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Focus Achillessehne
Akute Achillessehnenrisse werden initial häufiger übersehen als man denkt!
Chronische Achillessehnen-Läsionen können heute durch einen Transfer der Flexor
hallucis longus-Sehne operativ behoben werden
Ein Riss der Achillessehne beeinträchtigt die Funktionalität des Fußes und der unteren
Extremität erheblich. Deshalb muss er möglichst früh erkannt und behandelt werden. Öfter
als man denkt, je nach Literatur nämlich in 20 bis 30 Prozent der Falle, wird eine derartige
Verletzung jedoch übersehen.
Die Therapie wird dadurch erheblich erschwert und protrahiert. Meist bleiben deutliche
funktionelle Defizite und/oder Schmerzen bestehen die die Patienten im Alltag massiv
beeinträchtigen. Häufig sind die Patienten mehrfach voroperiert und ein schlechtes Ergebnis
wird bedauerlicherweise akzeptiert und als unabwendbar angesehen. In den letzten Jahren
hat sich die notwendige chirurgische Therapie erheblich verändert. Ziel ist es bleibende
Beeinträchtigungen und Behinderungen auf ein möglichst kleines Maß zu reduzieren.
Im Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie hat sich für ältere und/oder bereits
degenerativ veränderte Achillessehnenrisse die Verstärkung der insuffizienten Achillessehne
mittels der Sehne des Großzehenbeugers – des Musculus flexor hallucis longus –bewährt.
Diese OP-Methode eignet sich auch für Patienten mit ausgeprägten chronisch-degenerativen
Veränderungen der Achillessehne ohne Riss, welche zuvor erfolglos konservativ behandelt
wurden.
Anatomie und Funktion der Achillessehne
Die Achillessehne ist die kräftigste Sehne des Körpers. Sie strahlt auf einer Fläche von etwa
2x2 Zentimetern an der posterosuperioren Fläche des Fersenbeins ein.
Die Sehne ist zum Kniegelenk hin mit dem Musculus triceps surae verbunden. Diese MuskelSehnen-Einheit überbrückt neben dem oberen Sprunggelenk auch das Kniegelenk. Die
Blutversorgung der Sehne ist von Natur aus prekär und kritisch.
2 bis 6 Zentimeter oberhalb des Ansatzes der Achillessehne liegt der am schlechtesten mit
Blutgefässen versorgte Bereich.
Etwa 70 Prozent der Achillessehnenrisse sind dort zu finden.
Ursachen und Behandlung
Einem Achillessehnenriss geht häufig eine Schwächung des Gewebes durch alters bedingte
Degeneration/Verschleiß der Sehne voraus. Am häufigsten sind Personen im Alter zwischen
30 und 60 Jahren betroffen. Typischerweise berichten die Patienten über seit längerer Zeit
bestehende Schmerzen der Achillessehne.
Bei stark degenerativ veränderten Sehnen können Bagatelltraumata zu einem Riss fuhren.
Die Sehne reißt dann schon durch plötzliche vehemente Überspannung.
In der Regel sollte die Behandlung innerhalb maximal 4-6 Tagen nach dem Trauma
beginnen. Dabei kann sowohl eine konservative als auch eine operative Behandlung
durchgeführt werden.
Die Gefahr eines wiederholten Risses ist bei der konservativen Therapie etwas höher. Falls
der Sehnenriss erst nach ca. zwei bis drei Wochen nachgewiesen wird und / oder begleitend
fortgeschrittene degenerative Veränderungen vorhanden sind, ist die herkömmliche
Behandlung nicht erfolgversprechend, denn die Sehnenstümpfe ziehen sich mit der Zeit
zurück und das Heilungspotenzial ist aufgrund der verminderten Gewebequalität
beeinträchtigt. In einem solchen Fall ist die direkte Naht oft nicht mehr möglich, und es muss
eine Sehnenrekonstruktion mit entsprechender Verstärkung erwogen werden.
Verstärkung der Achillessehne durch den Flexor hallucis longus
In unserer Klink hat sich in solchen Fällen vor allem die Verstärkung der Achillessehne mit
der Sehne des Musculus flexor hallucis longus bewahrt. Die Flexor hallucis longus-Sehne
eignet sich deswegen, weil sie relativ kräftig ist und eine ähnliche Zugrichtung wie die
Wadenmuskulatur und die Achillessehne aufweist.
Operatives Vorgehen
Nach einem Hautzugang auf der Innenseite des Unterschenkels unmittelbar neben der
Achillessehne wird diese zunächst in der ganzen Länge dargestellt. Degenerativ verändertes
Gewebe wird herausgeschnitten, die Sehnenstümpfe angefrischt. Anschließend werden der
Muskelbauch sowie die Sehne des Flexor hallucis longus im Bereich des Innenknöchels
aufgesucht. Hier wird diese möglichst so weit körperfern wie es geht abgesetzt. Damit die
Flexor hallucis longus-Sehne gut verankert werden kann, wird sie durch einen aufgebohrten
Kanal im Fersenbein gezogen und mit einer auflösbaren Spezial-Schraube fixiert. Um eine
Gefässeinsprossung und somit ein verbessertes Heilungspotenzial zu begünstigen, wird
zusätzlich ein Teil des gut durchbluteten Muskelbauchs des Flexor hallucis longus an die
rekonstruierte Achillessehne genäht.
Die post-operative Behandlung zeichnet sich durch einen relativ schnellen Belastungsaufbau
aus. Nach der Operation wird die rekonstruierte Achillessehne initial in einer Gips-Schiene
mit 30°-Spitzfussstellung gehalten, um sie zu entsp annen. Diese Schiene wird für 1 Woche
getragen. Dann erfolgt die Anlage eines Spezial-Stiefels. Dieser wird bis zur 8. postoperativen Woche getragen. Initial wird der Stiefel mit einer 30°-Spitzfußstellung angelegt,
diese wird in einem zweiWochen-Rhythmus jeweils um 15° reduziert. Gleichzeitig erfolgt ein
gestufter Belastungsaufbau. Ab der 5. post-operativen Woche erfolgt ein Belastungsaufbau
bis zur Vollbelastung. Der Spezial-Stiefel wird bis zur 8. Woche nach der OP zum Schutz der
rekonstruierten Sehne getragen. Im Anschluss daran wird der Muskelaufbau unter
physiotherapeutischer Anleitung forciert.
Die Beugekraft im Sprunggelenk kann auf diese Weise zu ungefähr 80 Prozent der
ursprünglichen Muskelkraft wiederhergestellt werden. Der Verlust der Beugekraft des
Grosszehs kann zu einem großen Teil durch den kurzen Grosszehenbeuger kompensiert
werden. Nur selten fühlen sich die Patienten jedoch dadurch gestört.
Sportliche Aktivitäten wie Walking, Radfahren und Wandern können problemlos wieder
aufgenommen werden.
In der Regel nicht zu empfehlen sind langstreckiges Jogging sowie -Stop-and-Go-Sportarten.
Fazit
Der Flexor hallucis longus-Transfer bei chronischen Verletzungen der Achillessehne hat sich
bewährt und bietet sich als ein sicheres OP-Verfahren an.
Gerade in desaströsen Situationen, wie z. B. nach mehrfachen Vor-Operationen biete dieses
OP-Verfahren nun eine Möglichkeit die Situation des/der Patienten deutlich zu verbessern.
Durch diese Operation kann eine erhebliche Beschwerdelinderung erreicht werden und die
Funktionalität des Fußes und der unteren Extremität kann wiederhergestellt werden.
Das zu erwartende Beugekraftdefizit des Sprunggelenks wird im Alltag in der Regel als nicht
störend empfunden, insbesondere da im Vergleich zur prä-operativen Situation eine
deutliche Besserung eintritt.
Sie erreichen Dr. med. Lars Goebel ab sofort unter folgenden Kontaktdaten:
Ärztlicher Leiter des Zentrums für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie
Dreifaltigkeits-Krankenhaus Köln-Braunsfeld GmbH
Aachener Straße 445-449, 50933 Köln
Telefon 02 21 / 940 71-187
E-Mail: [email protected]