Formular Gesuch um Datensperre
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Gemeindeschreiberei Gesuchsformular Datensperre An die Gemeindeverwaltung 3812 Wilderswil Gesuch um Sperrung der Datenbekanntgabe an Private Der/die Unterzeichnende Name, Vorname: .............................................................................. Jahrgang: ………………………… Adresse: …………………………………………………………………………………………………………… ersucht gestützt auf Art. 13 des Datenschutzgesetzes (KDSG) die Gemeinde Wilderswil die Bekanntgabe seiner/ihrer Daten an Private zu sperren. Gründe (zutreffende Felder ankreuzen): Keine Listenauskünfte (Werbung) Schutz vor Neid und Missgunst Sicherheitsprobleme Schutz vor Belästigungen Zusätzlicher Schutz der Privatsphäre Schutz vor Neugierde Schutz der Familienangehörigen und des gemeinschaftlichen Zusammenlebens Bemerkungen: ……………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Beilage: …………………………………………………………………………………………………………… H i n w e i s : Es muss die Kopie einer Ausweisschrift (z.B. Führerausweis, Pass) beigelegt werden, sofern das Sperrformular nicht persönlich auf der Gemeindeverwaltung abgeben wird. Datum: …………………………………………… Unterschrift: ……………………………………… Der/die Gesuchsteller/in ist sich bewusst, dass dieses Gesuch Daten, die sich bei andern kantonalen Stellen, bei der Gemeinde, bei der Kirchgemeinde oder bei einem Gemeindeverband befinden, nicht umfasst. Tel: 033 826 01 40 Fax: 033 826 01 59 [email protected] Postfach 48 3812 Wilderswil Kirchgasse 31 3812 Wilderswil Postkonto 30-8302-8
