Angebotsformular - der Schwenninger Krankenkasse

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Angebotsformular
Angebotsformular
zur öffentlichen Bekanntmachung der Schwenninger Krankenkasse , einen Vertrag über die
Versorgung mit Sauerstoff- und Atemtherapie nach § 127 Abs. 2 SGB V schließen zu wollen
Leistungserbringergruppenschlüssel
19 xxx xx
Positionsnummer
Produkt
14.24.04.0996
Versorgungspauschale
stationärer
Sauerstoffkonzentrator 6
Monate
Versorgungspauschale
stationärer
Sauerstoffkonzentrator
12 Monate
Versorgungspauschale
stationärer
Sauerstoffkonzentrator
54 Monate
Versorgungspauschale
mobiler
Sauerstoffkonzentrator
12 Monate
Versorgungspauschale i
fill 12 Monate
Erstpauschale Technikpauschale, auch
abrechenbar max. 3
Monate, wenn
Versicherter mehr als 4
Wochen stationär
behandelt wird / Flow 0-6
l/min
14.24.04.0912
14.24.04.0954
14.24.04.6912
14.24.04.3912
14.24.05.1999
14.24.05.1999
Folgepauschale Technikpauschale, auch
abrechenbar max. 3
Monate, wenn
Versicherter mehr als 4
Wochen stationär
behandelt wird /Flow 0-6
l/min
14.99.99.6664
Erstpauschale –
Preis
netto
MwSt.
Preis
brutto
Vermerke
Angebotsformular
Flüssigsauerstoff 0-6
l/min
14.99.99.6664
14.24.05.1998
14.24.05.1998
14.99.99.6668
14.99.99.6668
14.24.05.1997
14.24.05.1997
14.99.99.1999
14.24.05.0960
14.25.05.4960
14.24.01.0xxx
Folgepauschale –
Flüssigsauerstoff 0-6
l/min
Erstpauschale Technikpauschale, auch
abrechenbar max. 3
Monate, wenn
Versicherter mehr als 4
Wochen stationär
behandelt wird / Flow 612 l/min
Folgepauschale Technikpauschale, auch
abrechenbar max. 3
Monate, wenn
Versicherter mehr als 4
Wochen stationär
behandelt wird /Flow 6 12l/min
Erstpauschale –
Flüssigsauerstoff 6-12
l/min
Folgepauschale –
Flüssigsauerstoff 6-12
l/min
Erstpauschale Technikpauschale, auch
abrechenbar max. 3
Monate, wenn
Versicherter mehr als 4
Wochen stationär
behandelt wird / Flow
über 12 l/min
Folgepauschale Technikpauschale, auch
abrechenbar max. 3
Monate, wenn
Versicherter mehr als 4
Wochen stationär
behandelt wird /Flow
über 12l/min
2-Liter
Sauerstoffdruckgasflasche
Druckminderer für
Druckgasflaschen
Sauerstoffsparsystem
Inhaliergerät für die
unteren Atemwege
Angebotsformular
14.24.02.0xxx
14.24.25.0924
14.24.25.1924
14.24.12.1771
14.24.11.2771
14.24.12.1771
14.24.11.2771
14.24.10.0661
14.24.10.0661
14.24.10.3661
14.24.10.3661
Inhaliergerät für die
oberen Atemwege
Versorgungspauschale 24
Monate Bilevel Auto SV
Versorgungspauschale 24
Monate Bilevel Auto SV
mit Warmluftbefeuchter
Erstpauschale 1-3 Monat
für invasive Beatmung
inkl. Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör
Erstpauschale 1-3 Monat
für invasive Beatmung
inkl. Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör
Folgepauschale ab 4.
Monat für invasive
Beatmung inkl. Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör
Folgepauschale ab 4.
Monat für invasive
Beatmung inkl. Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör
Erstpauschale 1-3 Monat
für non invasive
Beatmung inkl. Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör
Folgepauschale ab 4.
Monat für non invasive
Beatmung inkl. Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör
Erstpauschale 1-3 Monat
für manuell anpassbare
non invasive Beatmung
mit Warmluftbefeuchter
inkl. Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör
Folgepauschale ab
4.Monat für manuell
anpassbare non invasive
Beatmung mit
Warmluftbefeuchter inkl.
Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör
Angebotsformular
14.24.11.0661
14.24.11.0661
14.24.11.2661
14.24.12.2661
14.24.12.1661
14.24.12.1661
14.24.17.0901
14.24.17.0901
Erstpauschale 1-3 Monat
für automatisch
anpassbare non invasive
Beatmung mit
Warmluftbefeuchter inkl.
Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör
Folgepauschale ab dem
4.Monat für automatisch
anpassbare non invasive
Beatmung mit
Warmluftbefeuchter inkl.
Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör
Erstpauschale 1-3 Monat
für automatisch
anpassbare non invasive
Beatmung inkl. Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör
Folgepauschale ab dem
4.Monat für automatisch
anpassbare non invasive
Beatmung inkl. Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör
Erstpauschale 1-3 Monat
für automatisch
anpassbare non invasive
Beatmung inkl. Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör
Folgepauschale ab dem
4.Monat für automatisch
anpassbare non invasive
Beatmung inkl. Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör
Erstpauschale 1-3 Monat
für Geräte zur aktiven
Befeuchtung für
automatisch anpassbare
Beatmungsgeräte zur
intermittierenden und
lebenserhaltenden
Beatmung inkl. Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör, Reparaturen,
Wartungen und STK
Folgepauschale ab dem 4.
Angebotsformular
14.24.01.3331
14.24.01.3331
Monat für Geräte zur
aktiven Befeuchtung für
automatisch anpassbare
Beatmungsgeräte zur
intermittierenden und
lebenserhaltenden
Beatmung inkl. Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör, Reparaturen,
Wartungen und STK
Erstpauschale 1-3 Monat
für Geräte zur Inhalation
bei und während der
Beatmung –
Micropumpeninhalator
inkl. Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör, Reparaturen,
Wartungen und STK
Folgepauschale ab dem
4.Monat für Geräte zur
Inhalation bei und
während der Beatmung –
Micropumpeninhalator
inkl. Gerät,
Verbrauchsmaterial und
Zubehör, Reparaturen,
Wartungen und STK
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(Name des Leistungserbringers/Verbandes)
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(Anschrift des Leistungserbringers/Verbandes)
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Institutionskennzeichen
Die vertraglich vereinbarten Voraussetzungen werden von mir erfüllt. Die entsprechenden
Nachweise sind beigefügt.
Angebotsformular
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Ort, Datum rechtsverbindliche Unterschrift
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