Plexusbildung und periphere Nerven

Plexusbildung und periphere
Nerven
Begriffe
• 1.1 Nervenwurzel
in das ZNS ein- und austretenden Nervenfasern (Axonbündel)
Im Rückenmarksbereich : 31 Wurzeln, segmental organisiert.
In Nervenwurzeln befinden sich entweder efferente Axone (ventrale
Wurzel) oder afferente Axone (dorsale Wurzel), d.h. die motorische
und sensible Leitungsfasern liegen getrennt.
• 1.2 Peripherer Nerv
Im peripheren Nerv sind die Qualitäten gemischt. Er besteht aus
Axonen, die als Fortsätze motorischer Neurone zur Muskulatur ziehen;
und aus Axonen, die als Fortsätze sensibler Neurone Information in
das zentrale NS leiten.
• 1.3 Plexus
In den Plexus werden Nervenwurzeln gebündelt und dann auf die
verschiedenen Nn. aufgeteilt. Plexus finden sich im Bereich von Hals,
oberer Brust und Lenden (Plexus cervicalis, brachialis, lumbosacralis).
Klinische Bedeutung: Durch die Plexusbildung wird erreicht, daß ein
Muskel aus mehreren Segmenten innerviert wird. Der Ausfall eines
Spinalsegmentes führt daher (noch) nicht zu Lähmung eines Muskels;
sie tritt (erst) nach Durchtrennung eines peripheren Nerven ein.
Unterscheide: Wurzeln/Plexus!
Plexusbildung
•
Insgesamt besteht das Rückenmark aus 8 Hals-, 12 Brust-, 5 Lenden-, und
5 Kreuzbeinsegmenten.
•
Vom 4. Halssegment wird das Zwerchfell und somit der
Hauptatmungsmuskel versorgt,
•
5. bis 8. Halssegment und die ersten beiden Brustsegmente versorgen die
Arme,
die übrigen Brustsegmente innervieren Brust- und Bauchwandmuskulatur.
Die Beine werden von den Lenden- und den Kreuzbeinsegmenten versorgt.
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Vermutlich im Laufe der Entwicklungsgeschichte wurde jedoch ein
einfacher Verlauf der Nerven vom Austritt aus dem Rückenmark zu den
Endorganen durch eine komplizierte Verknotung (Plexusbildung) ersetzt.
Insbesondere die kräftigen zu Armen und Beinen ziehenden Spinalnerven
bilden nach kurzem Verlauf den Arm- und Beinknoten (Plexus brachialis
und Plexus lumbosacralis).
•
Innerhalb der Plexus fügen sich Teile mehrerer Spinalwurzeln neu zu
Bündeln (Faszikeln) zusammen, die sich ihrerseits teilen und erneut zu den
endgültigen Nerven zusammensetzen.
•
Da somit letztlich die meisten Nerven Ursprünge in mehreren Segementen
besitzen, werden auch die meisten Muskeln von mehreren Segmenten
innerviert. (Dies hat große Bedeutung für die Diagnostik von
Das spinale Segment
(Thorakalbereich)
Anordnung der sensiblen und
motorischen Fasern in einem Segment
ohne Plexusbildung
Jeder Muskel wird von nur einem peripheren Nerv versorgt, erhält
aber in der Regel Fasern aus mehreren verschiedenen
Ventralwurzeln, welche aus Säulen von Motoneuronen aus
unterschiedlichen Segmenten entspringen (polyradikuläre oder
plurisegmentale Innervation)
Die sensiblen Fasern eines Dermatoms werden auf
verschiedene periphere Nerven verteilt und in den Plexus so
gruppiert, dass sie im Rückenmark auf ein Segment
konvergieren
Plexus
Geflechte aus ventralen Ästen der
Spinalnerven.
Jeder Muskel wird von nur einem
peripheren Nerv versorgt, erhält aber in
der Regel Fasern aus mehreren
verschiedenen Ventralwurzeln, welche
aus Säulen von Motoneuronen aus
unterschiedlichen Segmenten entspringen
(polyradikuläre oder plurisegmentale
Innervation)
Plexus
•
Somatische Nervenplexus Willkürmotorische und sensible Nervenfasern bilden auf
jeder Seite einen:
•
Plexus cervicalis für die Muskulatur und Sensibilität von Hinterkopf und Hals,
gebildet aus den Nervenwurzeln C1 bis C4
•
Plexus brachialis für die Muskulatur und Sensibilität von Schulter und Arm, gebildet
aus den Nervenwurzeln C5 bis Th1
•
Plexus lumbosacralis, den man unterteilen kann in
•
•
Plexus lumbalis für Hüfte und Bein, gebildet aus den Nervenwurzeln Th12 bis L4
Plexus sacralis gebildet vor allem aus den Nervenwurzeln L5 und S1, mit
motorischen und sensiblen Fasern fürs Bein; die meisten Fasern des Plexus sacralis
vereinigen sich zum Nervus ischiadicus
•
Plexus pudendus mit vegetativen Nervenfasern für Blase, Geschlechtsorgane und
Enddarm, gebildet aus den Nervenwurzeln S2 bis S4
•
Beim Menschen haben Plexus cervicalis und Plexus brachialis keine Verbindung und
werden daher nicht gemeinsam als Plexus cervicobrachialis bezeichnet.
•
Des Weiteren wird die Versorgung der Genitale über den Nervus pudendus reguliert,
der beim Menschen aus dem Plexus sacralis abgeht. Die Regulation von Stuhl- und
Harnentleerung (Defäkation und Miktion) steuert sich über Schließmuskeln sowie die
Beckenbodenmuskulatur. Abgesehen vom Sphincter ani internus (die Existenz eines
inneren Schließmuskels für die Harnröhre beim Menschen ist umstritten), der
vegetativ reguliert wird, erfolgt die Innervation aus einem kleinen Plexus coccygeus
(Segmente Co1 bis Co2/Co3).
Segmentale
Wurzelgliederung
• Unterhalb der Hirnnerven, beginnend in Höhe des verlängerten
Markes ziehen aus jedem Rückenmarkssegment vorne unten hinten je
ein Paar Nervenwurzeln.
• Die vorderen Wurzeln enthalten Informationen aussendende
Nervenfasern (motorisch und vegetativ), die hinteren Wurzeln leiten
empfangene Informationen (sensibel, vegetativ) weiter.
• Im Verlauf der hinteren Wurzeln findet sich eine Verdickung, die
Nervenzelleiber sensibler Nerven enthält, das Spinalganglion.
• Kurz nach dem Verlassen des Rückenmarks vereinigen sich segmental
vordere und hintere Wurzel auf beiden Seiten und bilden gemeinsam
je einen Spinalnerven.
• Hautareale und Muskeln sind entwicklungsgeschichtlich ebenfalls
segmental aufgebaut, so daß segmentaler Nerv (Spinalnerv),
dazugehörige Muskelgruppe (Myotom) und Hautareal (Dermatom)
eine Einheit bilden.
• Auch die inneren Organe lassen sich, allerdings meist etwas entfernt
liegend, einzelnen Segmenten zuordnen, wodurch es zu Interaktionen
kommt: zum Beispiel kann die Erkrankung eines inneren Organes
gleichzeitig eine Schmerzempfindung in einem bestimmten Hautareal
hervorrufen. Dabei lassen sich Hautareale den entsprechenden
inneren Organen diagnostisch zuordnen (übertragener Schmerz).
SpinalganglionSpinalnerv
• Die Dorsalwurzel ist sensibel und enthält ein
Spinalganglion.
• Das Spinalganglion enthält die Zellkörper aller primären
sensiblen Nervenzellen
• Die Ventralwurzel ist motorisch.
• Der Zellkörper des Motoneurons liegt im Vorderhorn des
Rückenmarks (mot. Vorderhornzelle).
• Der eigentliche Spinalnerv ist gemischt und kurz und hat
folgenden Äste (alle gemischt):
• Ramus ventralis
• Ramus dorsalis
• Ramus meningeus
• Ramus communicans albus (zum sympathischen Ganglion)
• Ramus communicans griseus (vom sympathischen
Ganglion)
Rückenmark – Spinalnerv
•
Definition „Spinalnerv“: der Spinalnerv ist eine Leitungsbahn zur
(bidirektionalen) Informationsübertragung zwischen den peripheren Organen
(einschließlich der Muskulatur) und dem Rückenmark.
•
Ein Rückenmarkssegment und der dazugehörige Spinalnerv sind eine
untrennbare funktionelle Einheit.
•
Rein deskriptiv wird ein zum ZNS gehöriges Rückenmarkssegment vom zum
PNS gehörigen Spinalnerv abgegliedert.
•
Der Spinalnerv ist immer ein gemischter Nerv (Nervus mixtus), da er
verschiedene Faserqualitäten enthält. Dies können sein:
1. (somato-)motorische Fasern
2. (somato-)sensorische Fasern
3. autonome viszeromotorische Fasern
4. autonome viszerosensorische Fasern
•
Der Spinalnerv im eigentlichen Sinn (Truncus n. spinalis) ist sehr kurz und
entspricht der im Foramen intervertebrale gelegenen Vereinigungsstelle von
Vorder- und Hinterwurzel. Sehr schnell teilt er sich in:
1. Ramus anterior (vor allem somatomotorische und –sensorische Versorgung
der ventralen und lateralen Rumpfwand sowie der Extremitäten)
2. Ramus posterior (vor allem somatomotorische und –sensorische Versorgung
der dorsalen Rumpfwand)
3. Ramus meningeus (Innervation der Rückenmarkshäute)
4. Ramus communicans (Weiterleitung von viszeroefferenter und –afferenter
Information)
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•
•
•
Segmentale/periphere
Innervation der
Skelettmuskulatur:
Einzelne Skelettmuskeln (Ausnahme: Thorax)
werden von mindestens 2 (maximal 4)
Rückenmarkssegmenten und deren
Vorderwurzeln versorgt.
Diese multisegmentale Innervation wird durch die
Plexusbildung der Rr. ventrales verursacht.
Daraus gehen peripheren Nerven mit motorischen
Fasern aus benachbarten
Rückenmarkssegmenten hervor.
Der Ausfall einer Vorderwurzel hat daher keine
komplette Lähmung (Plegie) sondern nur eine
Abschwächung (Parese) eines Muskels zur Folge.
Andererseits werden mehrere Muskeln davon
betroffen.
Da aber in dieser multisegmentalen Innervation
i.d.R. ein Segment dominiert, kann man durch
Testung von so genannten Kennmuskeln eine
•
peripherer Einzelnerv mit
muskulären und cutanen
Verteilungsmustern
Gemeinsame Endstrecke des sensomotorischen und vegetativen
Nervensystems ist der periphere Nerv, der sensible, motorische und
vegetative Fasern vereint.
•
Während im Brustbereich aus einer Spinalwurzel auch jeweils ein
Spinalnerv entsteht, findet sich im Bereich der Extremitäten aufgrund der
Plexusbildung eine Durchmischung, so daß einerseits die Ursprünge einer
Wurzel sich in mehrere Nerven verzweigen, andererseits jeder Nerv
Ursprünge mehrerer Segmente enthält.
•
Im Verlauf zweigt sich der Nerv immer weiter auf, wobei sich die feinen
Äste letztlich wieder gemäß ihrer Funktionen aufteilen, so daß es
muskuläre, cutane (Haut-) sensible und vegetative (z.B. Schweißdrüsen)Äste gibt.
•
Der Aufbau der peripheren Nerven hat zur Folge, daß Schädigungen in
seinem Verlauf ganz unterschiedliche Kombinationen von Störungen der
verschiedenen Funktionen hervorrufen, so daß jede Kombination für einen
bestimmten Läsionensort typisch ist.
•
So lassen sich auf der Haut verschiedene "Sensibilitätskarten" zeichnen,
die die Verteilung der letzten Aufzweigungen der Hautnerven
berücksichtigen. Genauso ist es möglich, eine segmentale, den
verschiedene Rückenmarkssegmenten zuzuordnende Aufteilung erhalten,
die sich deutlich von der "Kartierung" der peripheren Nerven
unterscheidet.
Plexus cervicalis
• Von den Rr. ventrales der 1. 4. Halsnerven gebildet.
• Hautäste (sensible Äste)
(treten am Punctum
nervosum an die Oberfläche):
1 N. occipitalis minor
2 N. auricularis magnus
3 N. transversus colli
4 Nn. supraclaviculares
• Muskeläste (motorische
Äste)
(innervieren die tiefen
Halsmuskeln): u.a.: R.
sternocleidomastoideus, R.
trapezius, (M. longus colli, M.
longus capitis, Mm. Scaleni,
Zwerchfell, infrahyale
Plexus cervicalis
• aus Rami ventrales der Spinalnerven C1-C4 treten kurze
Nerven direkt zu tiefen Halsmuskeln (Mm. recti capitis anterior
et lateralis, M. longus capitis und M. longus colli) aus Vorderast
von C4 Nerven zum oberen Teil des M. scalenus anterior und
M.scalenus medius
• ventrale Äste aus C1-C3 bilden Ansa cervicalis profunda:
Fasern aus C1 und C2
orübergehend an N. Hypoglossus angelagert verlassen ihn als
Radix superior (anterior)
• Fasern für M. thyrohyoideus und M. geniohyoideus laufen
weiter mit N. hypoglossus
• Radix superior vereinigt sich mit Radix inferior (posterior) zur
Ansa cervicalis Äste zur Versorgung der unteren
Zungenbeinmuskulatur (M. omohyoideus, M.sternothyroideus‚
M. sternohyoideus)
• sensible Nerven des Plexus hinter M. sternocleidomastoideus
durch Fascie bilden Punctum nervosum
•
Verteilung über Kopf, Hals und Schulter: N. occipitalis minor C2-C3 zum
Hinterhaupt, N. auricularis magnus C3 Umgebung des Ohres (Ohrmuschel,
Warzenfortsatz, Kieferwinkelgegend) N. transversus colli C3 obere
Halsregion bis zum Kinn,
Nn. supraclaviculares C3-C4 Schlüsselbeingrube und Schultergegend N.
phrenius C3-C4 kreuzt M. scalenus anterior tritt vor A. subclavia in obere
Thoraxapertur ein durch Mediastinum bis zum Zwerchfell feine Äste zur
Versorgung des Perikards Rami pericardiaci) an Zwerchfelloberfläche
Aufzweigung versorgt gesamte Zwerchfellmuskulatur feine Äste versorgen
sensibel dem Zwerchfell anliegenden Häute, kranial die Pleura, kaudal das
Peritoneum des Zwerchfells und den peritonealen Überzug der
Oberbauchorgane
•
Rami dorsales versorgen motorisch Nackenmuskeln (zur autochtonen
Rückenmuskulatur gehörend) und sensibel die Nackenhaut
•
erster dorsaler Zervikalast rein motorisch; zieht als N. suboccipitalis zu
kleinen Muskeln im Ber. von Os occipitale, Atlas und Axis
•
vom 2. Zervikalnerv zieht N. occipitalis major zum Hinterhaupt versorgt
dessen Haut bis zur Scheitellinie
•
Ramus dorsalis des 3. Zervikalnervs ,N. occipitalis tertius, versorgt sensibel
die Nackengegend
•
Rami dorsales der übrigen Zervikalnerven versorgen sensibel das kaudal
Plexus brachialis
•
Der Plexus brachialis sorgt für die motorische Innervation der
Schultermuskulatur sowie für die motorische und sensible Innervation des
Arms und der Hand.
•
wird durch Verschmelzung der Rr. ventrales der 4 unteren Hals- und des
obersten Brustnerven gebildet
•
Nach strukturellen Gesichtspunkten kann man den Plexus brachialis grob in
drei Abschnitte gliedern: die Trunci (Stämme), die Fasciculi (Bündel) und
die daraus schließlich entspringenden Nervi (Nerven)
•
Die so genannten Trunci (Stämme) sind die direkt auf die vorderen
Nervenwurzeln folgenden Hauptstämme des Plexus brachialis, welche
zwischen den Skalenusmuskeln durch die senkrecht verlaufende
Skalenuslücke ziehen.
•
Aufgrund ihrer topographischen Anordnung unterscheidet man:
* Truncus superior: Entsteht durch Vereinigung der Nervenfasern aus C5
und C6
* Truncus medius: Entsteht direkt aus den Nervenfasern aus C7
* Truncus inferior: Ensteht durch Vereinigung der Nervenfasern aus C8 und
Th1
Plexus brachialis-Aufbau
• Im weiteren Verlauf nach distal gibt jeder Truncus einen vorderen und
einen hinteren Ast ab (Divisiones anteriores et posteriores), die
wiederum die Faszikel (Bündel) bilden. Diese lagern sich
charakteristisch um die Arteria axillaris an, so dass sich die
Nomenklatur der Faszikel auf ihre Lage zur Arterie bezieht. Man
unterscheidet:
* Fasciculus lateralis: Dieser Faszikel entsteht durch die Vereinigung
der Divisiones anteriores aus dem Truncus superior und dem Truncus
medius.
* Fasciculus medialis: Er entsteht aus der Divisio anterior des Truncus
inferior.
* Fasciculus posterior: Dieser Faszikel entsteht aus den drei Divisiones
posteriores aller Trunci.
• Aus den einzelnen Fasciculi wiederum gehen, eventuell durch
Zusammenlagerung von Faseranteilen aus verschiedenen Faszikeln,
die verschiedenen Nerven hervor
Plexus brachialis-Endäste
•
Nervus musculocutaneus:
Er entsteht direkt aus dem Fasciculus lateralis und versorgt motorisch die
Flexoren des Oberarms und sensibel einen Hautbereich am Unterarm.
•
Nervus medianus:
Er entsteht durch Vereinigung von Fasern aus den Fasciculi lateralis und
medialis und innerviert motorisch verschiedene Flexoren am Unterarm, z.T.
einige Muskeln der Hand und sensibel die Hohlhand (ohne den
Kleinfingerballen) und Teile der Finger I-IV.
•
Nervus ulnaris:
Er entsteht direkt aus dem Fasciculus medialis und innerviert motorisch einige
Flexoren am Unterarm, große Teile der Handmuskeln und sensibel die ulnaren
Teile des Handrückens, den Kleinfingerballen und die Finger IV (teilw.) und V.
•
Nervus cutaneus antebrachii medialis und Nervus cutaneus brachii
medialis:
Diese beiden Nervenäste entstammen ebenso dem medialen Faszikel und
versorgen sensibel die Medialseite von Oberarm und Unterarm.
•
Nervus axillaris:
Er stammt aus dem Fasciculus posterior und innerviert motorisch Teile der
Muskulatur des Schultergürtels und versorgt sensibel die Haut der Schulter.
•
Nervus radialis:
Auch dieser Nerv entstammt dem hinteren Faszikel und innerviert motorisch
alle Extensoren des Arms, Teile der Handmuskeln und sensibel die Dorsalseite
Plexus brachialis- Topografische
Unterteilung
•
Die des Menschen wird aus den Rückenmarkssegmenten C5-Th1 gebildet und
teilt sich in einen oberhalb des Schlüsselbeins (supraclaviculären) und einen
unterhalb des Schlüsselbeins gelegenen (infraclaviculären) Teil auf. Das
eigentliche Geflecht für die Versorgung des Arms bildet dabei der
infraclaviculäre, mit der Achselarterie ziehende Teil.
•
Supraclaviculäre Äste sind:
1.
Nervus suprascapularis
2.
Nervus dorsalis scapulae
3.
Nervus thoracicus longus
4.
Nervus subclavius
5.
Nervus pectoralis medialis und lateralis (bei Tieren Nervi pectorales
craniales und caudales)
6.
Nervus subscapularis
7.
Nervus thoracodorsalis
•
Infraclaviculäre Äste:
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nervus
Nervus
Nervus
Nervus
Nervus
Nervus
Nervus
musculocutaneus
medianus
ulnaris
cutaneus brachii medialis
cutaneus antebrachii medialis
axillaris
radialis