Manie - ZI Mannheim
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Affektive Störungen II • • • • • Therapie depressiver Syndrome Bipolar affektive Störung: Klinik und Epidemiologie Therapie bipolarer Depression Therapie manischer Syndrome Rezidivprophylaxe bei bipolarer Störung Depression erhöht das Risiko für neuerliche Depression Sensitisierung durch Stress und Episoden: Post, Am J Psychiatry, 1992 Haben Sie Hochphasen - oder nicht ? Manische Symptome nach ICD10 Mindestens drei Merkmale über eine Woche: 1. Gesteigerte Aktivität oder motorische Ruhelosigkeit 2. Gesteigerte Gesprächigkeit (Rededrang) 3. Ideenflucht oder Gefühl von Gedankenrasen 4. Verlust sozialer Hemmungen / Unangemessenes Verhalten 5. Vermindertes Schlafbedürfnis 6. Überhöhte Selbsteinschätzung bis Größenwahn 7. Ablenkbarkeit, Sprunghafte Pläne und Aktivitäten 8. Tollkühnes und leichtsinniges Verhalten ohne die Risiken zu erkennen 9. Gesteigerte Libido oder sexuelle Taktlosigkeit Klinisch relevante Typen bipolarer Störung •Bipolar I: mind. 1 Manie •Bipolar II: mind. 1 Hypomanie und depressive Episoden •Rapid cycling: mindestens 4 Episoden in einem Jahr • gemischte Episode: gemeinsames Vorkommen depressiver und manischer Syndrome Bipolare Störung Probleme bei der Diagnose Manisches Syndrom eindeutige Diagnose Hypomane Episode wird häufig übersehen Gemischte Episode wird häufig nicht als bipolar erkannt Depressive Episode unipolar oder bipolar ? Frühzeitig eine korrekte Diagnose stellen ! Unipolar oder bipolar ? Eher bipolar I Depression (≥ 5 Kriterien) Eher unipolare Depression (≥ 4 Kriterien) Symptome: • Hypersomnie • Hyperphagie / Gewichtszunahme • Andere atypisch-depressive Symptome • Psychomotorische Hemmung • Psychotische Symptome o. pathologisches Schulderleben • Stimmungslabilität Symptome: • Einschlafstörung / reduzierter Schlaf • Appetit- oder Gewichtsverlust Verlauf: • früher Beginn (< 25 Jahre) • Häufige Episoden (≥ 5) Verlauf: • Später Beginn (> 25 Jahre) • Dauer aktueller Episode (> 6 Monate) Familienanamnese: • Positiv für bipolare Störung Familienanamnese: • negativ für bipolare Störung • Normale / erhöhte Aktivität • Körperliche Beschwerden Mitchell et al., 2008, Bipolar Disorder Frühzeitig eine korrekte Diagnose stellen ! „The Rule of 3 Hinting at Soft Bipolarity (NOS) in a Clinically Depressed Person” • Mindestens drei: – Depressive Episoden – Gescheiterte Ehen – Gescheiterte Antidepressiva-Versuche – Unterschiedliche Berufe – Erstgrad-Angehörige (oder Generationen) mit affektiver Störung – Bereiche der Vormacht in der Familie – Missbrauchte Substanzen – Impulsive Verhaltensweisen (Spielen, Autorennen, Sexualität etc.) – Gleichzeitige Verabredungen – Gleichzeitige Jobs – Sprachen (gilt nur für U.S. Bürger) – Triade zurückliegender Diagnosen histrionischer, psychopathischer und Borderline-Persönlichkeitsstörung. – Triade von rotem Auto, Krawatte oder Gürtel (the “red sign”) Akiskal HS. J Affect Disord. 2005;84:279-290. „Sonderfälle“ Gemischte Episode: Gleichzeitig Kriterien für Manie und Depression (1 Woche) Meist: „dysphorische Manie“ oder „agitierte Depression“ Schwerer Verlauf, höhere Suizidrate, früher Beginn, Substanzmißbrauch Risiko: eher Frauen Gedrückte Stimmung, Gesteigerter Antrieb, Gereiztheit, Aggressivität Rapid cycling: Mehr als 4 Episoden im Jahr Cycling meist: Depression - Hypomanie Erhöhtes Risiko: Frauen, Hypothyreose, Antidepressiva Substanz-induzierte Manie: Glucocorticoide, Stimulantien, Drogen, Anticholinergika... Organisch-bedingte Manie: Zerebrovaskuläre Störungen ED (Rechtshirnige) Anfälle Tumore Infektionen, metabolisch-endokrine Störungen ... Frühzeitig eine korrekte Diagnose stellen ! Was ist eine gemischte Episode ? Gemischte Episode Manie Depression Dysphore Manie Klare MANIE Klare MANIE Klare 2+ depressive Symptome DEPRESSION 1. Benazzi F. Psychiatry Res. 2004;127:247-257. 2. Maj M, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:2134-2140. 3. Akiskal HS, et al. J Affect Disord. 2005;85:245-258. Depressiv gemischter Zustand1 2+ man. Symptome Klare DEPRESSION “Agitierte Depression” ? 2,3 Frühzeitig eine korrekte Diagnose stellen ! Spektrumsdiagnose ! Bipolar I 1 Woche Bipolar II 4 Tage Bipolar NNB < 4 Tage “Bipolar III” Antidepressiva-induzierte Hypomanie Adapted from Akiskal HS, Pinto O. Psychiatr Clin North Am. 1999;22:517-534. Verteilung der Episodenhäufigkeit/Jahr Häufigkeit bipolarer Episoden 120 Anzahl der Pat. 100 80 60 40 Geschlecht 20 0 Männer 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+ Frauen Gesamtzahl der Episoden/Jahr nach DSM-IV Kupka RW et al. J.Clin. Psych. Sichere und wirksame antidepressive Therapie ! Das überwiegende Problem ist Depression ! manisch/ hypomanisch 20% Bipolar I asymptomatisch 53% symptomatisch 47% depressiv 67% hypomanisch 2% gemischt 4% Bipolar II asymptomatisch 46% symptomatisch 54% gemischt 13% depressiv 94% Judd et al. Archives of General Psychiatry; 2002; 2003 Typischer Verlauf der Diagnosestellung einer bipolaren Störung Erste psychiatrische Diagnose Manie 10 Depression 20 Erste Symptome 30 Definitive Diagnose: Bipolare Störung 40 Erste (hypo)manische Episode 50 Jahre Frühzeitig eine korrekte Diagnose stellen ! Komorbidität bipolarer Störung Komorbidität bei Patienten mit bipolarer Störung (n=288) ADHS Substanzmißbrauch insg. (42%) – Erhöhtem Schweregrad der Beeinträchtigung Alkohol (33%) Cannabis (16%) Stimulantien (18%) – Schlechterer Wirkung der Rezidivprophylaxe Angsterkrankungen ins. (42%) Panikstörung (20%) – Höhere Suizidrate Soziale Phobie (16%) – Schlechterer Verlauf Komorbidität erkennen ! McElroy et al. Am J Psychiatry 2001;158(3):420–426; Tondo et al. CNS Drugs 2003;17:491–511 Therapie der bipolaren Depression WFSBP 2010 CANMAT 2009 BAP 2009 DGBS 2012 A. Lamotrigin B first line A 0 B. Lithium D first line B nein less severe C. Lithium + SSRI D. Quetiapin C (Ser, Ven) D (Imi, Par, Bup) first line B SSRI/BUP > VENL/TCA A first line A B (OLZ: 0) E. Valproat B second line B nein less severe Grunze et al., 2010 World J Biol Psychiatry Goodwin et al., 2009 J Psychopharmacol Yatham et al., 2009 Bipolar Disorders DGBS / DGPPN, Bauer et al., Nervenarzt 2012 Therapie der bipolaren Depression Antidepressiva vs. Placebo add-on zu Stimmungsstabilisierer % STEP-BD; Sachs G et al. N Engl J Med 2007 Therapie der bipolaren Depression Hypomanie- vs. subklinische “switches” Hypomanie Manie 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 Subklinische Hypomanien Verhältnis: (Hypo)manie vs. subklinische switches 4.0 1.0 Bupropion Sertralin Venlafaxin 0.5 0.0 AkutTherapie (10 Wochen) ErhaltungsTherapie (≤ 1 Jahr) Leverich GS, et al. Am J Psychiatry. 2006 Therapie der bipolaren Depression unipolare Depression - bipolare Depression Antidepressiva: • SSRI • MAO-Hemmer • Bupropion • Mirtazapin • Agomelatin • Venlafaxin / Duloxetin • Trizyklika Antidepressiva: • SSRI • MAO-Hemmer • Bupropion • Mirtazapin • Agomelatin • Venlafaxin / Duloxetin • Trizyklika Kommentar: • Empfehlung • Empfehlung • Empfehlung • ? • ? • Switch / ? • Switch Therapie der bipolaren Depression unipolare Depression - bipolare Depression Stimmungsstabilisierer •Lithium (add-on) •Lamotrigin •Valproinsäure Stimmungsstabilisierer •Lithium •Lamotrigin •Valproinsäure Kommentar: •Empfehlung •Empfehlung •Second line „Atypika“ •Quetiapin •Aripiprazol (add-on) „Atypika“ •Quetiapin •Olanzapin + SSRI Kommentar •Empfehlung •Keine Zulass‘g Andere •Psychotherapie •Psychoedukation •EKT Andere •Psychotherapie •Psychoedukation •EKT Kommentar •Add-on •Empfehlung •TX-resistenz Therapie der Manie Leitlinien WFSBP 2010 CANMAT 2009 BAP 2009 Br.Ass. Psychopharma col. Lithium A2 first line A less severe Valproat A1 first line A DGBS DGPPN S3 B B (auch Carb.) Li + Valproat D second step second line A second step Keine Empf. „Atypikum“ A1/2 Aripiprazol Risperidon first line A ARI, OLZ, QTP, RIS, ZIP: B Li/Valproat + Atypikum D second step first line A severe ARI, QTP: 0 OLZ, RIS: B Grunze et al., 2009 World J Biol Psychiatry Yatham et al., 2009 Bipolar Disorders Goodwin et al., 2009 J Psychopharmacol Therapie der Manie Ansprechrate und Studienabbruch Smith et al., Bipolar Disorder 2007 Therapie der Manie Ansprechrate und Studienabbruch Smith et al., Bipolar Disorder 2007 Therapie der Manie Mittlere (SE) Änderung des YMRS-Gesamtscores vom Ausgangswert (LOCF) SGA und Stimmungsstabilisierer! Wochen * * ** * Lithium/Valproat + Plazebo (n=130) ** ** Lithium/Valproat + Aripiprazol, mittlere Dosis 19,0 mg/Tag (n=247) *p < 0,05; **p < 0,01 vs. Plazebo. (LOCF-Analyse, Wirksamkeitskollektiv); Mittlerer Ausgangswert des YMRSVieta et Rating al., Am J Psychiatry 2008 Gesamtscores: Plazebo, 22,7; Aripiprazol 23,1; YMRS=Young Mania Scale. Therapie der Manie Konventionelle Antipsychotika: Depressions-switch Stimmungsstabilisierer + Perphenazin N=19 N=18 Stimmungsstabilisierer + Perphenazin 6 Monate Stimmungsstabilisierer N=4 relapse depression N=0 9.2 ± 2.7 final HAMD 6.1 ± 2.7 Zarate et al., Am J Psychiatry 2004 Therapie der Manie EPMS: Antipsychotika-induzierte Dystonie % mit Dystonie 30 N = 46 Patienten mit bipolarer Störung haben fünfmal höheres Risiko für EPS als Patienten mit Schizophrenie 25 20 15 10 N = 135 5 0 Schizophrenie Manie Nasrallah HA, et al. Am J Psychiatry. 1988 Differentialindikation Lithium / Valproat Lithium Valproinsäure Heitere Manie Gereizte Manie „klassischer Verlauf“ Rapid cycling, mixed episode Wirklatenz Puls-loading Renale Elimination Hepatische Elimination Schilddrüse ! Pharm. Interkaktionen Ebstein Anomalie 5 % Neuralrohrdefekte Anti-suizidal Differentialindikation Rezidivprophylaxe Risiko (OR) für Rezidiv Beynon et al., Journal of Psychopharmacology 2009 Vieta et al., Journal of Affective Disorders 2008 Differentialindikation Rezidivprophylaxe Valproat vs. Lithium vs. Placebo: vorzeitige Abbrüche 50 Divalproex (n=187) Placebo (n=94) Lithium (n=91) Rezidive (%) 40 30 * 20 10 0 * Jedwede Episode Manie Depression Bowden CL, et al. Arch Gen Psychiatry. 2000 Sichere und wirksame Rezidivprophylaxe DGBS Leitlinie Empfehlungsgrad Substanz Kommentar A Lithium B Lamotrigin v.a. bei Suizidalität Nur gg. Depression 0 Monotherapie VPT / ARI / OLZ / RIS-Depot MS-Kombinationstherapie QTP, ZIP, RIS (RC), Li-VPT QTP 0 0 nicht empfohlen Zusammenfassung Diagnostik • Aktiv Diagnose prüfen ! • Subtyp bipolarer Störung ? • Rapid cycling ? • Komorbidität ? Patientenbetreuung • Langfristig denken ! Unipolare Depression behandeln • Antidepressiva • Psychotherapie • “Augmentations-Strategien” / EKT Bipolare Depression behandeln • Quetiapin • Ggf. Lamotrigin oder SSRI Manie behandeln • Lithium / Valproat und/oder SGA • • • • Rezidivprophylaxe Grundlage: Lithium / Valproat Depressions-dominant: Lamotrigin Manie-dominant: SGA Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! Haben Sie Fragen ?
