die Diagnosen wurden
alle von einem - erfahrenen - Therapeuten aufgrund dessen subjektiven Eindrucks nach einer
Stunde Patientenkontakt gestellt. Diese hatte als Fixum für den entsprechenden Patienten über
die gesamte Therapie hinweg Bestand. Von der Möglichkeit einer Änderung durch die
Therapeuten nach abgeschlossener probatorischer Phase mit eingehender Diagnostik wurde
kein Gebrauch gemacht. Hier ist die Limitation in der grundsätzlichen Anlage der Studie zu
sehen, ausschließlich mit Ausbildungskandidaten als Therapeuten zu arbeiten. Diese trauen
sich vermutlich eher weniger, die von einem ihrer Ausbilder gestellten Diagnose zu ändern.
Dieser Einschränkung könnte insgesamt dadurch begegnet werden, dass eine umfangreiche
Diagnostik - auch beispielsweise mittels OPD-KJ, welche zu einer möglichst objektiven
Diagnose führt - als ein Einschlusskriterium definiert wird.
125
V. Zusammenfassung
Das Ziel der vorliegenden Abhandlung war es zum einen zu untersuchen, ob ambulante
psychodynamische Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter eine nachweisbare
Verbesserung der psychopathologischen Symptomatik bewirkt und zum anderen, ob sich über
den Verlauf der Therapie ebenfalls die subjektiv empfundene Lebensqualität der Patienten
verbessert.
Zur Testung der Hypothesen stand eine Stichprobe von n=76 Therapien zur Verfügung. Diese
wurden an der Institutsambulanz der Köln-Bonner Akademie für Psychotherapie (KBAP) in
den Jahren 2008 bis 2014 von dort sich in der Ausbildung zu Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten befindlichen Ausbildungskandidaten unter Supervision
durchgeführt. Ferner wurden Daten einer unbehandelten Warte-Kontroll-Gruppe erhoben,
ebenfalls an der KBAP, in den Jahren 2012 bis 2014. Bei der Untersuchungs- und
Kontrollstichprobe handelt es sich hinsichtlich der soziodemographischen Daten und dem
Diagnosespektrum (überwiegend internalisierende Störungen sowie Anpassungsstörungen /
PTBS) um Patienten einer typischen Inanspruchnahmepopulation eines tiefenpsychologischen
Ausbildungsinstituts einer mittleren deutschen Großstadt.
Die Daten wurden mit den Untersuchungsinstrumenten Youth Self-Report (YSR; Achenbach,
1991c), Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991a), Teacher’s Report Form (TRF,
Achenbach,
1991c)
und
dem
Fragebogensystem
Lebensqualität
Kinder-
und
Jugendpsychiatrie “LKJ“ (Flechtner et al., 2000) erhoben, und stellten demnach eine
Beurteilung der psychopathologischen Belastung und der Lebensqualität aus Sicht der
Patienten, der Eltern und der Therapeuten jeweils vor und nach der Therapie beziehungsweise
Wartezeit dar.
Die Hypothesen wurden mit den gängigen inferenzstatistischen Verfahren überprüft. Es
wurde festgestellt, dass psychodynamische Psychotherapie sowohl aus Sicht der Eltern, als
auch aus Sicht der Patienten eine signifikante Verbesserung der Symptomatik mit mittleren
und großen Effekten (η2part=,100 bis η2part=,339) bewirkt. Aus Sicht der Therapeuten konnten
keine signifikanten Veränderungen zwischen den Messzeitpunkten vor und nach der Therapie
nachgewiesen werden. Die Fragestellung einer unterschiedlichen Wirksamkeit bei jüngeren
und älteren Patienten konnte aufgrund der hierfür nicht ausreichenden Datenlage nicht
hinreichend beantwortet werden. Weiterhin wurde der Fragestellung nachgegangen, ob
Patienten mit internalisierenden Störungen deutlicher von psychodynamischer Psychotherapie
profitieren als Patienten mit anderen Störungen. Die Berechnungen hierzu ergaben
unterschiedliche Ergebnisse bezüglich der vorgenommenen Vergleiche, weswegen sich die
umfassende Hypothese nicht bestätigte. In einer differenzierteren Betrachtung weisen die
126
vorliegenden
Daten
dennoch
in
die
Richtung
der
größeren
Wirksamkeit
von
psychodynamischer Psychotherapie bei Patienten mit internalisierenden Störungen.
Die Hypothese, wonach psychodynamische Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen
eine positive Veränderung der wahrgenommenen Lebensqualität bewirkt, konnte anhand der
Ergebnisse aus Elternsicht umfänglich bestätigt werden. Aus Sicht der Kinder und
Jugendlichen bestätigte sich die Hypothese nur teilweise.
Die berechneten Ergebnisse wurden im Anschluss interpretiert und in verschiedenen
Zusammenhängen diskutiert.
Als Limitationen der vorliegenden Studie wurden in erster Linie mangelnde Aussagen zum
Dropout, das Nichtvorliegen einer Follow-up-Untersuchung und die für einige TeilFragestellungen zu geringe Stichprobengröße identifiziert. Auch die Tatsache, dass die
Gruppe der behandelnden Therapeuten ausschließlich aus Ausbildungskandidaten bestand,
schränkt den Geltungsbereich der Studie ein.
Als Ausblick und Anregung für weitere Forschung wurde unter anderem die Überlegung einer
besseren Standardisierung durch Einbezug der OPD-KJ angeführt.
127
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147
VII. Anhang
VII.1. Studieninformation und Einverständniserklärung
Klinikdirektor: Univ.-Prof. Dr. med.
Dipl.-Psych. Gerd Lehmkuhl
Robert-Koch-Straße 10 (Gebäude 53)
50931 Köln
Telefon: +49 221 478-5337
Telefax: +49 221 478-3428
Köln, 23.10.2007/ne-gi
Information über die Teilnahme an einer Studie
Studientitel
Evaluation ambulanter psychodynamischer Psychotherapie im Kindesund Jugendalter
Sehr geehrter Studienteilnehmer,
wir freuen uns, dass Sie an unserer Forschung zur Wirksamkeit psychodynamischer
(tiefenpsychologisch fundierter) Psychotherapie interessiert sind und uns eventuell durch
Ihre Teilnahme hierbei unterstützen möchten. Im Folgenden möchten wir Sie über die Ziele
und den Verlauf der Studie informieren und Ihnen erklären, warum Ihre Mitarbeit im Falle
einer Studienteilnahme wichtig ist. Die Studie wird zu Forschungszwecken durchgeführt.
Wir bitten Sie, diese Information sorgfältig zu lesen und anschließend zu entscheiden, ob Sie
an dieser Studie teilnehmen möchten oder nicht.
Auftraggeber der Studie:
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters
Klinikum der Universität zu Köln
Robert-Koch-Str. 10
50931 Köln
in Zusammenarbeit mit der
Köln Bonner Akademie für Psychotherapie
Wenzelgasse 35
53111 Bonn
148
Ziel der Studie
Die psychodynamische Psychotherapie gehört zu den ältesten und am häufigsten
angewendeten Psychotherapieverfahren in Deutschland. Es gibt Belege für ihre Wirksamkeit
im Erwachsenenalter, jedoch erst wenige Untersuchungen zu ihrer aus der Praxis wohl
bekannten Wirksamkeit im Kindes- und Jugendalter.
Ziel dieser Studie ist es deshalb, die Wirkung der ambulanten psychodynamischen Therapie
unter alltagsnahen Bedingungen wissenschaftlich zu überprüfen.
Untersuchungsmethoden, Ausschlusskriterien und mögliche
Nebenwirkungen
Innerhalb der nächsten 2 Jahre sollen insgesamt ca. 200 kindliche und jugendliche Patienten
in die geplante Studie eingeschlossen werden.
An dieser Studie können alle kindlichen und jugendlichen Patienten mitmachen, die sich mit
dem Wunsch nach einer ambulanten Psychotherapie an uns wenden und der deutschen
Sprache ausreichend mächtig sind und die weiterhin selbst oder stellvertretend durch ihre
Eltern (gesetzlichen Vormund) ihr schriftliches Einverständnis zur Teilnahme an der Studie
geben.
Nicht teilnehmen können Patienten mit mangelhaften deutschen Sprachkenntnissen oder
fehlender Einwilligungserklärung.
Verlauf der Studie
Insgesamt werden Sie und Ihr Kind zu drei Untersuchungszeitpunkten gebeten, schriftlich
einige Fragen zu beantworten und Fragebögen auszufüllen, und zwar:
1. vor Beginn der Psychotherapie (Fragen zu Lebenssituation, Medikation,
Krankheitsverlauf, Fragebogen zu psychischen Symptomen, Youth Self Report für
Kinder & Jugendliche, Child Behavior Checklist für Eltern, Fragebögen zum Vorliegen
von Symptomen (DISYPS), zu traumatischen Lebensereignissen, zur Lebensqualität,
zur Persönlichkeit des Kindes und zur Familie)
2. nach 25 Stunden psychodynamischer Psychotherapie (Fragebogen zur Beurteilung
der Behandlung für Eltern und Kinder; zur Beziehung zum Therapeuten)
3. nach 50 Stunden psychodynamischer Psychotherapie (Fragebogen zu psychischen
Symptomen für Eltern und Kinder, zur Beurteilung der Behandlung für Eltern und
Kinder, zur Lebensqualität, zum Krankheits- und Behandlungsverlauf)
Zu diesen Zeitpunkten wird auch die Einschätzung des Therapeuten Ihres Kindes
dokumentiert.
Die Untersuchungen finden zu Zeitpunkten statt, zu denen Sie und Ihr Kind sowieso zur
psychotherapeutischen Behandlung in der Praxis/ Klinik sind. Die verwendeten Befragungen
und Fragebögen bergen keine Risiken und stellen auch keine zusätzliche Belastung für Sie
oder Ihr Kind dar. Sie nehmen lediglich etwa 1 Stunde Zeit vor Beginn und ca. 1 Stunde nach
Beendigung der Therapie in Anspruch. Die konkrete Terminplanung kann an Ihre
persönlichen Bedürfnisse angepasst werden.
Aufklärung und Einwilligung
Nach der Aufklärung durch den durchführenden Arzt/Therapeuten und dem Durchlesen der
Studienteilnehmerinformation geben die erziehungsberechtigten Teilnehmer (unter
149
Berücksichtigung des kindlichen Willens) freiwillig ihre schriftliche Einwilligung zur Teilnahme
an der Studie.
Untersuchungen
Außer den oben beschriebenen Erhebungen erfolgt zu Beginn der Studie eine Untersuchung
der Körpergröße und des Körpergewichtes Ihres Kindes durch den durchführenden Arzt/
Therapeuten.
Abwägung von Nutzen und Risiko der Studie
Als Teilnehmer haben Sie von dieser Studie keinen unmittelbaren therapeutischen oder
gesundheitlichen Nutzen. Man erhofft sich jedoch, die Wirksamkeit der psychodynamischen
Psychotherapie besser beurteilen zu können und damit einen Nutzen für in Zukunft zu
behandelnde Kinder und Jugendliche.
Datenverarbeitung und Datenschutz
Im Rahmen der Studie werden Ihre Daten/Krankheitsdaten und die Daten Ihres Kindes
einschließlich der Daten über Geschlecht, Alter, Gewicht und Körpergröße pseudonymisiert,
das heißt ohne Namensnennung, sondern nur codiert durch z. B. eine Nummer,
aufgezeichnet. Die im Rahmen der Studie erhobenen Daten werden von einem
elektronischen Datensystem erfasst und statistisch ausgewertet. Nach Beendigung der
Studie werden alle Daten nach den derzeit gültigen Richtlinien entsprechend gespeichert
und archiviert. Ihre Daten werden über einen Zeitraum von mindestens 15 Jahren in einem
sicheren System gespeichert und im Anschluss gelöscht.
Die Bearbeitung der erhobenen Daten erfolgt in Verantwortung von Dr. rer. nat. Dipl. Psych.
M. Krischer, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und
Jugendalters, Uniklinik Köln, Robert-Koch-Str. 10, 50931 Köln, Tel: 0221/478 6109. Sie
haben das Recht, Einsicht in Ihre Daten zu nehmen, die während der Studie erhoben
werden. Sollten Sie dabei Fehler in Ihren Daten feststellen, so haben Sie das Recht, diese
durch den Prüfer korrigieren zu lassen.
Die ordnungsgemäße Durchführung der Studie, insbesondere die ordnungsgemäße
Erhebung der Daten sowie deren Zuordnung zu bestimmten Patienten, kann von einem
autorisierten Vertreter des Auftraggebers auch durch direkte Einsicht in Ihre beim
Studienarzt/ -therapeuten vorliegenden personenbezogenen (d.h. in Verbindung mit Ihrem
Namen genannten) Daten überprüft werden. Dieser ist zum Stillschweigen verpflichtet.
Einsicht in Ihre, beim Prüfarzt vorliegenden persönlichen Daten, nimmt unter Umständen
auch die zuständige Ethikkommission.
Ihre persönlichen Daten werden dabei in Übereinstimmung mit dem geltenden
Datenschutzgesetz vertraulich behandelt. Eine Weitergabe Ihrer Daten erfolgt somit
ausschließlich pseudonymisiert. Im Falle der Veröffentlichung von Studienergebnissen bleibt
die Vertraulichkeit Ihrer persönlichen Daten ebenfalls gewährleistet. Die Beachtung der
Datenschutzbestimmungen ist in vollem Umfang sichergestellt.
Freiwilligkeit und Rücktritt von der Teilnahme
Die Teilnahme an dem Forschungsvorhaben ist ganz und gar freiwillig. Sie können jederzeit
und ohne Angabe von Gründen ihr Einverständnis zur Teilnahme zurücknehmen, ohne dass
Ihnen hieraus irgendwelche Nachteile entstehen.
150
Probanden-/Patientenversicherung
Eine Probandenversicherung besteht für die vorliegende Studie nicht.
Mögliche Gründe für ein vorzeitiges Studienende
Sie können auf persönlichen Wunsch jederzeit die Studie beenden.
Aufwandsentschädigung
Eine Aufwandsentschädigung wird Ihnen für Ihre Teilname an der Untersuchung nicht
gezahlt. Es entstehen Ihnen jedoch auch keinerlei Kosten durch die Teilnahme an der
Studie.
Haben Sie weitere Fragen?
Sollten Sie noch weitere Fragen zum Ablauf der Studie, zum Datenschutz, zu Ihren Rechten,
usw. haben wenden Sie sich bitte an einen der Prüfarzte/ -therapeuten.
Information über neue Erkenntnisse
Ihr Prüfarzt/ -therapeut wird Sie in einer angemessenen Frist auch über jede weitere
wichtige, während der Studie bekannt werdende Information in Kenntnis setzen, die Ihre
Einwilligung zur weiteren Teilnahme beeinflussen könnte.
Adresse und Telefonnummer des Prüfzentrums
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters
Klinikum der Universität zu Köln
Robert-Koch-Str. 10
50931 Köln
Tel: 0221 478 6109
Fax: 0221 478 6104
151
Einwilligungserklärung
Probandennummer:__________________________________________________
•
Ich habe die Probandeninformation gelesen und Ziel, Ablauf und Durchführung der
Studie verstanden. Ich wurde mündlich über Wesen, Bedeutung, Tragweite und
Risiken der geplanten Studienteilnahme informiert. Mir wurde ausreichend
Gelegenheit gegeben, alle offenen Fragen mit meinem Prüfarzt/ -therapeuten zu
klären. Ich habe jederzeit das Recht, weitere Informationen zur Studie zu erfragen.
•
Ich erkläre mich freiwillig bereit, an der Studie teilzunehmen.
•
Ich
bestätige,
vollständige
und
wahrheitsgemäße
Angaben
zu
der
Krankengeschichte, dem Gesundheitszustand, zur Einnahme von Arzneimitteln
meines Kindes sowie weiteren Fragen im Zusammenhang mit der Studie gemacht zu
haben.
•
Ich habe jederzeit das Recht, ohne Angabe von Gründen von der Studie
zurückzutreten, ohne dass für mich Nachteile in der medizinischen Behandlung
daraus entstehen.
•
Ich wurde darüber informiert, dass meine Daten in pseudonymisierter Form
gespeichert und analysiert werden.
Einwilligungserklärung zum Datenschutz:
Bei wissenschaftlichen Studien werden persönliche Daten und medizinische Befunde
über Sie erhoben. Die Weitergabe, Speicherung und Auswertung dieser
studienbezogenen Daten erfolgt nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt vor
Teilnahme an der Studie die folgende freiwillige Einwilligung voraus:
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen dieser Studie erhobene
Daten/Krankheitsdaten auf Fragebögen und elektronischen Datenträgern und in
pseudonymisierter Form aufgezeichnet und ohne Namensnennung weitergegeben
werden an:
•
152
den Auftraggeber der Studie:
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters
Klinikum der Universität zu Köln
Robert-Koch-Str. 10
50931 Köln
Außerdem erkläre ich mich damit einverstanden, dass ein autorisierter und zur
Verschwiegenheit verpflichteter Beauftragter des Auftraggebers, ein Vertreter der
zuständigen Ethikkommission in meine beim Studienarzt/Therapeuten vorhandenen
personenbezogenen Daten Einsicht nehmen kann, soweit dies für die Überprüfung der
Studie notwendig ist. Für diese Maßnahmen entbinde ich den Prüfarzt von der
ärztlichen Schweigepflicht.
Ich bin bereits darüber aufgeklärt worden, dass ich jederzeit die Teilnahme an der
Studie beenden kann.
Ich habe die vollständige Probandeninformation zur Studie sowie ein unterschriebenes
Exemplar dieser Einwilligungserklärung erhalten.
___________________________________
Vor- und Nachname des Studienteilnehmers
________________________________
Ort und Datum (persönlich auszufüllen)
____________________________
Unterschrift des Studienteilnehmers
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich diesem Probanden Natur, Ziel und mögliche
Komplikationen dieser Studie erklärt habe, und dass ich ihm eine Kopie dieser
Einwilligungserklärung ausgehändigt habe. Nach körperlicher und psychischer Verfassung
war der Proband in der Lage, Wesen, Bedeutung und Tragweite der Studie einzusehen und
seinen Willen hiernach zu bestimmen.
________________________________________
Vor- und Nachname des Prüfarztes/ -therapeuten
________________________________
Ort und Datum (persönlich auszufüllen)
_________________________________
Unterschrift des Prüfarztes/ -therapeuten
153
VII.2. Übersicht der Einzeldiagnosen (Erstdiagnosen)
Untersuchungsstichprobe
Je 1x F32.0, F32.9, F41.0, F42.1, F42.2, F45.0, F48.9, F50.1, F60.4, F90.1, F90.8, F90.9,
F91.0, F91.3, F92.0, F92.8, F93.3, F93.9, F94.0, F95.2, F98.1
Je 2x F41.1, F45.1, F93.0, F98.0
3x
F93.2
4x
F90.0
5x
F93.8
6x
F43.1
8x
F41.2
Je 11x F32.1, F43.2
Kontrollstichprobe
Je 1x F32.9, F40.8, F41.1, F43.1, F45.32, F50.0, F50.2, F51.9, F90.0, F91.2, F98.9
Je 2x F40.2, F93.8, F98.0
4x
F43.2
6x
F32.1
154
VII.3. Mittelwertersetzungen
Tabelle VII.3.-1: Fehlende Werte CBCL
EinzelwerteGesamt
Testzeitpunkt
Wertefehlenbein...
n
fehlend
vorhanden
...Probanden
9600
T1
80
T2
80
14
(0,146%)
9586
(99,854%)
9
9600
8
(0,084%)
...verschiedenen
Items
14(von120)
9592
(99,916%)
8
13(von120) TabelleVII.3.-2:FehlendeWerteTRF
EinzelwerteGesamt
Testzeitpunkt
Wertefehlenbein...
n
fehlend
vorhanden
...Probanden
4560
T1
38
4560
(100%)
0
0
4560
T2
38
17
(0,373%)
...verschiedenen
Items
4543
(99,637%)
0(von120)
5
17(von120)
TabelleVII.3.-3:FehlendeWerteYSR
EinzelwerteGesamt
Testzeitpunkt
Wertefehlenbein...
n
fehlend
vorhanden
...Probanden
6783
T1
57
37
(0,546%)
6746
(99,454%)
14
6783
T2
57
47
(0,693%)
6736
(99,307%)
...verschiedenen
Items
19(von119)
15
27(von119)
155
Tabelle VII.3.-4: Fehlende Werte LQJ-E
EinzelwerteGesamt
Testzeitpunkt
Wertefehlenbein...
n
fehlend
vorhanden
...Probanden
5576
T1
68
35
(0,628%)
5541
(99,372%)
17
5576
T2
68
137
(2,457%)
5439
(97,543%)
...verschiedenen
Items
18(von82)
27
42(von82)
Tabelle VII.3.-5: Fehlende Werte LQJ-J
EinzelwerteGesamt
Testzeitpunkt
Wertefehlenbein...
n
fehlend
vorhanden
...Probanden
2835
T1
27
64
(2,258%)
2771
(97,742%)
20
2835
T2
27
76
(2,681%)
2759
(97,319%)
...verschiedenen
Items
31(von105)
21
30(von105)
Tabelle VII.3.-6: Fehlende Werte LQJ-K
EinzelwerteGesamt
Testzeitpunkt
Wertefehlenbein...
n
fehlend
vorhanden
...Probanden
1786
T1
19
54
(3,024%)
1732
(96,976%)
16
1786
T2
156
19
51
(2,856%)
1735
(97,144%)
...verschiedenen
Items
17(von94)
15
16(von94)
VII.4. Überprüfung der Normalverteilungsannahme
VII.4.1. CBCL
Tabelle VII.4.1.-1: Normalverteilungstest CBCL zum Testzeitpunkt T1
Kolmogorow-Smirnowa
Statistik
df
Sig.
Sozialer Rückzug
,096
80
,063
Körperliche Beschwerden
,189
80
,000
Ängstlich / Depressiv
,089
80
,176
INTERNALISIEREND
,109
80
,021
Dissoziales Verhalten
,177
80
,000
Aggressives Verhalten
,105
80
,030
EXTERNALISIEREND
,114
80
,012
Soziale Probleme
,127
80
,003
Schizoid / Zwanghaft
,262
80
,000
Aufmerksamkeitsprobleme
,128
80
,002
Andere Probleme
,126
80
,003
TOTAL
,140
80
,001
a. Signifikanzkorrektur nach Lilliefors
Abbildung VII.4.1.-2: Histogramm CBCL zum Testzeitpunkt T1, Skala Internalisierend
157
Tabelle VII.4.1.-3: Deskriptive Statistik CBCL zum Testzeitpunkt T1, Skala Internalisierend
Statistik
Standardfehler
Mittelwert
16,8415
1,06567
95 % Konfidenzintervall Untergrenze
14,7211
für Mittelwert
Obergrenze
18,9618
5% getrimmter Mittelwert
16,3184
Median
16,0000
Varianz
93,123
Standardabweichung
9,65001
Minimum
,00
Maximum
46,00
Bereich
46,00
Interquartilbereich
13,25
Schiefe
,749
,266
Kurtosis
,468
Abbildung VII.4.1.-4: Q-Q-Plot CBCL zum Testzeitpunkt T1, Skala Internalisierend
158
,526
VII.4.2. YSR
Tabelle VII.4.2.-1: Normalverteilungstest YSR zum Testzeitpunkt T1
Kolmogorow-Smirnowa
Statistik
df
Sig.
Sozialer Rückzug
,105
57
,184
Körperliche Beschwerden
,125
57
,026
Ängstlich / Depressiv
,120
57
,039
INTERNALISIEREND
,074
57
,200*
Dissoziales Verhalten
,194
57
,000
Aggressives Verhalten
,150
57
,003
EXTERNALISIEREND
,150
57
,003
Soziale Probleme
,173
57
,000
Schizoid / Zwanghaft
,160
57
,001
Aufmerksamkeitsprobleme
,104
57
,189
Andere Probleme
,083
57
,200*
TOTAL
,080
57
,200*
*. Dies ist eine Untergrenze der tatsächlichen Signifikanz.
a. Signifikanzkorrektur nach Lilliefors
Abbildung VII.4.2.-2: Histogramm YSR zum Testzeitpunkt T1, Skala Ängstlich / Depressiv
159
Tabelle VII.4.2.-3: Deskriptive Statistik YSR zum Testzeitpunkt T1, Skala Ängstlich /
Depressiv
Statistik
Standardfehler
Mittelwert
12,1333
,85320
95 % Konfidenzintervall Untergrenze
10,4261
für Mittelwert
Obergrenze
13,8406
5% getrimmter Mittelwert
11,8333
Median
11,5000
Varianz
43,677
Standardabweichung
6,60885
Minimum
2,00
Maximum
32,00
Bereich
30,00
Interquartilbereich
9,75
Schiefe
,647
,309
Kurtosis
,069
,608
Abbildung VII.4.2.-4: Q-Q-Plot YSR zum Testzeitpunkt T1, Skala Ängstlich / Depressiv
160
VII.4.3. TRF
Tabelle VII.4.3.-1: Normalverteilungstest TRF zum Testzeitpunkt T1
Kolmogorow-Smirnowa
Statistik
df
Sig.
Sozialer Rückzug
,200
38
,001
Körperliche Beschwerden
,230
38
,000
Ängstlich / Depressiv
,146
38
,039
INTERNALISIEREND
,108
38
,200*
Dissoziales Verhalten
,264
38
,000
Aggressives Verhalten
,132
38
,095
EXTERNALISIEREND
,206
38
,000
Soziale Probleme
,200
38
,001
Schizoid / Zwanghaft
,210
38
,000
Aufmerksamkeitsprobleme
,134
38
,081
Andere Probleme
,261
38
,000
TOTAL
,099
38
,200*
*. Dies ist eine Untergrenze der tatsächlichen Signifikanz.
a. Signifikanzkorrektur nach Lilliefors
Abbildung VII.4.3.-2: Histogramm TRF zum Testzeitpunkt T1, Skala Externalisierend
161
Tabelle VII.4.3.-3: Deskriptive Statistik TRF, Testzeitpunkt T1, Skala Externalisierend
Statistik
Standardfehler
Mittelwert
9,4474
1,33808
95 % Konfidenzintervall
Untergrenze
6,7362
für Mittelwert
Obergrenze
12,1586
5% getrimmter Mittelwert
8,8041
Median
7,0000
Varianz
68,038
Standardabweichung
8,24850
Minimum
,00
Maximum
30,00
Bereich
30,00
Interquartilbereich
10,25
Schiefe
1,187
,383
Kurtosis
,511
Abbildung VII.4.3.-4: Q-Q-Plot TRF zum Testzeitpunkt T1, Skala Externalisierend
162
,750
VII.4.4. LQJ-E
Tabelle VII.4.4.-1: Normalverteilungstest LQJ-E zum Testzeitpunkt T1
Kolmogorow-Smirnowa
Statistik
df
Sig.
Emotionale Funktion
,085
68
,200*
Soziale Funktion (Eltern)
,116
68
,023
Soziale Funktion (Geschwister)
,118
68
,021
Soziale Funktion (Peers)
,140
68
,002
Allgemeine Lebensqualität
,133
68
,005
Körperliche Symptomatik
,133
68
,005
Emotionale Symptomatik (Angst)
,086
68
,200*
Emotionale Symptomatik (Unglück)
,089
68
,200*
Emotionale Symptomatik (Einsamkeit)
,099
68
,096
Soziale Symptomatik
,117
68
,022
*. Dies ist eine Untergrenze der tatsächlichen Signifikanz.
a. Signifikanzkorrektur nach Lilliefors
Abbildung VII.4.4.-2: Histogramm LQJ-E zum Testzeitpunkt T1, Skala Allgemeine
Lebensqualität
163
Tabelle VII.4.4.-3: Deskriptive Statistik LQJ-E, Testzeitpunkt T1, Skala Allgemeine
Lebensqualität
Statistik
Standardfehler
Mittelwert
50,16
2,924
95 % Konfidenzintervall für
Untergrenze
44,33
Mittelwert
Obergrenze
56,00
5% getrimmter Mittelwert
50,67
Median
55,56
Varianz
581,325
Standardabweichung
24,111
Minimum
0
Maximum
94
Bereich
94
Interquartilbereich
38
Schiefe
Kurtosis
Abbildung VII.4.4.-4:
Lebensqualität
164
-,370
-,737
Q-Q-Plot
LQJ-E
zum
Testzeitpunkt
T1,
,291
,574
Skala
Allgemeine
VII.4.5. LQJ-J
Tabelle VII.4.5.-1: Normalverteilungstest LQJ-J zum Testzeitpunkt T1
Kolmogorow-Smirnowa
Statistik
df
Sig.
Emotionale Funktion
,142
27
,170
Soziale Funktion (Eltern)
,094
27
,200*
Soziale Funktion (Geschwister)
,107
27
,200*
Soziale Funktion (Peers)
,196
27
,009
Allgemeine Lebensqualität
,185
27
,018
Körperliche Symptomatik
,136
27
,200*
Emotionale Symptomatik (Angst)
,110
27
,200*
Emotionale Symptomatik (Unglück)
,132
27
,200*
Emotionale Symptomatik (Einsamkeit)
,121
27
,200*
Soziale Symptomatik
,131
27
,200*
*. Dies ist eine Untergrenze der tatsächlichen Signifikanz.
a. Signifikanzkorrektur nach Lilliefors
Abbildung VII.4.5.-2: Histogramm LQJ-J zum Testzeitpunkt T1, Skala Körperliche
Symptomatik
165
Tabelle VII.4.5.-3: Deskriptive Statistik LQJ-J, Testzeitpunkt T1, Skala Körperliche
Symptomatik
Statistik
Standardfehler
Mittelwert
52,64
3,934
95 % Konfidenzintervall für Untergrenze
44,59
Mittelwert
Obergrenze
60,70
5% getrimmter Mittelwert
53,45
Median
60,00
Varianz
448,714
Standardabweichung
21,183
Minimum
0
Maximum
87
Bereich
87
Interquartilbereich
27
Schiefe
Kurtosis
-,652
,163
,434
,845
Abbildung VII.4.5.-4: Q-Q-Plot LQJ-J zum Testzeitpunkt T1, Skala Körperliche Symptomatik
166
VII.4.6. LQJ-K
Tabelle VII.4.6.-1: Normalverteilungstest LQJ-K zum Testzeitpunkt T1
Kolmogorow-Smirnowa
Statistik
df
Sig.
Emotionale Funktion
,160
19
,200*
Soziale Funktion (Eltern)
,189
19
,073
Soziale Funktion (Geschwister)
,150
19
,200*
Soziale Funktion (Peers)
,176
19
,123
Allgemeine Lebensqualität
,163
19
,200*
Körperliche Symptomatik
,203
19
,038
Emotionale Symptomatik (Angst)
,117
19
,200*
Emotionale Symptomatik (Unglück)
,154
19
,200*
Emotionale Symptomatik (Einsamkeit)
,141
19
,200*
Soziale Symptomatik
,166
19
,177
*. Dies ist eine Untergrenze der tatsächlichen Signifikanz.
a. Signifikanzkorrektur nach Lilliefors
Abbildung VII.4.6.-2: Histogramm LQJ-K zum Testzeitpunkt T1, Skala Körperliche
Symptomatik
167
Tabelle VII.4.6.-3: Deskriptive Statistik LQJ-K, Testzeitpunkt T1, Skala Körperliche
Symptomatik
Statistik
Standardfehler
Mittelwert
35,96
5,980
95 % Konfidenzintervall für
Untergrenze
23,40
Mittelwert
Obergrenze
48,53
5% getrimmter Mittelwert
34,41
Median
41,67
Varianz
679,418
Standardabweichung
26,066
Minimum
0
Maximum
100
Bereich
100
Interquartilbereich
25
Schiefe
Kurtosis
,646
,771
,524
1,014
Abbildung VII.4.6.-4: Q-Q-Plot LQJ-K zum Testzeitpunkt T1, Skala Körperliche Symptomatik
168
VII.5. Lokale Alpha-Niveaus und p-Werte
Untersuchungsgruppe
Lokales α p-Werte
0
0,000684
0
0,000694
0,0001
0,000704
0,0001
0,000714
0,0001
0,000724
0,0001
0,000735
0,0002
0,000746
0,0005
0,000757
0,0005
0,000769
0,0005
0,000781
0,0006
0,000793
0,0007
0,000806
0,0008
0,000819
0,0009
0,000833
0,0011
0,000847
0,0011
0,000862
0,0021
0,000877
0,0033
0,000892
0,0035
0,000909
0,0043
0,000925
0,0054
0,000943
0,0056
0,000961
0,0057
0,00098
0,006
0,001
0,006
0,00102
0,0067
0,001041
0,0077
0,001063
0,0088
0,001086
0,0106
0,001111
0,0116
0,001136
0,0137
0,001162
0,0144
0,00119
0,0147
0,001219
0,0163
0,00125
0,017
0,001282
0,0172
0,001215
0,0198
0,001351
0,0369
0,001388
0,0439
0,001428
0,0443
0,00147
Lokales α
0,001515
0,001562
0,001612
0,001666
0,001724
0,001785
0,001851
0,001923
0,002
0,002083
0,002173
0,002272
0,00238
0,0025
0,002631
0,002777
0,002941
0,003125
0,003333
0,003571
0,003846
0,004166
0,004545
0,005
0,005555
0,00625
0,007142
0,008333
0,01
0,0125
0,016666
0,025
0,05
Kontrollgruppe
p-Werte
Lokales α p-Werte
0,0302
0,002083
0,044
0,002173
0,0477
0,002272
0,0568
0,00238
0,0652
0,0025
0,068
0,002631
0,0748
0,002777
0,0986
0,002941
0,1095
0,003125
0,1171
0,003333
0,1385
0,003571
0,1509
0,003846
0,3189
0,004166
0,3192
0,004545
0,3664
0,005
0,4168
0,005555
0,4911
0,00625
0,5822
0,007142
0,5885
0,008333
0,6099
0,01
0,6493
0,0125
0,8119
0,016666
0,876
0,025
0,882
0,05
0,0468
0,047
0,0626
0,0636
0,0769
0,077
0,0832
0,0911
0,1011
0,1026
0,1033
0,1042
0,1046
0,1226
0,1284
0,1521
0,158
0,1617
0,1845
0,2074
0,2078
0,2232
0,2278
0,2617
0,2701
0,295
0,3023
0,3673
0,4612
0,608
0,6926
0,9603
1
169
VIII. Lebenslauf
Mein Lebenslauf wird aus Gründen des Datenschutzes in der elektronischen Fassung meiner
Arbeit nicht veröffentlicht.
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