Widerruf zur Einwilligungserklärung

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Stadtverwaltung Cottbus
FB Bürgerservice/Stadtbüro
Karl-Marx-Straße 67
03044 Cottbus
Widerruf zur Einwilligungserklärung
gemäß § 44 Absatz 3 Nummer 2 Bundesmeldegesetz (BMG)
Ich,
Name, Vorname
,
Geboren am
wohnhaft in
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
widerrufe hiermit meine Einwilligung, dass
(genaue Angaben zur Person/zum Unternehmen, einschließlich ladungsfähiger Anschrift)
bei der für mich zuständigen Meldebehörde einfache Melderegisterauskünfte gemäß
§ 44 Absatz 1 Satz 1 BMG über Familiennamen, Vornamen, Doktorgrad, derzeitige
Anschriften sowie gegebenenfalls die Tatsache des Versterbens für Zwecke
der Werbung
und/oder
des Adresshandels
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
einholen und entsprechend verwenden darf.
,
Datum / Ort
Unterschrift
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