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• Krebsregister Workshop, 15. Informationstagung Tumordokumentation Änderungen der TNM-Klassifikation in der 6. Auflage und Besonderheiten TUMORDOKUMENTATIONTNMNeues01.2003 Änderungen der TNM-Klassifikation in der 6. Auflage und Besonderheiten • Allgemeine Aspekte – Anwendung des TNM • Änderungen in der Einleitung, Seite 1- 17 • Änderungen bei den Organtumoren Prinzipien bei der Erstellung von Klassifikationen • Klassifikation sollen über einen längeren Zeitraum stabil bleiben. • Neue Erkenntnisse müssen in sinnvollen Veränderungen und Modifikationen rechtzeitig berücksichtigt werden -------------------------------------------------------------------------------------------- UICC TNM-Klassifikation, 5. Auflage 1997 UICC TNM-Klassifikation, 6. Auflage 2002 Anwender-Hilfe: TNM Supplement 1993, 2001, 2003 Die TNM-Klassifikation ist ein duales System ! 1) Klinische Klassifikation cTNM, TNM Klinische Untersuchung, bildgebende Verfahren, Endoskopie, histologische Biopsiebefunde, zytologische Untersuchungen, Chirurgische Exploration 2) Pathologische Klassifikation pTNM Makroskopische Präparation, histologische Untersuchung nach operativer Therapie pTNM beschreibt den Tumorstatus vor Therapie !! Tumorklassifikationen Histologic Type Typing Histologic Grade Grading Histomorphology Vor Therapie Anatomic extent Nach Therapie Primärtumor Regional nodes Fernmetastasen T/pT N/pN M/pM Presence or absence of residual tumor Staging R Classification Aufgabe der pathologischen Klassifikation (pTNM) Bestätigung Ergänzung der klinischen Klassifikation (TNM) Änderung pTNM erfordert die Information der durch klinische Untersuchung festgestellten Befunde ! Notwendigkeit einer klinischen Klassifikation auch bei chirurgischer Therapie • Vergleich von Ergebnissen einer chirurgischen mit einer nicht-chirurgischen Therapie • Beurteilung der Aussagekraft klinischer Methoden zur Bestimmung von TNM • Qualitätsmanagement Anwendung von Tumorklassifikationen : Tumorlokalisation C ICD-O 3 Tumortyping M ICD-O 3 Tumorgrading G UICC, WHO TNM-Klassifikation TNM/pTNM R-Klassifikation R UICC UICC 2002 R-Klassifikation Kein Residualtumor R0 Mikroskopisch Residualtumor R1 Makroskopisch Residualtumor R2 oder R0 versus R1 Lateraler Rand (Multiplizität ?) Prognose (5-Jahre-Überleben) Magenkarzinom 40% Prognose schlecht Neuerungen in der Einleitung - Allgemeiner Teil pN - Regionäre Lymphknoten 2. Ein makroskopisch erkennbares Tumorknötchen im Bindegewebe eines Lymphabflussgebietes ohne histologisch erkennbare Residuen eines Lymphknotens, wird in der pN-Kategorie klassifiziert, wenn es die Form und die glatte Kontur eines Lymphknotens aufweist. Ein Tumorknötchen mit unregelmäßiger Kontur wird in der pT-Kategorie klassifiziert. Es kann auch als venöse Invasion klassifiziert werden. 4. Fälle, bei denen nur Mikrometastasen vorliegen, d. h. Metastasen die 0,2 cm oder kleiner sind, können durch den Zusatz (mi) kenntlich gemacht werden z.B. pN1(mi) oder pN2(mi) Schildwächterlymphknoten (Sentinel Lymph Node) Definition (UICC 2002) Der Sentinel Lymphknoten ist der erste Lymphknoten, der die abfließende Lymphe des Primärtumors aufnimmt. Wenn er Metastasen enthält, ist dies ein Hinweis, dass andere (nachgeschaltete) Lymphknoten ebenfalls Metastasen enthalten. Wenn er keine Metastasen enthält, ist es wenig wahrscheinlich, dass andere (nachgeschaltete) Lymphknoten Metastasen enthalten. Gelegentlich kann mehr als ein Sentinel Lymphknoten vorkommen. Schildwächterlymphknoten (Sentinel Lymph Node) Klassifikation Fälle, in denen nur ein Sentinel Lymphknoten (z.B. aus der Axilla) untersucht wurde, sind betreffend die diagnostische Aussagekraft sicher anders zu bewerten als solche Fälle, bei denen nach einer radikalen-systematischen Lymphadenektomie 10 oder mehr regionäre Lymphknoten untersucht wurden. Dieser Tatsache Rechnung tragend, wurde von der UICC vorgeschlagen, folgende Bezeichnungen anzuwenden, wenn eine Klassifikation des Schildwächterlymphknotens angestrebt wird: pNX (sn) Sentinel Lymphknoten kann histologisch nicht beurteilt werden pN0 (sn) Histologisch keine Lymphknotenmetastasen pN1 (sn) Befall des (der) Schildwächterlymphknoten Schildwächterlymphknoten (Sentinel Lymph Node) Zusätzliche Klassifikationen pN0(i-)(sn) Histologisch keine Sentinel Lymphknotenmetastasen, bei morphologischer Untersuchung isolierte Tumorzellen nicht nachweisbar pN0(i+)(sn) Histologisch keine Sentinel Lymphknotenmetastasen, bei morphologischer Untersuchung isolierte Tumorzellen nachweisbar pN0(mol-)(sn) Histologisch keine Sentinel Lymphknotenmetastasen, negativer Befund bei molekularpathologischer Untersuchung pN0(mol+)(sn) Histologisch keine Sentinel Lymphknotenmetastasen, positiver Befund bei molekularpathologischer Untersuchung Isolierte Tumorzellen Positive Befunde Negative Befunde ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Regionäre Lymphknoten Morphologische pN0(i+) R0(i+) pN0(i-) R0(i-) Untersuchung Nichtmorphologische Untersuchung Knochenmark Morphologische Untersuchung Nichtmorphologische Untersuchung pN0(mol+) R0(mol+) pN0(mol-) R0(mol-) M0(i+) R0(i+) M0(i-) M0(mol+) R0(mol+) M0(mol-) R0(i-) R0(mol-) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Patienten mit positiver Zytologie (Tumorzellen) aus Peritoneal- und Pleuralavagen als Basis für M1 and R1 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Peritoneale Tumorzellen Corpus uteri T3aM0 Ovar, Tube T1cM0 (begrenzt auf Ovar und Tuben) T2c (Ausbreitung im kleinen Becken) Peritoneale und pleurale Tumorzellen M1(cy+) R1(cy+) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Y-Symbol Wenn die Klassifikation während oder nach initialer multimodaler Therapie erfolgt, werden die TNM- oder pTNM-Kategorien durch das Präfix „y“ gekennzeichnet (z.B. yT2N1M0 oder ypT2pN2pM0). Das ycTNM oder ypTNM kennzeichnet die Ausdehnung des Tumors, die tatsächlich während des Zeitpunktes der Untersuchung nachweisbar ist. Die Zusatzbezeichnung „y“ soll nicht dazu dienen, die mögliche Ausdehnung eines Tumors vor der multimodalen Therapie abzuschätzen. Beispiel: Rektumkarzinom Vitales Tumorgewebe Muscularis propria Fibröses Gewebe Serosa Klassifikation: ypT2 nicht ypT3 Änderungen der TNM-Klassifikation in der 6. Auflage und Besonderheiten Organtumoren Abschnitte der Beschreibung einer Region (Bezirkes): • Regeln zur Klassifikation mit den Verfahren zur Bestimmung der T-, N- und M-Kategorien • Anatomische Bezirke bzw. Unterbezirke, falls erforderlich • Definition der regionären Lymphknoten • TNM: klinische Klassifikation • pTNM: pathologische Klassifikation • G: histopathologisches Grading • Stadiengruppierung • Kurzfassung Änderungen der TNM-Klassifikation 6. Auflage im speziellen Teil • Kopf-Hals-Tumoren T4a, T4b; Nasenhöhle, Schilddrüse • Tumoren des Verdauungstraktes Leber, Gallenblase, -gänge, Pankreas • Lungen- und Pleuratumoren Pleuramesotheliom neu • Tumoren der Knochen und Weichteile Knochentumoren (T-Kategorie) • Hauttumoren Malignes Melanom neu • Mammatumoren N-Kategorien neu • Gynäkologische Tumoren -- • Urologische Tumoren Prostata, Niere • Augentumoren einige neue Definitionen • Hodgkin-Lymphome -- • Non-Hodgkin-Lymphome -- Kopf-Hals-Tumoren • Lippen und Mundhöhle • Pharynx: Oropharynx, Nasopharynx, Hypopharynx • Larynx: Supraglottis, Glottis, Subglottis • Kieferhöhle • Nasenhöhle, Siebbeinzellen • Große Speicheldrüsen • Schilddrüse TNM-Klassifikation der Kopf-Hals- Tumoren Level der zervikalen Lymphknoten TNM-Klassifikation der Kopf-Hals- Tumoren TNM-Atlas, 4. Auflage, 1997 Beispiel: Kopf-Hals-Tumoren – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------- T4a (potentiell operabel) T4 T4b (potentiell nicht operabel) ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Lippen und Mundhöhle (ICD-O C00, C02-C06) 5. Auflage 6. Auflage -------------------------------------------------------------------------------------------T4 Lippe: Tumor infiltriert Nachbarstrukturen, z.B. durch kortikalen Knochen, den N. alveolaris inferior, in Mundhöhlenboden oder Halshaut. T4a Lippe: Tumor infiltriert durch kortikalen Knochen, den N. alveolaris inferior, in Mundhöhlenboden oder in Haut (Kinn oder Nase) T4 Mundhöhle: Tumor infiltriert Nachbarstrukturen, z.B. durch kortikalen Knochen, in Außen-(Skelett-) muskel der Zunge, Kieferhöhle oder Haut T4a Mundhöhle: Tumor infiltriert durch kortikalen Knochen, in äussere Muskulatur der Zunge (M. genioglossus, M. hyoglossus, M. palatoglossus und M. styloglossus), Kieferhöhle oder Gesichtshaut T4b Lippe und Mundhöhle: Tumor infiltriert Spatium masticatorium, Processus pterygoideus oder Schädelbasis, oder umschließt die A. carotis interna --------------------------------------------------------------------------------------------- Stadiengruppierung Lippen und Mundhöhle 6. Auflage -------------------------------------------------------------------------------------------- Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 Stadium III T1, T2 T3 N1 N0, N1 M0 M0 Stadium IVA T1, T2, T3 T4a N2 N0, N1, N2 M0 M0 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Stadium IVB Jedes T T4b N3 Jedes N M0 M0 Stadium IVC Jedes T Jedes N M1 -------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Tumoren der Glottis – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------- T3 T3 Tumor auf den Larynx begrenzt, Tumor auf den Larynx begrenzt, mit Stimmbandfixation mit Stimmlippenfixation und/oder Invasion der Postkrikoidgegend und/oder des präepiglottischen Gewebes und/oder des paraglottischen Raumes mit geringgradiger Erosion des Schildknorpels (innerer Kortex) ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Tumoren der Glottis – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------- T4 T4a Tumor infiltriert durch den Schild- Tumor infiltriert durch den Schild- knorpel und/oder breitet sich knorpel und/oder breitet sich Breitet sich auf andere Gewebe außerhalb des Kehlkopfes aus, außerhalb des Larynx, z.B. z.B. Trachea, Weichteile des Trachea, Weichteile des Halses Halses eingeschlossen äußere Schilddrüse oder Ösophagus, aus Muskulatur der Zunge (M. genioglossus, M. hyoglossus, M. palaglossus, M styloglossus), gerade Halsmuskulatur, Schilddrüse, Ösophagus ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Tumoren der Glottis – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------- T4 T4b Tumor infiltriert durch den Schild- Tumor infiltriert den Präverte- knorpel und/oder breitet sich bralraum, mediastinale Breitet sich auf andere Gewebe Strukturen oder umschließt außerhalb des Larynx, z.B. A. carotis interna Trachea, Weichteile des Halses Schilddrüse oder Ösophagus, aus ------------------------------------------------------------------------------------------------------- T Kategorie Subglottis T1 auf Subglottis begrenzt, normale SL Beweglichkeit T2 erreicht Stimmlippe, normale oder eingeschränkte SL Bewegl. T3 auf Larynx begrenzt mit SL Fixation T4a Infiltration Schildknorpel u/o Nachbarstrukturen (Halsweichteil, Schilddrüse, Ösophagus) T4b Infiltration Prävertebralraum, Mediastinum,A. carotis int. Pharynx (ICD-O C01, C05.1, 2, C09, C10.0, 2, 3, C11-13) Definition der Supraklavikulargrube Die Supraklavikulargrube entspricht einer dreieckigen Region, die durch drei Punkte definiert wird: • Den oberen Rand des sternalen Endes des Schlüsselbein, • den oberen Rand des lateralen Endes des Schlüsselbein, • den Punkt, an dem die Hals- in die Schulterregion übergeht. Dies schließt die kaudalen Anteile der Lymphknoten des Levels IV und V (Klassifikation nach Robbins et al. 1991) ein. Beispiel: Tumoren der großen Speicheldrüsen – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------- T1 identisch T1 T2 identisch T2 T3 T3 Tumor mit lokaler Ausdehnung Tumor mehr als 4 cm in größter ohne Invasion des N. facialis Ausdehnung und/oder mit und/oder mehr als 4 cm, aber extraparenchymatöser nicht mehr als 6 cm in größter Ausbreitung Ausdehnung ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Tumoren der großen Speicheldrüsen – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------- T4 T4a Tumor mit Infiltration der Tumor infiltriert Haut, Unterkiefer, Schädelbasis, des N. facialis äußerer Gehörgang, N. facialis und/oder mehr als 6 cm in größter Ausdehnung T4b Tumor infiltriert Schädelbasis, Processus pterygoideus oder umschließt A. carotis interna ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Tumoren der Schilddrüse – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------- T1 T1 Tumor 1 cm oder weniger Tumor 2 cm oder weniger in in größter Ausdehnung, größter Ausdehnung, ohne begrenzt auf Schilddrüse extraparenchymatöse Ausbreitung T2 T2 Tumor mehr als 1 cm, aber Tumor mehr als 2 cm, aber nicht nicht mehr als 4 cm in größter mehr als 4 cm in größer Ausdeh- Ausdehnung begrenzt auf nung, ohne extraparenchymatöse Schilddrüse Ausbreitung ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Tumoren der Schilddrüse – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- T3 T3 Tumor mehr als 1 cm in Tumor mehr als 4 cm in größter größter Ausdehnung, Ausdehnung, begrenzt auf begrenzt auf Schilddrüse Schilddrüse oder Tumor mit minimaler extrathyroidaler Ausbreitung (d. h. Ausbreitung in den M. sternothyreoideus oder perithyroidales Weichgewebe) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Tumoren der Schilddrüse – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------- T4 T4a Tumor jeder Größe mit Tumor mit Ausbreitung jenseits Ausbreitung jenseits der der Schilddrüsenkapsel und Schilddrüse Invasion einer oder mehrerer der folgenden Strukturen: subkutanes Weichgewebe, Larynx, Trachea, Ösophagus, N. recurrens ------------------------------------------------------------------------------------ T4b Tumor infiltriert prävertebrale Faszie, mediastinale Gefäße oder umschließt A. carotis ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Tumoren der Schilddrüse – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------- T4a (nur undifferenzierte Karzinome) Tumor (unabhängig von der Größe) auf die Schilddrüse beschränkt ------------------------------------------------------------------------------------ T4b (nur undifferenzierte Karzinome) Tumor (unabhängig von der Größe) jenseits der Schilddrüsenkapsel ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Tumoren der Schilddrüse – Vergleich 5. und 6. Auflage Probleme ------------------------------------------------------------------------------------------------------Karzinom von 1,5 cm Größe ist jetzt T1 und nicht T2 Unterschied T3 !!! geringe Ausbreitung jenseits Kapsel noch T3 !!! Undifferenzierte Schilddrüsenkarzinome ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tumoren des Verdauungstraktes Änderungen • Speiseröhre Keine • Magen T • Dünndarm Keine • Kolon und Rektum N, Stadium III • Analkanal Keine • Leber T, Stadium • Gallenblase T, Stadium • Extrahepatische Gallengänge T, Stadium • Ampulla Vateri T, Stadium • Pankreas T, Stadium Beispiel: Tumoren des Magens – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------- T2 T2a Tumor infiltriert Tumor infiltriert Muscularis propria Muscularis propria oder Subserosa T2b Tumor infiltriert Subserosa ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Tumoren des Kolon und Rektum – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Anmerkung Ein mehr als 3 mm großes Tumorknötchen im perirektalen oder perikolischen Fettgewebe ohne histologischen Anhalt für Reste eines Lymphknotens wird in der N-Kategorie als regionäre Lymphknotenmetastase klassifiziert. Ein Tumorknötchen bis 3 mm Größe wird in der T-Kategorie als diskontinuierliche Ausbreitung d.h. T3 klassifiziert. Anmerkung Ein Tumorknötchen im perikolischen oder perirektalen Fettgewebe ohne histologischen Anhalt für Reste eines Lymphknotens wird in der pN-Kategorie als regionäre Lymphknotenmetastase klassifiziert, wenn die Form und glatte Kontur eines Lymphknotens vorliegt. Wenn das Tumorknötchen eine irreguläre Kontur aufweist, soll es in der pTKategorie klassifiziert und auch als V1 (mikroskopische Veneninvasion) oder, falls es makroskopisch erkennbar ist, als V2 verschlüsselt werden, weil es dann sehr wahrscheinlich ist, dass es eine Veneninvasion darstellt . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Tumoren des Kolon und Rektum Muscularis propria LymphknotenMetastasen diskontinuierliche Ausbreitung pN1 T3 und V1 Beispiel: Tumoren des Kolon und Rektums – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Stadium II T3, 4 N0 M0 Stadium IIA T3 N0 M0 Stadium IIB T4 N0 M0 Stadium III Jedes T, N1,2 M0 Stadium IIIA T1, 2 N1 M0 Stadium IIIB T3, 4 N1 M0 Stadium IIIC Jedes T N2 M0 ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Leber – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------- T1 T1 Solitär, < 2 cm, ohne Gefäßinvasion Solitär, ohne Gefäßinvasion T2 T2 Solitär < 2 cm, mit Gefäßinvasion Solitär, > 2 cm, ohne Gefäßinvasion Multipel, ein Lappen, < 2 cm ohne Gefäßinvasion Solitär mit Gefäßinvasion Multipel < 5 cm T3 T3 Solitär, > 2 cm, mit Gefäßinvasion Multipel, ein Lappen, < 2 cm, mit Gefäßinvasion Multipel, ein Lappen, > 2 cm Multipel > 5 cm Invasion größerer Äste der V. portae oder Vv. hepaticae mit/ohne Gefäßinvasion --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Leber – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------- T4 T4 Multipel, > ein Lappen Invasion von Nachbarorganen ausgenommen Gallenblase, Invasion größerer Äste der V. portae oder Vv. hepaticae, Perforation des viszeralen Peritoneums Invasion von Nachbarorganen Ausgenommen Gallenblase, Perforation des viszeralen Peritoneums --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Leber – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Stadium I T1N0M0 Stadium I T1N0M0 Stadium II T2N0M0 Stadium II T2N0M0 Stadium IIIA T3N0M0 Stadium IIIA T3N0M0 Stadium IIIB T1-3N1M0 Stadium IIIB T4N0M0 Stadium IIIC T1-4N1M0 Stadium IVA T4N0-1M0 Stadium IV Stadium IVB T1-4N0-1M1 T1-4N0-1M1 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Gallenblase – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------- T1 und T2 identisch T1 und T2 T3 T3 Tumor perforiert Serosa (viszerales Peritoneum), Aber keine Ausbreitung Jenseits der Serosa oder Ind die Leber Tumor perforiert Serosa (viszerales Peritoneum) und/oder infiltriert direkt die Leber und/oder ein(e) Nachbarorgan/-struktur, z.B. Magen, Duodenum, Kolon, Pankreas, Netz, extrahepatische Gallengänge T4 T4 Tumor mit mehr 2 cm Ausbreitung Tumor infiltriert Stamm der In die Leber und/oder in zwei oder V. portae oder A. hepatica oder Mehr Nachbarorgane (Magen, Duo- infiltriert 2 oder mehr NachbarDenum, Kolon, Pankreas, netz, organe/-strukturen Extrahepatische Gallengänge, jede Art von Leberbefall ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Gallenblase – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Stadium I T1N0M0 Stadium IA T1N0M0 Stadium II T2N0M0 Stadium IB T2N0M0 Stadium III T1-3N0-1M0 Stadium IIA Stadium IIB T3N0M0 T1-3N1M0 ------------------------------------------------------------------ Stadium IVA T4N0-1M0 Stadium IVB T1-4N0-1M1 Stadium III T4N0-1M0 Stadium IV T1-4N0-1M1 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nur noch N0 und N1 !! Beispiel: Pankreas – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage --------------------------------------------------------------------------------------------------------- T1 und T2 identisch T1 und T2 T3 T3 Tumor breitet sich direkt in Duodenum, Ductus choledochus und/oder peripankreatisches Gewebe aus Tumor breitet sich jenseits des Pankreas aus, jedoch ohne Infiltration des Truncus coeliacus oder der A. mesenterica superior T4 T4 Tumor breitet sich direkt in Magen, Milz, Kolon und/oder benachbarte große Gefäße aus Tumor infiltriert Truncus coeliacus oder A. mesenterica superior ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Pankreas – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Stadium I T1-2N0M0 Stadium IA T1N0M0 Stadium II T3N0M0 Stadium IB T2N0M0 Stadium III T1-3N1M0 Stadium IIA T3N0M0 Stadium IIB T1-3N1M0 ------------------------------------------------------------------ Stadium IVA T4N0-1M0 Stadium IVB T1-4N0-1M1 Stadium III T4N0-1M0 Stadium IV T1-4N0-1M1 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nur noch N0 und N1 !! Beispiel: Lungen- und Pleuratumoren 6. Auflage 2002 Lungentumoren Keine Änderungen Pleuramesotheliom Neue Klassifikation Besonderheiten von TNM Tumor 3 cm im rechten Unterlappen T1 + Tumor 2cm im rechten Oberlappen M1 oder T1 abhängig von Histologie Probleme bei der N-Klassifikation • Anzahl und Lokalisation der untersuchten Lymphknoten • Prognose von pN1 intrapulmonal • Prognose von pN1 extrapulmonal ----------------------------------------------------------------------• Immunhistologie zum Nachweis von - Mikrometastasen ( < 0.2 cm) - Isolierte Tumorzellen Beispiel: Pleuramesotheliom – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------- T1 T1 Tumor begrenz auf ipsilaterale Parietale und/oder viszerale Pleura Tumor befällt ipsilaterale parietale Pleura, mit oder ohne fokale Beteiligung der viszeralen Pleura T1a Tumor befällt ipsilaterale parietale (mediastinale, diaphragmale) Pleura. Keine Beteiligung der T1b Tumor befällt ipsilaterale parietale (mediastinale, diaphragmale) Pleura. Fokale Beteiligung der viszeralen Pleura ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Pleuramesotheliom – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- T2 T2 Tumor infiltriert eine der folgenden Strukturen: ipsilaterale Lunge, endothorakale Faszie, Zwerchfell, Perikard Tumor befällt ipsilaterale Pleuraoberfläche mit wenigstens einem der folgenden Merkmale: - Konfluierender Tumor der viszeralen Pleura (einschließlich der Fissuren - Infiltration der Zwerchfellmuskulatur - Infiltration des Lungenparenchyms ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Pleuramesotheliom – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- T3 T3 Tumor infiltriert eine der folgenden Strukturen: ipsilaterale Brustwandmuskulatur, Rippen, mediastinale Organe oder Gewebe Tumor befällt ipsilaterale Pleuraoberfläche mit wenigstens einem der folgenden Merkmale: - Infiltration der endothorakalen Faszie - Infiltration von medistinalem Gewebe - Einzelner Tumorherd mit Infiltration der Weichgewebe der Thoraxwand - Nicht transmurale Infiltration des Perikard ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5. Auflage 6. Auflage ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- T4 T4 Tumor breitet sich direkt in eine der folgenden Strukturen aus: kontralaterale Pleura, kontralaterale Lunge, Peritoneum, intraabdominale Organe, Gewebe des Halses Tumor befällt ipsilaterale Pleuraoberfläche mit wenigstens einem der folgenden Merkmale: - Diffuse oder multifokale Infiltration der Weichgewebe der Thoraxwand - Infiltration der Rippe(n) - Infiltration durch das Zwerchfell in das Peritoneum - Infiltration von Mediastinalorgan(en) - Direkte Ausbreitung in die kontralaterale Pleura - Infiltration der Wirbelsäule - Ausbreitung auf die innere Oberfläche des Perikards - Perikarderguß mit positiver Zytologie - Infiltration des Myokards - Infiltration des Plexus brachialis Pleuramesotheliom ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5. Auflage 6. Auflage ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- T3 beschreibt einen lokal fortgeschrittenen, aber potenziell resektabelen Tumor T4 beschreibt einen lokal fortgeschrittenen, nicht resezierbaren Tumor Pleuramesotheliom ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pleuramesotheliom Stadium IA T1a N0 M0 Stadium IB T1b N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 Stadium III T1, T2 T1, T2 T3 N1 N2 N0,N1,N2 M0 M0 M0 --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Stadium IV T4 Jedes T Jedes T Jedes N N3 Jedes N M0 M0 M1 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Weichteiltumoren – Vergleich 5. und 6. Auflage Bessere Definition des Grading Umrechnungstabellen 3. und 4.-stufiges Grading in 2-stufiges Grading ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Malignes Melanom der Haut – Vergleich 5. und 6. Auflage Änderungen • N- und pN-Kategorien neu definiert • pT-Kategorien neu definiert • Einführung des Sentinel-Lymphknoten-Konzeptes mit Klassifikationsvorschlag Beispiel: Malignes Melanom der Haut – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------- N1 N1 Metastase(n) 3 cm oder weniger in größter Ausdehnung in irgendeinem regionären Lymphknoten Metastase(n) in einem solitären regionären Lymphknoten N1a Nur mikroskopisch N1b Makroskopische Metastase(n) N2a Metastase(n) mehr als 3 cm in größter Ausdehnung N2b In-transit-Metastasen N2c N2 Metastasen in 2 oder 3 regionären Lymphknoten oder Satellit(en) oder in-transit-Metastasen N2a Nur mikroskopisch Metastase(n) mehr als 3 cm N2b Makroskopische Metastasen in größter Ausdehnung und N2c Satellit(en) ohne regionäre In-transit Metastasen Lymphknotenmetastasen ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Malignes Melanom der Haut – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------- N3 N3 Nicht definiert Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknoten oder verbackenen regionäre Lymphknotenmetastasen oder Satellit(en) oder In-transit-Metastase(n) mit regionären Lymphknotenmetastasen ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Beispiel: Malignes Melanom der Haut – Vergleich 5. und 6. Auflage 5. Auflage 6. Auflage ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- pT1 < 0,75 mm. Level II pT1a < 1,0 mm, Level II/III, k.U. pT1b < 1,0 mm, Level II/III, Ulz. pT2 > 0,75 mm, Level III pT2a > 1-2 mm, keine Ulzeration pT2b > 1-2 mm, Ulzeration pT3 > 1,5 – 4 mm, Level IV pT3a > 2-4 mm, keine Ulzeration pT3b > 2-4 mm Ulzeration pT4 > 4,0 mm, Level V pT4a > 4 mm, keine Ulzeration pT1b > 4 mm, Ulzeration --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6th ed. 2002) Sentinel Lymphknoten Die Untersuchung eines oder mehrerer Schildwächterlymphknoten kann für die pathologische Klassifikation heran gezogen werden. Eine Klassifikation, die allein auf der Untersuchung des Schildwächterlymphknotens ohne nachfolgende Untersuchung der axillären Lymphknoten beruht, sollte mit dem Zusatz (sn) für sentinel node, z.B., pN1(sn) bezeichnet werden. Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6th ed. 2002) N-Klassifikation versus pN-Klassifikation basiert auf der Untersuchung entfernter axillärer Lymphknoten mit/ohne Dissektion des Schildwächterlymphknotens Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6th ed. 2002) N/pN-Klassifikation N-Klassifikation pN-KlassifiKation ---------------------------------------------------------------------------pN1mic N1 pN1 pN1a, pN1b, pN1c N2 N2a, N2b pN2 pN2a, pN2b N3 N3a, N3b, N3c pN3 pN3a, pN3b, pN3c Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6th ed. 2002) N-Klassifikation pN-Klassifikation 5. Auflage 6.Auflage 5. Auflage 6. Auflage pN1mic N1 N1 pN1 pN1 pN1a - c pN1a, pN1bi-iv N2 N2 N2a, N2b pN2 pN2 pN2a, pN2b N3 N3 N3a, N3b, N3c pN3 pN3 pN3a - c Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6th ed. 2002) N-Klassifikation pN-Klassifikation N1 beweglich axillär pN1mic Mikrometastasen > 0.2 mm < 2mm pN1a 1 – 3 axilläre Lymphknoten pN1b A. mammaria int*, klinisch nicht erkennbar pN1c pN1a und pN1b * Nachgewiesen durch Untersuchung des Schildwächterlymphknotens Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6th ed. 2002) N-Klassifikation pN-Klassifikation N2a Fixiert axillär pN2a 4 – 9 axilläre N2b A. mammaria int., klinisch erkennbar* pN2b A. mammaria int., klinisch erkennbar, keine axillären Als klinisch erkennbar werden Metastasen bezeichnet, die durch klinische Untersuchung oder durch bildgebende Verfahren (ausgeschlossen Lymphszintigraphie) diagnostiziert werden oder vom Pathologen makroskopisch erkannt werden. Klinisch nicht erkennbar = nicht diagnostiziert durch eine klinische Untersuchung oder bildgebende Verfahren (ausgeschlossen Lymphszintigraphie) Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6th ed. 2002) N-Klassifikation pN-Klassifikation N3a Infraklavikulär pN3a > 10 axilläre (> 0,2cm) oder infraklavikulär N3b A. mammaria int. und axilläre, pN3b A. mammaria int., klinisch erkennbar oder > 3 axilläre und A. mammaria int., klinisch nicht erkennbar N3c Supraklavikulär pN3c Supraklavikulär Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6th ed. 2002) N-Klassifikation pN-Klassifikation 5. Auflage 6. Auflage pN1a pN1mic pN1b, pN2 pN1a, pN2a, pN3a pN3 pN1b, pN1c, pN2b, pN3a, pN3b Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6th ed. 2002) Tabelle A 6. Auflage befallene axilläre Lymphknoten Befall infraklavikulärer Lymphknoten 5. Auflage 1–3 4–9 > 10 ----------------------------------------------------------------------------pN1bi pN1a pN1a pN1a pN3a pN1bii - pN2a pN3a pN3a pN1a pN2a pN3a pN3a pN1biii pN1biv pN2 ----------------------------------------------------------------------------- Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6th ed. 2002) Tabelle B 6. Auflage A. mammaria int. 5th edition nur histologisch Klinisch erkennbar ------------------------------------------------------------------------------------------Infraklavikulär pN3a pN3b Axilläre - ohne Tumor pN1b pN2b - 1- 3 Lymphknotenm. pN1c pN3b - > 4 Lymphknotenm. pN3b pN3b ------------------------------------------------------------------------------------------- Veränderungen in der TNM-Klassifikation von Mammatumoren (6th ed. 2002) Veränderungen der Stadiengruppierung 5. Auflage Stadium IIIB T4 Jedes Jedes 6. Auflage N M0 T4 N0, N1, N2 T N3 Stadium IIIC nicht definiert Stadium IV Jedes M0 M0 T Jedes N M1 Jedes T Jedes T N3 Jedes M0 N M1 Gynäkologische Tumoren • Vulva • Vagina • Cervix uteri • Corpus uteri • Ovar Erweiterung der Gültigkeit • Tuba uterina • Trophoblastäre Schwangerschaftstumoren Prognosescore Gynäkologische Tumoren Ovar - Erweiterung der Gültigkeit Die Klassifikation gilt für sog. primäre sog. Oberflächenepithel-Stroma-Tumoren einschließlich Tumoren von Borderline-Malignität oder Karzinome von niedrigem Malignitätspotenzial (WHO 1999) entsprechend den sog. „common primary epithelial tumours“ der früheren Nomenklatur. Nichtepitheliale maligne Ovarialtumoren können ebenfalls nach dieser Klassifikation klassifiziert werden. Zusätzlich sollte der Differenzierungsgrad dokumentiert werden. Anmerkung der Übersetzer: In der FIGO-Klassifikation ist diese Möglichkeit nicht vorgesehen. Urologische Tumoren • Penis • Prostata (nur Adenokarzinome) Unterteilung T2a-c • Hoden • Niere Unterteilung T1a-b • Nierenbecken und Harnleiter • Harnblase • Harnröhre (eingeschlossen Übergangszellkarzime der Prostata und der prostatischen Harnröhre) Änderungen bei den Augentumoren Die Tumoren des Auges und seiner Anhangsstrukturen sind eine nicht homogene Gruppe, welche Karzinome, Melanome, Sarkome und Retinoblastome einschließt. Aus klinischen Gründen soll die Klassifikation in einem Kapitel dargestellt werden. Karzinom des Augenlids Keine Änderungen Karzinom + malignes Melanom der Konjunktiva Änderungen Malignes Melanom der Uvea Änderungen Retinoblastom Änderungen Orbitasarkom Änderungen Karzinom der Tränendrüsen Änderungen Zukünftige Aspekte der TNM-Klassifikation • Klassifikationen nach anatomischer Ausbreitung müssen durch andere Parameter ergänzt werden z.B. Serummarker z.B. Molekulare Marker • 7. Auflage der TNM-Klassifikation nicht vor 2008 ? • Ziel : Prognostic Grouping (nicht vor 2012 ?) Zusammenfassung • Kleinere Änderungen und Neueinführungen im allgemeinen Teil • Einige, z.T. harmlos aussehende, aber gravierende Änderungen im speziellen Teil (z.B. Schilddrüse) • Einige neue Klassifikationen (Leber, Pleuramesotheliom, malignes Melanom)
