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Sicherung des Vermögens
(Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen)
1. Allgemeine Angaben zum/r Kunden/in, Interessenten/in
Titel, Vor- und Nachname:
Kundennummer:
Anschrift (Straße, PLZ, Ort):
Telefonnummer:
Nationalität: deutsch
sonstige, und zwar:
Geschlecht: weiblich
männlich
Geburtsdatum:
Familienstand:
ledig
eheähnliche Gemeinschaft
Haben Sie Kinder:
Ja
Nein
Studiengang/ Ausbildung:
Tätigkeitsstatus:
Derzeit ausgeübter Beruf/ Position:
Tätigkeitsbeschreibung:
verheiratet
geschieden
verheiratet
geschieden
2. Familienangaben/ Mitversicherte Personen
Ehefrau/ Ehemann/ Partner/in
Titel, Vor- und Nachname:
Kundennummer:
Anschrift (Straße, PLZ, Ort):
Telefonnummer:
Nationalität: deutsch
sonstige, und zwar:
Geschlecht: weiblich
männlich
Geburtsdatum:
Familienstand:
ledig
eheähnliche Gemeinschaft
Haben Sie Kinder:
Ja
Nein
Studiengang/ Ausbildung:
Tätigkeitsstatus:
Derzeit ausgeübter Beruf/ Position:
Tätigkeitsbeschreibung:
Dosch Finanzdienstleistungen Werderstr. 17 68165 Mannheim Tel: 0621/39159199 Fax: 0621/39159473 E-Mail: info@doschfinanz.de
Sicherung des Vermögens
(Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen)
Kind 1
Titel, Vor- und Nachname:
Kundennummer:
Anschrift (Straße, PLZ, Ort):
Telefonnummer:
Nationalität: deutsch
sonstige, und zwar:
Geschlecht: weiblich
männlich
Geburtsdatum:
Familienstand:
ledig
eheähnliche Gemeinschaft
verheiratet
Haben Sie Kinder:
Ja
Nein
Studiengang/ Ausbildung:
Berufsausbildung/ Studium abgeschlossen:
Ja
Nein
Derzeitiger Status/ Tätigkeit:
Kindergarten
Schüler
Student
und zwar:
Kind 2
Titel, Vor- und Nachname:
Kundennummer:
Anschrift (Straße, PLZ, Ort):
Telefonnummer:
Nationalität: deutsch
sonstige, und zwar:
Geschlecht: weiblich
männlich
Geburtsdatum:
Familienstand:
ledig
eheähnliche Gemeinschaft
verheiratet
Haben Sie Kinder:
Ja
Nein
Studiengang/ Ausbildung:
Berufsausbildung/ Studium abgeschlossen:
Ja
Nein
Derzeitiger Status/ Tätigkeit:
Kindergarten
Schüler
Student
und zwar:
3. Vorhandener Versicherungsschutz
Bitte Angaben in der Anlage „Vertragsübersicht“ tätigen.
Kopien der bestehenden aktuellen Versicherungsunterlagen wurden
ausgehändigt bzw. liegen dem/ der Berater/in vor?
4. Vorschäden
Bitte Angaben in der Anlage „Vorschadenauskunft“ tätigen.
Eine separate Aufstellung der Vorschäden (sofern vorhanden) wurde erstellt
(Art/ Ursache/ usw.)?
geschieden
Azubi
sonstiges,
geschieden
Azubi
sonstiges,
JA
Nein
JA
Nein
5. Gewünschte Produktausrichtung
Zutreffendes bitte ankreuzen Welche Produktausrichtung wird von Ihnen gewünscht?
Basic
(3 Sterne) Beinhaltet die Grunddeckung, die mindestens vorhanden sein sollte.
Komfort
(4 Sterne) Beinhaltet sinnvolle Erweiterungen zur Grunddeckung.
Premium
(5 Sterne) Beinhaltet zusätzliche Besonderheiten, die wenige Versicherer.
anbieten und Merkmale, die eine zusätzliche Versicherung ersetzen
Allgemeiner Hinweis für alle Sparten (Punkt 6 – 13):
Zur Vereinfachung wird bei den Fragen nur der Kunde/in, Interessent/ in angesprochen, alle Fragen beziehen sich auch auf die
mitversicherten Personen (Ehefrau, Ehemann, Partner/in, Kinder).
Dosch Finanzdienstleistungen Werderstr. 17 68165 Mannheim Tel: 0621/39159199 Fax: 0621/39159473 E-Mail: info@doschfinanz.de
Sicherung des Vermögens
(Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen)
6. Privat-/ Dienst-Haftpflichtversicherung
6.1 Befinden sich Ihre Kinder noch in der
Schulausbildung oder in unmittelbar erfolgter
erster Berufsausbildung/ Erststudium?
6.2. Besitzen Sie fremde private (z.B. vom
Vermieter überlassene) und/ oder fremde
berufliche (z.B. Dienstschlüssel/ vom
Arbeitgeber überlassene) bzw. ehrenamtliche
Schlüssel?
6.3 Üben Sie nebenberufliche (auch
selbstständige) Tätigkeiten aus?
6.4 Üben Sie eine Tätigkeit einer
Tagesmutter aus?
6.5 Über Sie Luftsportrisiken aus?
6.6 Besitzen Sie eigene oder benutzen Sie
fremde Segelboote?
6.7 Besitzen Sie eigene oder benutzen Sie
fremde Motorboote?
6.8 Besitzen Sie eigene oder benutzen Sie
fremde sonstige Wasserfahrzeuge?
6.9 Besitzen Sie eigene oder benutzen Sie
fremde Surfbretter?
Ja
Nein, und zwar:
Nein
Ja, fremde private
Ja, fremde gewerbliche/ dienstliche
Ja, fremde ehrenamtliche
Nein
Ja, und zwar wird
€ Umsatz erwirtschaftet
mit folgender Tätigkeit
Nein
Ja, privat
Ja, gewerblich
Nein
Ja, und zwar:
generell nein
ja, eigene Segelboote mit Segelfläche
qm
und mit
PS Hilfsmotor
ja, fremde Segelboote mit Segelfläche
qm
und mit
PS Hilfsmotor
generell nein
ja, eigene Motorboote mit
PS Motorleistung
ja, fremde Motorboote mit
PS Motorleistung
Nein
Ja, und zwar:
generell nein
Ja, eigene Surfbretter
Ja, fremde Surfbretter
7. Hausratversicherung
Hinweis: Die Risikoanalyse bezieht sich auf Ihren Erstwohnsitz. Sofern weitere Risikoorte (z.B. für Zweitwohnung,
Wochenendehaus, Ferienwohnung, Jagd-, Garten- oder Weinberghaus, Garagen, Schuppen) vorhanden sind, ist eine
gesonderte Risikoanalyse erforderlich.
7.1 Wünschen Sie sofern möglich einen SB?
7.2 Risikoanschrift:
7.3 Um was für Räumlichkeiten handelt es
sich?
7.4 Umfassungswände
7.5 Bedachung des Gebäudes:
7.6 Sind die zu versichernden Räumlichkeiten
ständig bewohnt?
7.7 Quadratmeter Wohnfläche:
7.8 Gewünschte Versicherungssumme
Ja
Nein
analog Punkt 1 „Allgemeine Angaben“
abweichend, und zwar:
Wohnung in Ein-/ Mehrfamilienhaus
Einfamilienhaus (mit Einliegerwohnung)
Einfamilienhaus (ohne Einliegerwohnung)
massiv Stein
Stahl-/ Holzfachwerk/ Stahlkonstruktion mit nicht
brennender Füllung
Holz/ Holzfachwerk mit Lehmfüllung/
Stahlkonstruktion mit brennbarer Verkleidung
sonstiges, und zwar:
hart (z.B. Ziegel)
weich (z.B. Reet, Holz)
sonstiges, und zwar:
Nein
Ja, und zwar:
€ Gesamt
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(Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen)
7.9 Wie hoch ist der Wertsachenanteil an der
gewünschten Versicherungssumme?
Prozent
Hinweis: Zu Wertsachen gehören: Bargeld, auf Geldkarten geladene Beträge, Urkunden, Sparbücher, Wertpapiere,
Schmucksachen, Edelsteine, Perlen, Briefmarke, Telefonkartensammlungen, Münzen, Medaillen, Sachen aus Gold/ Silber/
Platin, Pelze, handgeknüpfte Teppiche, Gobelins, Kunstgegenstände (z.B. Gemälde, Collagen, Zeichnungen, Grafiken und
Plastiken), Antiquitäten (über 100 Jahre alt, jedoch mit Ausnahme von Möbelstücken)
7.10 Haben Sie Hausrat in der Garage und wo befindet
sich diese?
7.11 Üben Sie eine berufliche/ gewerbliche Tätigkeit in
den zu versichernden Räumlichkeiten aus?
7.12 Wie ist das Arbeitszimmer zugänglich?
7.13 Lagern Sie in Ihrem Arbeitszimmer Handelsware?
7.14 Handelt es sich bei den zu versichernden
Räumlichkeiten um eine WG?
7.15 Soll die gesamte WG versichert werden oder nur ein
einzelnes Zimmer?
7.16 Sind alle Eingangstüren zu den zu versichernden
Räumlichkeiten Sicherheitsschlösser mit von außen nicht
abschraubbaren, bündig montierten
Sicherheitsbeschlägen vorhanden?
7.17 Gibt es auf dem Versicherungsgrundstück oder in
einer Entfernung von unter 10 m Betriebe/ Lager, von
denen eine erhöhte Feuergefahr ausgeht oder befindet
sich das Gebäude/ die Wohnung im Umbau/ Sanierung?
7.18 Wünschen Sie Versicherungsschutz gegen
Überschwemmung, Erdbeben, Erdsenkung, Erdrutsch,
Schneedruck- und Lawinenschäden?
7.19 Wünschen Sie Versicherungsschutz bei Rückstau?
7.20 Soll einfacher Diebstahl von Fahrrädern
mitversichert werden?
7.21 Haben Sie Aquarien/ Wasserbetten?
Nein
Ja, Garage befindet sich am Risikoort
sonst wo und zwar:
Nein
Ja, und zwar:
nur über die zu versichernden
privaten Räumlichkeiten
über separaten Eingang
Nein
Ja, und zwar:
Ja
Nein
gesamte WG
Einzelzimmer
Ja
Nein, Schloss steht
mm heraus
Nein, sonstiges und zwar:
Nein
Ja, und zwar:
Ja
Nein
Ja
Nein
Nein
Ja, mit
Ja
Nein
€
8. Wohngebäudeversicherung (mit maximal 50% Gewerbeanteil)
Hinweis: Die Risikoanalyse bezieht sich auf Ihren Erstwohnsitz. Sofern weitere Risikoorte (z.B. für Zweitwohnung,
Wochenendehaus, Ferienwohnung, Jagd-, Garten- oder Weinberghaus, Garagen, Schuppen) vorhanden sind, ist eine
gesonderte Risikoanalyse erforderlich.
8.1 Ist Gebäudeeigentum vorhanden?
8.2 Sind Sie der alleinige Eigentümer des
Gebäudes?
8.3 Wird das Gebäude zu mehr als 50% gewerblich
genutzt?
Nein (Somit können Sie die Fragen 8.2 – 8.35
überspringen)
Ja
Nein, es gibt ein WEG (Somit können Sie die
Fragen 8.3 – 8.35 überspringen)
Ja
Nein
Ja, Anteil < 50% (Somit können Sie die
Fragen 8.4 – 8.35 überspringen)
8.4 Wird sofern möglich ein SB gewünscht?
8.5 Risikoanschrift:
Ja
Nein
analog Punkt 1 „Allgemeine Angaben“
abweichend, und zwar:
8.6 Ist das zu versichernde Wohngebäude ständig
bewohnt?
Ja
Nein, und zwar:
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8.7 Art des Gebäudes
8.8 Umfassende Wände
8.9 Bedachung des Gebäudes
8.10 Feuerhemmung (z.B. FH60 – Material hält
mind. 60min dem Feuerstand):
8.11 Baujahr
8.13 Haben Sie Garagen und wo befinden sich
diese?
8.14 Sind sonstiges Zubehör und sonstige
Grundstücksbestandteile (z.B. Einfriedungen,
Carports, Gewächs- und Gartenhäuser,
Gartenbeleuchtungen etc.) vorhanden
8.15 Ist das Gebäude (teil)unterkellert?
8.16 Wie groß ist die gesamte Kellerfläche?
8.17 Quadratmeter Wohnfläche insgesamt:
8.18 Fläche je Geschoss/ Stockwerk:
8.19 Anzahl Wohneinheiten bei
Mehrfamilienhäusern:
8.20 Handelt es sich bei den Wohnungen um
Eigentumswohnungen?
8.21 Sind Gewerbeeinheiten vorhanden?
8.22 Art, Anzahl und Fläche der einzelnen
Gewerbeeinheiten:
8.23 Welche Wohn-/ Gewerbeeinheiten in diesem
Gebäude werden von Ihnen selbst genutzt?
8.24 Sind Fußbodenheizungen, Schwimmbäder
oder Fotovoltaikanlagen vorhanden?
8.25 Steht das Wohngebäude unter
Denkmalschutz?
8.26 Jahr der letzen Sanierungen getrennt nach
Dach, Wasserleitungsnetz inkl. Heizung und
Elektrik:
8.27 Gibt es auf dem Versicherungsgrundstück
oder in einer Entfernung von unter 10 m Betriebe/
Lager, von denen eine erhöhte Feuergefahr
ausgeht oder befindet sich das Gebäude/ die
Wohnung im Umbau/ Sanierung?
8.28 Wünschen Sie Versicherungsschutz gegen
Überschwemmung, Erdbeben, Erdsenkung,
Erdrutsch, Schneedruck- und Lawinenschäden?
8.29 Wünschen Sie Versicherungsschutz bei
Rückstau?
8.30 Hat das Wohngebäude ein Rückstauventil?
Einfamilienhaus
Zweifamilienhaus
Mehrfamilienhaus
massiv Stein
Stahl-/Holzfachwerk/
Stahlkonstruktion mit nicht brennender Füllung
Holz/ Holzfachwerk mit Lehmfüllung/
Stahlkonstruktion mit brennbarer Verkleidung
sonstiges, und zwar:
hart (z.B. Ziegel)
weich (z.B. Reet, Holz)
sonstiges, und zwar:
Feuerhemmung FH 60
Feuerhemmung FH 30
sonstiges, und zwar:
8.12 Wert 1914
Mark
Nein
Ja, Stk, Garage/n befindet/n sich
am
Risikoort oder
sonst wo und zwar:
Nein
Ja, und zwar:
Nein
Ja, teil.Ja, voll unterkellert
qm, davon werden
qm zu
Wohnzwecken genutzt
qm
qm EG;
qm 1.OG;
qm DG;
qm 2.OG;
qm
(Geschoss)
Ja
Nein
Nein
Ja, und zwar mit
Prozent
Anteil an der gesamten Gebäudefläche
keine
folgende Wohneinheiten:
folgende Gewerbeeinheiten:
Nein
Ja, und zwar:
Ja
Nein
Dach
Leitungen
Elektrik
Nein
Ja, und zwar:
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
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(Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen)
8.31 Wünschen Sie für das Wohngebäude eine
Allgefahrendeckung sofern möglich?
8.32 Besitzt das Gebäude einen Öltank?
8.33 Tankart
8.34 Fassungsvermögen
8.35 Inhalt
Ja
Nein
Nein (Somit können Sie die Fragen 8.33 – 8.35
überspringen)
Ja
oberirdisch
unterirdisch
Liter
Öl
sonstiges, und zwar:
9. Unfallversicherung/ Kinderinvaliditätsrente
Hinweis: VN = Kunde/ Interessent, E/P = Ehefrau/Ehemann/Partner/in, K = Kind
9.1 Üben Sie gefährliche Sportarten aus (z.B. Motorsport,
Luftsport)?
9.2 Üben Sie Tauchsport aus?
9.3 Sind Sie Vertragssportler?
9.4 Leiden oder litten Sie an erheblichen Erkrankungen
oder Gebrechen, wie z.B. Alzheimer-Sydrom, ParkinsonSyndrom, Multiple Sklerose, Enzephalitis, Dialyse-Patient,
Morbus-Bechterew, Spondylolisthesis, AIDS-Erkrankung,
HIV-Infektion, Anlagebedingte vermehrte
Knochenbrüchigkeit (z.B. Glasknochenkrankheit),
Knochenkrebs?
9.5 Haben Sie Diabetes?
9.6 Sind Sie fehlsichtig über Minus 8 Dioptrien?
9.7 Gewünschte Invaliditätssumme:
9.8 Todesfallabsicherung ist gewünscht:
9.9 Üben Sie eine berufliche Tätigkeit in Zusammenhang
mit einem Luftrisiko aus?
Nein
Ja, der
VN
zwar folgende
Nein
Ja, der
Nein
Ja, der
Nein
Ja, der
VN
zwar folgende
Nein
Ja, der
Nein
Ja, der
VN
zwar folgende
€
Nein
Ja, mit
Nein
Ja, der
VN
zwar folgende
E/P
K und
VN
VN
E/P
E/P
E/P
K
K
K und
VN
E/P
E/P
K
K und
€
E/P
K und
10. Rechtschutzversicherung
10.1 Wünschen Sie einen SB?
10.2 Wie viele Fahrzeuge sind in Ihrem
Haushalt vorhanden bzw. besitzen Sie?
10.3 Auf wen sind diese Fahrzeuge
zugelassen?
10.4 Anzahl der selbst genutzten privaten
Wohneinheiten?
10.5 Anzahl der selbst genutzten
Gewerbeeinheiten?
10.6 Anzahl der vermieteten privaten
Wohneinheiten die Sie besitzen?
10.6 Anzahl der vermieteten gewerblichen
Wohneinheiten die Sie besitzen?
10.8 Sofern Sie selbstständig, frei- oder
nebenberuflich tätig sind, bitte Anzahl der
angestellten Personen (ohne Inhaber und freie
Mitarbeiter) angeben.
Ja
Nein
Fahrzeuge
Auf Ihren Haushalt als Privatperson
Auf Ihren Gewerbebetrieb/ Unternehmen
Auf Ihren Arbeitgeber
sonstiges, und zwar:
Stk mit einer gesamt Jahresbruttomiete
(inkl. Nebenkosten) von
€
Stk mit einer gesamt Jahresbruttomiete/
Jahresbruttopacht (inkl. Nebenkosten) von
Vollzeitkräfte:
(Anzahl) Personen
Teilzeitkräfte:
(Anzahl) Personen
Auszubildende:
(Anzahl) Personen
€
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(Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen)
10.9 Üben Sie selbstständige Nebentätigkeit
aus?
10.10 Sind Sie Manager, (gesellschaftender)
Geschäftsführer, Vorstands-/
Aufsichtsratsmitglied oder ähnliches eines oder
mehrerer Unternehmen, die in der Form einer
juristischen Person firmieren (AG, GmbH, KG,
OHG, e.V. usw.)?
10.11 Wie viele Anteile halten Sie an dem
Unternehmen bei dem Sie Manager,
(gesellschaftender) Geschäftsführer, Vorstands-/
Aufsichtsratsmitglied oder ähnliches sind?
10.12 Welche Rechtsposition nehmen Sie in dem
Unternehmen bei dem Sie Manager,
(gesellschaftender) Geschäftsführer, Vorstands-/
Aufsichtsratsmitglied oder ähnliches sind ein?
Nein
Ja, und zwar mit folgendem Umsatz:
Nein
Ja, und zwar folgender Position:
und mit folgender
Unternehmensfirmierung:
€
Prozent/ Anteile
gesetzlicher Vertreter dieses Unternehmens
Vertreter Kraft Rechtsgeschäft (Prokurist)
sonstiges, und zwar:
11. Tierhalter-Haftpflicht
11.1 Besitzen Sie Hunde, Pferde, Rinder, sonstige Reitund Zugtiere, wilde Tiere, Exoten, gewerbliche oder
landwirtschaftliche Tiere?
11.2 Wie viele Hunde besitzen Sie?
11.3 Welcher Rasse gehören die Hunde an?
11.4 Wie viele Pferde besitzen Sie?
11.5 Nutzung der Pferde?
11.6 Nehmen Sie an sportlichen Wettkämpfen/ Turnieren/
Veranstaltungen teil?
11.7 Ist ein Reitbeteiligung (Fremdreiterrisiko) vorhanden?
11.8 Verwenden Sie Ihre Pferde für Kutschenfahrten?
Nein (Somit können Sie die Fragen 11.2 –
11.10 überspringen)
11.9 Haben Sie einen gemieteten Stall/ Unterstand?
11.10 Besitzen Sie sonstige Tiere (Rinder, sonstige Reit-/
Zugtiere, wilde Tiere, Exoten, gewerbliche oder
landwirtschaftliche Tiere)?
Ja
Anzahl
Anzahl
Ja
Nein
Ja
Nein
Nein
Ja, für private Kutschenfahrten
Ja, für gewerbliche Kutschenfahrten
Ja
Nein
Nein
Ja, und zwar:
12. Haus- und Grundbesitzer-Haftpflichtversicherung
12.1 Besitzen Sie (ene)
Eigentumswohnung/en (ETW) im
Rahmen einer
Eigentümergemeinschaft?
12.2 Risikoanschrift der unter 12.1
genannten Eigentumswohnung:
12.3 Besitzen Sie unbebaute eigen
genutzte Grundstücke?
12.4 Wird dieses Grundstück in
naher Zukunft als Bausplatz
genutzt?
12.5 Besitzen Sie unbebaute
vermietete Grundstücke?
Nein
Ja,
(Gesamtanzahl) ETW, davon
(Anzahl)
ETW privat vermietet und
(Anzahl) ETW gewerblich
vermietet mit folgender Gewerbenutzung:
analog Punkt 1 „Allgemeine Angaben“
abweichend, und zwar:
Nein
Ja, privat genutzte mit folgenden qm je Grundstück:
Ja, gewerblich genutzte mit folgenden qm je Grundstück:
und folgendem Gewerbe:
Nein
Ja, voraussichtlich ab
(Datum)
Nein
Ja, privat genutzte mit folgenden qm je Grundstück:
Ja, gewerblich genutzte mit folgenden qm je Grundstück:
und folgendem Gewerbe:
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Sicherung des Vermögens
(Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen)
13. Rund ums Bauen
13.1 Befinden Sie sich zurzeit als Bauherr in
Umbauarbeiten bzw. Sanierungsarbeiten?
13.2 Planen Sie in naher Zukunft als Bauherr in
Umbauarbeiten bzw. Sanierungsarbeiten?
Nein
Ja, und zwar:
Nein
Ja, voraussichtlich am
zwar:
(Datum) und
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Sicherung des Vermögens
(Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen)
Vertragsübersicht für private Sachversicherungen
Kunde/ in, Interessent/in:
Kundennummer:
Bestehende Verträge/ aufgehobene Verträge
Versicherungsnehmer/in
Vertragsnummer
Gesellschaft
Sparte
Privathaftpflicht
Tierhalterhaftpflicht
Haus- u. Grund HV
BerufsHV
DienstHV
Wohngebäude
(Feuer)
Wohngebäude
(LW, St, Hagel, E)
Hausrat
Glas
Rechtschutz
(Beruf u. Familie)
Vertragsstatus (kaufend/ aufgehoben) ?1
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
1
Vorschägen
in den letzten
5 Jahren?²
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
VN = Versicherungsnehmer/ in, VR = Versicherer
² Wurde „Ja“ angekreuzt, dann bitte Anlage Vorschadenauskunft ausfüllen. Vorschäden sind auch dann anzugeben, wenn keine Vorversicherung bestanden hat. Bei Beruftshaftpflichtverträgen von
selbstständigen, freiberuflichen oder angestellten Medizinern bitte die Vorschäden der letzten zehn Jahre angeben.
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Sicherung des Vermögens
(Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen)
Vertragsübersicht für private Sachversicherungen
Kunde/ in, Interessent/in:
Versicherungsnehmer/in
Kundennummer:
Vertragsnummer
Gesellschaft
Sparte
Rechtschutz
(Verkehr)
Unfall
Kfz
Vertragsstatus (kaufend/ aufgehoben) ?1
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
laufend mit Ablauf/ Hauptfälligkeit
aufgehoben zum
(Datum)
durch
VN
VR
1
Vorschägen
in den letzten
5 Jahren?²
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
(Datum)
Ja
Nein
VN = Versicherungsnehmer/ in, VR = Versicherer
² Wurde „Ja“ angekreuzt, dann bitte Anlage Vorschadenauskunft ausfüllen. Vorschäden sind auch dann anzugeben, wenn keine Vorversicherung bestanden hat. Bei Beruftshaftpflichtverträgen von
selbstständigen, freiberuflichen oder angestellten Medizinern bitte die Vorschäden der letzten zehn Jahre angeben.
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Sicherung des Vermögens
(Risikoermittlungsbogen für private Sachversicherungen)
Vorschadenauskunft
Kunde/ in, Interessent/in:
Kundennummer:
Dieses Formular ist nur für diejenigen Versicherungsverträge auszufüllen, bei denen Sie auf dem Formular „Vertragsübersicht für private Sachversicherungen“
und/ oder „Vertragsübersicht“ für gewerbliche Sachversicherungen die Vorschadenfrage mit „Ja“ beantwortet haben.
Vertragsnummer
Sparte
Jahr
Art (was ist passiert?)
Schadenhöhe (in Euro)
Schaden ist
geschlossen
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Dosch Finanzdienstleistungen Werderstr. 17 68165 Mannheim Tel: 0621/39159199 Fax: 0621/39159473 E-Mail: info@doschfinanz.de
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