Referat
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Präoperatives Staging beim kolorektalen Karzinom: Wieviel Diagnostik braucht es? Claudia Hirschi Oberärztin Gastroenterologie KSL Staging-Fragen Staging-Fragen z Malignität? Lokalisation? z TNM Stadium? z z z - Vollständige Koloskopie (Synchrone Neoplasien?) - Adäquate Histologie Sphinkterinfiltration? Mesorektuminfiltration? Staging Staging Ziel Ziel z Planung der individuellen Therapie ÎOptimierung des Überlebens ÎMinimierung der Lokalrezidive Bedeutung Bedeutung des des TNM-Stadiums TNM-Stadiums präop? präop? z Tumor: Prognose Ê Infiltrationstiefe in Darmwand entscheidend evtl. z Nodes: neoadjuvante Therapie Ê Anzahl, Lage Ê z Anzahl, Lage Metastasen: Ê Kurativer Therapieansatz in Frage gestellt Welche Welche Staginguntersuchung? Staginguntersuchung? Spannungsfeld Tägliche Praxis: technische + personelle Ressourcen hausinterne Behandlungskonzepte Chirurgie+Onkologie Publizierte Evidenz -radiologische -onkologische -chirurgische -gastroenterologische TT Staging Staging des des Rektumkarzinom Rektumkarzinom Neoadjuvante Therapie -> OP Vollwandexzision TEM Direkt OP, falls N0 Neoadjuvante Therapie -> OP TN TN Staging Staging des des Rektumkarzinom Rektumkarzinom z z z z Starre 3D Endosonografie Flexible Endosonografie MR-Becken CT Genauigkeit Genauigkeit % % TN TN Staging Staging Rektumkarzinom Rektumkarzinom EUS CT MR T Staging: 80-95 65-75 75-85 N Staging: 65-75 55-65 60-65 Metaanalyse Metaanalyse 90 90 Studien Studien EUS-MR-CT EUS-MR-CT Goldstandard Goldstandard Chirurgie Chirurgie T2 T3 T4 Bipat S. Radiology 2004; 232: 773-783 Probleme Probleme TT Staging Staging mit mit EUS EUS z z Overstaging T2ÎT3 28% Overall Accuracy: 69% Garcia-Aguilar Dis Colon Rectum 2002;45:10-15 n=545 z Overstaging T2ÎT3 wegen desmoplastischer Reaktion Maier et al. Radiology 1997 Probleme Probleme TT Staging Staging mit mit EUS EUS Tumor Peritumorales Ödem Probleme Probleme N N Staging Staging z z Unterscheidung zwischen befallenen und nicht befallenen LK mit allen Techniken schwierig !! Accuracy EUS : 64% Garcia-Aguilar Dis Colon Rectum 2002;45:10-15 MR-Kriterien: Grösse Form Irreguläre Begrenzung Inhomogene Binnenstruktur Brown G Radiology 2003;227:371-377 nicht valabel nicht valabel valabel valabel TN TN Staging Staging durch durch EUS EUS Starre Starre 33 D-Endosonografie D-Endosonografie Vorteil: Kombination mit Proktoskopie Distanz zum Sphinkter? Chirurge erhebt selber präoperativen Befund Sphinkterinfiltration gut sichtbar 3 D EUS bessere Aussagekraft als 2 D EUS Kim JC. Am J Surg 2006;192:89-97 Nachteil: höher gelegene Tumore können nicht erreicht werden stenosierende Tumoren nicht passierbar (Sondendicke, Rigidität) Starre Starre 3D-Endosonografie 3D-Endosonografie uT3 uT3 TN TN Staging Staging durch durch EUS EUS Flexible Flexible Endosonografie Endosonografie Vorteil: höher gelegene Tumoren gut erreichbar stenosierende Tumoren eher passierbar Nachteil: Distanz zum Sphinkter ungenauer festlegbar Sphinkterapparat schwieriger zu beurteilen TN TN Staging Staging durch durch MR MR z Maximale Genauigkeit nur durch endorektale Spule und hochauflösendes MR Ê Endorektale Spule: Teuer, kurze Lebensdauer Ê aktuell im KSL nicht verfügbar Ê MR=Zeitaufwendig Ê begrenzte Ressourcen Zukunft: Zukunft: Circumferential Circumferential resection resection margin margin (CRM) (CRM) Totale mesorektale Exzision möglich?? Zukunft: Zukunft: Circumferential Circumferential resection resection margin margin (CRM) (CRM) Brown et al. MERCURY Study BMJ 2006;333:779-782 Prospektive Multizenterstudie (n= 408) Mit MRI Tumorfreiheit des CRM mit Genauigkeit von 91% vorausgesagt Mögliche Zukunft: Unterteilung T3 Stadium z > 1mm TU-Abstand zu mesorektaler Faszie Î keine neoadjuvante Therapie z < 1mm TU-Abstand zu mesorektaler Faszie Î neoadjuvante Therapie TN-Staging TN-Staging Rektumkarzinom Rektumkarzinom z MRI ebenbürtig zu Endosonografie Endosonografie billiger Î "bedside" anwendbar Î Frage Frage nach nach Metastasen Metastasen z z z Ultraschall: "nativ" vs. Ultraschallkontrast MRI: 1.5 vs. 3 Tesla Gerät, Kontrastmittel, Schichtdichte, Sequenz CT: Schichtdichte Phase (früh-arterielle, portalvenöse, Parenchymphase) Flussgeschwindigkeit des Kontrastmittel, Konzentration des KM Untersucherabhängig Lebermetastasen? Lebermetastasen? z z Ultraschall : Ê Ê überall verfügbar, billig Ê Ê Untersucher - abhängig, zeitaufwendig Ê -Planung schwieriger Ê OP OP-Planung Ê -Sono 91% vgl. mit Sono Ê Genauigkeit Kontrast Kontrast-Sono 81%, vergleichbar mit CT 89% Dietrich -705 Dietrich CF CF World World JJ Gastroenterol Gastroenterol 2006;12:1699 2006;12:1699-705 Ê Ê mit Kontrastmittel verbesserte Sens. und Spez. bezügl bezügl.. Unterscheidung benigne benigne,, maligne Leberläsion von Herbay A. -68 A. JJ Ultrasound Ultrasound Med Med 2004;23: 2004;23: 1557 1557-68 Lebermetastasen? Lebermetastasen? z MRI: Ê Hepatobiliäre Kontrastmittel Ê Retikuloendotheliale Kontrastmittel Ê Unspezifische Kontrastmittel Î Erhöhen Kontrast zwischen Meta und normalem Lebergewebe Î Teuer, zeitaufwendig, limitierte Verfügbarkeit Metastasen? Metastasen? z Spiral- CT Ê Verbesserte Sensititivät (~85%) bei Lebermetastasen dank schneller Bildaufnahme und dünnen Schichten Valls C. Radiology 2001;218:55-60 Gemäss neuen Richtlinien der SGG/SSG : CT Thorax/Abdomen Î Staginguntersuchung der Wahl Criblez et al. Konsensuskonferenz in press Staging Staging mit mit PET-CT PET-CT z z z z z Preliminäre Datenlage Teuer (Kostengutsprache?!) Hinsichtlich N Status kein Vorteil Hinsichtliche M Status kein Vorteil Nachweis von zusätzlichen extraintestinalen Tumoren P Veit. JAMA.2006;296:2590-600 Llamas-Elvira JM, Eur J Nucl Med Mol Imaging.2006 PET-CT PET-CT im im KSL KSL beim beim kolorektalen kolorektalen Karzinom Karzinom Î Vor geplanter Resektion von Lebermetastasen Ê Frage nach weiteren Metastasen? Zusammenfassung Zusammenfassung z Korrektes präoperatives Staging entscheidend für Ê Ê z z z Therapiewahl (neoadjuvant vs. direkte OP) Prognose CT-Thorax/Abdomen= Staging der Wahl für Frage nach Metastasen Endosonografie = aktuell für TN-Staging des Rektum-Ca Standard am KSL Mögliche Zukunft: Circumferential resection margin entscheidet über neoadjuvante vs. chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms Ê Lokales Staging durch MRI
