zum - Kunstkaufhaus 2011

Einlieferungsschein/ Leihvertrag
KUNSTKAUFHAUS VIERNHEIM
Kunstverein Viernheim e.V. Weinheimer Str. 9, 68519 Viernheim
[email protected]
10.- 24. Dezember 2011
im Kunsthaus Viernheim, Rathausstr. 36, 68519 Viernheim
Vorname
.______________
Name
E-mail
.______________
Telefon/Fax
Straße
.______________
Bankverbindung
Wohnort
Anzahl
(
)
Titel der Arbeit, Erscheinungsjahr
_________
Format ( H x Br)
BLZ
gerahmt
.________________________________
.____________________________
.___________________________
.____________
ungerahmt
Kto
Technik/Material
._______________
Auflage
Preis
(m. Rahmen)
Preis
(o. Rahmen)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Bitte beachten: Bitte gutleserlich ausfüllen und in doppelter Ausführung abgeben. Jede Arbeit muss auf der Rückseite mit einem Aufkleber versehen sein, dessen
Angaben mit denen auf den Einlieferungspapieren übereinstimmen.
Der Kunstverein Viernheim bestätigt den Erhalt
der oben aufgeführten Arbeiten
Viernheim, den __________________ Unterschrift ________________________________