1 Gesuch um Sperrung der Datenbekanntgabe an Private Der/die

EINWOHNERGEMEINDE 3273 KAPPELEN
Tel. 032 392 12 12 / Fax 032 392 29 03
Gemeindeschreiberei / Finanzverwaltung
PC 30-17792-5
Internet: http://www.kappelen.ch
E-mail: [email protected]
Oeffnungzeiten Montag-Freitag
09.00 - 12.00 Uhr
nachmittags nur Dienstag/Donnerstag
14.00 - 18.00 Uhr
Gesuch um Sperrung der Datenbekanntgabe an Private
Der/die Unterzeichnende
Name, Vorname:
Jahrgang:
Adresse:
ersucht gestützt auf Art. 13 des Datenschutzgesetzes (KDSG) die Gemeinde KAPPELEN
die Bekanntgabe seiner/ihrer Daten an Private zu sperren.
Gründe (zutreffende Felder ankreuzen):
Keine Listenauskünfte (Werbung)
Schutz vor Neid und Missgunst
Sicherheitsprobleme
Schutz vor Belästigungen
Zusätzlicher Schutz der Privatsphäre
Schutz vor Neugierde
Schutz der Familienangehörigen und des gemeinschaftlichen Zusammenlebens
Bemerkungen:
Beilage:
Hinweis: Es muss die Kopie einer Ausweisschrift (z.B. Führerausweis, Pass) beigelegt
werden, sofern das Sperrformular nicht persönlich auf der Gemeindeverwaltung abgeben
wird.
Datum:
Unterschrift:
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Der/die Gesuchsteller/in ist sich bewusst, dass dieses Gesuch Daten, die sich bei andern
kantonalen Stellen, bei der Gemeinde, bei der Kirchgemeinde oder bei einem
Gemeindeverband befinden, nicht umfasst.
481341020