Neuroborreliose vom Kind bis zum Greis

Neuroborreliose:
Vom Kind bis zum Greis
Dr. med. Sandra Bigi
[email protected]
Prof. Dr. med. Andrew Chan
Andrew. [email protected]
Silvia 13 Jahre
• September plötzlich akute Gesichtsasymmetrie
• Subfebril (38-38.5°C) in der Vorwoche
• Unauffällige persönliche Anamnese
• Ist in der Pfadi, viel im Wald
• Neurostatus:
– Periphere Fazialisparese, ansonsten unauffällig
– BD 105/62 mmHg
16.02.2017
Neurologie für praktizierende Ärzte
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Berner Datenbuch Pädiatrie, 8. Auflage
16.02.2017
Neurologie für praktizierende Ärzte
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Silvia 13 Jahre
• Lumbalpunktion:
– 110 mononukleäre Zellen
– Glucose, Protein normal
• Serologie:
– Positiv für Borrelia burgdorferi sensu lato
– Liquor/Serum Antikörperindex IgG 20.3 (<0.3)
• Therapie:
– Ceftriaxon 2g/die i.v. für 14 Tage
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Lyme Borreliose
• Häufigste Zoonose
– 17’000 – 23’000 Arztkonsultationen pro Jahr
– 7’000 – 12’000 Lyme Borreliosen
• „Gemeiner Holzbock“ Zeckenstich ►
– In endemischen Gebieten in der Schweiz: 2%
• 131 / 100’000 Einwohner
• Neuroborreliose: 3-15% der Borreliose Patienten
– Abhängig von Dauer des Zeckenstichs (24h)
• Zeckenstich nur in ca 25-50% erinnerlich
Altpeter E et al. Swiss Med Wkly 2013,143:w13725
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Hansen K et al; Handbook of clinical neurology, 2013
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Neuroborreliose
 Neurologische Frühmanifestationen (ca. 98%):
 Im Erwachsenenalter: Meningoradikuloneuritis > Meningitis
 Im Kindesalter: Fazialisparese, Meningitis
 Neurologische Spätmanifestationen:
 Im Erwachsenenalter: Enzephalomyelitis>>zerebrale
Vaskulitis, Neuropathie (Acrodermatitis chronica
atrophicans)
 Im Kindesalter: kaum vorhanden
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Frühe Neuroborreliose im Kindesalter
• Uni- or bilaterale monosymptomatische Fazialisparese
> 30% aller peripheren Fazialisparesen
• Lymphozytäre Meningitis*:
–
–
–
–
Kopfschmerzen
Leichte Nackensteifigkeit
Subfebrile Tempreaturen
Radikuläre Schmerzen selten
*9% der Frühmanifestation im Erwachsenenalter
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Frühe Neuroborreliose im
Erwachsenenalter: Meningoradikulitis
Bannwarth Syndrom
1. Schmerzhafte Radikulitis
2. Periphere motorische Defizite
3. Begleitende lymphozytäre Liquorpleozytose
> 80% aller frühen Neuroborreliosen
Radikulitis ohne motorisches Defizit: 1/3 der Fälle
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Bannwarth Syndrom
• Merkmale der Radikulitis:
– 4-6 Wochen nach Zeckenstich/E. migrans
– Nächtlich betonte segmentale Schmerzen, häufig
im Dermatom des Zeckenstiches
– „neuralgiform“
– Meist nicht gut auf übliche Analgetika
ansprechend
– Geht den motorischen Defiziten 1-4 Wochen
voraus
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Bannwarth Syndrom
• Merkmale der motorischen Defizite:
– Asymmetrischer Beginn
– Proximale Verteilung
– Hirnnervenparesen 60%!:
• Meist N. facialis (90%),
• Häufig beidseitig (60%)
Bilaterale Fazialisparese: cave Neuroborreliose
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Diagnosekriterien
• 10% der Normalbevölkerung, 35% der Risikogruppen:
erhöhte Antikörpertiter im Serum► Alleinige Serologie ohne
typische Klinik: sehr geringer prädiktiver Wert
 Neuroborreliose: kann nur mit Liquor diagnostiziert werden
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Dersch, Rauer, Nervenarzt 2017
Serologie: Blutuntersuchungen
 2-stufiger Ansatz
 Initialer sensitiver Screening Test (EIA), geringere Spezifität
(falsch positiv 5%; 3,4 Mio Tests, 2008, USA)
 Bestätigungstest (Immunoblot): cave subjektive Beurteilung!
• >2 Monate, negative Serologie: keine Neuroborrreliose
• IgM: kann fehlen, persistieren, kurz auftreten ►weniger hilfreich
• Kein Antikörpertest differenziert zwischen aktiver Infektion oder
Exposition: V.a. Neuroborreliose ► Liquor!
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Koedel et al., Nature Rev Neurol 2015
Dersch, Nervenarzt 2017
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Liquor
•
Lymphozytäre Pleozytose:
niedriger 3-stelliger Bereich (6-800/ml)
•
Gesamteiweißerhöhung 1300 mg/l (500-3300)
 Liquorspezifische Antikörpersynthese:
Antikörper spezifischer Index (ASI Liquor/Serum)
•
Frühmanifestationen: intrathekale IgM-Synthese >>IgG
•
Spätmanifestationen: intrathekale IgG- und IgA-Synthese
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Koedel et al., Nature Rev Neurol 2015
Dersch, Nervenarzt 2017
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Liquor
 >2-3 Monate Symptome, keine Liquorauffälligkeiten inkl.
Anitkörperindex: kein Anhalt für Neuroborreliose
 Nach adäquater Therapie: „Liquornarbe“ der Antikörper, ohne
Zellzahl-/Eiweißerhöhung nicht behandlungsbedürftig
 <6 Wochen Symptomdauer: Antikörperindex ↑ in ca. 70%
Koedel et al., Nature Rev Neurol 2015
Dersch, Nervenarzt 2017
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Chemokin CXCL13 im Liquor
 Von antigenpräsentierenden Zellen sezerniert, Chemotaxis
von Lymphozyten
 Z.B. bei sehr frühen Fällen,
nicht eindeutige Liquorveränderungen
Senel et al., JNNP 2010
 Cave: nicht hochspezifisch (HIV, Syphilis, Lymphom)
d
d
 Keine Evidenz für Kombinationstherapien
 Wahrscheinliche oder gesicherte Neuroborreliose
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Dersch, Rauer, Nervenarzt 2017
Neuroborreliose Therapie im
Kindesalter
• Ceftriaxon 80mg/kg/die (max 2g) i.v. für 14 Tage
– Bei bekannter Allergie Rücksprache mit päd
Infektiologen
> 8 y und isolierte Fazialisparese:
• Doxycyclin 1-2mg/kg q12 h (max 200mg/die) p.o. für 28
Tage
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Neurologie für praktizierende Ärzte
DGN Leitlinie 2012; Dersch, Rauer, Nervenarzt 2017
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• In der Regel günstig!
Prognose
(Kalish, J Infect Dis 2001; Dersch, J Neurol 2015; Dersch, J Neurol 2016)
• Vor allem Frühmanifestationen: gute Prognose
 Studien ohne liquordiagnostische Diagnosesicherung:
mehr (unspezifische?) Residualsymptome
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Dersch, Rauer Aktuelle Neurologie 2016; Dersch, Rauer, Nervenarzt 2017
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“Post-treatment Lyme disease syndrome“
1. Antibiotisch behandelte Borreliose mit Myalgien,
Müdigkeit, Kognitionsdefizit, Kopfschmerz, Fatigue
2. Keine Borrelienanamnese, aber Seropositivität
3. Mögliche Borreliose in Vergangenheit, zusätzliche
Erkrankung, die Symptome erklärt
4. Subjektive Beschwerden ohne objektive
klinische/laborchemische Zeichen (muskuloskeletale
Schmerzen, Müdigkeit, cave: 10% der Bevölkerung)
Koedel et al., Nat Rev Neurol 2015
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N=86-93 per group
Duration of symptoms 2.1-2.7 years
Approx. 90%
Arthralgia/Fatigue/Neurocognitive function
Berende et al., NEJM 2016
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„Chronische Borreliose“
 Unspezifische Beschwerden trotz Behandlung
 Morphologische Varianten („sphärische Formen, LFormen“)
 Allerdings keine belastbare Evidenz für Existenz
persistierender Infektion nach antibiotischer Behandlung
 Keine Evidenz für prolongierte Antibiose
 Weiterer Forschungsbedarf, symptomatische Therapie,
gute weitere Differentialdiagnostik
Dersch, Rauer, Aktuelle Neurologie 2016; Dersch, Rauer Nervenarzt 2017
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Prognose Spätstadien
(Enzephalomyelitis, Vaskulitis)
• 50% der Patienten mit Residualsymptomen
• Objektivierbare Defizite, selten unspezifische
Beschwerden/Fatigue
• Ohne Liquorpleozytose Residualsymptome nicht
„Therapieversager“
• Anhaltende borrelienspezifische intrathekale
Antikörpersynthese ohne anhaltende
Liquorpleozytose kein Anhalt für
Infektion/Behandlungsbedürftigkeit!
Oksi et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007
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Zusammenfassung
• Neuroborreliose: gut definierte Erkrankung
• Cave: Fazialisparese im Kindesalter, bilaterale
Fazialisparese im Erwachsenenalter
• Cave: Differentialdiagnosen!
• Cave: Langzeitantibiose potentiell
nebenwirkungsreich
Weiterer Bedarf: Forschung, Kommunikation...
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Koedel et al., Nature Rev Neurol 2015
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