Wunddokumentation - mre
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Wunddokumentation (bitte nur eine Wunde angeben) ________________ Datum _____________________________________ letzter VW VW Intervalle Übergeleitet durch Wundlokalisation Wundart Herr Frau Ulcus cruris Art_________________ Dekubitus Diabetischer Fuß Verbrennung Postoperative Wundheilungsstörung Sonstiges: _____________________ _____________________________________________ Name Vorname ________________ Geburtsdatum _____________________________________________ Diagnosen des Patienten ____________________________________________ Allergien (Verbandstoffe) Wundgröße: ______ x ______ x ______ (LxBxT in cm) Kausaltherapie Alter der Wunde ___________________ Kompression MRSA – Multiresistente Keime Druckentlastung Mobilisation Abstrich 1 ja nein ________________ Abstrich 2 ja nein ________________ Abstrich 3 ja nein ________________ Antibiose Nahrungssubstitution Lymphdrainage Sonstige Keime: _____________________________ Schuhversorgung _______________ Medikation (Antibiotika, Cortison etc.) Wundschmerz keine Schmerzen NAS (Numerische Analog Skala) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 unerträglicher Schmerz Analgetika Wundbehandlung Wundspülung Antiseptik Wundreinigung mechanisch/ chirurgisch ______________ ______________ Autolytisch sonstige: ____________ ________________ Wundtamponade Alginat ________________________ Schaumstoff ____________________ sonstige: _______________________ Schaumstoff ____________________ Folienverband __________________ Alginat ________________________ Hydrokolloid _________________ sonstige: _______________________ Wundabdeckung ___________________________ Unterschrift Pflegefachkraft __________________________ Unterschrift behandelnder Arzt ___________________________ Unterschrift Patient ICH Regionalgruppe Bad Oeynhausen Wundheilungsphase Menge wenig mäßig viel Exsudat Farbe grünlich gelblich bräunlich Nekrose (trocken) Geruch süßlich säuerlich faulig Nekrose (feucht) Fibrin Beläge und Nekrosen ________________ ________________ rot blass zyanotisch Granulation ________________ Bemerkung: vorhanden beginnend voll Epithelisation Wundumgebung Intakt gerötet mazeriert rissig Schuppig Sonstige: _______________ Wundursache und beeinflussende Faktoren Adhärenz Adipositas AVK CVI Demenz Infektion Inkontinenz Diabetes mellitus Immobilität Immunsuppression Kachexie Polyneuropathie Trauma Sonstiges: _________________________________________ Wundtaschen / Fisteln Lokalisation Tiefe Taschenrichtung Bemerkung: z.B. WH-hemmende Faktoren Legende: AVK = arterielle Verschlusskrankheit CVI = chronisch venöse Insuffizienz VW = Verbandswechsel Aktuelles Foto ICH Regionalgruppe Bad Oeynhausen
