Schwangerschaft und Stillperiode
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Schilddrüse und Schwangerschaft Wolfgang Buchinger Institut für Schilddrüsendiagnostik und Nuklearmedizin, Gleisdorf Schilddrüsenordination Graz Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Erkrankungen der Schilddrüse Gestörte Funktion Gestörte Morphologie/Struktur DIAGNOSE der zugrundeliegenden Erkrankung Therapie Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüsen-Erkrankungen bei jungen Frauen - 1 • Thyreoiditis – Chronische Immunthyreoiditis – Andere Thyreoiditiden: • subakute Thyreoiditis de Quervain, • silent Thyreoiditis, • medikamentös induzierte Thyreoiditiden (z.B. nach Interferon) • Morbus Basedow Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüsen-Erkrankungen bei jungen Frauen - 2 • Struma nodosa, Struma diffusa • St. Thyreoidektomie bzw. subtotaler Resektion • St. p. Schilddrüsenkarzinom • St. p. Radiojodtherapie • Hyperthyreosis factitia Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüsen-Erkrankungen bei jungen Frauen - 3 • St. p. Radiatio des Halses in Kindheit oder Jugend • Thyreopathie bei Lithium-Therapie • Kongenitale Hypothyreose Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüse und Schwangerschaft Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Aspekte • Kinderwunsch • Schwangerschaft • Post-Partum Periode Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Aspekte • Kinderwunsch • Schwangerschaft • Post-Partum Periode Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüse und Kinderwunsch • Primärer Parameter Schilddrüsenfunktion • Frauen im gebärfähigen Alter generell TSH < 2.5 • Bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch sind niedrigere TSH Werte anzustreben Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüsenabklärung vor geplanter Schwangerschaft - generell 1 • TSH > 2.5 • Anamnestischer Hinweis auf Hypothyreose, Hyperthyreose, oder einer Schilddrüsenoperation • Symptome oder klinische Zeichen einer Hypothyreose Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an • Familienanamnese einer Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab Schilddrüsenerkrankung 2007; 92: S1–47. • Struma G. Zettinig, W. Buchinger: Schilddrüse und Schwangerschaft. J Klin Endokrinol. Metabol. 2009 12-16 Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüsenabklärung vor geplanter Schwangerschaft - generell 2 • • • • Schilddrüsenantikörper Typ 1 Diabetes andere Autoimmunerkrankungen Bei infertilen Frauen sollte eine TSH Bestimmung im Rahmen der Abklärung ihrer Infertilität durchgeführt werden • Bestrahlung des Kopfes oder Halses in der Anamnese • Abort in der Anamnese Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüse und unerfüllter Kinderwunsch • Schilddrüsen-Screening durch Gynäkologen: – TSH – TPO-Ak – eventuell freies T4 Buchinger 16 • Ins Schilddrüsenzentrum wenn: – TSH > 2 – (TRH Test > 20) – TPO Antikörper pos. www.schilddrueseninstitut.at Schilddrüse und unerfüllter Kinderwunsch • Ins Schilddrüsenzentrum wenn: – Mehrmals dokumentierter TSH Wert > 2 in mitgebrachten Laborbefunden – (Frühere) Einnahme von Schilddrüsenhormon bzw. (frühere) thyreostatische Therapie – Zustand nach Schilddrüsenoperation – Zustand nach Radiojodtherapie – Schilddrüsenerkrankungen bei nahen Verwandten – Autoimmunerkrankungen (Vitiligo, DM I, rheumatoide Arthritis, usw.) Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Milde TSH Erhöhung • Therapie mit Levothyroxin • Einnahme morgens mindestens 30 min vor Frühstück • TSH erst > 6 Wochen nach Einnahme der gleichen T4Dosierung aussagekräftig • Bei Eintreten einer Schwangerschaft muß die Therapie fortgeführt werden • Erste Kontrolle um die 8. SSW Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Schwangerschaft • Signifikant höhere TSHWerte bei Abort • Vermutlich keine Assoziation zwischen Abort und erhöhten Antikörpertitern Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Aspekte • Kinderwunsch • Schwangerschaft • Post-Partum Periode Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at TBG Gesamt T4 hCG TSH freies T4 (fT4) 10 Buchinger 16 20 30 www.schilddrueseninstitut.at 40 Wochen Laborparameter in der Schwangerschaft • Vermehrte Bildung von TBG • Daher nur freie Hormone aussagekräftig • Beta HCG hat TSH-ähnliche Wirkung • Abfall des TSH, Anstieg des fT4 im ersten Trimenon physiologisch Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at TBG Gesamt T4 hCG TSH freies T4 (fT4) 10 Buchinger 16 20 30 www.schilddrueseninstitut.at 40 Wochen TSH-Verlauf Unterschiedliche trimesterabhängige Normbereiche Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Hypothyreose und Schwangerschaft • In Hypothyreose gestörte intellektuelle und körperliche Entwicklung des Fetus • Bereits vor Konzeption Euthyreose (TSH < 2.5) anstreben • In der 4.-6. SSW muss oft die T4 Dosis um 30-50% erhöht werden • Regelmässige Kontrollen (TSH, freie Hormone) erforderlich Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Routinekontrolle 8. SSW, jede Schwangere TSH 0.2 - 2.5 TPO neg (Sono unauff) TSH 0.2 - 2.5 TPO pos Sono meist echoarm TSH < 0.1 TPO pos Sono echoarm TSH < 0.1 TPO neg Sono unauff. fT4 fT4, fT3, TRAK fT4, fT3, TRAK Basedow Beta HCG ind. Chronische Immunthyreoiditis Keine weiteren Kontrollen der SD Schilddrüsengesund Post partum Thyreoiditis Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Intellektuelle Entwicklung – Haddow (1999) • Schwangere hypothyreote Mütter -Schulnoten / IQ der Kinder • Manifest hypothyreote Mütter: Kinder-IQ um 7 Punkte niedriger • Möglicherweise beeinflusst bereits auch subklinische Hypothyreose Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Autoimmunthyreoiditis • Schwangerschaft wirkt immunsuppressiv • Bei euthyreoten Frauen in der Frühschwangerschaft TSH Anstieg möglich Vor Grav. Buchinger 16 26 SSW www.schilddrueseninstitut.at Therapie der Hypothyreose Thyroxinsubstitution und ausreichende Jodzufuhr (150 -250 µg/d) • höhere Thyroxindosis als vor der Schwangerschaft • bei vorbestehender T4-Therapie Dosissteigerung um 30 bis 50% erforderlich • Dosiserhöhung ist grösser bei athyreoten Frauen (St.p. Thyreoidektomie) • TSH 5 – 10 mU/L Dosissteigerung um 25 bis 50 µg/Tag • TSH 10 – 20 mU/L Dosissteigerung um 50 bis 75 µg/Tag • TSH > 20 mU/L Dosissteigerung um 75 bis 100 µg/Tag • Kontrollen der Schilddrüsenfunktion alle 6 – 8 Wochen • Beginn der Thyroxintherapie TSH > 2,5 mU/l im 1. Trimester TSH > 3 mU/l ab dem 2. Trimester Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Hyperthyreose Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Hyperthyreose und Schwangerschaft • Beta HCG besitzt TSH ähnliche Wirkung • Im ersten Trimenon vermehrte Produktion von Schilddrüsenhormonen • Dadurch TSH erniedrigt • Nur selten subklinische / manifeste Hyperthyreose Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Differentialdiagnose der Hyperthyreose in der Schwangerschaft • • • • Buchinger 16 physiologische TSH-Erniedrigigung Gestationshyperthyreose Immunhyperthyreose funktionelle Autonomie www.schilddrueseninstitut.at Thyreostatische Therapie • Neu-Einleiten / Fortsetzen • Freies T4 im oberen Normalbereich von Nichtschwangeren • Erste Wahl: Propylthiouracil im 1. Trimenon Thiamazol im 2. und 3. Trimenon • Thyreostatika Monotherapie! • Subtotale Thyreoidektomie im zweiten Trimenon möglich Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Subklinische Hyperthyreose • In der Schwangerschaft nicht therapiepflichtig – Keine Evidenz bzgl. besseren Outcomes unter Therapie – Potentielle Nebenwirkungen der Thyreostatika Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at TRAK • Frei plazentagängig • Können den Fetus stimulieren • Bei Autoimmunerkrankungen im 3. Trimenon TRAK – Kontrolle zum Ausschluß einer fetalen Hyperthyreose Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Faustregel • Eine Hyperthyreose verkompliziert die Schwangerschaft • Eine Schwangerschaft verkompliziert die Hyperthyreosebehandlung Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Hyperemesis Gravidarum • Immer Kontrolle der Schilddrüsenparameter erforderlich • Therapiepflichtige manifeste Schilddrüsenüberfunktion möglich Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Verlauf von Autoimmunerkrankungen • Schwangerschaft ausgezeichnetes Immunsuppressivum • Nach der Schwangerschaft Rezidive häufig • Bei Morbus Basedow und Kinderwunsch definitive Therapie diskutieren Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Aspekte • Kinderwunsch • Schwangerschaft • Post-Partum Periode Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Post partum Thyreoiditis • Zu Beginn meist passagere hyperthyreote Phase (Zelldestruktion, meist keine Klinik). – Thyreostatische Therapie kontraindiziert – Eventuell symptomatisch Betablocker • Nach Wochen / Monaten Euthyreose; später oft Hypothyreose • Zwei Jahre postpartal Auslassversuch; Remission möglich Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Screening • TSH Kontrollen bei allen Frauen mit erhöhten Antikörpern 3 und 6 Monate postpartal • TSH Kontrollen bei allen Frauen mit Diabetes mellitus 3 und 6 Monate postpartal Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Diaplazentarer Transport • Mütterliche Schilddrüsenhormone: Nur in geringem Mass plazentagängig • Ab 12. Woche kann kindliche Schilddrüse Jod aufnehmen und Hormone produzieren • Frei plazentagängig: – TPO-Ak, Tg-Ak, TRAK – Thyreostatika – Betablocker Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Knoten / Karzinom • Szintigraphie kontraindiziert; stets FNP • Bei malignitätsverdächtiger Zytologie Operation im 2. Trimenon; Zuwarten bis nach Geburt vertretbar • Bei Malignitätsverdacht TSH-supressive Therapie Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Jod Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Jod • Gesetzliche Prophylaxe: – 1963 10 mg/kg – 1990 Erhöhung auf 20 mg/kg • Täglicher Jodbedarf: – Ab 15. Lebensjahr 150 g – Schwangerschaft und Stillperiode: 250 g Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Jod • Erhöhter Jodbedarf durch erhöhte renale Clearance, Jodbedarf des Feten, Zunahme des intravasalen Verteilungsraumes • Schwangerschaft und Stillperiode: 250 g • Problem: Autoimmunerkrankungen Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at Buchinger 16 www.schilddrueseninstitut.at
