Praxisbuch Ethik in der Intensivmedizin
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Fred Salomon (Hrsg.) Praxisbuch Ethik in der Intensivmedizin Konkrete Entscheidungshilfen in Grenzsituationen 2., aktualisierte und erweiterte Auflage Fred Salomon (Hrsg.) Praxisbuch Ethik in der Intensivmedizin 2., aktualisierte und erweiterte Auflage Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Fred Salomon (Hrsg.) Praxisbuch Ethik in der Intensivmedizin Konkrete Entscheidungshilfen in Grenzsituationen 2., aktualisierte und erweiterte Auflage mit Beiträgen von T.M. Berger | D. Dörr | I. Eckmaier | M. Gommel | J. Graf | H.-J. Hannich H. Haynert | K.-H. Henze | B. Jaspers | S. Juchems | S. Kupper | G. Maio G. Marckmann | A.T. May | H.-J. Menzel | M. Mohr | G. Mundle | F. Nauck M. Parzeller | H.J. Paulus | G. Piechotta-Henze | M. Quintel | M. Rabe T. Rehbock | S. Reiter-Theil | F. Salomon | K.W. Schmidt | M. Sold | M. Steurer H. Tschugg | A. Valentin | T. Verrel | E.C. Winkler | A. Zielke-Nadkarni Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Prof. Dr. Fred Salomon Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin am Klinikum Lippe-Lemgo Rintelner Str. 85 32657 Lemgo MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG Zimmerstr. 11 10969 Berlin www.mwv-berlin.de ISBN 978-3-95466-026-1 (eBook: PDF) ISBN 978-3-95466-027-8 (eBook: ePub) Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte ­bibliografische Informationen sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin, 2012 Dieses Werk ist einschließlich aller seiner Teile urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Die Verfasser haben große Mühe darauf verwandt, die fachlichen Inhalte auf den Stand der Wissenschaft bei Drucklegung zu bringen. Dennoch sind Irrtümer oder Druckfehler nie auszuschließen. Daher kann der Verlag für Angaben zum diagnostischen oder therapeutischen Vorgehen (zum Beispiel Dosierungsanweisungen oder Applikationsformen) keine Gewähr übernehmen. Derartige Angaben müssen vom Leser im Einzelfall anhand der Produktinformation der jeweiligen Hersteller und anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Eventuelle Errata zum Download finden Sie jederzeit aktuell auf der Verlags-Website. Projektmanagement: Frauke Budig, Berlin Lektorat: Monika Laut-Zimmermann, Berlin Layout, Satz, Herstellung: eScriptum GmbH & Co. KG – Publishing Services, Berlin Zuschriften und Kritik an: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Zimmerstr. 11, 10969 Berlin, [email protected] Vorwort Die tägliche Praxis der Intensivmedizin ist eine kontinuierliche Herausforderung für alle Beteiligten. Nicht nur die Patienten und deren Angehörige befinden sich in einer Ausnahmesituation, sondern auch die Vertreterinnen und Vertreter aller Berufsgruppen, die sich um die Abwendung der Lebensbedrohung, die Überwindung kritischer Erkrankungen und die trotz aller Anstrengungen sterbenden Patienten bemühen. Die in den letzten 150 Jahren fast unüberschaubar angewachsenen Möglichkeiten, auf die gestörten Körperfunktionen Einfluss zu nehmen und Lebensgefährdungen zu verhindern oder abzuwenden, stellen hohe Anforderungen an die Kompetenz aller auf einer Intensivstation Tätigen. Die fast regelhafte Konfrontation mit Lebensbedrohungen und dem trotz allen Einsatzes eintretenden Tod anvertrauter Menschen nagen an der psychischen Stabilität. Knappe Personalressourcen, die nicht selten zu Engpässen führen, belasten zusätzlich. Die Möglichkeiten faszinieren, die Grenzen können frustrieren. Viele sind froh, sich nicht auch noch nach Dienstende den Herausforderungen des intensivmedizinischen Arbeitsfeldes widmen zu müssen. Dennoch lassen sich viele Fragen und Konflikte nicht mit der Dienstkleidung ablegen. Dazu gehören gerade die ethischen Aspekte des Arbeitsalltags, weil sie die persönlichen Einstellungen und Lebensdeutungen der Mitarbeitenden berühren. Dieses Praxisbuch möchte auch mit der überarbeiteten und erweiterten 2. Auflage Hilfe bei den ethischen Überlegungen geben, die in der Intensivmedizin und Intensivpflege unausweichlich auftauchen. Die Arbeitspraxis konfrontiert zum einen mit Fragen, die eine rasche Antwort verlangen, weil das Krankheitsbild oder die lebensbedrohliche Akutsituation nicht lange Zeit für Erörterungen lässt. Mit praxisbezogenen Texten, Tabellen und Grafiken will das Buch dabei unterstützen. Akute Entscheidungskonflikte werfen aber zum anderen auch grundsätzliche ethische Fragen auf, über die man ausführlicher nachdenken oder diskutieren möchte und sollte. Auch hierzu wollen die Autorinnen und Autoren beitragen, die ausgewiesene Experten in ihrem Gebiet sind. Die gute Aufnahme der 1. Auflage und manche daran anknüpfende Fortbildungen und Gespräche waren der Anlass für die Neuauflage und die neu hinzugekommenen Beiträge. Soweit nötig und sinnvoll, sind auch die anderen Texte aktualisiert worden. Alle, die in der Intensivmedizin tätig sind oder für den Betrieb einer Intensivstation Verantwortung tragen, kennen Fälle, die zum Nachdenken angeregt oder die persönliche Entwicklung geprägt haben. In diesem Praxisbuch sind solche Fälle exemplarisch und vielfältig vertreten. Sie wollen zum Diskurs über darin auftretende ethische Fragen anregen und Parallelen aus der eigenen Arbeit ins Gedächtnis rufen. Auch hier sind die Beispiele ergänzt und erweitert worden. Ich danke Herrn Hopfe von der Medizinisch Wissenschaftlichen Verlagsgesellschaft Berlin für die Anregung zu diesem Buch und seiner Neuauflage v Vorwort mit dem erweiterten Umfang und ihm und Frau Budig für die unkomplizierte Zusammenarbeit bei der Fertigstellung. Ebenfalls danke ich den Autorinnen und Autoren, die sich bereitfanden, für diese Auflage ihren fundierten Beitrag zu aktualisieren oder neu mitzuarbeiten. Ich würde mich freuen, wenn dieses Buch weiterhin dazu verleitet, auch außerhalb der Arbeitszeit darin zu lesen, und es so den Umgang miteinander und mit den Patienten sowie deren Angehörigen in den vielfältigen ethischen Entscheidungskonflikten erleichtert. Lemgo, März 2012 Fred Salomon vi Autorenverzeichnis Prof. Dr. med. Thomas M. Berger Neonatologische und pädiatrische Intensivpflegestation Kinderspital Luzern 6000 Luzern Schweiz Dr. med. Dorothee Dörr Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Str. 25 53127 Bonn Dr. rer. medic. Birgit Jaspers Abteilung Palliativmedizin Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin Georg-August-Universität Göttingen Robert-Koch-Straße 40 37075 Göttingen Stefan Juchems, MScN Pflegewissenschaftler Duisburger Str. 19 a 40477 Düsseldorf Dipl.-Psych. Ines Eckmaier Psychologische Psychotherapeutin Oberberg-Klinik Weserbergland Brede 29 32699 Extertal-Laßbruch Dr. Dipl.-Psych. Sirko Kupper Psychologischer Psychotherapeut Oberberg-Klinik Weserbergland Brede 29 32699 Extertal-Laßbruch Dr. Michael Gommel Institut für systemische Medizinund Organisationsethik Weserstraße 10 10247 Berlin Prof. Dr. med. Giovanni Maio, M.A. Institut für Ethik und Geschichte der Medizin Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Stefan-Meier-Str. 26 79104 Freiburg Prof. Dr. med. Jürgen Graf Deutsche Lufthansa AG Medizinischer Dienst Leiter Standort Frankfurt FRA PM/F Leiter Passenger Medical Care FRA PM/C Lufthansa Basis/Tor 21 60546 Frankfurt/Main Univ.-Prof. Dr. med. Georg Marckmann, MPH Ludwig-Maximilians-Universität München Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin Lessingstr. 2 80336 München Prof. Dr. rer. medic. Hans-Joachim Hannich Leiter des Instituts für Medizinische Psychologie Universität Greifswald Walther-Rathenau-Straße 48 17487 Greifswald Harald Haynert, MScN Institut für Pflegewissenschaft & Institut für Ethik und Kommunikation im Gesundheitswesen (IEKG) Universität Witten/Herdecke Stockumer Straße 12 58453 Witten Dr. disc. pol. Karl-Heinz Henze Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie Georg-August-Universität Göttingen Waldweg 37 37073 Göttingen Dr. phil. Arnd T. May ethikzentrum.de Zentrum für Angewandte Ethik Hohenzollernstr. 76 45659 Recklinghausen Dr. jur. Hans-Joachim Menzel Stellvertretender Hamburgischer Datenschutzbeauftragter Der Hamburgische Beauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Klosterwall 6 20095 Hamburg Prof. Dr. med. Michael Mohr Klinik für Anästhesiologie u. Intensivmedizin DIAKO Ev. Diakonie-Krankenhaus gGmbH Gröpelinger Heerstr. 406–408 28239 Bremen vii Autorenverzeichnis Prof. Dr. Götz Mundle Chefarzt Oberberg-Klinik Schwarzwald Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Forschungsschwerpunkt Suchtforschung Medizinische Fakultät der Universität Tübingen Oberberg 1 78132 Hornberg Prof. Dr. med. Friedemann Nauck Direktor Abteilung Palliativmedizin Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin Georg-August-Universität Göttingen Robert-Koch-Straße 40 37075 Göttingen Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. habil. Markus Parzeller Arzt und Jurist Institut für Rechtsmedizin Abt. Medizinrecht Kennedyallee 104 60596 Frankfurt Dr. med. Hermann J. Paulus Chefarzt Oberberg-Klinik Weserbergland Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Psychotherapie Brede 29 32699 Extertal-Laßbruch Prof. Dr. Gudrun Piechotta-Henze Alice Salomon Hochschule Studiengänge Gesundheits- und Pflegemanagement (B.Sc.) & Management und Qualitätsentwicklung im Gesundheitswesen (M.Sc.) Alice-Salomon-Platz 5 12627 Berlin Prof. Dr. med. Michael Quintel Kommissarischer Direktor der Abteilung Anaesthesiologie I UMG Universitätsmedizin Göttingen Robert-Koch-Str. 40 37075 Göttingen Dr. phil. Marianne Rabe Charité-Gesundheitsakademie Pädagogische Geschäftsführung Augustenburger Platz 1 13353 Berlin PD Dr. phil. habil. Theda Rehbock Institut für Philosophie Technische Universität Dresden Zellescher Weg 17 01069 Dresden viii Prof. Dr. Stella Reiter-Theil, Dipl.-Psych. Professorin für Medizin- und Gesundheitsethik Leitung, Klinische Ethik Support & Begleitforschung Universitäre Psychiatrische Kliniken, Universitätsspital Basel Schanzenstr. 13 4056 Basel Schweiz Prof. Dr. Fred Salomon Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin am Klinikum Lippe-Lemgo Rintelner Str. 85 32657 Lemgo Dr. theol. Kurt W. Schmidt Zentrum für Ethik in der Medizin AGAPLESION MARKUS KRANKENHAUS Wilhelm-Epstein-Str. 4 60431 Frankfurt am Main Prof. Dr. med. Markus Sold Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie AGAPLESION MARKUS KRANKENHAUS Wilhelm-Epstein-Straße 4 60431 Frankfurt am Main Dr. med. Martina Steurer Neonatologische und pädiatrische Intensivpflegestation Kinderspital Luzern 6000 Luzern Schweiz DGKS Helga Tschugg, MSc Leitende Intensivschwester LKH – Univ. Klinik Innsbruck – TILAK Traumatologische Intensivstation Anichstr. 35 6020 Innsbruck Österreich Prof. Dr. Andreas Valentin, MBA Leiter der Allgemeinen und Internistischen Intensivstation KA Rudolfstiftung Juchgasse 25 1030 Wien Österreich Prof. Dr. jur. Torsten Verrel Kriminologisches Seminar der Universität Bonn Adenauerallee 24–42 53113 Bonn Autorenverzeichnis Dr. med. Dr. phil. Eva C. Winkler Schwerpunkt „Ethik und Patientenorientierung in der Onkologie“ Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) Im Neuenheimer Feld 460 69120 Heidelberg Prof. Dr. phil. habil. Andrea Zielke-Nadkarni Fachbereich Pflege und Gesundheit Fachhochschule Münster Leonardo-Campus 8 48149 Münster ix Inhalt 1 Ethik in der Medizin – eine praxisbezogene Einführung____________________________________ 1 Giovanni Maio 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 Einleitung_______________________________________________________________ Medizinethische Prinzipien und der Hippokratische Eid__________________________ Das Prinzip der Autonomie_ ________________________________________________ Das Prinzip des Nichtschadens______________________________________________ Das Prinzip der Fürsorge_ __________________________________________________ Das Spannungsfeld zwischen Autonomie und Fürsorge_ _________________________ Das Prinzip der Gerechtigkeit_ ______________________________________________ Praktische Anwendung der medizinethischen Prinzipien_________________________ Weitere medizinethische Methoden__________________________________________ Zur Kernidentität der Medizin_______________________________________________ 1 3 4 6 7 9 11 13 15 16 2 Ziele und Aufgaben der Intensivmedizin_____________________________ 19 Michael Quintel 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Konzentration von Mitteln und Kompetenz____________________________________ Fachexpertise und Interdisziplinarität_ _______________________________________ Verantwortlicher Einsatz der intensivmedizinischen Technologien_________________ Beachten von Kosten______________________________________________________ Intensivmedizin – Disziplin mit ständig neuen Herausforderungen_________________ Kompetenzförderung als gemeinsame Aufgabe_ _______________________________ Intensivmedizinisch induzierte Probleme_ ____________________________________ Zielorientiertes Handeln___________________________________________________ 19 20 20 22 23 24 26 27 3 Ethische Reflexion und Entscheidungsfindung in der intensivmedizinischen Praxis___________________________________ 29 Marianne Rabe 3.1 3.2 3.3 3.4 Das Umfeld der Entscheidungen in der Intensivmedizin und -pflege________________ Modelle zur ethischen Reflexion/Entscheidungsfindung_________________________ Faktoren wohlabgewogener, verantwortlicher Entscheidungen_ __________________ Institutioneller Rahmen für die Entstehung einer dialogischen Kultur______________ 29 31 36 37 4 Hilfe in ethischen Entscheidungskonflikten Basiswissen zur Ethikberatung in der Klinik __________________________ 41 Stella Reiter-Theil 4.1 4.2 4.3 4.4 Problemstellung _________________________________________________________ Formen der ethischen Unterstützung (Ethikberatung) im Krankenhaus _____________ Ein authentisches Fallbeispiel_______________________________________________ Kommentar zum Vorgehen _________________________________________________ 41 42 43 45 xi Inhalt 4.5 Ein integratives Modell ____________________________________________________ 4.6 Do’s und Don’ts der Ethikberatung___________________________________________ 47 48 5 Erst kommt das Fressen, dann die Moral – Geordnete Arbeitsverhältnisse als Voraussetzung, sich mit ethischen Fragen angemessen zu befassen____________________ 51 Michael Gommel 5.1 Bedürfnisse motivieren zum Handeln_________________________________________ 5.2 Bedürfnisbefriedigung macht wahrnehmungsfähig_____________________________ 5.3 Nur wertgeschätzte Mitarbeitende können mit Patienten wertschätzend umgehen___ 51 53 54 6 Menschenwürde auf der Intensivstation – ist das überhaupt möglich?____ 57 Theda Rehbock 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Was ist Menschenwürde?__________________________________________________ Menschenwürde in Grenzsituationen_________________________________________ Paradigmatische Erfahrungen der Missachtung der Menschenwürde_______________ Würde als Reflexionsbegriff und Grundform moralischer Kultur_ __________________ Plädoyer für die Würde des (Hirn-)Toten_______________________________________ Institutionelle Rahmenbedingungen _________________________________________ 57 59 60 62 63 65 7 Das Menschenbild als Entscheidungshintergrund intensivmedizinischen Handelns_ __________________________________ 67 Fred Salomon 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 Blickrichtung Mensch_ ____________________________________________________ Die naturwissenschaftliche Sicht_ ___________________________________________ Erweiterter Blickwinkel____________________________________________________ Der ökonomisierte Mensch_________________________________________________ Der Mensch in seiner Mehrdimensionalität____________________________________ Konsequenzen für die Intensivmedizin________________________________________ Fähig zum Dialog_________________________________________________________ 67 68 70 70 72 72 75 8 Lebensqualitätsbewertung in der Intensivmedizin_____________________ 79 Dorothee Dörr 8.1 8.2 8.3 8.4 Einleitung_______________________________________________________________ Gesundheitsbezogene Lebensqualität ________________________________________ Lebensqualität in der Forschung ____________________________________________ Lebensqualitätsbeurteilung im Einzelfall______________________________________ 79 79 81 85 9 Die Rolle des Rechts bei Behandlungsentscheidungen am Lebensende____ 95 Torsten Verrel 9.1 Einleitung: Zum Verhältnis von Recht und Ethik________________________________ 95 9.2 Fokussierung auf die sog. Sterbehilfe ________________________________________ 96 9.3 Tabellarische Übersicht____________________________________________________ 108 xii Inhalt 10 Der Wille des Patienten in der Intensivmedizin_ ______________________ 111 Arnd T. May 10.1 10.2 10.3 10.4 Bedeutung des Selbstbestimmungsrechts_____________________________________ Formen der Vorsorgedokumente____________________________________________ Patientenverfügungen_____________________________________________________ Entscheidungsfindung _ ___________________________________________________ 112 112 113 114 11 Die institutionelle moralische Verantwortung der Klinik________________ 123 Eva C. Winkler 11.1 11.2 11.3 11.4 Einleitung_______________________________________________________________ Was ist Organisationsethik?________________________________________________ Ein Fallbeispiel mit organisationsethischer Relevanz_ ___________________________ Wie kann die Klinik ihrer moralischen Verantwortung nachkommen?_ _____________ 123 124 125 127 12 Begrenzte Ressourcen in der Intensivmedizin als ethische Herausforderung______________________________________ 131 Georg Marckmann 12.1 Einleitung_______________________________________________________________ 131 12.2 Strategien zum Umgang mit der Mittelknappheit______________________________ 132 12.3 Ethisch vertretbarerer Umgang mit knappen Ressourcen in der Intensivstation: Ein Stufenmodell_________________________________________________________ 133 12.4 Akzentuierung traditioneller ethischer Verpflichtungen _________________________ 134 12.5 Ethisch vertretbare Rationierung____________________________________________ 135 12.6 Evaluation einer teuren Maßnahme im Einzelfall_______________________________ 137 13 Palliativmedizinische Kompetenz in der Intensivmedizin_ ______________ 141 Friedemann Nauck und Birgit Jaspers 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 Einleitung_______________________________________________________________ Intensiv- und Palliativmedizin – Ergänzung oder Gegensätze?_____________________ Therapieziele der Palliativmedizin – umsetzbar in der Intensivmedizin?_____________ Therapiezieländerung_ ____________________________________________________ Entscheidungsfindung in der Intensivmedizin__________________________________ Palliativmedizinische Behandlung in der letzten Lebensphase bei Intensivpatienten__ Einbeziehung der Angehörigen______________________________________________ 141 143 144 146 147 149 150 14 Die Begleitung Sterbender in der Intensivmedizin_____________________ 155 Michael Mohr 14.1 Sterbehilfe_ _____________________________________________________________ 155 14.2 Palliative und terminale Sedierung_ _________________________________________ 157 14.3 Rituale des Abschiednehmens_ _____________________________________________ 160 xiii Inhalt 15 Spezifische ethische Konflikte in der pädiatrischen und neonatologischen Intensivmedizin_________________________________________________ 163 Martina Steurer und Thomas M. Berger 15.1 Spezifische Aspekte der pädiatrischen Ethik_ __________________________________ 164 15.2 Ethische Überlegungen in der Neonatologie___________________________________ 173 16 Der alte Mensch in der Intensivmedizin_ ____________________________ 183 Helga Tschugg 16.1 16.2 16.3 16.4 Einleitung_______________________________________________________________ „Alter“ ein Kriterium zur Aufnahme auf der Intensivstation?______________________ Behandlung im „Alter“ auf Intensivstationen__________________________________ Wahrnehmung und Empfindungen des ICU Teams zu „Alter“_ ____________________ 183 184 188 193 17 Angehörige – eine Frage der Ethik?_________________________________ 201 Stefan Juchems 17.1 17.2 17.3 17.4 Angehörige – weshalb ethische Überlegungen?________________________________ Der Patient – Teil eines familiären Systems____________________________________ Angehörigen begegnen – Realität und Möglichkeiten___________________________ Angehörige – integraler Teil des therapeutischen Prozesses_ _____________________ 201 202 204 208 18 Schweigepflicht als Teil des Persönlichkeitsschutzes in der Intensivmedizin______________________________________________ 211 Markus Parzeller 18.1 Einleitung_______________________________________________________________ 211 18.2 Rechtliche Grundzüge zur ärztlichen Schweigepflicht____________________________ 212 19 Datenschutz als Persönlichkeitsschutz in der Intensivmedizin_ __________ 223 Hans-Joachim Menzel 19.1 Ethisch-rechtliche Grundlagen_ _____________________________________________ 223 19.2 Folgerungen für den Patientendatenschutz in der Intensivmedizin_________________ 224 19.3 Patientendaten der Intensivstation im Krankenhausinformationssystem____________ 226 20 Kommunikation im Team als Voraussetzung gemeinsam getragener Entscheidungen_ ______________________________________ 231 Harald Haynert und Fred Salomon 20.1 Kommunikation und Entscheidungsfindung auf einer Intensivstation_ _____________ 232 20.2 Kommunikation im Team: Warum, was, wie?__________________________________ 235 21 Visitenablauf in der Intensivmedizin als Beispiel eines patientenorientierten Verhaltens___________________ 241 Hans-Joachim Hannich 21.1 Bedeutung einer patientenorientierten Visite auf der Intensivstation_ _____________ 241 21.2 Grundzüge einer patientenorientierten Visite__________________________________ 243 xiv
