Diagnose und Therapie von
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Diagnose und Therapie von www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüsenerkrankungen Buchinger 09 40. Kongress für Allgemeinmedizin 28. November 2009 W.Buchinger Schilddrüsenambulanz der Internen Abteilung Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Graz Eggenberg Institut für Schilddrüsendiagnostik und Nuklearmedizin, Gleisdorf Schilddrüsenordination www.schilddrueseninstitut.at Übersicht • Wann denke ich an die Schilddrüse • Screening und Vorsorgeuntersuchung • Erste diagnostische Schritte • die Sache mit dem Jod • weiterführende Diagnostik • gutartig oder bösartig? • Schilddrüse und Kinderwunsch/Schwangerschaft • endokrine Orbitopathie Buchinger 09 Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at www.schilddrueseninstitut.at Übersicht • Wann denke ich an die Schilddrüse • Screening und Vorsorgeuntersuchung • Erste diagnostische Schritte • die Sache mit dem Jod • weiterführende Diagnostik • gutartig oder bösartig? • Schilddrüse und Kinderwunsch/Schwangerschaft • endokrine Orbitopathie Buchinger 09 Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at www.schilddrueseninstitut.at Erkrankungen der Schilddrüse Gestörte Funktion Gestörte Morphologie/Struktur DIAGNOSE der zugrundeliegenden Erkrankung Therapie Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Übersicht • Wann denke ich an die Schilddrüse • Screening und Vorsorgeuntersuchung • Erste diagnostische Schritte • die Sache mit dem Jod • weiterführende Diagnostik • gutartig oder bösartig? • Schilddrüse und Kinderwunsch/Schwangerschaft • endokrine Orbitopathie Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at erste diagnostische Schritte… Buchinger 09 • Funktion: TSH-Bestimmung bei bis dato unauffälliger Schilddrüsenanamnese schließt ein TSH im Normbereich eine Funktionsstörung praktisch aus • Morphologie: Sonographie www.schilddrueseninstitut.at Hypothalamisch hypophysärer Regelkreis aus Zettinig, Buchinger, Schilddrüse kurz und bündig Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Funktionsstörungen Buchinger 09 vielgestaltiges klinisches Bild • Beeinflussung einer Vielzahl von Organsystemen • unterschiedliche Ausprägung der Funktionsstörung • langsamer Beginn • atypische Verlaufsformen bei älteren Patienten und präklinischen Formen www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüsenfunktion • TSH ist der sensitivste Parameter für eine Schilddrüsenfunktionsstörung • Ein normales TSH schließt beim Screening eine Schilddrüsenfunktionsstörung praktisch aus • Schilddrüsenhormone: T4 und T3 • Schilddrüsen-Antikörper: TPO-Ak, Tg-Ak, TRAK Buchinger 09 Sonographie www.schilddrueseninstitut.at Morphologische Information Indikation Hypo-, Aplasie, Ektopie Morphologie: diffus, uni-, multinodös Echogenität: hypo-, normo-, hyperechogen Grösse: Volumetrie Blutflussbestimmung Hilfe bei diagnostischen und therapeutischen Punktionen Schilddrüsenkarzinom in der Nachsorge Beurteilung der regionären Lymphknoten Buchinger 09 Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at www.schilddrueseninstitut.at Übersicht • Wann denke ich an die Schilddrüse • Screening und Vorsorgeuntersuchung • Erste diagnostische Schritte • die Sache mit dem Jod • weiterführende Diagnostik • gutartig oder bösartig? • Schilddrüse und Kinderwunsch/Schwangerschaft • endokrine Orbitopathie Buchinger 09 Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at n=39.913 160 20 mg KJ/kg Salz 10 mg KJ/kg Salz 140 120 µg Jod/g Kreatinin www.schilddrueseninstitut.at Mediane Jodausscheidung 100 80 60 40 20 0 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 W. Buchinger et al. Thyroid 1997 Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Thyromobil Feldkirch Buchinger 09 Klagenfurt Graz www.schilddrueseninstitut.at ThyroMobil Österreich Oktober und November 2004 Städte Feldkirch Graz Klagenfurt insgesamt 539 Kinder (6-15 a) Harnjodidbestimmung Schilddrüsensonographie Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Harnjodidausscheidung Buchinger 09 Methodik: • Harnjodbestimmung (Morgenharn): Cer-Arsenitmethode (modifiziert nach Lorenz-Wawschinek) • Angabe in µg/g Kreatinin • Median: 94 µg/g Kreatinin www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüsensonographie Buchinger 09 • • • • 539 Kinder 257 Mädchen, 282 Knaben Alter 6-14 Jahre Alle Untersuchungen von ein- und demselben Untersucher (GZ) mit ein- und demselben Ultraschallgerät durchgeführt • Bestimmung des Schilddrüsenvolumens nach Brunn www.schilddrueseninstitut.at Buchinger 09 Alter Mittelwert SD (Jahre) (ml) (ml) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 2.0 2.4 3.0 3.1 3.8 4.3 5.0 6.9 7.5 0.7 1.1 1.3 1.1 1.9 1.6 1.9 2.9 2.5 Strumainzidenz Gutekunst 40 36 34 30 25 20 15 8,8 10 6,6 5 Mädchen Knaben 0 1994 2004 Strumainzidenz Delange 6 5,3 5 Prozent Strumahäufigkeit Prozent Strumahäufigkeit www.schilddrueseninstitut.at 35 4 3,2 3 2 1,4 0,8 1 Mädchen Knaben 0 1994 Buchinger 09 2004 Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Jodgehalt der österreichischen Milch 80 76 72 70 µg Jod/Liter www.schilddrueseninstitut.at 90 Buchinger 09 60 50 46 45 Biomilch Milch 40 30 20 10 0 Winter Sommer www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüsenultraschallscreening (Initiative Papillon) • 64 123 Patienten gescreent • 18.8% Strumen mit oder ohne Knoten • 23,1% Knoten mit oder ohne Strumen • 15 zufällig entdeckte Schilddrüsenkarzinome Buchinger 09 Reiners et al. Internist 2003,44:412-419 online publiziert 5.März 2003 www.schilddrueseninstitut.at Übersicht • Wann denke ich an die Schilddrüse • Screening und Vorsorgeuntersuchung • Erste diagnostische Schritte • die Sache mit dem Jod • weiterführende Diagnostik • gutartig oder bösartig? • Schilddrüse und Kinderwunsch/Schwangerschaft • endokrine Orbitopathie Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at weiterführende Untersuchungen Buchinger 09 • Funktionsstörungen Interpretation Therapieoptionen • Struma nodosa Interpretation Therapieoptionen Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at www.schilddrueseninstitut.at Hyperthyreose • Funktionelle Autonomie • Immunhyperthyreose Typ Mb. Basedow • Jodinduzierte Hyperthyreose • Thyreoiditis Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Symptome und path. Befunde • unterschiedliche Ausprägung bei unterschiedlichem Hyperthyreosegrad • Tachykardie (Herzrhythmusstörung) • Tremor • Schweissneigung • Gewichtsverlust (manchmal bei Inappetenz) • Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerzen • Osteoporose, Hyperkalzämie Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Symptome und path. Befunde Buchinger 09 • pathologische Glukosebelastung • erhöhter Insulinbedarf bei Diabetikern • psychische Symptomatik (Ängstlichkeit, Reizbarkeit, Depression) • bei Epileptikern: Zunahme der Anfallsfrequenz • Amenorrhoe • prätibiales Myxödem www.schilddrueseninstitut.at funktionelle Autonomie Buchinger 09 • von der hypophysären Regulation unabhängige Zellen • eine gewisse Zahl autonomer Zellen kommen auch in der gesunden Schilddrüse vor • latente oder manifeste Hyperthyreose bei Zunahme der autonomen Zellen www.schilddrueseninstitut.at funktionelle Autonomie Buchinger 09 • Ätiologie TSH-Rezeptormutation (somatisch) Chronischer Jodmangel angeborene TSH-Rezeptormutation (selten) • Morphologie: unifokal, multifokal, disseminiert • Funktion Euthyreose Hyperthyreose (latent, manifest) www.schilddrueseninstitut.at kompensierte - dekompensierte funktionelle Autonomie Buchinger 09 unifokale - multifokale funktionelle Autonomie www.schilddrueseninstitut.at funktionelle Autonomie - Diagnostik Buchinger 09 • Sonographie • Funktionsbestimmung • quantitative Szintigraphie • ev. quantitative Szintigraphie unter Suppressionsbedingungen www.schilddrueseninstitut.at funktionelle Autonomie - Therapie Bei latenter oder manifester Hyperthyreose, bei Euthyreose und geplanter Jodexposition • Thyreostatika • Operation • Radiojodtherapie • lokale Instillation von hochprozentigem Alkohol (nicht gesichertes Behandlungsverfahren) Bei Euthyreose Jodkarenz und Kontrolle Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at funktionelle Autonomie - Therapie Buchinger 09 Thyreostatika • überbrückende Massnahme (Hyperthyreose) • bei Unmöglichkeit einer definitiven Therapie (ältere bettlägrige Patienten) Operation • gleichzeitig kalte Knoten • multifokale Autonomie • jodinduzierte Hyperthyreose • Malignomverdacht • mechanische Komplikation • Gravidität und Laktation www.schilddrueseninstitut.at funktionelle Autonomie - Therapie Buchinger 09 Kontraindikationen zur Radiojodtherapie: absolut • Gravidität, Laktation • Malignomverdacht • niedrige Radiojodaufnahme • Kinderwunsch innerhalb von 6 Monaten nach Therapie relativ • Kinder • grosse Strumen • kalte Knoten ohne Malignitätsverdacht • mechanische Komplikationen Immunhyperthyreose www.schilddrueseninstitut.at Typ Mb.Basedow Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Immunhyperthyreose Buchinger 09 Typ Mb.Basedow • Autoimmunerkrankung mit lymphozytärer Infiltrationen in Schilddrüse, Augenmuskeln, Subkutis • komplexes multifaktorielles Geschehen: genetische Faktoren (z.B. HLA-Marker) immunologische Faktoren (T-Zellaktivierung) Umweltfaktoren (Jod, Rauchen) psychosoziale Faktoren (psychischer Stress) www.schilddrueseninstitut.at Symptome und path. Befunde • unterschiedliche Ausprägung bei unterschiedlichem Hyperthyreosegrad • Tachykardie (Herzrhythmusstörung) • Tremor • Schweissneigung • Gewichtsverlust (manchmal bei Inappetenz) • Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerzen • Osteoporose, Hyperkalzämie Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Symptome und path. Befunde Buchinger 09 • pathologische Glukosebelastung • erhöhter Insulinbedarf bei Diabetikern • psychische Symptomatik (Ängstlichkeit, Reizbarkeit, Depression) • bei Epileptikern: Zunahme der Anfallsfrequenz • Amenorrhoe • prätibiales Myxödem www.schilddrueseninstitut.at Diagnose - Mb.Basedow Buchinger 09 • Anamnese („Dissimulanten“) • klinischer Befund (Tachykardie, Exophthalmus, Struma) • in-vitro Diagnostik (Funktions-, AK-Bestimmung) • in-vivo Diagnostik (Sonographie, Szintigraphie) • ev. Augendiagnostik www.schilddrueseninstitut.at Immunthyreopathie Typ Mb. Basedow • Szintigraphie: diffus vermehrte Radionuklidaufnahme • Schilddrüsenantikörper positiv TRAK 80-90% TPO 70-80% TAK 20-30% • Funktion: hyperthyreot • endokrine Orbitopathie Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Therapie - Mb.Basedow Buchinger 09 • Jodkarenz • medikamentös Thiamazol (5-40mg = 1/4-2 Tabletten) Propylthiouracil (Prothiucil® 5-500mg = 1/4-25 Tabl.) Perchlorat (Irenat®) Lithium (Quilonorm®) Jod in hoher Dosis • chirurgisch • Radiojodtherapie www.schilddrueseninstitut.at medikamentöse Therapie Buchinger 09 • Thyreostatikatherapie: Dauer 12-18 Monate in 20-40% dauerhafte Spontanremission • zusätzlich Betablockertherapie (Propranolol) • Ziel: möglichst rasches Erreichen einer Euthyreose (SDH im Normbereich, TSH 0,3-1 mU/l) • 4-wöchige Kontrollen von FT3, FT4, TSH, Differentialblutbild (Leukopenie) www.schilddrueseninstitut.at Thyreostatika-Nebenwirkungen Buchinger 09 • Knochenmarksdepression mit Agranulozytose (Fieber, Entzündungszeichen) • Strumaentwicklung • Haarausfall (Spätwirkung der Hyperthyreose?) • Exanthem, Pruritus • Transaminasenerhöhung • Arthralgien www.schilddrueseninstitut.at chirurgische Therapie Buchinger 09 • große Struma • gleichzeitig kalte Knoten (Marine-Lenhart Syndrom) • gleichzeitige mechanische Komplikation • Kontraindikation zur Radiojodtherapie • floride endokrine Orbitopathie • Wunsch des Patienten • Hyperthyreoserezidiv oder -persistenz www.schilddrueseninstitut.at chirurgische Therapie Buchinger 09 • Ziel: sichere Beseitigung der Hyperthyreose • Therapie: Thyreoidektomie • Folge: postoperative substitutionspflichtige Hypothyreose • Komplikationen: Recurrensparese <1% Hypoparathyreoidismus <1% • Substitutionstherapie unmittelbar postoperativ www.schilddrueseninstitut.at Radiojodtherapie Buchinger 09 • therapierefraktäre Immunhyperthyreose und Kontraindikation für Operation • Hyperthyreoserezidiv nach Thyreostatika • kleine Struma ohne Knoten • keine endokrine Orbitopathie • Wunsch des Patienten www.schilddrueseninstitut.at Seltene Differentialdiagnosen • Autoimmunthyreoiditis - hyperthyreote Phase • Postpartum Thyreoiditis • Schwangerschaftshyperthyreose • Thyreoiditis de Quervain (subakute Thyreoiditis) • Schilddrüsentumor/hormonproduzierende Meta • Sekundäre Hyperthyreose • Schilddrüsenhormonresistenz Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Hypothyreose • Autoimmunthyreopathie • postoperativ • nach Radiojodtherapie • nach externer Radiatio • medikamentös (Thyreostatika, Lithium) • Jodexzess • extremer Jodmangel Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Thyreoiditis • erregerbedingt bakteriell viral? • autoimmun hypertroph atrophisch postpartal silent invasiv sklerosierend Amiodaron Buchinger 09 eitrige Thyreoiditis bakterielle Thyreoiditis subakute Thyreoidits de Quervain Hashimoto Thyreoiditis chronisch lymphozytäre Thyreoiditis atrophische Form der Hashimoto Th. atrophische Thyreoiditis lymphozytär lymphozytär eisenharte Riedl-Struma Typ I, Typ II www.schilddrueseninstitut.at Thyreoiditis • andere Ursachen Interferon-α/ Interferon-ß Interleukin Strahlenthyreoiditis spezifische Thyreoiditis Buchinger 09 Tbc, Sarkoidose, Amyloidose, HIV www.schilddrueseninstitut.at Hashimoto Thyreoiditis Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Hashimoto Thyreoiditis (chronisch lymphozytär) • hypertrophische Form Struma, TAK ↑, TPO ↑↑, Sono: diffuse Echoarmut Szintigramm: Tc-Uptake ↓, Hyperthyreose, Euthyreose oder Hypothyreose (Diagnosezeitpunkt) FNP: lymphozytäre Infiltrate • atrophische Form kleine Schilddrüse, TAK ↑, TPO ↑↑, Sono: meist echoarm, schlecht abgrenzbar Szintigramm: Tc-Uptake ↓, Euthyreose oder Hypothyreose FNP: lymphozytäre Infiltration Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Buchinger 09 aus Zettinig, Buchinger, Schilddrüse kurz und bündig, 2. überarbeitete Auflage, 2010 www.schilddrueseninstitut.at Hashimoto Thyreoiditis • keine kausale Therapie möglich • initiale Hyperthyreose Thyreostatika eventuell Inderal®, keine • Hypothyreose Thyroxin Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Therapieziel Buchinger 09 • Erreichen einer Euthyreose • FT3, FT4, TSH im Normbereich • Besserung der Symptome meist nach einigen Wochen • absolute Beschwerdefreiheit oft erst nach einigen Monaten www.schilddrueseninstitut.at Thyroxin-Anfangsdosis Buchinger 09 • Patientenalter • Schweregrad und ungefähre Dauer der Hypothyreose Dauerdosis • 1,6 - 1,8 µg T4/kg KG/Tag • Frauen 75 - 125 µg • Männer 125 - 200 µg Patienten über 60 Jahre • 20-30% weniger T4 www.schilddrueseninstitut.at Therapiekontrolle Buchinger 09 • nach 6 - 8 Wochen (FT3, FT4, TSH) (zuerst T4- dann TSH-Normalisierung) • anschliessende Kontrollen zumindest in jährlichen Intervallen www.schilddrueseninstitut.at Wahrscheinlichkeit einer Hypothyreose innerhalb der nächsten 20 Jahre Vanderpump et al. Clin Endocrinol 1995;43:55-68. Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at www.thyroidmanager.org Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at • Abklärung von Schilddrüsenfunktionsstörungen TSH-Bestimmung TSH-Wert im Referenzbereich: Ausschluss einer Funktionsstörung … Buchinger 09 TSH < 0,1 TSH 0,1 – 0,3 www.schilddrueseninstitut.at 1) TSH (mU/l) sublatente Hyperthyreose Hyperthyreose ? fT4 erhöht 1) T3 erhöht Manifeste Hyperthyreose Kontrolle in 3-6 Monaten 3) TT3 oder 2) fT3 T3Hyperthyreose fT4 erniedrigt 3) T3 normal latente Hyperthyreose Ultraschall, Szintigramm TRAK, TPO-Ak TSH > 4,0 Hypothyreose ? TSHKontrolle in 3 Monaten Ende Cave Jodexposition fT4 normal sublatente Hypothyreose TSH 0,3 – 3,0 Euthyreose TSH2) fT4 TSH 3,0 – 4,0 Eingangsdiagnostik 2) fT4 bei Kinderwunsch 2) fT4 erniedrigt 1) fT4 erhöht fT4 normal 3) Sekundäre Hypothyreose TRH-Test Manifeste Hypothyreose 3) Klinische Abklärung, weitere Labordiagnostik Latente Hypothyreose ThyroxinTherapie? 4) Ultraschall, Szintigramm Tg-Ak, TPO-Ak Fußnoten: 1) Thyroxinmedikation? TSH kann normal sein 2) T3/T4-Kombinationstherapie? T3-Therapie? 3) Thyreostatikatherapie? 4) sehr selten: Sek.Hyperthyreose, periph.Hormonresistenz? Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Übersicht • Wann denke ich an die Schilddrüse • Screening und Vorsorgeuntersuchung • Erste diagnostische Schritte • die Sache mit dem Jod • weiterführende Diagnostik • gutartig oder bösartig? • Schilddrüse und Kinderwunsch/Schwangerschaft • endokrine Orbitopathie Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Österreich Buchinger 09 USA Buchinger 09 Eggenberg Absolutzahlen der Neudiagnosen 70 60 50 40 alle Frauen Männer Anzahl www.schilddrueseninstitut.at Österreich 30 20 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 www.schilddrueseninstitut.at Buchinger 09 11häufigste maligne Neoplasie www.schilddrueseninstitut.at Buchinger 09 12häufigste maligne Neoplasie www.schilddrueseninstitut.at Buchinger 09 8häufigste maligne Neoplasie www.schilddrueseninstitut.at Österreich Buchinger 09 USA www.schilddrueseninstitut.at Geschlechtsverteilung Buchinger 09 1998-2000 Österreich 1995-2005 Eggenberg 23% Frauen Männer 77% www.schilddrueseninstitut.at • präoperative Abklärung von Schilddrüsenknoten Grundsätzlich nur Knoten > 1cm abklärungsbedürftig Kleinere Knoten bei suspektem Ultraschallbefund, positiver Familienanamnese, Z.n. externer Radiatio der Halsregion abklären Malignitätsrisiko eines hypofunktionellen (kalten) Knotens ähnlich bei Struma uninodosa und Struma multinodosa Malignitätsrisiko ähnlich bei tastbaren Knoten und nur sonographisch nachweisbaren Knoten Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at • präoperative Abklärung von Schilddrüsenknoten Anamnese Radiatio während der Kindheit schnelles Wachstum Heiserkeit Palpation der Schilddrüsenregion und des Halses derbe und irreguläre Konstistenz zervikale Lymphknotenvergrösserungen Fixation des Knotens mit der Umgebung Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at • präoperative Abklärung von Schilddrüsenknoten Ultraschall Information über Anzahl, Größe, Lage von Knoten Suspekt: hypoechogen, Mikroverkalkungen, Fehlen eines peripheren Halos, irreguläre Begrenzung, intranodale Hypervaskularisierung, zervikale Lymphknotenvergrößerungen Szintigraphie Nachweis von hyperfuntionellen (heissen) bzw. hypofunktionellen (kalten) Knoten Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at • präoperative Abklärung von Schilddrüsenknoten Labor Thyreotropin (TSH) FT3 (TT3)-, FT4-Bestimmung bei Verdacht auf Funktionsstörung TPO, TAK, TRAK bei Verdacht auf Immunthyreopathie Thyreoglobulinbestimmung wertlos Kalzitonin: Diagnose von C-Zellhyperplasie und medulläres Karzinom zu einem früheren Zeitpunkt, kann Überlebensprognose verbessern. von ETA gefordert, von ATA keine Aussage (Evidenzlevel I, weder dafür noch dagegen) Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at • präoperative Abklärung von Schilddrüsenknoten Feinnadelaspirationszytologie Jeder Knoten >= 1 cm (Ausnahme heisser Knoten) Knoten < 1 cm bei suspektem US-Befund, positiver Familienanamnese. Bei multinodösen Strumen Punktion des „dominanten“ Knotens basierend auf Ergebnis der Szintigraphie und der Sonographie Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at • präoperative Abklärung von Schilddrüsenknoten Feinnadelaspirationszytologie Ergebnis nicht diagnostisch (Problem: zystische Knoten) maligne: adäquates chirurgisches Vorgehen suspekt, follikuläre Neoplasie: Operation (Ausnahme heißer Knoten) benigne: keine weitere unmittelbare Diagnostik Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at • präoperative Abklärung von Schilddrüsenknoten Knoten bei Kindern palpable Knoten bei 20 von 1000 Kindern jährliche Inzidenz: 7 neuaufgetretene Knoten pro 1000 Kinder höhere Malignitätsfrequenz? Gleiches diagnostisches Vorgehen wie bei Erwachsenen Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at • präoperative Abklärung von Schilddrüsenknoten Knoten bei Schwangeren Gleiches diagnostisches Vorgehen wie bei nicht Schwangeren (Ausnahme: keine Szintigraphie) Bei gesicherter Malignität Operation vor der 24. SSW bzw. postpartal bei Diagnosestellung nach der 24. SSW Operation postpartal Buchinger 09 Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at www.schilddrueseninstitut.at Übersicht • Wann denke ich an die Schilddrüse • Screening und Vorsorgeuntersuchung • Erste diagnostische Schritte • die Sache mit dem Jod • weiterführende Diagnostik • gutartig oder bösartig? • Schilddrüse und Kinderwunsch/Schwangerschaft • endokrine Orbitopathie Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüse und (unerfüllter)Kinderwunsch Schilddrüse und Schwangerschaft • Physiologische Veränderungen • Hypothyreose • Hyperthyreose • Struma und Karzinom Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüse und Kinderwunsch Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüse und Kinderwunsch Buchinger 09 • Sonographie zur Evaluation morphologischer Veränderungen echoarmes Grundmuster bei Immunthyreopathien www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüse und Kinderwunsch Buchinger 09 • Sonographie zur Evaluation morphologischer Veränderungen Nachweis von Knoten www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüse und Kinderwunsch Buchinger 09 • Hashimoto Thyreoiditis Erreichen einer euthyreoten Stoffwechsellage (TSH 0,5-2,5 mU/l) • Morbus Basedow Hyperthyreose verkompliziert die Schwangerschaft Schwangerschaft verkompliziert die Hyperthyreosebehandlung www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüse und Schwangerschaft Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at physiologische Veränderungen • Anpassung an den vermehrten Hormonbedarf (bis zum Ende der Schwangerschaft) • erhöhte renale Jodausscheidung durch vermehrte Nierendurchblutung und GFR ↑ • keine Schwierigkeit für gesunde Schilddrüse bei ausreichender Jodversorgung • Jodmangel? Immunthyreopathie? Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at hCG Buchinger 09 • direkte Stimulation der Schilddrüse im 1/3 • in 20% der normalen Schwangerschaften geringe TSH-Erniedrigung (<0,2mU/l) • lineare Korrelation zwischen hCG-Peak und fT4-Spiegel (8-14 SSW) www.schilddrueseninstitut.at Thyroxin-Bindungsproteine und Buchinger 09 Plasmavolumen • 2 1/2 fache TBG-Erhöhung im 1. Trimenon • Anstieg des Plasmavolumens bis Geburt • Anstieg des Gesamt-T4 • vermehrte T4-Produktion erforderlich um fT4-Spiegel beizubehalten www.schilddrueseninstitut.at Thyroxin-Bindungsproteine und Buchinger 09 Plasmavolumen • Erhöhung der Thyroxin-Dosis bei Hypothyreosebehandlung • Verminderung von fT4 und fT3 (10-15%) • geringer TSH-Anstieg ab dem 2/3 innerhalb des Normbereichs www.schilddrueseninstitut.at Thyroxin-Bindungsproteine • Bestimmung von fT3 und fT4 erforderlich • Bestimmung von TT4 irreführend!!! Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Veränderungen des peripheren Buchinger 09 Schilddrüsenhormonmetabolismus • plazentare Typ II Dejodinase (lokale T3Produktion bei niedrigen mütterlichen T4Spiegeln) • plazentare Typ III Dejodinase (T4 Æ rT3, T3 Æ T2) „indirekte“ Jodquelle für den Fetus www.schilddrueseninstitut.at (marginaler) Jodmangel Buchinger 09 • geforderte tägliche Jodzufuhr gebährfähiges Alter: 150 µg Schwangere und Stillende: 200-250 µg • Jodquellen Milch und Milchprodukte Meeresfisch jodhältiges Mineralwasser Nahrungsergänzungsmittel www.schilddrueseninstitut.at Buchinger 09 150 µg Jod kein Jod www.schilddrueseninstitut.at (marginaler) Jodmangel Buchinger 09 • relative Hypothyroxinämie und -trijodthyroninämie, Goitrogenese (direkte Korrelation mit Ausmass des Jodmangels) • erhöhter T3/T4-Quotient • „TSH-Verdoppelung“ • Thyreoglobulin-Anstieg • je ausgeprägter der Jodmangel desto häufigere und ausgeprägtere Auswirkungen auf Mutter und Fetus www.schilddrueseninstitut.at Hypothyreose Buchinger 09 • Konzeption möglich (2-2,5% TSH↑) • mütterlicher Hypertonus • niedriges Geburtsgewicht www.schilddrueseninstitut.at Hypothyreose Buchinger 09 • Gehirnentwicklung und -reifung (intellektuelle und neuromotorische Entwicklung) gestört • mütterliches Thyroxin bis zur 12. SSW extrem wichtig (plazentagängig) • fetale Hormonproduktion ab 12. SSW • auch bei geringem Jodmangel subklinische neuropsychomotorische Defizite www.schilddrueseninstitut.at mütterliche Hypothyreose Buchinger 09 • 25.216 Gravide auf Hypothyreose gescreent • 62 Hypothyreosen entdeckt • Kinder im Alter von 6-7 Jahren: signifikant niedrigere IQ-Werte (15%<85) • mütterliche Hypothyreose wirkt negativ auf Fetus • Hypothyreosescreening vor oder zu Beginn der Gravidität Haddow et al. NEJM 1999;341:549-555 www.schilddrueseninstitut.at mütterliche Hypothyreose • FT4-Spiegel unter der 10.Perzentile in der 12. SSW führen zu verminderter psychomotorischen Entwicklung (untersucht im 10. Lebensmonat) • FT4-Spiegel unter der 10.Perzentile in der 32. SSW bedingen keine negativen Auswirkungen • niedrige FT4-Spiegel im 1/3 sind ein wichtiger Risikofaktor für eine gestörte fetale Entwicklung Pop et al. Clin Endocrinol 1999;50:149-155 Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at mütterliche Hypothyreose Leitlinien Geburtshilfe • Bestimmung des TSH bis zur SSW 12 • Zielbereich 0,2-2,5 mU/l Dietrich W, Tempfer C, Speculum 2007; 25 (3) 13-14 Schilddrüsenkonsens Nuklearmedizin bei allen Frauen spätestens nach Eintreten der Schwangerschaft: • bei Autoimmunerkrankungen Vitiligo, Diabetes mellitus Typ I, ….. • bei bekannten Schilddrüsenerkrankungen Buchinger 09 mütterliche Hypothyreose www.schilddrueseninstitut.at targeted case finding • anamnestisch Hinweise auf Hyperthyreose, Hypothyreose oder Strumaresektion • Familienanamnese einer Schilddrüsenerkrankung • Struma, bekannte Schilddrüsenantikörper • Symptome od. klinische Zeichen der Hypothyreose • Diabetes mellitus Typ I • andere Autoimmunerkrankungen • Infertilität, Abortusanamnese • anamnestisch Bestrahlung im Kopf/Halsbereich Buchinger 09 Hyperthyreose www.schilddrueseninstitut.at 3-4% aller Schwangerschaften • Immunthyreopathie Mb. Basedow 0.2% unter Behandlung in Remission Erstmanifestation • transiente Gestationshyperthyreose 2-3% • funktionelle Autonomie (unifokal, multifokal) • subakute Thyreoidits, Silent Thyreoiditis • Hyperthyreosis factitia • Blasenmole Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at Buchinger 09 unbehandelte manifeste Hyperthyreose • niedriges Geburtsgewicht (9fach höhere Inzidenz) • Präeklampsie • erhöhtes Missbildungsrisiko • Frühgeburt • erhöhte perinatale Mortalität • mütterliche Komplikationen www.schilddrueseninstitut.at Struma und Karzinom in der Schwangerschaft • 10% Volumszunahme bei ausreichender Jodierung • 30% Volumszunahme im Jodmangel • bei neuaufgetretenem Knoten Sonographie, Feinnadelpunktion, kein Szintigramm!! • bei Malignitätsverdacht: individuelle Entscheidung über Operationstermin (histologischer Typ, Lymphknoten, Schwangerschaftsdauer) Buchinger 09 www.schilddrueseninstitut.at www.schilddruesenforum.at Das österreichische Schilddrüsenforum für Patienten, Angehörige und Interessierte Buchinger 09
