Geschäftsbrief - B

Zustandsbericht für Kaskoversicherungsverträge
von Gebrauchtfahrzeugen
Der Bericht ist dem Antrag beizulegen.
Pol.- Nr.:
Betrifft:
Zulassungsbesitzer:
Besichtigungsort:
Fahrzeug:
Name:
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Adresse:
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Datum/Uhrzeit
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Marke/Type:
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Elektronische
Alarmanlage:
ja
nein
Kennzeichen:
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Elektron.
Wegfahrsperre:
ja
nein
Erstzulassung:
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km-Stand:
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Fahrgestellnr.:
(lt. Zulassung)
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§ 57a-Plakette gültig
bis
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Farbe:
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Sonderausstattung und Zubehör
(Art und Preis):
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Beschädigungen:
Das Fahrzeug weist keine Glasschäden auf.
Das Fahrzeug weist folgende Glasschäden auf:
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Das Fahrzeug weist keine Beschädigungen auf.
Das Fahrzeug weist folgende Beschädigungen auf:
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(Bitte Beschädigungen auf Skizze ankreuzen)
Ich bestätige, dass der Zustandsbericht nach erfolgter Besichtigung richtig und vollständig ausgefüllt
worden ist und nehme zur Kenntnis, dass unrichtige und unvollständige Angaben zum Verlust des
Versicherungsschutzes führen können.
Datum/Unterschrift des Kunden
Besichtigung vorgenommen durch
(Namen, Stempel, Unterschrift)