Angebotsformular - der Schwenninger Krankenkasse
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Angebotsformular Angebotsformular zur öffentlichen Bekanntmachung der Schwenninger Krankenkasse , einen Vertrag über die Versorgung mit Sauerstoff- und Atemtherapie nach § 127 Abs. 2 SGB V schließen zu wollen Leistungserbringergruppenschlüssel 19 xxx xx Positionsnummer Produkt 14.24.04.0996 Versorgungspauschale stationärer Sauerstoffkonzentrator 6 Monate Versorgungspauschale stationärer Sauerstoffkonzentrator 12 Monate Versorgungspauschale stationärer Sauerstoffkonzentrator 54 Monate Versorgungspauschale mobiler Sauerstoffkonzentrator 12 Monate Versorgungspauschale i fill 12 Monate Erstpauschale Technikpauschale, auch abrechenbar max. 3 Monate, wenn Versicherter mehr als 4 Wochen stationär behandelt wird / Flow 0-6 l/min 14.24.04.0912 14.24.04.0954 14.24.04.6912 14.24.04.3912 14.24.05.1999 14.24.05.1999 Folgepauschale Technikpauschale, auch abrechenbar max. 3 Monate, wenn Versicherter mehr als 4 Wochen stationär behandelt wird /Flow 0-6 l/min 14.99.99.6664 Erstpauschale – Preis netto MwSt. Preis brutto Vermerke Angebotsformular Flüssigsauerstoff 0-6 l/min 14.99.99.6664 14.24.05.1998 14.24.05.1998 14.99.99.6668 14.99.99.6668 14.24.05.1997 14.24.05.1997 14.99.99.1999 14.24.05.0960 14.25.05.4960 14.24.01.0xxx Folgepauschale – Flüssigsauerstoff 0-6 l/min Erstpauschale Technikpauschale, auch abrechenbar max. 3 Monate, wenn Versicherter mehr als 4 Wochen stationär behandelt wird / Flow 612 l/min Folgepauschale Technikpauschale, auch abrechenbar max. 3 Monate, wenn Versicherter mehr als 4 Wochen stationär behandelt wird /Flow 6 12l/min Erstpauschale – Flüssigsauerstoff 6-12 l/min Folgepauschale – Flüssigsauerstoff 6-12 l/min Erstpauschale Technikpauschale, auch abrechenbar max. 3 Monate, wenn Versicherter mehr als 4 Wochen stationär behandelt wird / Flow über 12 l/min Folgepauschale Technikpauschale, auch abrechenbar max. 3 Monate, wenn Versicherter mehr als 4 Wochen stationär behandelt wird /Flow über 12l/min 2-Liter Sauerstoffdruckgasflasche Druckminderer für Druckgasflaschen Sauerstoffsparsystem Inhaliergerät für die unteren Atemwege Angebotsformular 14.24.02.0xxx 14.24.25.0924 14.24.25.1924 14.24.12.1771 14.24.11.2771 14.24.12.1771 14.24.11.2771 14.24.10.0661 14.24.10.0661 14.24.10.3661 14.24.10.3661 Inhaliergerät für die oberen Atemwege Versorgungspauschale 24 Monate Bilevel Auto SV Versorgungspauschale 24 Monate Bilevel Auto SV mit Warmluftbefeuchter Erstpauschale 1-3 Monat für invasive Beatmung inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör Erstpauschale 1-3 Monat für invasive Beatmung inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör Folgepauschale ab 4. Monat für invasive Beatmung inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör Folgepauschale ab 4. Monat für invasive Beatmung inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör Erstpauschale 1-3 Monat für non invasive Beatmung inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör Folgepauschale ab 4. Monat für non invasive Beatmung inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör Erstpauschale 1-3 Monat für manuell anpassbare non invasive Beatmung mit Warmluftbefeuchter inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör Folgepauschale ab 4.Monat für manuell anpassbare non invasive Beatmung mit Warmluftbefeuchter inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör Angebotsformular 14.24.11.0661 14.24.11.0661 14.24.11.2661 14.24.12.2661 14.24.12.1661 14.24.12.1661 14.24.17.0901 14.24.17.0901 Erstpauschale 1-3 Monat für automatisch anpassbare non invasive Beatmung mit Warmluftbefeuchter inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör Folgepauschale ab dem 4.Monat für automatisch anpassbare non invasive Beatmung mit Warmluftbefeuchter inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör Erstpauschale 1-3 Monat für automatisch anpassbare non invasive Beatmung inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör Folgepauschale ab dem 4.Monat für automatisch anpassbare non invasive Beatmung inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör Erstpauschale 1-3 Monat für automatisch anpassbare non invasive Beatmung inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör Folgepauschale ab dem 4.Monat für automatisch anpassbare non invasive Beatmung inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör Erstpauschale 1-3 Monat für Geräte zur aktiven Befeuchtung für automatisch anpassbare Beatmungsgeräte zur intermittierenden und lebenserhaltenden Beatmung inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör, Reparaturen, Wartungen und STK Folgepauschale ab dem 4. Angebotsformular 14.24.01.3331 14.24.01.3331 Monat für Geräte zur aktiven Befeuchtung für automatisch anpassbare Beatmungsgeräte zur intermittierenden und lebenserhaltenden Beatmung inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör, Reparaturen, Wartungen und STK Erstpauschale 1-3 Monat für Geräte zur Inhalation bei und während der Beatmung – Micropumpeninhalator inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör, Reparaturen, Wartungen und STK Folgepauschale ab dem 4.Monat für Geräte zur Inhalation bei und während der Beatmung – Micropumpeninhalator inkl. Gerät, Verbrauchsmaterial und Zubehör, Reparaturen, Wartungen und STK _______________________________________________ (Name des Leistungserbringers/Verbandes) ________________________________________________ (Anschrift des Leistungserbringers/Verbandes) ________________________________________________ Institutionskennzeichen Die vertraglich vereinbarten Voraussetzungen werden von mir erfüllt. Die entsprechenden Nachweise sind beigefügt. Angebotsformular ________________________________________________ Ort, Datum rechtsverbindliche Unterschrift
