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Sicherung des Vermögens (Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen) 1. Allgemeine Angaben zum/r Kunden/in, Interessenten/in Titel, Vor- und Nachname: Kundennummer: Anschrift (Straße, PLZ, Ort): Telefonnummer: Nationalität: deutsch sonstige, und zwar: Geschlecht: weiblich männlich Geburtsdatum: Familienstand: ledig eheähnliche Gemeinschaft Haben Sie Kinder: Ja Nein Studiengang/ Ausbildung: Tätigkeitsstatus: Derzeit ausgeübter Beruf/ Position: Tätigkeitsbeschreibung: verheiratet geschieden verheiratet geschieden 2. Familienangaben/ Mitversicherte Personen Ehefrau/ Ehemann/ Partner/in Titel, Vor- und Nachname: Kundennummer: Anschrift (Straße, PLZ, Ort): Telefonnummer: Nationalität: deutsch sonstige, und zwar: Geschlecht: weiblich männlich Geburtsdatum: Familienstand: ledig eheähnliche Gemeinschaft Haben Sie Kinder: Ja Nein Studiengang/ Ausbildung: Tätigkeitsstatus: Derzeit ausgeübter Beruf/ Position: Tätigkeitsbeschreibung: Dosch Finanzdienstleistungen Werderstr. 17 68165 Mannheim Tel: 0621/39159199 Fax: 0621/39159473 E-Mail: [email protected] Sicherung des Vermögens (Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen) Kind 1 Titel, Vor- und Nachname: Kundennummer: Anschrift (Straße, PLZ, Ort): Telefonnummer: Nationalität: deutsch sonstige, und zwar: Geschlecht: weiblich männlich Geburtsdatum: Familienstand: ledig eheähnliche Gemeinschaft verheiratet Haben Sie Kinder: Ja Nein Studiengang/ Ausbildung: Berufsausbildung/ Studium abgeschlossen: Ja Nein Derzeitiger Status/ Tätigkeit: Kindergarten Schüler Student und zwar: Kind 2 Titel, Vor- und Nachname: Kundennummer: Anschrift (Straße, PLZ, Ort): Telefonnummer: Nationalität: deutsch sonstige, und zwar: Geschlecht: weiblich männlich Geburtsdatum: Familienstand: ledig eheähnliche Gemeinschaft verheiratet Haben Sie Kinder: Ja Nein Studiengang/ Ausbildung: Berufsausbildung/ Studium abgeschlossen: Ja Nein Derzeitiger Status/ Tätigkeit: Kindergarten Schüler Student und zwar: 3. Vorhandener Versicherungsschutz Bitte Angaben in der Anlage „Vertragsübersicht“ tätigen. Kopien der bestehenden aktuellen Versicherungsunterlagen wurden ausgehändigt bzw. liegen dem/ der Berater/in vor? 4. Vorschäden Bitte Angaben in der Anlage „Vorschadenauskunft“ tätigen. Eine separate Aufstellung der Vorschäden (sofern vorhanden) wurde erstellt (Art/ Ursache/ usw.)? geschieden Azubi sonstiges, geschieden Azubi sonstiges, JA Nein JA Nein 5. Gewünschte Produktausrichtung Zutreffendes bitte ankreuzen Welche Produktausrichtung wird von Ihnen gewünscht? Basic (3 Sterne) Beinhaltet die Grunddeckung, die mindestens vorhanden sein sollte. Komfort (4 Sterne) Beinhaltet sinnvolle Erweiterungen zur Grunddeckung. Premium (5 Sterne) Beinhaltet zusätzliche Besonderheiten, die wenige Versicherer. anbieten und Merkmale, die eine zusätzliche Versicherung ersetzen Allgemeiner Hinweis für alle Sparten (Punkt 6 – 13): Zur Vereinfachung wird bei den Fragen nur der Kunde/in, Interessent/ in angesprochen, alle Fragen beziehen sich auch auf die mitversicherten Personen (Ehefrau, Ehemann, Partner/in, Kinder). Dosch Finanzdienstleistungen Werderstr. 17 68165 Mannheim Tel: 0621/39159199 Fax: 0621/39159473 E-Mail: [email protected] Sicherung des Vermögens (Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen) 6. Privat-/ Dienst-Haftpflichtversicherung 6.1 Befinden sich Ihre Kinder noch in der Schulausbildung oder in unmittelbar erfolgter erster Berufsausbildung/ Erststudium? 6.2. Besitzen Sie fremde private (z.B. vom Vermieter überlassene) und/ oder fremde berufliche (z.B. Dienstschlüssel/ vom Arbeitgeber überlassene) bzw. ehrenamtliche Schlüssel? 6.3 Üben Sie nebenberufliche (auch selbstständige) Tätigkeiten aus? 6.4 Üben Sie eine Tätigkeit einer Tagesmutter aus? 6.5 Über Sie Luftsportrisiken aus? 6.6 Besitzen Sie eigene oder benutzen Sie fremde Segelboote? 6.7 Besitzen Sie eigene oder benutzen Sie fremde Motorboote? 6.8 Besitzen Sie eigene oder benutzen Sie fremde sonstige Wasserfahrzeuge? 6.9 Besitzen Sie eigene oder benutzen Sie fremde Surfbretter? Ja Nein, und zwar: Nein Ja, fremde private Ja, fremde gewerbliche/ dienstliche Ja, fremde ehrenamtliche Nein Ja, und zwar wird € Umsatz erwirtschaftet mit folgender Tätigkeit Nein Ja, privat Ja, gewerblich Nein Ja, und zwar: generell nein ja, eigene Segelboote mit Segelfläche qm und mit PS Hilfsmotor ja, fremde Segelboote mit Segelfläche qm und mit PS Hilfsmotor generell nein ja, eigene Motorboote mit PS Motorleistung ja, fremde Motorboote mit PS Motorleistung Nein Ja, und zwar: generell nein Ja, eigene Surfbretter Ja, fremde Surfbretter 7. Hausratversicherung Hinweis: Die Risikoanalyse bezieht sich auf Ihren Erstwohnsitz. Sofern weitere Risikoorte (z.B. für Zweitwohnung, Wochenendehaus, Ferienwohnung, Jagd-, Garten- oder Weinberghaus, Garagen, Schuppen) vorhanden sind, ist eine gesonderte Risikoanalyse erforderlich. 7.1 Wünschen Sie sofern möglich einen SB? 7.2 Risikoanschrift: 7.3 Um was für Räumlichkeiten handelt es sich? 7.4 Umfassungswände 7.5 Bedachung des Gebäudes: 7.6 Sind die zu versichernden Räumlichkeiten ständig bewohnt? 7.7 Quadratmeter Wohnfläche: 7.8 Gewünschte Versicherungssumme Ja Nein analog Punkt 1 „Allgemeine Angaben“ abweichend, und zwar: Wohnung in Ein-/ Mehrfamilienhaus Einfamilienhaus (mit Einliegerwohnung) Einfamilienhaus (ohne Einliegerwohnung) massiv Stein Stahl-/ Holzfachwerk/ Stahlkonstruktion mit nicht brennender Füllung Holz/ Holzfachwerk mit Lehmfüllung/ Stahlkonstruktion mit brennbarer Verkleidung sonstiges, und zwar: hart (z.B. Ziegel) weich (z.B. Reet, Holz) sonstiges, und zwar: Nein Ja, und zwar: € Gesamt Dosch Finanzdienstleistungen Werderstr. 17 68165 Mannheim Tel: 0621/39159199 Fax: 0621/39159473 E-Mail: [email protected] Sicherung des Vermögens (Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen) 7.9 Wie hoch ist der Wertsachenanteil an der gewünschten Versicherungssumme? Prozent Hinweis: Zu Wertsachen gehören: Bargeld, auf Geldkarten geladene Beträge, Urkunden, Sparbücher, Wertpapiere, Schmucksachen, Edelsteine, Perlen, Briefmarke, Telefonkartensammlungen, Münzen, Medaillen, Sachen aus Gold/ Silber/ Platin, Pelze, handgeknüpfte Teppiche, Gobelins, Kunstgegenstände (z.B. Gemälde, Collagen, Zeichnungen, Grafiken und Plastiken), Antiquitäten (über 100 Jahre alt, jedoch mit Ausnahme von Möbelstücken) 7.10 Haben Sie Hausrat in der Garage und wo befindet sich diese? 7.11 Üben Sie eine berufliche/ gewerbliche Tätigkeit in den zu versichernden Räumlichkeiten aus? 7.12 Wie ist das Arbeitszimmer zugänglich? 7.13 Lagern Sie in Ihrem Arbeitszimmer Handelsware? 7.14 Handelt es sich bei den zu versichernden Räumlichkeiten um eine WG? 7.15 Soll die gesamte WG versichert werden oder nur ein einzelnes Zimmer? 7.16 Sind alle Eingangstüren zu den zu versichernden Räumlichkeiten Sicherheitsschlösser mit von außen nicht abschraubbaren, bündig montierten Sicherheitsbeschlägen vorhanden? 7.17 Gibt es auf dem Versicherungsgrundstück oder in einer Entfernung von unter 10 m Betriebe/ Lager, von denen eine erhöhte Feuergefahr ausgeht oder befindet sich das Gebäude/ die Wohnung im Umbau/ Sanierung? 7.18 Wünschen Sie Versicherungsschutz gegen Überschwemmung, Erdbeben, Erdsenkung, Erdrutsch, Schneedruck- und Lawinenschäden? 7.19 Wünschen Sie Versicherungsschutz bei Rückstau? 7.20 Soll einfacher Diebstahl von Fahrrädern mitversichert werden? 7.21 Haben Sie Aquarien/ Wasserbetten? Nein Ja, Garage befindet sich am Risikoort sonst wo und zwar: Nein Ja, und zwar: nur über die zu versichernden privaten Räumlichkeiten über separaten Eingang Nein Ja, und zwar: Ja Nein gesamte WG Einzelzimmer Ja Nein, Schloss steht mm heraus Nein, sonstiges und zwar: Nein Ja, und zwar: Ja Nein Ja Nein Nein Ja, mit Ja Nein € 8. Wohngebäudeversicherung (mit maximal 50% Gewerbeanteil) Hinweis: Die Risikoanalyse bezieht sich auf Ihren Erstwohnsitz. Sofern weitere Risikoorte (z.B. für Zweitwohnung, Wochenendehaus, Ferienwohnung, Jagd-, Garten- oder Weinberghaus, Garagen, Schuppen) vorhanden sind, ist eine gesonderte Risikoanalyse erforderlich. 8.1 Ist Gebäudeeigentum vorhanden? 8.2 Sind Sie der alleinige Eigentümer des Gebäudes? 8.3 Wird das Gebäude zu mehr als 50% gewerblich genutzt? Nein (Somit können Sie die Fragen 8.2 – 8.35 überspringen) Ja Nein, es gibt ein WEG (Somit können Sie die Fragen 8.3 – 8.35 überspringen) Ja Nein Ja, Anteil < 50% (Somit können Sie die Fragen 8.4 – 8.35 überspringen) 8.4 Wird sofern möglich ein SB gewünscht? 8.5 Risikoanschrift: Ja Nein analog Punkt 1 „Allgemeine Angaben“ abweichend, und zwar: 8.6 Ist das zu versichernde Wohngebäude ständig bewohnt? Ja Nein, und zwar: Dosch Finanzdienstleistungen Werderstr. 17 68165 Mannheim Tel: 0621/39159199 Fax: 0621/39159473 E-Mail: [email protected] Sicherung des Vermögens (Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen) 8.7 Art des Gebäudes 8.8 Umfassende Wände 8.9 Bedachung des Gebäudes 8.10 Feuerhemmung (z.B. FH60 – Material hält mind. 60min dem Feuerstand): 8.11 Baujahr 8.13 Haben Sie Garagen und wo befinden sich diese? 8.14 Sind sonstiges Zubehör und sonstige Grundstücksbestandteile (z.B. Einfriedungen, Carports, Gewächs- und Gartenhäuser, Gartenbeleuchtungen etc.) vorhanden 8.15 Ist das Gebäude (teil)unterkellert? 8.16 Wie groß ist die gesamte Kellerfläche? 8.17 Quadratmeter Wohnfläche insgesamt: 8.18 Fläche je Geschoss/ Stockwerk: 8.19 Anzahl Wohneinheiten bei Mehrfamilienhäusern: 8.20 Handelt es sich bei den Wohnungen um Eigentumswohnungen? 8.21 Sind Gewerbeeinheiten vorhanden? 8.22 Art, Anzahl und Fläche der einzelnen Gewerbeeinheiten: 8.23 Welche Wohn-/ Gewerbeeinheiten in diesem Gebäude werden von Ihnen selbst genutzt? 8.24 Sind Fußbodenheizungen, Schwimmbäder oder Fotovoltaikanlagen vorhanden? 8.25 Steht das Wohngebäude unter Denkmalschutz? 8.26 Jahr der letzen Sanierungen getrennt nach Dach, Wasserleitungsnetz inkl. Heizung und Elektrik: 8.27 Gibt es auf dem Versicherungsgrundstück oder in einer Entfernung von unter 10 m Betriebe/ Lager, von denen eine erhöhte Feuergefahr ausgeht oder befindet sich das Gebäude/ die Wohnung im Umbau/ Sanierung? 8.28 Wünschen Sie Versicherungsschutz gegen Überschwemmung, Erdbeben, Erdsenkung, Erdrutsch, Schneedruck- und Lawinenschäden? 8.29 Wünschen Sie Versicherungsschutz bei Rückstau? 8.30 Hat das Wohngebäude ein Rückstauventil? Einfamilienhaus Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus massiv Stein Stahl-/Holzfachwerk/ Stahlkonstruktion mit nicht brennender Füllung Holz/ Holzfachwerk mit Lehmfüllung/ Stahlkonstruktion mit brennbarer Verkleidung sonstiges, und zwar: hart (z.B. Ziegel) weich (z.B. Reet, Holz) sonstiges, und zwar: Feuerhemmung FH 60 Feuerhemmung FH 30 sonstiges, und zwar: 8.12 Wert 1914 Mark Nein Ja, Stk, Garage/n befindet/n sich am Risikoort oder sonst wo und zwar: Nein Ja, und zwar: Nein Ja, teil.Ja, voll unterkellert qm, davon werden qm zu Wohnzwecken genutzt qm qm EG; qm 1.OG; qm DG; qm 2.OG; qm (Geschoss) Ja Nein Nein Ja, und zwar mit Prozent Anteil an der gesamten Gebäudefläche keine folgende Wohneinheiten: folgende Gewerbeeinheiten: Nein Ja, und zwar: Ja Nein Dach Leitungen Elektrik Nein Ja, und zwar: Ja Nein Ja Nein Ja Nein Dosch Finanzdienstleistungen Werderstr. 17 68165 Mannheim Tel: 0621/39159199 Fax: 0621/39159473 E-Mail: [email protected] Sicherung des Vermögens (Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen) 8.31 Wünschen Sie für das Wohngebäude eine Allgefahrendeckung sofern möglich? 8.32 Besitzt das Gebäude einen Öltank? 8.33 Tankart 8.34 Fassungsvermögen 8.35 Inhalt Ja Nein Nein (Somit können Sie die Fragen 8.33 – 8.35 überspringen) Ja oberirdisch unterirdisch Liter Öl sonstiges, und zwar: 9. Unfallversicherung/ Kinderinvaliditätsrente Hinweis: VN = Kunde/ Interessent, E/P = Ehefrau/Ehemann/Partner/in, K = Kind 9.1 Üben Sie gefährliche Sportarten aus (z.B. Motorsport, Luftsport)? 9.2 Üben Sie Tauchsport aus? 9.3 Sind Sie Vertragssportler? 9.4 Leiden oder litten Sie an erheblichen Erkrankungen oder Gebrechen, wie z.B. Alzheimer-Sydrom, ParkinsonSyndrom, Multiple Sklerose, Enzephalitis, Dialyse-Patient, Morbus-Bechterew, Spondylolisthesis, AIDS-Erkrankung, HIV-Infektion, Anlagebedingte vermehrte Knochenbrüchigkeit (z.B. Glasknochenkrankheit), Knochenkrebs? 9.5 Haben Sie Diabetes? 9.6 Sind Sie fehlsichtig über Minus 8 Dioptrien? 9.7 Gewünschte Invaliditätssumme: 9.8 Todesfallabsicherung ist gewünscht: 9.9 Üben Sie eine berufliche Tätigkeit in Zusammenhang mit einem Luftrisiko aus? Nein Ja, der VN zwar folgende Nein Ja, der Nein Ja, der Nein Ja, der VN zwar folgende Nein Ja, der Nein Ja, der VN zwar folgende € Nein Ja, mit Nein Ja, der VN zwar folgende E/P K und VN VN E/P E/P E/P K K K und VN E/P E/P K K und € E/P K und 10. Rechtschutzversicherung 10.1 Wünschen Sie einen SB? 10.2 Wie viele Fahrzeuge sind in Ihrem Haushalt vorhanden bzw. besitzen Sie? 10.3 Auf wen sind diese Fahrzeuge zugelassen? 10.4 Anzahl der selbst genutzten privaten Wohneinheiten? 10.5 Anzahl der selbst genutzten Gewerbeeinheiten? 10.6 Anzahl der vermieteten privaten Wohneinheiten die Sie besitzen? 10.6 Anzahl der vermieteten gewerblichen Wohneinheiten die Sie besitzen? 10.8 Sofern Sie selbstständig, frei- oder nebenberuflich tätig sind, bitte Anzahl der angestellten Personen (ohne Inhaber und freie Mitarbeiter) angeben. Ja Nein Fahrzeuge Auf Ihren Haushalt als Privatperson Auf Ihren Gewerbebetrieb/ Unternehmen Auf Ihren Arbeitgeber sonstiges, und zwar: Stk mit einer gesamt Jahresbruttomiete (inkl. Nebenkosten) von € Stk mit einer gesamt Jahresbruttomiete/ Jahresbruttopacht (inkl. Nebenkosten) von Vollzeitkräfte: (Anzahl) Personen Teilzeitkräfte: (Anzahl) Personen Auszubildende: (Anzahl) Personen € Dosch Finanzdienstleistungen Werderstr. 17 68165 Mannheim Tel: 0621/39159199 Fax: 0621/39159473 E-Mail: [email protected] Sicherung des Vermögens (Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen) 10.9 Üben Sie selbstständige Nebentätigkeit aus? 10.10 Sind Sie Manager, (gesellschaftender) Geschäftsführer, Vorstands-/ Aufsichtsratsmitglied oder ähnliches eines oder mehrerer Unternehmen, die in der Form einer juristischen Person firmieren (AG, GmbH, KG, OHG, e.V. usw.)? 10.11 Wie viele Anteile halten Sie an dem Unternehmen bei dem Sie Manager, (gesellschaftender) Geschäftsführer, Vorstands-/ Aufsichtsratsmitglied oder ähnliches sind? 10.12 Welche Rechtsposition nehmen Sie in dem Unternehmen bei dem Sie Manager, (gesellschaftender) Geschäftsführer, Vorstands-/ Aufsichtsratsmitglied oder ähnliches sind ein? Nein Ja, und zwar mit folgendem Umsatz: Nein Ja, und zwar folgender Position: und mit folgender Unternehmensfirmierung: € Prozent/ Anteile gesetzlicher Vertreter dieses Unternehmens Vertreter Kraft Rechtsgeschäft (Prokurist) sonstiges, und zwar: 11. Tierhalter-Haftpflicht 11.1 Besitzen Sie Hunde, Pferde, Rinder, sonstige Reitund Zugtiere, wilde Tiere, Exoten, gewerbliche oder landwirtschaftliche Tiere? 11.2 Wie viele Hunde besitzen Sie? 11.3 Welcher Rasse gehören die Hunde an? 11.4 Wie viele Pferde besitzen Sie? 11.5 Nutzung der Pferde? 11.6 Nehmen Sie an sportlichen Wettkämpfen/ Turnieren/ Veranstaltungen teil? 11.7 Ist ein Reitbeteiligung (Fremdreiterrisiko) vorhanden? 11.8 Verwenden Sie Ihre Pferde für Kutschenfahrten? Nein (Somit können Sie die Fragen 11.2 – 11.10 überspringen) 11.9 Haben Sie einen gemieteten Stall/ Unterstand? 11.10 Besitzen Sie sonstige Tiere (Rinder, sonstige Reit-/ Zugtiere, wilde Tiere, Exoten, gewerbliche oder landwirtschaftliche Tiere)? Ja Anzahl Anzahl Ja Nein Ja Nein Nein Ja, für private Kutschenfahrten Ja, für gewerbliche Kutschenfahrten Ja Nein Nein Ja, und zwar: 12. Haus- und Grundbesitzer-Haftpflichtversicherung 12.1 Besitzen Sie (ene) Eigentumswohnung/en (ETW) im Rahmen einer Eigentümergemeinschaft? 12.2 Risikoanschrift der unter 12.1 genannten Eigentumswohnung: 12.3 Besitzen Sie unbebaute eigen genutzte Grundstücke? 12.4 Wird dieses Grundstück in naher Zukunft als Bausplatz genutzt? 12.5 Besitzen Sie unbebaute vermietete Grundstücke? Nein Ja, (Gesamtanzahl) ETW, davon (Anzahl) ETW privat vermietet und (Anzahl) ETW gewerblich vermietet mit folgender Gewerbenutzung: analog Punkt 1 „Allgemeine Angaben“ abweichend, und zwar: Nein Ja, privat genutzte mit folgenden qm je Grundstück: Ja, gewerblich genutzte mit folgenden qm je Grundstück: und folgendem Gewerbe: Nein Ja, voraussichtlich ab (Datum) Nein Ja, privat genutzte mit folgenden qm je Grundstück: Ja, gewerblich genutzte mit folgenden qm je Grundstück: und folgendem Gewerbe: Dosch Finanzdienstleistungen Werderstr. 17 68165 Mannheim Tel: 0621/39159199 Fax: 0621/39159473 E-Mail: [email protected] Sicherung des Vermögens (Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen) 13. Rund ums Bauen 13.1 Befinden Sie sich zurzeit als Bauherr in Umbauarbeiten bzw. Sanierungsarbeiten? 13.2 Planen Sie in naher Zukunft als Bauherr in Umbauarbeiten bzw. Sanierungsarbeiten? Nein Ja, und zwar: Nein Ja, voraussichtlich am zwar: (Datum) und Dosch Finanzdienstleistungen Werderstr. 17 68165 Mannheim Tel: 0621/39159199 Fax: 0621/39159473 E-Mail: [email protected] Sicherung des Vermögens (Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen) Vertragsübersicht für private Sachversicherungen Kunde/ in, Interessent/in: Kundennummer: Bestehende Verträge/ aufgehobene Verträge Versicherungsnehmer/in Vertragsnummer Gesellschaft Sparte Privathaftpflicht Tierhalterhaftpflicht Haus- u. Grund HV BerufsHV DienstHV Wohngebäude (Feuer) Wohngebäude (LW, St, Hagel, E) Hausrat Glas Rechtschutz (Beruf u. Familie) Vertragsstatus (kaufend/ aufgehoben) ?1 laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR 1 Vorschägen in den letzten 5 Jahren?² (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein VN = Versicherungsnehmer/ in, VR = Versicherer ² Wurde „Ja“ angekreuzt, dann bitte Anlage Vorschadenauskunft ausfüllen. Vorschäden sind auch dann anzugeben, wenn keine Vorversicherung bestanden hat. Bei Beruftshaftpflichtverträgen von selbstständigen, freiberuflichen oder angestellten Medizinern bitte die Vorschäden der letzten zehn Jahre angeben. Dosch Finanzdienstleistungen Werderstr. 17 68165 Mannheim Tel: 0621/39159199 Fax: 0621/39159473 E-Mail: [email protected] Sicherung des Vermögens (Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen) Vertragsübersicht für private Sachversicherungen Kunde/ in, Interessent/in: Versicherungsnehmer/in Kundennummer: Vertragsnummer Gesellschaft Sparte Rechtschutz (Verkehr) Unfall Kfz Vertragsstatus (kaufend/ aufgehoben) ?1 laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit aufgehoben zum (Datum) durch VN VR 1 Vorschägen in den letzten 5 Jahren?² (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein (Datum) Ja Nein VN = Versicherungsnehmer/ in, VR = Versicherer ² Wurde „Ja“ angekreuzt, dann bitte Anlage Vorschadenauskunft ausfüllen. Vorschäden sind auch dann anzugeben, wenn keine Vorversicherung bestanden hat. Bei Beruftshaftpflichtverträgen von selbstständigen, freiberuflichen oder angestellten Medizinern bitte die Vorschäden der letzten zehn Jahre angeben. Dosch Finanzdienstleistungen Werderstr. 17 68165 Mannheim Tel: 0621/39159199 Fax: 0621/39159473 E-Mail: [email protected] Sicherung des Vermögens (Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen) Vorschadenauskunft Kunde/ in, Interessent/in: Kundennummer: Dieses Formular ist nur für diejenigen Versicherungsverträge auszufüllen, bei denen Sie auf dem Formular „Vertragsübersicht für private Sachversicherungen“ und/ oder „Vertragsübersicht“ für gewerbliche Sachversicherungen die Vorschadenfrage mit „Ja“ beantwortet haben. Vertragsnummer Sparte Jahr Art (was ist passiert?) Schadenhöhe (in Euro) Schaden ist geschlossen Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Dosch Finanzdienstleistungen Werderstr. 17 68165 Mannheim Tel: 0621/39159199 Fax: 0621/39159473 E-Mail: [email protected]
