Vortag als Powerpoint

Ärztliches Handeln
zwischen Heilauftrag und Geschäft,
zwischen Kostendruck und
bürokratischem Zwang
Ulrich H.J. Körtner
Institut für Ethik und Recht in der Medizin
Die Medizin als Teil des Gesundheitssystems
 Ärztliches Handeln findet innerhalb des
Gesundheitssystems (Health Care System) statt.
 Das Gesundheitssystem umfasst neben der
Medizin und dem ärztlichen Beruf noch weitere
„Gesundheitsanbieter“ und Professionen.
 Das individuelle ärztliche Handeln und die
individuelle Interaktion zwischen Arzt, Ärztin und
Patient findet in einem systemischen bzw.
organisationalen Rahmen statt, der das ArztPatienten-Verhältnis, die Kommunikation,
Diagnostik und Therapieverlauf entscheidend
beeinflusst.
Begriff des Gesundheitswesens
 Gesundheitswesen (engl. health care system): Die
Gesamtheit aller Institutionen, die Güter und
Dienstleistungen zur Erhaltung oder Wiederherstellung der
menschlichen Gesundheit anbieten und erbringen, sowie
jener Institutionen, die dazu beitragen, dass Menschen mit
ihrer Krankheit oder Behinderung ein Leben mit
bestmöglicher Lebensqualität führen können.
(WHO 2002)
Gesundheitspolitik
Die auf das Gesundheitswesen oder Gesundheitssystem
bezogene Gesundheitspolitik läßt sich unterteilen in:
 health polity (institutionelle rechtliche Ordnung)
 health policy (Ziele und Inhalte)
 health politics (politische Entscheidungsfindung)
Ethik im Gesundheitswesen
Ethik im Gesundheitswesen hat einen zweifachen
Gegenstand (vgl. J. Wallner 2004):
1.
das institutionelle Gefüge des Gesundheitswesens und seine
unmittelbaren Interaktionspartner
2. das individuelle und das gemeinschaftliche Handeln
innerhalb des Gesundheitswesens
Grunddimensionen der Ethik
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Individualethik
Personalethik
Sozialethik
Umweltethik
Ethik im Gesundheitswesen erstreckt sich auf alle
vier Grunddimensionen der Ethik.
„Topische“ Ethik
 Bereichsethik ist topische Ethik
 Topos = griech. „Ort“, „Allgemeinplatz“
 Orte der Ethik im Gesundheitswesen: Institutionen und
Organisationen, z.B. Krankenhäuser, Pflegeheime, Hospize,
extramurale Sozial- und Pflegestation, Beratungsstellen.
 Ethik des Gesundheitswesens ist auch Ethik der
Organisationen und Institutionen.
Systemtheoretische Betrachtungsweise
der Medizin I: Grundbegriffe der funktionalen
Systemtheorie
 Medizin ist ein Teilsystem des Gesundheitswesens, beide
sind wiederum Teilsysteme der Gesellschaft.
 Soziale Systeme in Sinne der funktionalen Systemtheorie
Niklas Luhmanns sind Formen menschlicher
Kommunikation: „sinnhaft-kommunikative Operationen“.
 Systeme entstehen durch Übernahme einer Funktion
 Systeme sind selbstreferentiell. Ihre Kommunikation
basiert auf einer binär codierten Leitdifferenz.
 Differenz von System und Umwelt: „Ein System ‚ist‘ die
Differenz zwischen System und Umwelt“ (Luhmann).
 System und Beobachtung: Beobachter 1., 2. 3. Ordnung
 Komplexitätsreduktion
 Sinn als Medium sozialer Systeme
Systemtheoretische Betrachtungsweise
der Medizin II: Ebenen des Gesundheitssystems
Vgl. Johannes Bircher und Karl-H. Wehkamp 2006
Systemtheoretische Betrachtungsweise
der Medizin III: Wechselseitige Durchdringung
der Systeme
 Soziale Systeme wie Medizin, Ökonomie, Politik
und Wissenschaft durchdringen sich.
 Über das übliche Wechselspiel zwischen System
und Umwelt, in welchem Systeme jeweils die
Umwelt anderer Systeme bilden, kommt es zu
Hybridbildungen.
Beispiel: Medizin und Ökonomie
 „Patienten sind zu Kunden geworden und Ärzte zu Dienstleistern, die
durch Manager nach Bedarf eingesetzt und ausgetauscht werden
können. Auf diese Weise versucht das Wirtschaftssystem, die Medizin
immer mehr zu vereinnahmen.“
(J. Bircher/K.-H. Wehkamp)
 N.B: Solche Entwicklungen gehen jedoch nicht allein vom System
Wirtschaft aus, sondern sind politisch gewollt.
 Verrechtlichung der Medizin
 Bircher/Wehkamp: Die Medizin löst sich auf!
 „Aus Gründen der Tradition erscheint die Bezeichnung ‚Medizin‘
vielleicht noch als Teil des Gesundheitssystems, das aber nach
politischen, wirtschaftlichen wissenschaftlichen, technischen und
juristischen Prinzipien gemanagt wird und seinerseits im
Wirtschaftssystem aufgeht.“
(J. Bircher/K.-H. Wehkamp)
Der zweite Gesundheitsmarkt
 Zweiter Gesundheitsmarkt: sog. Individuelle
Gesundheitsleistungen
 Nur wenige dieser Leitungen sind aus medizinischer Sicht
sinnvoll oder gar notwendig.
 Für viele individuelle Gesundheitsleistungen liegt kein
überzeugender Nachweis des Nutzens vor.
 Manche sind geprüft und als unwirksam oder als im Mittel
nutzlos erwiesen worden.
 Placeboeffekte in der Alternativ- und
Komplementärmedizin
 N.B: Es gibt aber auch Placeboeffekte in der sog.
Schulmedizin und in der evidence based medicine!
Therapie und Enhancement
 Enhancement: Verbesserung natürlicher
Eigenschaften des Menschen unter Einsatz
medizinischer oder pharmazeutischer Mittel und
Verfahren, die medizinisch nicht indiziert ist und
kein therapeutisches Ziel verfolgt.
 Beispiele: Ästhetische Chirurgie,
Neuroenhancement
 Frage: Läßt sich überhaupt anhand von
allgemeingültigen Kriterien die Grenzen zwischen
Therapie und Enhancement festlegen? Wer zieht
sie im Einzelfall?
Beispiel: Ästhetische Chirurgie
 In welchen Fällen sind ästhetische Eingriffe
medizinisch gerechtfertigt? Anhand welcher
Kriterien wird dem subjektiven Leiden eines
Menschen an seinem Äußeren ein Krankheitswert
zugemessen?
 Wann ist ein chirurgischer Eingriff anstelle einer
Psychotherapie das medizinische Mittel der Wahl?
Auf welcher theoretischen Grundlage glaubt man,
ein psychisches Leiden mittels eines ästhetischchirurgischen Eingriffs heilen zu können?
Paradigmenwechsel zur Wunschmedizin
 Generell entwickelt sich das Gesundheitswesen zu einer
Multioptionsgesellschaft. Wo liegen die sozialverträglichen
Grenzen der Autonomie von Patienten?
 Gibt es neben dem Recht auf Heilung auch ein Recht auf
Optimierung der eigenen Natur, z.B. der
Gedächtnisleistung oder der Sehfähigkeit?
 Sind Reversibilität und Irreversibilität von medizinischen
Eingriffen, die man unter der Bezeichnung „Enhancement“
diskutiert, ein ethisch relevantes Kriterium? Oder die
Unterscheidung zwischen Eingriffen, die sich nur auf das
betroffene Individuum auswirken, und solchen, die z.B. im
Fall der genetischen Keimbahntherapie auch nachfolgende
Generationen betreffen oder gar eine grundlegende
Veränderung der menschlichen Gattung nach sich ziehen
könnten?
Probleme mit dem Begriff der
medizinischen Indikation
 Die Grenzen zwischen Therapie und nichttherapeutischen Eingriffen werden fließend.
 Offen ist auch, wer sie im Einzelfall festlegt.
 Es wird immer schwieriger zu entscheiden zu
auszuhandeln, welchen Zuständen und
Befindlichkeiten ein Krankheitswert zugemessen
wird und welchen nicht.
 Definitionsprobleme bereitet nicht nur der Begriff
des Enhancement, sondern eben auch der Begriff
der medizinischen Indikation.
Krankheit und Gesundheit
 Will die Medizin als Teilsystem des Gesundheitswesens
ihre Eigenständigkeit wahren oder zurückgewinnen, ist
es notwendig, die das eigene Handeln leitenden
Grundbegriffe zu überdenken, die eine systemische
Steuerungsfunktion haben.
 „Gesundheit“: die teleologische Kategorie der Medizin
 „Krankheit“: die legitimatorische Kategorie der Medizin
(Labisch/Paul 1998)
 Wiederherstellung oder Erhaltung der Gesundheit sind das
Ziel medizinischen Handelns (teleologischer Aspekt),
Krankheit der Anlaß für medizinisches Handeln
(legitimatorischer Aspekt).
Illness und Disease
 Illness: subjektives Krankheitserleben
 Disease: objektiver Krankheitsbegriff
 Aus Sicht der Medizin kann jemand eine Krankheit haben,
ohne sich subjektiv krank zu fühlen.
 Die Sichtweise der Psychosomatik: Thema der Medizin
und der Pflege sind nicht von der Person abgespaltene
Krankheiten, sondern ist der kranke Mensch.
Gesundheitsbegriff I
 Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert
Gesundheit als Zustand vollständigen
körperlichen, geistigen und sozialen
Wohlbefindens und nicht etwa nur als Freisein von
Krankheit und Gebrechen.
 Utopischer Gesundheitsbegriff. Gefahr:
vollständige Medikalisierung des Lebens und
Medikalisierung von Befindlichkeitsstörungen.
 Pointiert gesagt: Ein überzogener
Gesundheitsbegriff macht krank!
Gesundheitsbegriff II
 „Gesundheit ist ein dynamischer Zustand von
Wohlbefinden, bestehend aus einem biopsychosozialen
Potential, das genügt, um die alters- und kulturspezifischen
Ansprüche des Lebens in Eigenverantwortung zu
befriedigen. Krankheit ist der Zustand, bei dem das
Potential diesen Ansprüchen nicht genügt.“
(Johannes Bircher/Karl-H. Wehkamp)
 Dietrich Rössler: „Gesundheit ist nicht die Abwesenheit
von somatischen oder psychischen Störungen, sondern die
Fähigkeit, mit ihnen zu leben.“
(Dietrich Rössler)
Relativität von Krankheit und Gesundheit
 Begriffliches Geviert:
„gesund“ – „nicht gesund“
„krank“ – „nicht krank“
 Es kann also gesunde Kranke und kranke
Gesunde geben.
„Nicht-Krankheiten“
 Problem: Fortschreitende Medikalisierung und
Pathologisierung von im Grunde natürlichen
Vorgänge und Diversitäten
 Nicht-Krankheiten: „eine menschlicher Vorgang
oder ein Problem, das von manchen als
Erkrankung beurteilt wird, obwohl es für die
Betroffenen von Vorteil sein könnte, wenn dies
nicht der Fall wäre“ (Richard Smith 2002)
 Beispiele für Nicht-Krankheiten: Tränensäcke,
Haarausfall, das Altern und die Menopause
Gesundheit als Gut
 Welcher Gerechtigkeitsbegriff in Medizin und
Pflege leitend sein soll, hängt vor allem davon ab,
in welcher Weise die Gesundheit als Gut
verstanden wird.
 Unterscheidung zwischen
▷ privaten
▷ öffentlichen
▷ transzendentalen
Gütern
 Privat sind Güter, für die der Einzelne zuständig ist.
 Öffentlich sind Güter, für die nur die Gemeinschaft
verantwortlich sein kann.
 Transzendental sind Güter wie Leib und Leben, die als
Voraussetzung öffentlicher und privater Güter gelten können.
 Traditionellerweise wird auch die Gesundheit zu den
transzendentalen Gütern gerechnet.
 Nun läßt sich aber zeigen, daß Gesundheit eine variabel zu
bestimmende Größe ist, die zudem keine Naturgegebenheit,
sondern – zumindest teilweise – das Ergebnis arbeitsteiliger
Interaktion und von Verteilungsgerechtigkeit ist. Es handelt
sich um ein der Bildung oder der Sicherheit vergleichbares
„Güterbündel“.
 Frage: Wie weit kann Gesundheit als transzendentales Gut,
Gegenstand von Tauschgerechtigkeit werden?
 Die grundsätzlich unterstützenswerte Forderung nach Stärkung
der Eigenverantwortung übersieht, daß vielen Menschen „die
sachliche und monetäre Kompetenz fehlt, derart
selbstverantwortlich entscheiden zu können, so daß der Staat
um dieser Bürgerinnen und Bürger und des sozialen Friedens
willen helfend und fördernd einzugreifen hat“ (P. Dabrock).
 Eine die Gesundheitspolitik einschließende Sozial- und
Wohlfahrtspolitik muß die Zugangschancen, d.h. die
kontextabhängige Befähigung zur Eigenverantwortung
thematisieren, statt kontextlos und im Ergebnis
möglicherweise zynisch auf ein abstraktes Autonomieprinzip
zu setzen, das der konkreten Hilfsbedürftigkeit von Kranken
und Pflegebedürftigen nicht gerecht wird.
Das tabuisierte Allokationsproblem (I)
 Allokation = Zuteilung von (knappen) Ressourcen an
potentielle Nutzer
 Grundlegende Kategorien der Ökonomie, die auch für die
Medizin relevant ist: Knappheit und Mangel
 Hinter der ethischen Frage der optimalen Versorgung
stehen letztlich Allokationsfragen, die in unserem
Gesundheitssystem noch immer tabuisiert werden.
 Das führt dazu, daß die Probleme der
Ressourcenverteilung auf dem Rücken der Patienten
ausgetragen werden, weil man nicht auf höherer Ebene
über Allokationskriterien entscheiden will.
Allokation und Gerechtigkeit im
Gesundheitswesen (I)
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Unterschiedliche Gerechtigkeitsbegriffe:
Verteilungsgerechtigkeit
Tauschgerechtigkeit
Gemeinwohlgerechtigkeit
Fairneß (John Rawls)
Teilhabegerechtigkeit
Befähigungsgerechtigkeit
Allokation und Gerechtigkeit im
Gesundheitswesen (II)
 4 Ebenen der Allokation:
►Mikroallokation
a) untere Ebene
b) obere Ebene
► Makroallokation
a) untere Ebene
b) obere Ebene
 Welcher Begriff von Gerechtigkeit dient als
Maßstab der Allokation?
Allokation und Gerechtigkeit im
Gesundheitswesen (III)
 Eine Form der Allokation: dieTriage
 Zu kritisieren sind beobachtbare Tendenzen,
dieses Paradigma der Nutzenmaximierung in den
medizinischen Alltag zu übertragen.
 Veralltäglichung der Triage steht im Widerspruch
zu bisherigen Gerechtigkeitsvorstellungen in
Health Care (Jürgen Wallner).
Priorisierung in der Medizin
 Das Konzept der Priorisierung unterscheidet ähnlich wie die
Triage unterschiedliche Stufen der Behandlungsdringlichkeit.
 Im Unterschied zur Triage wird aber davon ausgegangen, daß
alle Patienten innerhalb einer bestimmten Zeit behandelt
werden.
 Es gibt Priorisierungsverfahren in der Notaufnahme, die zwar
auch als Triage bezeichnet werden – Beispiel: das ManchesterTriage-System – doch werden auch hier alle eintreffenden
Patienten in einem bestimmten Zeitraum behandelt. Es gibt also
im Unterschied zur Katastrophenmedizin keine Gruppe von
Sterbenden, die von der Versorgung ausgeschlossen werden.
 Während der Begriff Triage im angloamerikanischen
Sprachraum auch für Verfahren der Behandlungspriorisierung
benutzt wird, unterscheidet man im Deutschen zwischen Triage
und Priorisierung.
Grundsätze von evidence based medicine
aus ethischer Sicht (I)
 Effektivität und Effizienz müssen
patientenzentriert bestimmt werden.
 Ökonomische Kriterien der Gewinnmaximierung
oder der Defizitminimierung sind keine
hinreichenden Kriterien.
Grundsätze von evidence based medicine
aus ethischer Sicht (II)
Medizinische oder andere Leistungen sind als
ineffizient zu bewerten, wenn sie
 generell oder indikationenspezifisch keine
nachgewiesene Wirksamkeit besitzen,
 eine geringere Wirksamkeit als alternative
Maßnahmen aufweisen, die gleich hohe Kosten
verursachen, oder
 eine kostengünstigere Alternative nicht an
Wirksamkeit übertreffen.
Ethische Maßstäbe für Effektivität
und Effizienz (I)
 Effektivität und Effizienz dürfen nicht einseitig
nach ökonomischen Kriterien der
Gewinnmaximierung oder der
Defizitminimierung, sondern müssen
patientenzentriert bestimmt werden.
 Beispiel: orphan diseases
(weniger als 5 Fälle je 10.000 Einwohner)
► orphan drugs
Ethische Maßstäbe für Effektivität
und Effizienz (II)
Das ethische Problem medizinischer
Rationalisiserungsmaßnahmen:
 „Da auch der kleinste positive Grenzertrag einer
medizinischen Maßnahme noch die Gesundheit
fördert, sind Forderungen von Medizinern und der
weiteren Öffentlichkeit nicht selten, die auch den
Einsatz von im Vergleich weniger effizienten
Therapieformen fordern.“
(J.M. v. der Schulenburg u. W. Greiner).