Thalhammer_Workshop Antibak CT

APAT
Das Prinzip
APAT
Rückblick

1974 erste OPAT-Publikation
-


25% der antimikrobiellen Therapie
im Rahmen von OPAT verabreicht
Einschränkung
-

CF-Patienten
wenig randomisierte Studien
APAT & Österreich
- 1997 erste öster. Publikation
- 2007 erster öster. Consensus
Rucker, Pediatrics 1974 – Graninger, Drugs 1997 – Corwin, BMJ 2005 – Gordon, J Hosp Med 2011 – MacKenzie, Int J Antimicrob Agents 2014
APAT
BSAC-Umfrage 2011
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
193 Trusts und Health Boards
-
66% Rücklauf
Teilnehmer
- Infektiologen
- Mikrobiologen
- AB-Pharmazeuten
- APAT-Schwestern
Zentren
-
64% mit APAT-Service
Wollen Sie das
APAT-Angebot ausweiten?
British Society of Antimicrobial Chemotherapy 2011
APAT
Definition
Ambulante parenterale Antibiotikatherapie



intravenöse oder intramuskuläre
Antiinfektivatherapie ohne hospitalen Schlafplatz
keine stationäre Aufnahme
in der Krankenhausambulanz, Notfallaufnahme,
Ordination, Arbeitsplatz, Altersheim, daheim beim
Patienten
APAT
Die sechs W's
arum APAT?
elche Patienten?
elche Indikationen?
elche Antiinfektiva?
elche Kosten?
elche Gefahren?
APAT
Die sechs W's
Warum APAT?
APAT
Vorteile
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
ambulant billiger als
stationär
größere Lebensqualität für
den Patienten
Wegfall der Nebenwirkung
"Krankenhaus"
Bettenmangel
Reduktion von
Complianceproblemen
• geringere Krankenhauskosten (Ritualk.)
• niedrigere Therapiekosten
• teilw. Wegfall des Krankenstandes
• kann daheim schlafen
• gewohnte Umgebung
• Berufsausübung weiterhin möglich
• Reduktion nosokomialer Infektionen
• Verminderung des Selektionsdruckes
• langsamere Resistenzentwicklung
• Hämodialysepatienten
• Pat beschäftigt sich mehr mit seiner KH
Williams, Drug Safety 1996
APAT
Voraussetzungen
Krepler, Öster Ärztezeitung 2007 – www.oegit.eu
APAT
Indikationen I
ANTIINFEKTIVUM
keine orale ABT
frustrane orale ABT
orale ABT geringer wirksam
schlechte Bioverfügbarkeit
PK/PD
Interaktionen
Verträglichkeit
Bolusgabe bzw. Kurzinfusion
PATIENT
orale ABT nicht möglich
Complianceprobleme
Pat. wünscht Infusion
Achlorhydrie
Neutropenie
Immunsuppression
GI-Dysfunktion
SOZIO-ÖKONOM.
orale ABT nicht erlaubt
parenterale ABT bevorzugt
religiöse Gründe
Kostenträger
Kostenbeitrag
INFEKTION
Schweregrad
Art
Nathwani, Drugs 2000
APAT
Die sechs W's
Welche Patienten?
APAT
Potentielle Zuweiser
APAT
Patientenauswahlkriterien
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gesicherte Diagnose
keine lebensbedrohliche Infektion
parenterale ABT sinnvoll bzw. notwendig
stabiler Patient
Patient mental geeignet
stabiles soziales Umfeld
Patient ist einverstanden
regelmässige Kontrolle gewährleistet
ABT gut verträglich
OPAT US Outcomes Registry Database 1996-2000
APAT
Algorithmus
Slavik, Clin Pharmakokinet 2003 – Consensus APAT, Öster Ärztezeitung 2007
APAT
Die sechs W's
Welche Indikationen?
APAT
Indikationen II
Nathwani, J Antimicrob Ther 2002 – Chapman, J Antimicrob Chemother 2009
APAT
Indikationen III
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
Ambulant erworbene Pneumonie
Aspergillose
Endokarditis
Haut- u. Weichteilinfektion
Leishmaniose
Neutropenisches Fieber
Osteomyelitis
Pilzinfektion
Protheseninfektion
Pyelonephritis
Sinusitis
Tularämie
Wundinfektion
DFI/OM
DFI
SSTI
PNA
UTI
BJI
CRBSI
… diabetic foot infection with osteomyelitis
… diabetic foot infection
… skin and soft tissue infection
… pneumonia
… urinary tract infection
… bone and joint infection
… catheter-related bloodstream infection
Conant, J Antimicrob Chemother 2014
APAT
Erfolgsraten
Caplan, Med J Aust 1999 – Corwin, BMJ 2005 – Chapman, J Antimicrob Chemother 2009
APAT
Die sechs W's
Welche Antiinfektiva?
APAT
Antiinfektivaauswahlkriterien
 grosse therapeutische Breite
 einfache Handhabung
 lange Halbwertszeit
 gute Gewebepenetration
APAT
Antibiotikaauswahl

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



höhere Antibiotikaspiegel
rasches Erzielen therapeutischer Spiegel
keine Resorptionsprobleme
unabhängig von der Bioverfügbarkeit
geringeres Complianceproblem
unabhängig von der oralen Verträglichkeit
APAT
Eigenschaften von Antiinfektiva
Paladino, Clin Infect Dis 2010
APAT
Teicoplanin

Indikation für APAT
-

Infektionen mit S. aureus, Enterokokken
Handling
- Stammlösung nicht schütteln
- 15 min stehen lassen bei Schaumbildung
- Infusionsdauer lt FI 60 min

Dosierung
APAT auch auf der STATION !
Matsumoto, Biol Pharm Bull 2013 – Matthews, J Infect 2014 – FI Targocid®
APAT
KONZENTRATION (Cmax)
"Nierenantibiotika" bei Hämodialyse
• Zeit oberhalb der MHK
> Penicilline, Cephalosporine
> Carbapeneme, Aztreonam, Linezolid
> Makrolide, Clindamycin
ZEIT
ZEIT (T > MHK)
Schmaldienst, Eur J Clin Pharmacol 2000
APAT
Infusionsblatt
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

Ambisome
Azithromycin
Ceftriaxon
Daptomycin
Ertapenem
Micafungin
Teicoplanin
Tigecyclin

Dalbavancin
-
1 x wöchentlich
AKH Wien, Infektionsambulanz
APAT
Die sechs W's
Welche Kosten?
APAT
Kostenstruktur
CAP-Gesamttherapiekosten
~ 4%
!
Lave, Semin Respir Crit Care Med 1999 – Fine, Am J Med 2000
APAT
Ökonomie
zusätzliche
Kosten
keine
Option
geringere
Wirksamkeit
cutt-off
Kosten höher
als Benefit
gute Option
ABT
bessere
Wirksamkeit
IDEAL
fragwürdige
Option
niedrigere
Kosten
Paladino, Clin Infect Dis 2010
APAT
Faktum in Österreich
"Solange es keine einheitliche
Finanzierung des Gesundheitssystems
gibt,
ist es für die Krankenkassen billiger,
die Patienten stationär behandeln zu
lassen,
auch wenn es volkswirtschaftlich ein
völliger Unsinn ist."
Schröck, Antibiotika Monitor 2004
APAT
Endokarditis 2007
Streptokokken-Endokarditis



Stationäre Therapie
Penicillin G 10 Mill I.U.
3-mal täglich
6 Wochen
Penicillin G
756 g
AB-Kosten
€ 00.700.Pflegegebühr € 30.912.-



Ambulante Therapie
Teicoplanin 1.0 – 1.2 g
Tg1 – 3 1-mal täglich
ab Tg4 3-mal pro Woche
Teicoplanin
21 g
AB-Kosten
€ 6.843.Pflegegebühr € 2.944.Medis-Datenbank, 2/2007
APAT
Endokarditis 2014
EUR 15.000.- EINSPARUNG/PATIENT
Lacroix, Med Mal Infect 2014
APAT
Einsparungen vs zusätzlicher Aufwand

stationäre Aufnahme


nosokomiale Infektionen
Krankengeldaufwand

Transportkosten

Talspiegelbestimmungen
• administrativer Aufwand
• "Ritualkosten": EKG, STD, C/P, …
• qualitativere Bettenbelegung bzw. Bettenreduktion
• In das Krankenhaus
• in die Ordination
APAT
Die sechs W's
Welche Gefahren?
APAT
Problemfelder
 Patientenmanagement
 mangelhafte Zubereitung
DANGER !
… durch den Rost fallen

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




des Antibiotikums
keine Spiegelkontrolle
fehlendes
Terminbewusstsein der
PatientInnen
unterschiedliche
Kooperationswilligkeit
ungenügende
Kommunikation
falsche Indikation
fehlendes Back-up
fehlende Kostenwahrheit
APAT
Komplikationen
Lane, Infect Control Hosp Epidemiol 2014
APAT
30-Tagesrisiko für Wiederaufnahme


30% kein Zusammenhang mit primärer Infektion
30% Verschlechterung der primären Infektion
-


Resistenz
22% Auftreten einer neuen Infektion
14% Antibiotikanebenwirkung
- Aminoglykoside



10% Zugangsprobleme
02% Missing
01% Durchfall
Matthews, J Antimicrob Chemother 2007 – Allison, Clin Infect Dis 2014
APAT
Zusammenfassung
PATIENT
optimale Versorgung
APAT
KOSTEN
Reduktion
APAT
Beurteilung des Behandlungserfolges
KIM I, AKH Wien 2000 – Krepler, Öster Ärztezeitung 2007 – www.oegit.eu
APAT
Leitfaden
 gezielter Einsatz
 kein Ersatz für orale


Therapie aus monetären
Gründen
Hauptindikation Haut- und
Weichteilinfektionen,
Endokarditis
Antibiotika mit langer
Halbwertszeit
-
"Arbeitstier" Teicoplanin
 Erfahrung hervorragend
 hohe Patientenakzeptanz
Halilovic, Ther Clin Risk Management 2014
ERHÄLTLICH
im iTunes Store
www.antibiotika-app.eu