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Fallbeispiel (1): 41-jährige Patientin
Inkontinenz, Verstopfung,
rektale/anale Schmerzen:
Muss das schicksalshaft ertragen werden?
Enddarmbeschwerden, eine
Herausforderung für den Hausarzt
Prof. A. Schmassmann
Medizinische Klinik LUKS Sursee
Seit 6 Wochen stärkste Schmerzen intraanal
Topische Therapie (Präparat?) nicht erfolgreich
Rektaluntersuchung auf Notfall nicht möglich
Practo Clyss Klistier Vorbereitung nicht möglich
Rektaluntersuchung unter Propofol/Pethidin Sedation
Druckdolenz dorsal, stark erhöhter Analsphinktertonus
Rektosigmoidoskopie: Sigma und Rektum o.B.
Diagnose?
Fallbeispiel: 41-jährige Patientin
Fallbeispiel: 41-jähriger Patientin
Beurteilung:
- Akute Analfissur
Therapieoptionen: b) oder c)
Patientin wünscht Botox-Therapie (c)
Welche Massnahme ist nun sinnvoll?
a) Stuhlregulation und analgetische Therapie
b) Stuhlregulation und Nitroglyerinsalbe
c) Stuhlregulation, Botox-Therapie und Analgesie
d) Laterale Sphinktertomie
e) Exzision des Fissurkomplexes
f) Digitale Dehnung des Sphinkters
Therapie mit Botox in 4 Quadranten des Analsphinkters.
Stuhlregulation mit Movicol. Analgesie mit NSAR.
Verlauf:
Nach 4 Wochen beschwerdefrei.
Übernahme der Kosten durch KK (400 SFr.)
Kein Rezidiv im Verlauf
Analfissur: Akut vs. chronisch
Anamnese:
Analfissur:
Sehr charakteristisch, starke Schmerzen
Ulkus im Analkanal, 90% posterior, 10% anterior
Akute Analfissur:
Ursache:
Einriss bei forcierter Defäkation bei Prädispostion
Befund:
Frisches Ulkus mit hohem Analsphinktertonus
Chronische Analfissur:
Ursache:
Kryptitis, bzw. chronische intraanale Infektion.
Befund:
Chronisches Ulkus mit hypertrophen Analpapillen
und Randmariske (Vorpostenfalte); erhöhter,
normaler oder verminderter Analsphinktertonus
Konservativ *
- Faserreiche Kost
- ggf. Movicol
- Nitroglyzerinsalbe
Botox Therapie
OP
* Ggf. Endoskopie
- Bei Blutung
- V. a. M. Crohn
Symptome
Corpus cavernosus
Linea dentata
Interne Sphinkter
Externe Sphinkter
Perianale Venen
Schmerzen
Pruritus ani
Blutungen (häufig Beunruhigung)
Knotenbildungen
Nässen, Schmieren, Eiterungen
Stuhlirregularitäten
Proktogene Obstipation
Störungen der Kontinenz
Etc.
Anamnese
Schmerzursachen
Lokalisation
Intensität: +
Intensität: ++
Intensität: +++
Paraanal
Rhagaden
Verletzungen
Abszess
Fisteln
Kokzygodynie
Perianale Thrombose
Fisteln
Rektumkarzinom
Fissur
Hämorrhoiden II-III
Kryptitis
Inkarzerierter
Hämorrh.prolaps
Analstenosen
Abszess
Abszesse
Proctalgia fugax
Analkarzinom
Intraanal
Pelvirektal
Beckenbodeninsuffizienz
Gynäkologisch,
urologisch
Inspektion
Dermatitis
x
Analfissur
FA: Familiäre Belastung für kolorektale Neoplasien
PA: Geburten, Analoperationen, kolorektale
Neoplasien und Geburten
Medikamente:
Diät:
Laxantien?
Kaffee, Cola, Citrusfrüchte, etc.
Beschwerden
- Schmerzen
- Blutungen
- Pruritus, Jucken, Brennen
- Inkontinenzbeschwerden
Inspektion
Prolaps
Marisken
x
Fisteln
Perianale Thrombosen
Proktologische Untersuchung
Rektaluntersuchung
Sphinktertonus
- normal, erhöht, vermindert
Willkürkontraktion
Prolaps SSL
Steinschnittlage:
Knieellenbogenlage
Angaben von Schmerzen (Lokalisation)
Palpable Resistenzen?
Wichtig:
Entspannte Lage
Gute Sichtverhältnisse
Privatsphäre des Patienten
Linksseitenlage
Palpable Resistenzen bei Rektalpalpation
Hypertrophe Analpapillen
Analfibrom
Analkarzinom (selten)
OP-Narben
Thrombosierte Hämorrhoidalknoten
Polyp
Rektumkarzinom
Stenosen (z. B. bei M. Crohn)
Männer:
Frauen:
Prostatabeurteilung
Cervix uteri und Portio
Verwirrende Tastbefunde:
- Skybala
- Gynäkologische „Fremdkörper“
Fallbeispiel (2): 45-jähriger Patient
d) Sigmoidoskopie:
Endoskopischer Befund im distalen
Sigma
Analsphinkter-Defekt?
Stenosen?
Beurteilung peri- und pararektale Region
Fallbeispiel (2): 45-jähriger Patient
45-jähriger Patient kommt zur BD-Kontrolle.
Beiläufig berichtet er über intermittierend wenig Frischblut im
Stuhl; „dies stört ihn nicht“. Stuhlgang regelmässig.
Keine familiäre Belastung mit kolorektalen Tumoren.
Klinik, Rektalbefund und Labor unauffällig.
Welche Massnahme ist nun sinnvoll?
a) Abwartendes Verhalten
b) Stuhlbluttest
c) Starre Rektoskopie
d) Sigmoidoskopie
e) Koloskopie
f) „Virtuelles Abdomen CT“
Neoplasien
Rektumkarzinom
e) Koloskopie:
Keine weiteren Tumore
Analkarzinom
Abdomen-CT:
Tumor im distalen Sigma
Therapie:
Chirurgische Resektion
Blutungen
Blutungen
Kontaktblutungen
• Perianale Dermatosen
• Analkarzinom
• Analfissur
• Perianale Thrombose
• Prolabierende Hämorrhoiden
• Prolabierende Polypen
Sigmoido- vs. Koloskopie
Sigmoidoskopie (SK)
Koloskopie
Keine Warnsymptome
und < 40 Jahre
(Geringes Risiko für
proximale Läsionen)
> 40. (50.) LJ oder
Warnsymptome oder
Keine Blutungsquelle bei SK
Vorteil Sigmoidoskopie
- Billiger
- Geringere Vorbereitung
- Geringeres Risiko
Vorteil Koloskopie
- Proximale Läsionen
- Nur eine Endoskopie
Leicht
• Analfissuren
• Hämorrhoiden
• Rektumadenome
• Proktitis
• Postoperativ
• Ulkus recti simplex
• Verletzungen
Schwer
• Hämorrhoiden
• Divertikel
• Proctitis ulcerosa
• Angiodysplasie
• Adenome
• Karzinome
• Ischämische Kolitis
• Radiogene Kolitis
• Postinterventionell, nach OP
• Verletzungen
Warnsymptome = Red flags
Symptome suggestiv für eine Neoplasie:
- Anämie, Allgemeinsymptome, Änderung der Stuhlkonsistenz
Patienten mit positivem Stuhltest auf Blut
Patienten mit Meläna oder anorektalem Abgang von
dunkelrotem Stuhl
Patienten mit relevanter positiver Familienanamnese für FAP
oder HNPCC
Eckardt et al. Does scant hematochezia necessitate the performance of total
colonoscopy? Endoscopy 2002; 34: 599
Pruritus ani
Pruritus ani: Ursachen
Prävalenz: Ca. 20% (viele konsultieren keinen Arzt)
Ursache nachweisbar:
Patienten über 40, bzw. 50 Jahre
75%
Idiopathischer Pruritus:
25%
(ggf. transiente Relaxation des internen Analsphinkters)
Irritationen durch Stuhl
- Durchfall, bzw. schlecht geformter Stuhl
- Transiente Relaxation des internen Analsphinkters
- Schlechte Analhygiene
Proktologische Erkrankungen
- z. B. Hämorrhoiden
Perianale Dermatosen: z. B. Mykosen
Konstitutionelle Faktoren: z. B. Adipositas, Behaarung
Unverträglichkeien: z. B. Seifen, Kosmetika, Nahrungsmittel
Allgemeinerkrankungen: Diabetes mellitus
Psychogen (Pruritus sine materia):
Pruritus ani und innere Hämorrhoiden
Pruritus ani und Analekzem
Nur ein relevantes Hämorrhoidalleiden verursacht Pruritus.
Nur grosse Marisken, welche die Analhygiene komprimitieren,
verursachen Pruritus.
Cave: Übertherapie bei „idiopathischem“ Pruritus
Pruritus ani: Therapiemassnahmen
A1: Akut gering
A2: Akut mittel
A3: Akut schwer
A4: Chronisch
Hämorrhoiden
Je nach Grundkrankheit
1)Sanierung des proktologischen Leidens
(z. B. Hämorrhoidalleiden)
2)
Verbesserung der Analhygiene
- optimales postdefäkales Reinigen (ggf. Ausduschen)
- topische Therapie mit nicht-steroidhaltiger Creme
3)Diätetische Massnahmen
ggf. Kaffee, Kola, Tee, Citrusfrüchte, etc. reduzieren
4)Optimierung des Stuhlkonsistenz/Stuhlfrequenz
(faserreiche Kost, z. B. Movicol bei Obstipation)
5)Gute Information des Patienten
6)Topische Kortikosteroide (Procto-Synalar© N) für max. 2
Wochen
7)Nächtlicher Pruritus: Ggf. Antihistaminikum
Innere Hämorrhoiden: Gradierung
Symptome:
- Blutungen
- Pruritus
- Schmerzen
- Stuhlinkontinenzbeschwerden
Hämorrhoiden: Therapie
Asymptomatische Hämorrhoiden:
Keine Therapie
Basis-Therapie:
Stuhlregulation wie faserreiche Kost, ggf. Medikamente wie
Metamucil, Movicol, etc.
Medikamente:
- Faktu©, Procto-Glyvenol©
- Daflon (mikronisierte Flavenoide: 2x500 mg/d)
Gastroenterologische Interventionen:
- Gummibandligaturen
- Diverses: Infrarot, Sklerosierung, Kryotherapie, etc.
Chirurgie:
Longo, HAL oder resektive Verfahren
Hämorrhoiden: Therapievorschläge
Grad I
Keine Therapie oder
Medikamentös (Daflon, Prokto-Glyvenol)
Grad II
ohne Marisken: Gummibandligaturen, HAL
mit Marisken: Hämorrhoidektomie nach Ferguson
bei komplett zirkulärem Befund: Longo
Grad III
≤2 Knoten: 2 Knoten: Ferguson, HAL
≥3 Knoten: 3 Knoten: Longo
Grad IV
≤2 Knoten 2 Knoten: Ferguson
≥3 Knoten: 3 Knoten: Longo
(sekundär Mariskenresektion 3 Monate später)
Hämorrhoiden: Gummibandligatur
Therapie: Intervention Gummibandligatur nach Barron (1963)
• Ligatur kranial der Linea dentata
• Initial schmerzlos, keine Anästhesie notwendig
• Postinterventionelle Schmerzen für 1-5 Tage
• Ligierte Nekrose fällt ca. am 10. Tag ab (Blutungsgefahr)
• ≤3 Ligaturen/Sitzung (Nekrosen / Stenosegefahr)
• Intervall 4-6 Wochen
• Rezidive: 13% innerhalb 3 Jahren
• Marisken persistieren
Savioz D. Rubber band ligationof hemorrhoids: relapse as a function of time.
Int J Colorectal Dis1998; 13:154–6
Innere Hämorrhoiden: Gummibandligatur
Hämorrhoiden: OP
Vasookklusive / mukosapexierendeTechnik
- HAL (Hämorrhoidal-ArterienHAL
Ligatur)
- Longo (Chir. Antonio Longo)
ResezierendeTechnik
– Milligan-Morgan
– Ferguson
– Parks
Perianalthrombose
Spontan auftretendes Blutgerinnsel in der subkutan und
subanodermal verlaufenden Venen der äusseren Analregion.
Ätiologie unklar
Prädisposition bei bestimmten Personen
Therapie:
- Inzision, ggf. kleine Resektion
- Konservativ (falls Beschwerden bereits abklingen)
Longo
Marisken
Primär:
Sekundär:
Ohne erkennbare Ursache,
Gelegentlich Zustand nach abgelaufener
Analvenenthrombose
Vorpostenfalte bei chronischer Analfissur
Nach operativen Eingriffen.
Epidemiologie: Frauen 75%, Männer 50% > 40. LJ.
Resektion:
1)bei relevanten Beschwerden
2)einfache Resektionen (Gastroenterologie, HA)
- Sedation, LA, Resektion, Analgesie
3) Chirurgie bei multiplen grossen Marisken
Diagnose?
Condylomata acuminata
Gutartige epitheliale Tumore bei HPV (Humanes Papillom
Virus) Infektion.
Prävalenz: Ca. 1%
Häufigkeitsgipfel: 20. – 40. LJ.
Symptome: Pruritus und Nässen
Therapie:
Konservativ:
Interventionell:
Proctalgia fugax
Imiquimod (Aldara-Creme©) oder
Podophyllotoxin (Warix©, Condyline©)
Schere, bzw. Elektrokoagulation
Lasertherapie, bzw. Kryotherapie
Abszesse
Anfallsartige stark schmerzhafte Erkrankung im Afterbereich
mit Ausstrahlungen in Beckenbereich (ca. 10-20 Min.).
Ursache: Unklar
Ausschlussdiagnose: Andere anorektale Erkrankungen
(speziell eine Analfissur) müssen ausgeschlossen werden.
Therapieoptionen:
Selten sinnvoll, da Beschwerden anfallsartig und kurzzeitig
auftreten.
Ggf. Versuch mit Nitroglyzerin, bzw. Nifedipin
Primäre und sekundäre Fistel
Primäre Fisteln: 90%
Ausgehend von Proktodealdrüse
Sekundäre Fisteln: 10%
M. Crohn, Infektionen
Geburtsschaden
Iatrogen
Pfählungsverletzung
Autoerotische Manipulation
Neoplasie
Zuweisung zur proktologischen Untersuchung
Diagnostik:
AK, Aspirin möglich
Therapie:
z. B. Gumminbandligaturen
(unter AK, Aspirin, etc. nicht ratsam)
Therapie in gleicher Sitzung wahrscheinlich:
- Orale AK pausieren
(ggf. Überbrückung mit NMH (z. B. Fragmin) etc.),
INR/Quick bestimmen, Quick (> 50%)
Weiterführende Diagnostik
Endosonographie (Tumorstaging, Fisteldarstellung)
Manometrie (in Zentren)
Defäkographie: Frage nach outlet obstruction
Transitzeitbestimmung: Obstipation
CT/MRI: Unklare Prozesse im Beckenbodenbereich
EMG: Neurophysiologische Untersuchung: Zentren
- Thrombozytenaggregationshemmer mindestens 7 Tage absetzen
Zusammenfassung (1)
Proktologische Leiden sind häufig
(häufig wird nicht darüber gesprochen)
Zusammenfassung (2)
Eine Neoplasie sollte ausgeschlossen werden
(speziell bei Patienten > 40 Jahren)
Anamnese und Klinik sind meistens wegweisend
Inspektion und Rektaluntersuchung obligatorisch
(Privatsphäre)
Speziell optimieren:
- Diät
- Analhygiene
- Allgemeine Lebensführung
Bei Zuweisung zur proktologische Therapie:
AK und Aspirin (etc.) rechtzeitig absetzen
Steroidfreie topische Präparate sinnvoll
Steroidhaltige topische Präparate nicht > 2 Wochen
Die meisten proktologischen Leiden sind heilbar.