patientenfragebogen - Tierheilpraxis Lützeler

Anamnese-Fragebogen
Tierheilpraxis – Lützeler
Bitte füllen Sie diesen Fragenbogen aus und senden ihn an:
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Patientendaten
Nummer:
Tiername:
Besitzername:
Telefon:
Datum:
PLZ / Wohnort:
Straße / Nr.:
Vorbehandlung durch Tierazt:
Tierart:
Rasse:
kastriert: ja / nein
Alter:
KG:
Impfung:
Wurmkur:
Haltung:
m/w
cm:
Anamnese
Beginn und Art der Erkrankung (freie Erzählung)
Medikamente:
Untersuchungsbefunde:
Verlauf der Erkrankung
Lebenslauf / vorherige Erkrankungen
Bemerkung:
1 von 2
Charakter/Wesen/soziales Verhalten (Stichpunkte)
Sexualverhalten: normal / Auffälligkeiten:
Rüde: hypersexuell ja / nein
Läufigkeit: regelmäßig – unregelmäßig – keine (Hormoninjektion / Kastration)
Dauer: mit / ohne nachfolgende Scheinträchtigkeit
Geburten: ja/nein Anzahl: ______
bevorzugte Liegefläche:
weich oder hart
kalt oder warm
rechts oder links
Verbesserung durch:
Wärme – Kälte – Nässe – Wind / Zugluft – Bewegung (läuft sich ein) – Ruhe
Verschlechterung durch:
Wärme – Kälte – Nässe – Wind / Zugluft – Bewegung (läuft sich ein) – Ruhe
Zeitabhängigkeit der Beschwerden:
Tageszeit:
Jahreszeit:
Wärme- / Kälteverhalten
Vorliebe: warm / kalt
Schlafverhalten: unauffällig – Unruhe – Träume –vermehrtes Schlafbedürfnis – nächtliches Umherwandern
Trinkverhalten: selten – häufig
Fressverhalten: wie oft:
normal – viel – wenig
normal – gierig – wählerisch
kalt – warm
Vorlieben:
Art des Futters: ______________________________
Erbrechen: nie – häufig – selten
Schleim – Futter
Kot (Menge/Geruch/Farbe/Konsistenz)
Urin (Menge/Geruch/Farbe/Konsistenz)
regelmäßig – wechselhaft – weich – trocken
normal – viel – häufig – wenig - kein
Verdauung:
gelblich – trüb – wässrig
riecht nicht – stinkt
normal – Blähungen – Verstopfung – Durchfall
VIELEN DANK !
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